SERVICIO DE SALUD MAULE HOSPITAL DE TALCA DR. CESAR GARAVAGNO BUROTTO UCSP - IAAS

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2 Página 2 de 10 INDICE: INTRODUCCIÓN 3 MARCO LEGAL 3 OBJETIVO GENERAL 4 ALCANCE 4 DOCUMENTACION DE REFERENCIA 4 RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO 4 RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN 4 INDICADOR 4 UMBRAL 4 DISTRIBUCIÓN 4 DEFINICIONES 5 CONTENIDO DE LA NORMA 6

3 Página 3 de 10 INTRODUCCION: Las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS), representan un importante problema de salud pública debido a la frecuencia con que se producen, la morbilidad y mortalidad que provocan. Son complicaciones severas y frecuentes de la atención hospitalaria. Su incidencia es de 5-10 IAAS / 100 egresos notificándose al año en Chile sobre IAAS y se estima, con estudios de prevalencia, que la cifra real es el doble ( IAAS). Alrededor de 3 % de las IAAS se asocian en forma directa a la muerte de pacientes y contribuye a esta muerte en otro 1-3 %. En ciertos servicios tales como las Unidades de Cuidado Intensivo la letalidad es alrededor de 20 %. El costo de la atención de un paciente con IAAS es, en promedio, más de cuatro veces que lo esperado en pacientes con enfermedades similares pero sin infecciones, estimándose 5-10 días extras por cada IAAS. Estas infecciones pueden ser prevenidas en más de un 30% si se realizan programas de intervención apropiados con una relación coste/beneficio muy favorable. MARCO LEGAL Decreto con fuerza de Ley Nº1, de 2005, del Ministerio de Salud, Articulo 4, Nº11: Establece los estándares mínimos que deberán cumplir los prestadores institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros médicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida para la seguridad de los usuarios. Dichos estándares se fijarán de acuerdo al tipo de establecimiento y a los niveles de complejidad de las prestaciones, y serán iguales para el sector público y privado. Deberá fijar estándares respecto de condiciones sanitarias, seguridad de instalaciones y equipos, aplicación de técnicas y tecnologías, cumplimiento de protocolos de atención, competencias de los recursos humanos, y en toda otra materia que incida en la seguridad de las prestaciones. Los mencionados estándares deberán ser establecidos usando criterios validados, públicamente conocidos y con consulta a los organismos técnicos competentes.

4 Página 4 de 10 OBJETIVO GENERAL: Cumplir y desarrollar el programa de Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. ALCANCE: Todo el equipo de salud. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA: Normas de prevención de accidentes laborales MINSAL año Sistema de vigilancia de las infecciones Intrahospitalarias MINSAL año Manual de prevención y control de las infecciones Intrahospitalarias y normas del programa nacional de IIH. MINSAL año Normas generales de Infecciones Intrahospitalarias Hospital Regional de Talca, año RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO: Médico Infectólogo, Enfermera de IAAS, Médicos Jefes y Coordinadoras de los Servicios y Unidades de Apoyo. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN: Profesional a cargo o a quien se delegue esta actividad. INDICADORES: Se realiza evaluación anual que considere todos los ítems de las normativas SI NO UMBRAL: 100% DISTRIBUCION: SDM, SDC, UCSP, IAAS, Medicina, Cirugía, Obstetricia y Ginecología, Psiquiatría, UPC adulto, TIM Quirúrgico, Urología, Especialidades Quirúrgicas, Pediatría, UPC Pediatría, Cirugía infantil, Neonatología, CDT, Oncología, Diálisis, Clínica CDT, Pabellón CDT, Pabellón San Miguel, Unidad de Emergencia hospitalaria, Dental, UMT, Laboratorio, Anatomía Patológica, UANI, Sedile.

5 Página 5 de 10 DEFINICIONES: INFECCIONES (IAAS): Corresponden a todo proceso infeccioso general o localizado que ocurre como consecuencia de la atención de salud y que no estaba presente ni incubándose al momento de hospitalizarse. Esta es una denominación más adecuada ya que incluye la atención ambulatoria y las infecciones detectadas después del alta. TASAS: Indicador que mide el riesgo de enfermar, morir o sufrir un daño a la salud (Infecciones) que tiene un individuo de una determinada población en un tiempo específico. Expresa la probabilidad de sufrir un daño específico. PREVALENCIA EN IAAS: La prevalencia mide la frecuencia total de un evento (infección), dentro de una población definida, durante un intervalo específico de tiempo. BROTES: Aumento inusual del número de enfermos o complicaciones por sobre lo esperado (condición basal). Se deben relacionar en tiempo y lugar.

6 Página 6 de 10 NORMA RELACIONADA A: CONTENIDO DE LA NORMA: I. Programa de Control de Infecciones: El Hospital Regional de Talca deberá contar con un Programa de Control de Infecciones. El Hospital Regional de Talca contaba con un comité ejecutivo de IIH, el cual estaba formado por los integrantes de la unidad, médico Infectólogo, enfermera de epidemiologia y enfermera de infecciones. Actualmente se cambió el nombre a Programa de Control de Infecciones (PCI), el cual se cambia de nombre por indicaciones dadas por el Minsal. Su funcionamiento es muy similar a diferencia que se unió a la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente. Además de la organización interna el Programa de Control de Infecciones (PCI), estará integrado por jefes de servicios clínicos, unidades de apoyo y otros profesionales. Las funciones de los integrantes del Programa de Control de Infecciones deberán estar por escrito y visadas por la Dirección del establecimiento. El Programa de Control de Infecciones estará presidido por el Sub Director Médico. El Programa de Control de Infecciones sesionará tres veces al año y registrará los acuerdos y tareas en las actas, las cuales serán difundidas a los diferentes servicios y subidas al sistema informático del SISQ. El Programa de Control de Infecciones deberá actualizar las normativas generales de prevención de IAAS cada tres años. El Programa de Control de Infecciones deberá revisar y sancionar las normas de prevención y control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS), emanadas de los servicios del establecimiento. El Programa de Control de Infecciones deberá investigar los brotes epidémicos en conjunto con el o los servicios involucrados. El Programa de Control de Infecciones (PCI) estará integrado por la enfermeras de IAAS, médico Infectólogo, Tecnólogo médico y representantes de los servicios clínicos que cuenten con el curso de 80 horas en IIH o IAAS. La enfermera de la Unidad de IAAS e integrantes del Programa de Control de Infecciones realizarán la vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a la atención de salud que son de carácter obligatorio.

7 Página 7 de 10 II. ACTAS: El Programa de Control de Infecciones registrará los acuerdos y tareas en las actas resultantes de las reuniones realizadas durante el año. Dichas actas se distribuirán a todos los servicios que son representados en las reuniones y a los servicios que se estime necesario. III. TASAS Las tasas de IAAS se darán a conocer y analizarán en las reuniones del Programa de Control de Infecciones. Los servicios que presenten tasas de IAAS que sobrepasen los indicadores nacionales y/o tasas de referencia local deberán realizar un programa de mejora según corresponda. La enfermera de IAAS deberá realizar los resúmenes trimestrales de las tasas de IAAS y será responsable de su envío a los Servicios Clínicos, Sub dirección del Hospital y Servicio de Salud del Maule. IV. PROGRAMAS DE TRABAJO ANUAL Y PLANES DE MEJORA Los servicios clínicos y de apoyo que se relacionen con la prevención y control de IAAS deberán realizar un programa de trabajo anual, en conjunto con la planificación de la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente. Los servicios clínicos deberán realizar un programa de mejora cuando se detecten tasas de IAAS alteradas. Los servicios clínicos y de apoyo que realicen un programa de trabajo anual deberán realizar evaluación de su cumplimiento anual. Los servicios clínicos deberán realizar evaluación del programa de mejora, según su programación realizada para mejorar las tasas o según solicitud de la Unidad de IAAS. Los programas de mejora y su posterior evaluación deberán ser enviados a la Unidad de IAAS.

8 Página 8 de 10 V. PROGRAMAS DE SUPERVISIÓN Los servicios clínicos y de apoyo que se relacionen con la prevención y control de IAAS deberán realizar un programa de supervisión anual. Los servicios clínicos y de apoyo que realicen un programa de supervisión anual deberán realizar evaluación de su cumplimiento anualmente, del cual debe enviarse evaluación semestral de las prácticas supervisadas. V. AUDITORIAS Y SENSIBILIDAD BACTERIANA Médico Infectólogo realizará las auditorias de mortalidad de pacientes que fallecen por neumonía asociada a ventilación mecánica y de sepsis asociada a catéter venoso central. El laboratorio central deberá realizar estudio de sensibilidad bacteriana en forma semestral o anual y se enviará esta información a la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente - IAAS. VI. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Se vigilarán los siguientes indicadores: Sepsis asociada a catéter venoso central, catéter de hemodiálisis, catéter con reservorio, catéter umbilical, nutrición parenteral. Infecciones del sitio quirúrgico en colecistectomías por laparatomía y por vía laparoscópica, histerectomías, cesáreas, hernia inguinal adultos y niños, prótesis de cadera, derivación ventrículo peritoneal. Endometritis puerperal asociada a parto vaginal y cesárea. Infecciones intestinales en lactantes, neonatos y adultos asociadas a nutrición enteral. Infecciones respiratorias agudas en el Servicio de Pediatría y Neonatología. Neumonías asociadas a ventilación mecánica en neonatos, niños y adultos. Infecciones del tracto urinario asociada a catéter urinario a permanencia. Quemaduras. VII. VIGILANCIA POST ALTA Se realizará vigilancia post alta de pacientes cesarizadas e histerectomizadas.

9 Página 9 de 10 VIII.SALUD DEL PERSONAL El Programa de control de Infecciones solicitará al profesional encargado de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y de Salud Ocupacional la notificación de los accidentes de los funcionarios, con elementos cortopunzantes contaminados con sangre y fluidos corporales de alto riesgo. Deberá participar un representante del Programa de control de infecciones en la programación de las vacunaciones anti-influenza y anti-hepatitis B, para el personal de acuerdo a normas ministeriales. IX.ANTIBIOPROFILAXIS El Hospital Regional de Talca contará con protocolos de antibioprofilaxis para la prevención de infecciones. X.PERSONAL NUEVO La enfermera de IAAS deberá realizar un programa de inducción en infecciones asociadas a la atención de saludo a los funcionarios nuevos de la institución, el cual debe contener al menos los siguientes contenidos: Precauciones estándar, Inmunizaciones, Accidente con riesgo laboral, Organización de la Unidad. Está inducción también debe ser realizada a los alumnos pertenecientes a instituciones que tengan convenio con el Hospital Regional de Talca, que realicen prácticas de atención a pacientes en nuestra institución, la cual será coordinada a través de la Unidad Docente Asistencial. XI. ESTUDIO DE PREVALENCIA: La evaluación de la vigilancia se hará anualmente por estudios de prevalencia. Para estos efectos, se revisarán todas las fichas clínicas de los pacientes hospitalizados en un día, registrando en cada uno de los procedimientos invasivos u otro factor de riesgo que se encuentre en vigilancia y todas las IAAS del periodo de hospitalización, con un máximo de un mes, de acuerdo a las definiciones de cada IAAS en este documento. Posteriormente se registrará si las IAAS han sido detectadas por el sistema de vigilancia habitual, con coincidencia entre los datos del o la paciente, la localización de la IAAS y los microorganismos identificados.

10 Página 10 de 10 XII. ESTUDIO DE BROTES: Se realizará estudio de brotes cuando haya sospecha del aumento del número de casos de una enfermedad determinada o de una infección localizada en un corto periodo de tiempo y en lugar geográfico determinado. XIII. REACCIONES ADVERSAS: La Unidad de Medicina Transfusional, Hemodiálisis y Dental deberá llevar seguimiento mensual de las reacciones adversas producidas en su unidad y enviará dicha información a la Unidad de IAAS, los primeros cinco días de cada mes. Dicha información se consolidará en forma semestral y se mandará al Servicio de Salud.