Guía para la Vigilancia Epidemiológica (VE) de las Infecciones Asociadas a la atención de la Salud (IAAS).

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1 HOSPITAL TRAUMATOLÒGICO Y QUIRÙRGICO PROFESOR JUAN BOSCH DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÌA COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÒN DE SALUD (CIAAS) Guía para la Vigilancia Epidemiológica (VE) de las Infecciones Asociadas a la atención de la Salud (IAAS). La Vega, República Dominicana. Septiembre,

2 ÍNDICE DE CONTENIDO Los niveles de evidencia Introducción 4 2.-Características de la VE de las IAAS 5 3.-Red Nacional de VE de las IAAS 6 4.-Propósitos del sistema de VE de las IAAS 7 5.-Objetivos de la VE de las IAAS 7 6.-Etapas de la VE de las IAAS 7 I.-Definición de los eventos a vigilar 10 II.-Recolección de datos 10 III.-Consolidación y análisis de los datos 10 IV.-Divulgación de los resultados Métodos de recolección de datos sujetos a VE 13 A.-Factores de riesgo a vigilar 13 B.-Frecuencia de las visitas a los servicios 13 C.-Instrumento de recolección de datos Revisión historia clínica Descripción de la IAAS Registro de las IAAS 14 D.-Vigilancia de exposiciones laborales en trabajadores de la salud Indicadores de IAAS Control de calidad del sistema de vigilancia de las IAAS Vigilancia del patrón de sensibilidad a los antimicrobianos Brote epidémico Bibliografía 38 Anexos Instrumento de recolección de datos 2.-Instructivo para el llenado del instrumento de recolección de datos 3.-Ficha de solicitud de exámenes microbiológicos 4.-Ficha de Accidentes laborales en trabajadores de la salud 5.-Criterios diagnósticos de IAAS del CDC 6.-Formulario de registro de denominadores de riesgo 7.-Formulario de informe de brote 8.-Formulario de vigilancia de patrones de resistencia y sensibilidad de patógenos nosocomiales. 9.-Formulario de vigilancia de la tuberculosis pulmonar. 2

3 LOS NIVELES DE EVIDENCIA Se detallan las principales evidencias en control de las IAAS, clasificadas por su ámbito de aplicación y el tipo de pruebas que las avalan. La nomenclatura que se utiliza para clasificar la evidencia-prueba es la siguiente: Evidencia I : Efectividad fuertemente avalada por estudios experimentales. Evidencia II: Efectividad suficientemente avalada por estudios observacionales. Evidencia III: Cualquier otro tipo de evidencia. No evidencia: Recomendación no avalada por pruebas. Asunto no resuelto. 3

4 1.- Introducción Una IAAS es aquella que está relacionada al proceso de atención sanitaria, agrupa fundamentalmente a un conjunto de enfermedades infecciosas cuyo factor común es el haber sido adquiridas en un hospital o en una institución de atención sanitaria. Excluye como IAAS aquellas infecciones que se estaban incubando en el momento del ingreso, e incluye las que se manifiestan después del alta del paciente, si el contagio se produjo durante el período de hospitalización o de atención en salud. La vigilancia epidemiológica (VE) de las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS), es el proceso de recogida, procesamiento, análisis e interpretación y retroalimentación de la información recolectada a los servicios hospitalarios que la generaron, a los profesionales que la requieran y a las autoridades nacionales de salud, con el objetivo de establecer intervenciones con fines de prevención, para finalmente evaluar el impacto de las intervenciones. La VE de las IAAS es " la observación sistemática, prospectiva, activa y continua de las infecciones y los factores asociados a las mismas dentro del hospital. Los datos interpretados que se obtienen de la VE son esenciales para la planificación, implementación y evaluación de las buenas prácticas de la salud. La VE es una de las principales herramientas para conocer el comportamiento de las infecciones en el hospital, en particular de aquellas que tienen potencial epidémico y aquellas que tienen factores de riesgo cambiantes. La población objeto de vigilancia son los pacientes hospitalizados y los trabajadores de la salud del hospital. Se postula el montaje de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las IAAS, el cual agrupa a diversos componentes de la estructura organizativa del Programa Nacional de Prevención y Control del Ministerio de Salud, coordinado con el nivel hospitalario, que permita la observación consistente y activa de la frecuencia y distribución de los procesos infecciosos adquiridos en los hospitales, a fin de asegurar que la información obtenida, sustente la toma de decisiones orientadas al control de infecciones, su prevención y las responsabilidades de los integrantes del equipo de salud. 4

5 2.-Características de la VE de las IAAS. a) Los hospitales deben realizar la vigilancia empleando métodos activos, prospectivos y continuos de recolección de datos fundamentado en la revisión de historias clínicas de pacientes con factores de riesgo o condiciones previamente seleccionadas para su vigilancia, b) Visita diaria al Servicio de Microbiología, revisando los resultados de cultivos positivos de pacientes. c) visita diaria a las unidades de cuidados intensivos. d) Existencia un equipo multidisciplinario responsable de la vigilancia epidemiológica a partir de la creación de la Unidad de Respuesta Rápida, dependiente del Comité de Control de Infecciones (CIAAS), compuesta por un epidemiólogo, una enfermera de vigilancia, un infectólogo con funciones en el control de IAAS y un microbiólogo; todos con horas asignadas a las tareas de vigilancia de infecciones. e) La notificación de las IAAS es responsabilidad del Coordinador del CIAAS, de preferencia un epidemiólogo, un infectólogo, una enfermera de VE, o un profesional de la salud; todos entrenados en métodos y técnicas de VE de las IAAS. f) La vigilancia debe proporcionar información oportuna sobre la incidencia y prevalencia de las infecciones, procedimientos invasivos, agentes etiológicos más frecuentes y patrones de resistencia de los microorganismos. g) Definir normativa en torno a procedimientos para el estudio y manejo de brotes epidémicos, especificando el liderazgo en la investigación y en el manejo del brote. h) El Coordinador del programa de prevención y control de infecciones, difundirá la información de la vigilancia a todos los miembros del Comité, a las autoridades de salud, y al resto de los profesionales de la salud que deben conocerlo. 5

6 3.-Red Nacional de Vigilancia de las IAAS. El Programa Nacional de Prevención y Control de Infecciones, recibe la información que se genera en el nivel hospitalario. En el hospital se realiza el análisis multidisciplinario, periódico y regular de los datos de infecciones por parte de la Coordinación del CIAAS, la información, pasa a nivel de la Dirección Provincial de Salud, luego al nivel Regional y finalmente a la Coordinación del Programa Nacional. En el Nivel Central, la Coordinación del Programa Nacional dependiente de la Dirección General de Epidemiología consolida los macro indicadores por tipo de infección y centro asistencial. El Programa Nacional de Prevención y Control tiene una función técnico normativa y de liderazgo del sistema, y se encarga de caracterizar la situación de las IAAS a nivel nacional, brindando asesoría técnica a los niveles locales, llevando a cabo la evaluación, capacitación y seguimiento de los componentes del sistema. El Coordinador del Comité de Control de IAAS en el hospital tendrá la responsabilidad de velar por la calidad de la información generada. El equipo multidisciplinario que lo acompaña trabaja unido para el logro de los objetivos. Ese equipo es responsable del sistema a nivel hospitalario, garantizando el funcionamiento del programa, con énfasis en las actividades de vigilancia y en la calidad de los datos obtenidos. Las funciones del equipo de prevención y control de infecciones en el hospital, incluyen: Recopilar, verificar y analizar semanalmente los resultados de la vigilancia con énfasis en la frecuencia de IAAS, controlando la calidad de la información y detectando brotes. En caso de brotes, iniciar y coordinar su estudio y manejo. Elaborar cutrimestralmente un informe operacional estandarizado con los resultados de la vigilancia y estudios realizados por el Comité de IAAS. Tramitar la información a la Dirección Provincial y Regiones de Salud correspondientes, y a la Dirección General de Epidemiología que coordina el programa nacional. El informe debe contener las recomendaciones acerca las medidas de prevención y control de IAAS. Llevar a cabo el programa de educación continuada en IAAS a nivel hospitalario. Evaluar localmente las actividades de la vigilancia. 6

7 4.-Propósitos del Sistema de Vigilancia de las IAAS Obtener información confiable acerca del comportamiento de las IAAS en el nivel hospitalario, que sirva para la toma de decisiones en prevención y control de infecciones, optimizando los recursos, trabajando en equipo, en apego estricto a las mejores evidencias científicas disponibles de cara a impactar en la disminución de las infecciones, brotes epidémicos, costos asociados a la estadía hospitalaria, el adecuado uso de antibióticos, la salud laboral, y de otros insumos que requiere la intervención en prevención y control de infecciones. 5.-Objetivos de la VE de las IAAS. Proporcionar información válida acerca del comportamiento de las IAAS, para establecer medidas eficaces de prevención y control de infecciones. Presentar las tasas generales y por indicadores de riesgo de las principales IAAS. Identificar los factores de riesgo de las IAAS, así como su tendencia en el tiempo. Detectar brotes epidémicos de IAAS e intervenir en forma precoz y oportuna. Evaluar el impacto de las intervenciones realizadas en prevención y control de infecciones. 6.-Etapas de la VE de las IAAS. Consideraremos las siguientes etapas: I. Definición de los eventos a vigilar II. Recolección de datos III. Consolidación y análisis de los datos IV. Divulgación de los resultados. I. Definición de los eventos a vigilar. 7

8 Es de gran importancia que los eventos a vigilar tengan una definición precisa que facilite el proceso de recolección de datos. El criterio para definir las infecciones como intrahospitalarias e identificar sus orígenes en forma consistente es de capital importancia. Las definiciones operacionales tienen por objetivo uniformizar los criterios en relación a la notificación en la vigilancia nacional y disminuir la variabilidad de los datos. Las definiciones operacionales no tienen por objetivo indicar tratamientos de pacientes y no son necesariamente equivalentes a definiciones de uso clínico. a) Infección Intrahospitalaria Es toda condición sistémica o localizada que resulta de la reacción adversa a la presencia de microorganismos o sus toxinas. Se considera intrahospitalaria, nosocomial o asociadas al cuidado de la salud (IAAS), si existe evidencia de que no estaba presente o en incubación al momento del ingreso del paciente al hospital. Para muchas infecciones nosocomiales bacterianas eso significa que la infección usualmente se hace evidente 48 horas (el típico período de incubación) o más, luego de la admisión al hospital. En caso de neonatos consideramos IAAS, la que se adquiere luego de 72 horas de permanencia del neonato en el hospital. Al definir una IAAS, consideramos: 1. La información usada para determinar la presencia y clasificación de una infección debería ser la combinación de hallazgos clínicos y el resultados de laboratorio y otras pruebas. La evidencia clínica deriva de la observación directa del sitio de infección o de la revisión de otras fuentes pertinentes de datos como la historia clínica del paciente. La evidencia del laboratorio incluye resultados de cultivos, pruebas de detección antígeno anticuerpo o visualización microscópica. Datos de apoyo se derivan de otros estudios diagnósticos tales como: rayos X, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear, escaneo radioisotópico, procedimientos endoscópicos, biopsia o aspiración por aguja. Para infecciones cuyas manifestaciones clínicas se dan en neonatos e infantes que son diferentes de aquellas en personas adultas, aplicamos criterios específicos. 2. Un diagnóstico médico o quirúrgico de una infección procedente de una observación directa durante un procedimiento, de otros estudios diagnósticos o del juicio clínico es un criterio aceptable para una infección, mientras no exista evidencia de lo contrario. 8

9 Existen dos situaciones especiales en las cuales una infección no debe ser considerada nosocomial: 1. Infección que es asociada a complicaciones o extensión de otra infección presente o en incubación al ingreso, a no ser que existan evidencias clínicas o de laboratorio que diga que se trata de una nueva infección. 2. En un infante, una infección que se conoce que ha sido adquirida transplacentariamente (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus o sífilis) y que se hace evidente en las primeras 48 horas después del parto. Existen otras dos condiciones que no son infecciones: 1. Colonización Definidas como la sola presencia de microorganismos de la piel, en las mucosas, heridas abiertas, excreciones o secreciones sin evidencias de que produzcan algún signo o síntoma clínico adverso. 2. Inflamación: condición que resulta de la respuesta tisular a la injuria o a la estimulación por agentes no infecciosos como los químicos. El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las IAAS vigilará esencialmente los siguientes eventos: A. Infecciones intrahospitalarias: La vigilancia de las IAAS se hará en base a la vigilancia de los factores de riesgo asociados. Se considerará como factor de riesgo al atributo o característica que se asocia con una probabilidad mayor de desarrollar un resultado específico, tal como la ocurrencia de una infección intrahospitalaria. Este atributo no necesariamente constituye un factor causal. Se define también como la condición o situación al cual se expone un huésped, capaz de alterar su estado de salud. Por ejemplo se vigilarán las infecciones de tracto urinario asociadas a catéter urinario y las endometritis puerperales en parto vaginal, la neumonía asociada a ventilación mecánica, la infección del sitio quirúrgico y la bacteriemia asociada a dispositivos; secundariamente, según importancia y hospital, se puede vigilar infección de piel y tejidos blandos e infección de órganoespacio. 9

10 2. Exposiciones laborales en los trabajadores de salud El personal que labora en todo el proceso de prestación de servicios de salud tiene alto riesgo de infección por ciertas enfermedades infectocontagiosas, tales como las hepatitis virales tipo B, C, y la infección por VIH. La tuberculosis pulmonar (TBP) es otra condición frecuente, por lo que se constituyen en enfermedades de importancia en los trabajadores de la salud. Accidentes con material biológico, del tipo pinchazo, salpicadura y corte, también deben ser vigilados. II.-Recolección de datos El Sistema de Vigilancia Epidemiológica, prioriza las áreas críticas (uci, cirugía, microbiología) para detectar oportunamente los brotes epidémicos mediante una vigilancia activa, prospectiva y continua. Es activa porque la obtención de los datos se basa en la detección de IAAS en los servicios clínicos y de laboratorio por personal (generalmente una enfermera) capacitado y con dedicación exclusiva o preferente para dedicarlo a la búsqueda de IAAS. Es prospectiva y continua porque da seguimiento a las incidencias diarias del evento infeccioso en el paciente. Se recomienda ir diariamente a la unidad de cuidados intensivos y al servicio de microbiología, y dos veces a la semana a las áreas clínicas de internamiento de pacientes. En algunos hospitales, la VE pudiera ser selectiva, esto es, que sólo se vigilen pacientes seleccionados por tener factores de riesgo para las infecciones intrahospitalarias. La vigilancia de todos los pacientes a veces es complicada. III.-Consolidación (registro) y análisis de los datos La enfermera de VE, cierra la ficha (instrumento) de recolección de datos de las IAAS, cuando considera que está completa, y esto ocurre al egreso del paciente (alta, fallecimiento). La ficha registra todos los eventos en el paciente que ha padecido una IAAS. Luego los datos se procesan usando cualquiera de los paquetes computarizados existentes, o creado para tal fín. 10

11 El corte se realiza mensualmente por parte de la Coordinación del programa, y cada cuatro meses se genera un informe preliminar. Al final del año calendario (enero-diciembre), se genera el informe anual de la vigilancia de las IAAS. Los formularios de notificación se guardan en el programa de control de infecciones en un archivo destinado para este fin, según mes y año. Los datos de la vigilancia diaria se revisan semanalmente por la coordinación del programa, con la finalidad de identificación de brotes, control de calidad de la información y detección de cualquier otra situación especial. La información se consolida y analiza mensualmente. Los indicadores, se calculan según factores de riesgo, servicio clínico, agente etiológico, como veremos más adelante. Nivel Provincial Los datos provenientes de los hospitales provinciales serán remitidos cada cuatro meses a la Dirección Provincial de Salud (DPS), y al Nivel Regional correspondiente. En el Gran Santo Domingo, la información se envía desde el Nivel Local (hospital) a las áreas correspondientes, para su conocimiento y fines de lugar. En todo caso los datos llegan también desde el hospital al Programa Nacional de Prevención y Control de manera directa mensualmente. Nivel Central La información generada por el sistema será analizada cuatrimestral y anualmente, por el Programa Nacional de Prevención y Control, dependiente de la Dirección Nacional de Epidemiología, donde se procesa la información, se presentan resultados según hospitales y se realiza el análisis (tendencias, evaluaciones, líneas de acción). Los brotes se notifican tan pronto de detectan. 11

12 IV.-Divulgación de los resultados de la vigilancia. Los informes (cuatrimestral y anual), se envían a: a) Dirección General del hospital, b) Miembros del Comité de control de infecciones, c) Nivel de Àrea: Dirección Provincial de Salud, d) Nivel Regional: Regiones Sanitarias, e) Dirección del Programa Nacional de Prevención y Control de IAAS, dependiente de la Dirección Nacional de Epidemiología del Ministerio de Salud. Se priorizará el envío de la información analizada a todos los miembros del comité de control infecciones, los jefes de servicios, y a los profesionales con funciones de supervisión en la áreas y regiones sanitarias En el nivel hospitalario El programa de prevención y control a nivel hospitalario, llevará un registro mensual de las IAAS, elaborará un informe escrito cada cuatro meses con su análisis y recomendaciones, que se enviará a la dirección del hospital, a los miembros del comité de control de infecciones y a profesionales específicos del hospital. Nivel Provincial y Regional La información analizada por el Programa Nacional de Prevención y Control, se remite a través de la Dirección Nacional de Epidemiología mediante un informe analítico cuatrimestral a los niveles local (hospital), provincial y regional. Las Direcciones Provinciales de Salud serán responsables de la supervisión oportuna y cumplimiento en el envío de informes a toda la red hospitalaria de su jurisdicción. Es conveniente que la información se entregue con oportunidad. El informe podrá ser enviado de forma escrita convencional o mediante plataforma computarizada. El Programa presenta por lo tanto informes de evaluación cuatrimestral y publica anualmente los resultados de la vigilancia de los indicadores de riesgo. 12

13 7.-Métodos de recolección de datos sujetos a vigilancia: A) Factores de riesgo a vigilar Los factores de riesgo sujetos a vigilancia en los diferentes servicios, nos permitirán luego la construcción de indicadores, veamos: Factores de riesgo Servicios Catéter urinario Medicina, cirugía, UCI de adultos Ventilación mecánica UCI (adultos, pediátrica, neonatología) Parto vaginal, cesárea Obstetricia Catéter venoso central, periférico UCI (adultos, pediátrica) Colecistectomía Cirugía general Hernioplastia inguinal Cirugía general, cirugía pediátrica B) Frecuencia de las visitas a los servicios: 1.-A menor estancia hospitalaria del servicio mayor frecuencia de visitas del equipo de vigilancia. En los servicios de Obstetricia donde la mayoría de pacientes tienen un promedio de estancia menor de 72 horas, se recomienda visitar el servicio dos veces por semana. 2.-Mientras mayor sea la tasa del servicio, mayor será la vigilancia. 3.-Como ocurre en las unidades de cuidados intensivos, donde vigilamos catéter venoso central (infección de torrente sanguíneo), ventilación mecánica (neumonías), catéter urinario (infección de tracto urinario). Se recomienda ir todos los días. 4.-Conviene priorizar la vigilancia en el servicio que tenga el antecedente un mayor número de brotes de infecciones en el último año calendario. 13

14 C.-Instrumentos de recolección de datos. Para su llenado es necesario 1) Revisión de Historias Clínicas La historia clínica revisada corresponde al paciente del servicio sujeto a vigilancia. Los pacientes con el factor de riesgo identificado se registran en la hoja de indicadores de factores de riesgo (Anexo 6). En esta hoja de seguimiento mensual por factor de riesgo y servicio, se registrará datos mínimos de los pacientes vigilados que permitan identificarlos rápidamente en las rondas sucesivas. 2) Descripción de la IAAS Se plasma la presencia de una infección, mediante: Revisión de las evoluciones médica y de enfermería. Revisión de los exámenes microbiológicos. Revisión de los exámenes de diagnóstico por imágenes. 3) Registro de la IAAS Cuando se detecte una IAAS debe registrarse en el instrumento de recolección de datos (Anexo 1). Las infecciones que se registren deben cumplir con los criterios diagnósticos de infección nosocomial del CDC (Anexo 5). La vigilancia centrada en el laboratorio de microbiología, permite aumentar la sensibilidad del sistema, para esto se llevará un registro de cultivos positivos, con el objetivo de detectar precozmente brotes y confirmar los diagnósticos clínicos con la etiología microbiana (Anexo 3) La ficha microbiológica debe llenarse correctamente, previo a la solicitud de un examen microbiológico. Rechazar ficha incompletas en el llenado. 14

15 D.-Vigilancia de exposiciones laborales en trabajadores de la salud. El personal de Salud presenta elevado riesgo de adquirir infecciones intrahospitalarias, principalmente las enfermedades virales (Hepatitis B, C, VIH) y la tuberculosis pulmonar (TBP). Es de interés resaltar que la mayoría de los portadores de estos agentes son asintomáticos, con un periodo de ventana. Con frecuencia la TBP se adquiriere en la comunidad. La vigilancia debe limitarse a: 1) Exposición a accidentes laboral del tipo pinchazo, salpicadura y corte. A cada trabajador de la salud accidentado se le llena una ficha específica para el registro de un accidente laboral (Anexo 4). 2) Debe descartarse TBP en personal hospitalario que tosen y/o expectoran por más de dos semanas. 15

16 8.-Indicadores usados en IAAS 1.-Aspectos generales El proceso de vigilancia de la IAAS, requiere de la existencia de un lenguaje común, que defina los criterios e indicadores, que serán necesarios para medición de los eventos infecciosos que ocurren en los pacientes hospitalizados, y sobre los cuales queremos trazar las medidas de prevención y control, considerando en todo caso los estándares nacionales e internacionales, con los cuales compararíamos nuestros datos, previo a la estratificación del riesgo y/o el ajuste según variables de interés de los indicadores propuestos. Siguiendo las recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, y de algunas modificaciones hechas por programas de control de infecciones en unidades hospitalarias específicas, como las que utiliza la Comisión de Infecciones del hospital La Paz de Madrid, presentamos algunos de los principales procesos de medición, en el marco del programa de vigilancia, prevención y control de las infecciones adquiridas en el hospital. En este documento consideramos los siguientes indicadores: a) Infección nosocomial global y por áreas (infección de localización quirúrgica, de vías urinarias, bacteriemias y neumonías). b) Profilaxis antimicrobiana y preparación pre-quirúrgica. c) Instrumentación: sondaje urinario, catéteres intravasculares, ventilación respiratoria. d) Utilización de antimicrobianos, microorganismos multirresistentes. 2.-Definiciones operativas a) Criterio Expresa el nivel adecuado de estructura, proceso y resultado de una actividad que se quiere medir. b) Indicador Es la medición cuantitativa del criterio. Es la relación de un suceso dentro de un número definido de casos en un tiempo determinado. El numerador se 16

17 refiere al número de casos en los que ocurre el suceso y el denominador es el grupo expuesto al riesgo de padecer el suceso (número de casos en los que se pretende medir el suceso). Entre los indicadores tenemos los de estructura, proceso y resultado, siendo los dos últimos los de más utilidad. Los indicadores de proceso: miden la forma en que se realiza una determinada actividad (instrumentaciones, profilaxis empleada ). Los indicadores de resultados: miden lo que le pasa al paciente después de una intervención sanitaria (infección, mortalidad, eventos adversos ). c) Estándar: Es el nivel óptimo o umbral que debe alcanzar o superar el indicador. Se establecen revisando la situación actual del hospital y la revisión de la literatura. Un estándar, es el mejor resultado disponible en relación al indicador medido en condiciones similares de asistencia y vigilancia epidemiológica. Los estándares son difíciles de alcanzar en la práctica. En la literatura anglosajona estándar es igual a criterio. Lo interesante sería que cada hospital disponga de sus propios estándares. Otros indicadores de importancia en la vigilancia de las infecciones nosocomiales hacen referencias a conceptos estadístico-epidemiológicos, entre ellos: d) Incidencia acumulada (IA): N o de casos nuevos en un período de tiempo determinado / N o de sujetos susceptibles al inicio del período de estudio. e) Densidad de incidencia (DI): N o de casos nuevos en un período de tiempo determinado / Suma de los períodos de riesgo individuales de los sujetos susceptibles observados durante este período (Persona-tiempo). f) Riesgo relativo (RR): Es la relación entre la incidencia en el grupo expuesto / la incidencia en el grupo no expuestos. Es la medida de los estudios de cohorte. Una medición similar en los estudios de casos y controles se llama Odds-ratio (OR). 17

18 g) Percentiles: Son medidas de dispersión que dividen que dividen la muestra en partes iguales, expresando percentil un porcentaje determinado de observaciones que son menor o iguales que el valor que toma la variable en ese punto. Así por ejemplo el percentil 75 es el valor de la variable debajo del cual se encuentra el 75% de las observaciones y por encima el 25% restante. 3.- Indicadores globales 3.1.-Incidencia de infección nosocomial (IN) global. Indicador básico 1: Incidencia de IN (%) Numerador: número de infecciones Denominador: número de pacientes egresados (puede ser ingresados) Indicador básico 2: incidencia global del uso de antimicrobianos (%) Numerador: número de pacientes con antimicrobianos Denominador: número de pacientes ingresados 3.2.-Estancia hospitalaria global Criterio: La estancia hospitalaria es un factor de riesgo de infección nosocomial, la reducción de la misma, conlleva una menor frecuencia de infecciones. Indicador: Mediana y percentil 75. Estándar: En UCI : Mediana < 7 días y P75 < 15 días En reanimación post-quirúrgica: Mediana < 2 días y P75 < 4 días 18

19 3.3.-Mortalidad a) Incidencia de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos Criterio: La mortalidad se relaciona con las características de los enfermos, criterios de ingreso en UCI, gravedad del proceso que motivó el ingreso y la atención médica que reciben. Es un indicador muy variable debido a los factores que intervienen en el mismo. Indicadores Incidencia acumulada de mortalidad = Enfermos ingresados en UCI y que fallecen durante su estancia / total de enfermos ingresados x 100. Estándar: En UCI < 20% (Rango en la literatura 7% a 90%) En anestesia-reanimación < 5% b) Incidencia acumulada de mortalidad precoz = Enfermos ingresados y que fallecen en las primeras 48 horas post-ingreso / total de enfermos ingresados x 100. c) Incidencia acumulada de mortalidad tardía = Enfermos ingresados y que fallecen trás las 48 horas post-ingreso / total de enfermos ingresados x 100. d) Ratio (Razón): mortalidad precoz/tardía Estándar: A favor de la precoz e) Mortalidad asociada a la IN: Enfermos que fallecieron como resultado directo de una IN / egresos hospitalarios x

20 f) Mortalidad contribuyente: Enfermos que fallecieron, y en donde la IN fue un factor contribuyente / egresos x 100. g) Mortalidad no relacionada: Enfermos con IN que fallecieron, en donde la IN no tuvo nada que ver con la defunción / egresos x Infecciones en cirugía infección nosocomial global en cirugía a) Criterio: Esta infección se relaciona con las características del paciente, proceso que motiva la intervención quirúrgica, comorbilidad y atención sanitaria. b) Indicador: Incidencia acumulada (enfermos intervenidos que desarrollan una IH/total de enfermos intervenidos) x 100 c) Estándar: < 5% de los enfermos intervenidos d) Indicador: Densidad de incidencia (IH que han desarrollado los enfermos intervenidos/días de estancias totales de los enfermos intervenidos x 1000). e) Estándar: 5 a 8 episodios por 1000 enfermos-día Infección de localización quirúrgica (ILQ) (incidencia de infección de localización quirúrgica global). a) Criterio: La infección de la herida quirúrgica se relaciona con las características del paciente, proceso que motiva la intervención 20

21 quirúrgica, comorbilidad, tipo atención médica e intervención sanitaria. b) Indicador: Incidencia acumulada (enfermos intervenidos que desarrollan una ILQ/total de enfermos intervenidos) x 100 c) Estándar: < 5% de los enfermos intervenidos Incidencia de infección de localización quirúrgica según grado de contaminación de la cirugía Estándar/ajustado según tipo de cirugía* Cirugía limpia: < 1.5% de los enfermos intervenidos Cirugía limpia contaminada: < 3% de los enfermos intervenidos Cirugía contaminada: Cirugía sucia: < 9% de los enfermos intervenidos < 20% de los pacientes intervenidos * Estos son estándares ajustados para la vigilancia de la ILQ. En algunas especialidades quirúrgicas específicas, ej., cirugía cardíaca u oftalmológica (cirugías limpias) una tasa de infección de 1.5% resulta inadmisible Incidencia de infección de localización quirúrgica específica (por proceso y riesgo ajustado) Los principales índices elaborados para ajustar la tasa de infección en función de las condiciones del paciente son el índice SENIC (5 categorías a partir de 4 variables: intervención abdominal duración de la cirugía > de 2 horas cirugía contaminada o sucia, 3 diagnósticos al alta 21

22 Y el índice NNIS, que consta de 4 categorías: 0, 1, 2, 3, y se obtiene a partir de la suma de los puntos de 3 variables: Duración de la cirugía> Percentil 75 del tiempo por proceso Cirugía contaminada o sucia Riesgo anestésico ASA punto 1 punto 1 punto La recogida de estas variables permite la estratificación del riesgo de los enfermos a padecer una infección de localización quirúrgica. La metodología más específica de evaluación de resultados de ILQ se realizaría por proceso y ajustando por riesgo (índice NISS) 3.3.-Infección nosocomial de vías urinarias Global Criterio: La infección urinaria nosocomial postquirúrgica se asocia a las características del enfermo y, fundamentalmente, a la presencia de sondaje urinario, y características de la duración, cuidado y manejo de la sonda. Indicador: Incidencia acumulada de infección urinaria postquirúrgica = (Enfermos intervenidos y que desarrollan una IH urinaria/ total de enfermos intervenidos) x 100 Estándar: 0.7% a 3.9% de los enfermos intervenidos según factores de riesgo Global: 1% Infección de vías urinarias (IVU) nosocomial postquirúrgica en pacientes con sonda urinaria. 22

23 Criterio: Se asocia fundamentalmente a la presencia de sondaje urinario y a las características de la duración, cuidado y manejo del mismo. Indicador: Incidencia acumulada de IVU en pacientes sondado No. Infecciones vías urinarias en pacientes sondados = X 100 Núm. de pacientes con sondaje urinario Estándar: <1% - 5% Indicador: Densidad de incidencia de IVU en pacientes sondados No. Infecciones vías urinarias en pacientes sondados = X 1000 Núm. de días totales con sondaje urinario Estándar: <5 por 1000 enfermos con sonda-día Bacteriemia asociada al catéter intravenoso Bacteriemia asociada al catéter intravenoso global Critertio: La bacteriemia asociada al catéter intravenoso se relaciona fundamentalmente con el tipo, la inserción, duración, mantenimiento y cuidados del catéter central o periférico. Indicadores: Incidencia acumulada de bacteriemia postquirúrgica asociada a catéter = (Enfermos intervenidos portadores de catéter intravenoso central y/o periférico, y que desarrollan bacteriemia/total de enfermos intervenidos portadores de catéter) x

24 Estándar: 0.1% a 2.4% de los enfermos intervenidos, según factores de riesgo. Global: 1%. Densidad de incidencia de bacteriemia postquirúrgica = (N o de bacteriemia postquirúrgicas en enfermos portadores de catéter/n o de días totales de instrumentación vascular que ocasionan los enfermos intervenidos) x Estándar: < 5 por 1000 enfermos con catéter-día Bacteriemia postquirúrgica según tipo del cateterismo Catéter venoso central (CVC) Indicadores: Densidad de incidencia de bacteriemia postquirúrgica en pacientes portadores de CVC = (No de bacteriemia en enfermos portadores de CVC / N o de días totales de instrumentación vascular central que ocasionan los enfermos intervenidos) x Estándar: < 7 por enfermos con CVC-día Catéter venoso periférico (CVP) Indicadores: Densidad de incidencia de bacteriemia postquirúrgica en pacientes portadores de CVP = N o de bacteriemia postquirúrgicas en enfermos portadores de CVP/N o de días totales de instrumentación vascular periférica que ocasionan los enfermos intervenidos X Estándar: <3 por 1000 enfermos con CVP-día Neumonía nosocomial La frecuencia de neumonía nosocomial se asocia con las características del enfermo, proceso patológico que motivó el ingreso y la atención recibida. Indicadores: 24

25 Incidencia acumulada de neumonía hospitalaria = enfermos ingresados y que desarrollan neumonía nosocomial/total de enfermos ingresados x 100. Estándar: global < 1%. Varía según las áreas. Densidad de incidencia de neumonía hospitalaria = Número de neumonías hospitalarias/días totales de estancias que ocasionan los enfermos ingresados x Estándar: Global < 1 por 1000 enfermos-día. Variable según áreas 3.6.-Infección nosocomial en la unidad de cuidados intensivos (UCI) Infección nosocomial global La IN en los pacientes ingresados en la UCI son de 5 a 10 veces más frecuentes que en los pacientes ingresados hospitalizados en otras áreas. Dichas IN dependen del tipo de UCI, de la casuística atendida en el período y de los criterios de ingreso a UCI. Criterio: La frecuencia de IN depende de las características de los enfermos, susceptibilidad a las infecciones, y atención médica que reciben. Indicadores: Incidencia acumulada de IN = Enfermos ingresados en UCI y que adquieren una IN / total de enfermos ingresados en UCI x 100. Estándar: Depende del tipo de UCI. Global < 25% en UCI adultos, < 10% en UCI pediátrica (no neonatal). 25

26 Densidad de incidencia de IN: Números de infecciones Nosocomiales en UCI / total de estancias ocasionadas por los enfermos ingresados en dicha unidad x Estándar: Depende del tipo de UCI. Global < 35 episodios por 1000 enfermos-día en UCI adultos y < 15 episodios por 1000 enfermos-día en UCI pediátrica Infección nosocomial asociadas a instrumentación IN del tracto urinario (ITU) Criterio: La ITU nosocomial se asocia al sondaje urinario. Indicadores: Incidencia acumulada de infección nosocomial del tracto urinario = enfermos ingresados y sondados con ITU / total de enfermos ingresados y sondados x 100. Estándar: < 5%. Densidad de incidencia de ITU nosocomial asociada a sondaje = N o. de infecciones urinarias asociadas a sondaje / días totales de instrumentación urinaria que ocasionan los enfermos ingresados x

27 Estándar: Tipo de UCI Estándar: episodio por 1000 enfermos-sonda-día Coronaria < 5 Cardiotorácica < 3 Médica < 6 Médico-quirúrgica < 5.5 Neuroquirúrgica < 7 Pediátrica < 5 Quirúrgica < 4.5 Traumatológica < 7 Quemados < Bacteriemia asociada al catéter intravenoso Criterio: La bacteriemia asociada al catéter intravenoso se asocia a la instrumentación vascular que recibe el enfermo. Indicadores: Incidencia acumulada de bacteriemia asociada al catéter intravenoso = Enfermos ingresados en UCI y que desarrollan una bacteriemia asociada al catéter intravenoso / total de enfermos ingresados con catéter x 100. Estándar: < 3% de los enfermos ingresados. Densidad de incidencia de bacteriemia asociada a catéter intravenoso = N o de bacteriemias asociadas al catéter intravenoso / días totales de instrumentación vascular que ocasionan los enfermos ingresados x Estándar: < 7 episodios por 1000 enfermos catéter-día. (en la literatura oscila entre 2 a 30 episodios/1000 enfermos catéter-día). 27

28 Bacteriemia asociada al catéter intravenoso central Criterio: La bacteriemia asociada al catéter intravenoso central se asocia a la duración y cuidado de la instrumentación vascular que recibe el enfermo. Indicador: Densidad de incidencia de bacteriemia asociada al catéter IV central = N o de bacteriemias asociadas al catéter intravenoso central / días totales de instrumentación vascular central que ocasionan los enfermos ingresados x Estándar: Tipo de UCI Estándar: episodio por 1000 enfermos catéter venoso central-día Coronaria < 4 Cardiotorácica < 2.5 Médica < 5.5 Médico-quirúrgica < 5 Neuroquirúrgica < 4.5 Pediátrica < 7 Quirúrgica < 5 Traumatológica < 7 Quemados < Neumonía Nosocomial Criterio: La neumonía nosocomial se relaciona con la instrumentación de las vías aéreas. 28

29 Indicadores: Incidencia acumulada de neumonía nosocomial = Enfermos ingresados en cuidados intensivos y que desarrollan neumonía nosocomial / total de enfermos ingresados por 100. Estándar: < 20% (Rango en la literatura de 7% a 40%). Densidad de incidencia de neumonía nosocomial asociada a la respiración asistida = N o de neumonías nosocomiales en pacientes con ventilación mecánica / días totales de ventilación mecánica que ocasionan los enfermos ingresados en la UCI x Estándar: Tipo de UCI Estándar: episodio por 1000 enfermos catéter venoso central-día Coronaria < 7.5 Cardiotorácica < 9 Médica < 6.5 Médico-quirúrgica < 9.5 Neuroquirúrgica < 11.5 Pediátrica < 4 Quirúrgica < 12 Traumatológica < 15 Quemados < Etiología microbiana y uso de antimicrobianos Etiología microbiana de los procesos infecciosos nosocomiales Criterio: La etiología microbiana de cada proceso infeccioso intrahospitalario depende de la selección de microorganismos provocada por los antimicrobianos y de la transmisión exógena de microorganismos. 29

30 Indicador: Frecuencia porcentual de cada microorganismo respecto del total de procesos infecciosos (IVU, neumonías, bacteriemias, ILQ, otras). Estándar: Staphylococcus aureus < 12%, Pseudomona aeruginosa < 4%, Cándida albicans < 5%, Acinetobacter <5% Utilización de antimicrobianos Criterio: La utilización de antimicrobianos es uno de los factores que favorecen la aparición de infección nosocomial. La disminución del uso de antimicrobianos conlleva una reducción de la infección nosocomial. Indicadores: Incidencia de enfermos que reciben antimicrobianos: Enfermos ingresados en UCI que reciben antimicrobianos / enfermos ingresados x 100. Estándar: < 65% de los enfermos ingresados. Rango literatura 55% a 70%. Duración de la terapia antimicrobiana: Mediana y percentil 75% Estándar: Mediana: 7 días y P75: 10 días Utilización de antimicrobianos específicos Criterio: La utilización de antimicrobianos como Carbapenems, Vancomicina y Teicoplanina, ha de reservarse para infecciones graves y documentadas para impedir la aparición de resistencia a los mismos. 30

31 Indicadores: Incidencia de enfermos que reciben Carbapenems (Imipenem/Meropenem) = Enfermos ingresados que reciben carbapenems / enfermos ingresados x 100. Estándar: < 15%. Duración media de la terapia antimicrobiana con Carbapenems: Días con carbapenems en todos los enfermos que los reciben / enfermos con carbapenems. Estándar: < 10 días. Incidencia de enfermos que reciben Vancomicina/Teicoplanina = Enfermos ingresados que reciben Vancomicina ó Teicoplanina / enfermos ingresados x 100. Estándar: < 20%. Duración media de la terapia antimicrobiana con Vancomicina/Teicoplanina = Días con Vancomicina o Teicoplanina en todos los enfermos que los reciben / enfermos con Vancomicina o Teicoplanina. Estándar: < 15 días. 31

32 Utilización de antimicrobianos en terapia empírica Criterio: La gravedad de la infección hospitalaria y de los enfermos requiere iniciar la terapia antimicrobiana de forma empírica, pero en los 4 primeros días ha de pasar a terapia dirigida en el 75% de los enfermos. Indicador: Incidencia de enfermos con terapia antimicrobiana empírica de más de 4 días = N o de enfermos con terapia empírica de más de 4 días y sin resultado microbiológico alguno/ N o de enfermos con terapia antimicrobiana x 100. Estándar: < 25% Resistencias antimicrobianas Criterio: La resistencia de determinados microorganismos a antimicrobianos concretos es un signo de la presión antibiótica ejercida y debe ser monitorizada para poder diseñar políticas globales de uso de antimicrobianos. Indicador: Porcentaje de cultivo resistente = N o de asilamientos del microorganismo resistente / N o de aislamiento del mismo realizado x

33 Estándar: Para UCI mixta: Microorganismos resistentes % de resistencia S. aureaus meticilin-resistente (MRSA) < 40 Staphylococcus coagulasa negativo meticilin-resistente < 75 Enterococcus vancomicin-resistente <10 P. aeruginosa cipro/ofloxacin-resistente < 21 P. aeruginosa levofloxacin-resistente < 27 P. aeruginosa imipenem-resistente < 11 P. aeruginosa ceftazidima-resistente < 9 P. aeruginosa piperacilin-resistente 0 Enterobacter resistente a cefalosporina de 3ª G < 27 Enterobacter carbapenem-resistente 0 Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosporina de 3ª G 0 Escherichia coli resistente a cefalosporina de 3ª G 0 Escherichia coli resistente a quinolonas 0 Neumococo penicilin-resistente < 7 Neumococo cefotaxima/cetriaxona-resistente Enfermos con microorganismos polirresistentes Microorganismos polirresistente es aquel que presenta dos o más resistencias a antimicrobianos que actúan por mecanismos de acción diferentes, y a los que el microorganismo es naturalmente sensible. Criterio: La utilización de antimicrobianos en las UCIs, ha de provocar la mínima aparición de microorganismos polirresistentes, y si se realiza el lavado el de manos adecuadamente por el personal sanitario, la difusión de estos mcroorganismos de un enfermo a otro disminuye al mínimo irreductible. 33

34 Indicador: Incidencia de enfermos con microorganismos polirresistentes = Enfermos en los que se aislan microorganismos polirresistentes / enfermos ingresados x 100. Estándar: < 15% El cálculo se ha de realizar específicamente para: Acinetobacter, Pseudomona aeruginosa, grupos KES (Klebsiella, Enterobacter y Serratia) y Staphylococcus aureus). Ante la detección de 2 ó más casos de infección por microorganismos polirresistentes con el mismo antibiotipo se debe analizar la vía de transmisión. (algunos programas definen brotes a partir de esto). 9.-Control de calidad del sistema de vigilancia de las IAAS. El Sistema de Vigilancia de las IAAS se evaluará una vez al año, con el objetivo de identificar fallas y nuevos grupos de riesgo. La evaluación de la eficiencia del sistema se hará a través de estudios de prevalencia puntual, los cuales siguen una guía elaborada para tales fines. Se registrará si las IAAS han sido detectadas por el sistema de vigilancia habitual, con coincidencia entre los datos del o la paciente, la localización de la IAAS y los microorganismos identificados. Se calculará la proporción de detección de la siguiente forma: Sensibilidad (indicador) de la vigilancia para todas las IAAS Total de IAAS detectada por la vigilancia/total de IAAS detectadas por la prevalencia X 100 Evaluación de resultados No existe un criterio único en torno a la sensibilidad óptima de la vigilancia. Se acepta, por consenso, que la sensibilidad rutinaria debe ser capaz de detectar sobre el 60% de todos los casos de IAAS del hospital y más del 34

35 80% en el grupo de pacientes sujetos a vigilancia activa selectiva. La evaluación de la sensibilidad del sistema de vigilancia es particularmente necesaria cuando algún hospital ha presentado tasas significativamente menores que el resto del país en algún indicador seleccionado. Los hospitales deben documentar la sensibilidad de la vigilancia al menos una vez al año. El programa nacional hará un informe al comité hospitalario con los resultados, sugerencias y comentarios a fin de establecer los ajustes necesarios. 10.-Vigilancia del patrón de sensibilidad a los antimicrobianos. La vigilancia de la resistencia de los agentes a los antimicrobianos en el medio hospitalario es importante en términos terapéuticos y de costos de la atención. En Dominicana más del 50% de los pacientes hospitalizados, reciben algún tipo de terapia con antimicrobianos. El Sistema debe detectar los cambios en el patrón de sensibilidad a los antimicrobianos de los principales gérmenes responsables de las IAAS mediante una vigilancia activa, prospectiva y continua del equipo de vigilancia epidemiológica en coordinación estrecha con el responsable del servicio de microbiología. La información generada de la vigilancia de los patrones de resistencia/sensibilidad de algunos gérmenes trazadores permitirá: Ajustar los esquemas de antibioprofilaxis. Ajustar los esquemas de tratamiento. Realizar el seguimiento de cepas sospechosas de tener comportamiento epidémico. Establecer medidas de aislamiento en casos que se realicen estrategias para disminuir las cepas resistentes. No es necesario hacer un seguimiento de todos los agentes en forma continua, sino que basta con la evaluación de microorganismos trazadores, para antimicrobianos indicadores para la evaluación de los patrones de resistencia/ sensibilidad para efectos de la notificación nacional. 35

36 Patógenos involucrados y antibióticos monitorizados Patógenos Antibióticos vigilados Klebsiella pneumoniae Ampicilina, Cefotaxima, Gentamicina, Amikamicina, Ciprofloxacino. Estafilococo aureus Oxacilina, eritromicina, ciprofloxacino, Clindamicina, Vancomicina. Pseudomona aeruginosa Ceftazidime, Carbenicilina, Amikacina, Ciprofloxacino, Imipenem. La notificación nacional de los patrones de resistencia/sensibilidad de los agentes antes mencionados, no impide la vigilancia local de otros patrones de agentes prevalentes, no obstante la información diferente que se genera a nivel local no se enviará al nivel central, salvo que se considere que se ha detectado un tipo de resistencia de importancia epidemiológica, como ocurre con el Estafilococo aureus resistente a la vancomicina. La recopilación de la información se realizará durante dos meses en el año (Mayo y Octubre). Los criterios que debe reunir la información notificada son: Que el microorganismo haya sido aislado de una IAAS (solo se notifica una vez por infección, evitando informar varios cultivos de una misma infección). Se excluyen microorganismos de casos de infecciones adquiridas en la comunidad. 36

37 11.-Brote epidémico Es el aumento inusual, por encima del nivel esperado (tasas del periodo pre epidémico), de la incidencia de una IAAS en un grupo de pacientes durante el período de observación. Es importante disponer de información previa para determinar cual es el "nivel esperado". Las características que definen al grupo de pacientes más afectados con frecuencia pasan desapercibidas. Para la identificación de un brote es importante la preparación del equipo de vigilancia. Considerar brote: presencia de dos o más casos de infecciones en una localización determinada (sala, uci) producida por un mismo agente etiológico, La presencia de un caso de IAAS producida por un microorganismo mulirresistente. Notificación Pueden notificar: Servicios clínicos Equipo de vigilancia (visita a salas, uci, análisis de los datos de la vigilancia activa. Laboratorio de Microbiología (a partir de la revisión de los resultados positivos de los cultivos de secreciones provenientes de pacientes con IAAS). Cuando el programa confirma la existencia de un brote, debe reportarlo a: Dirección del hospital, Miembros del comité de control de infecciones, Programa nacional de prevención y control, dependiente de la Dirección General de Epidemiología, Dirección de salud de su jurisdicción (Anexo 7: formulario de notificación brote de IAAS). Los estudios de brotes epidémicos que se descarten deben informarse rutinariamente al comité de prevención y control de IAAS. 37

38 4.-Bibliografía 1.- Guía para la prevención y control de la infección en el hospital. Comisión Clínica de Infecciones. Hospital La Paz. Madrid Manual de vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias. Lima, Perú p. 3.-CDC: NNIS report. Data summary from January 1990 May Issued June Surveillance of antimicrobial use and antimicrobial resistance in United States hospitals: proyect ICARE phase 2. Proyect Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) hospitals. Fridkin SK et al. Clin Infect Dis. 1999: 29: Féliz Féliz, Luis Elpidio. Programa de prevención y control de las infecciones asociadas a la atención de salud. Hospital Traumatológico y Quirúrgico Profesor Juan Bosch, La Vega, República Dominicana Junio, Nosocomial Infection Surveillance,1984. MMWR CDC Surveill Summ 1986; 35 (No. 1ss): 17ss. 7.-Haley RW, Schaberg DR, Von Allmen SD, McGowan JE Jr. Estimating the extra charges and prolongation of hospitalization due to nosocomial infection: a comparison of methods. J Infect Dis 1980;141: Haley RW, Schaberg DR, Crossley KB et al. Extra Charges and Prolongation of stay atributtable to nosocomial infections: a prospective interhospital comparison. Am J Med 1981;70: Spengler RF, Greenugh WB III. Hospital costs and mortality atributted to nosocomial bacteremias. JAMA 1978;240: Crede W, Hierholzer WJ Jr. Linking hospital epidemiology and quality assurance: seasoned concepts in a new role. Infect Control 1988;9: Wenzel RP. Expanding roles of hospital epidemiology: quality assurance. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10: Platt R, Goldmann DA, Hopkins CC. Epidemiology of Nosocomial Infections. In Gorbach S, Bartlett J, Blacklow N. Infectious Diseases Pp W.B. Saunders Company, Philadelphia. 13.-Gaynes RP, & Horan TC. Surveillance of Nosocomial Infections. In Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control Pp Williams & Wilkins, Baltimore. 14.-Edmond MB & Wenzel RP. Infection Control. In Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases pp Churchill Livingstone New York. 38