INTRODUCCIÓN RESULTADOS

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1 RESUMEN DEL INFORME SOBRE LAS INFECCIONES POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE EN HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA PÚBLICA DR.ALEJANDRO DEL RÍO (HUAP) INTRODUCCIÓN El 23 de abril de 2012 la Sochinf recibió solicitud oficial del MINSAL para un análisis y asesoría de la situación ocurrida en el HUAP respecto a la ocurrencia de casos de infección por Clostridium difficile. Se solicitó efectuar un análisis de tasas endémicas, estudiar el aumento de casos, las medidas implementadas, verificar existencia de normas, evaluar el consumo de antibióticos y la capacidad diagnóstica del laboratorio. La Sochinf aceptó esta tarea y señaló la importancia de divulgar las causas y medidas adoptadas para que esta experiencia pudiera servir al resto de los equipos de salud en el país. El análisis de situación se hizo mediante entrevistas y reuniones en terreno con personal directivo y clínico. Además se revisaron los documentos, normas y protocolos pertinentes. A continuación se entrega un resumen de la situación, las medidas implementadas y las recomendaciones efectuadas por nuestra sociedad científica. RESULTADOS 1. Descripción del HUAP Generalidades: El hospital cuenta con 293 camas de las cuales el 14% son camas de tipo críticas. El 47% de los pacientes que ingresan es mayor de 60 años y el índice de complejidad de los pacientes hospitalizados es mayor al promedio nacional. EL 2011 se registraron egresos de los cuales un 14% requirió cama de tipo crítica. Infraestructura: Las salas generales son de 8 camas, con una separación de menos de 1 metro entre ellas y disponibilidad de 2 a 3 WC por cada 40 pacientes. Se han eliminado las camillas de los pasillos pero cada día hay cerca de 30 pacientes hospitalizados en el servicio de urgencia en espera de traslado. Laboratorio: El laboratorio funciona de manera continuada con un 4to turno. Cuentan con inmunoensayo para detección de Toxina de C. difficile A/B desde el 2007 de manera ininterrumpida y sin cambios en el reactivo utilizado. No hay personal médico con horas asignadas ni participación de personal del laboratorio en la Unidad de IAAS Unidad de Prevención y control IAAS: Existe unidad con dos enfermeras a jornada completa y epidemiólogo con 6 horas semanales. Sin embargo entre el 2009 y Julio 2011 no tuvo personal de enfermería estable por lo que no hubo continuidad en el trabajo ejecutado. Desde Julio 2011 a la fecha el grupo actual ha estado encargado de vigilar el brote actual de C. difficile además de reorganizar la unidad. No existe información reciente de supervisiones de higiene de manos o de cumplimiento de precauciones de contacto. Tampoco hay programa de capacitación para el estamento médico. Programa de control de antimicrobianos: existe un programa de control de antimicrobianos hace más de 10 años, con normativas escritas vigentes, supervisando un médico infectólogo las indicaciones de antibióticos

2 2 restringidos, con capacidad efectiva de suspender o acortar tratamientos. Solo se contaba con un cargo de 44 horas por lo que no existe capacidad de supervisión en el Servicio de Urgencias. A raíz del brote se realizó una medición de consumo demostrándose aumento en el consumo de cefalosporinas de tercera generación, clindamicina y fluoroquinolonas entre el 2009 y Empresa de aseo: El aseo y desinfección es mixto entre una empresa externa y personal del HUAP. 2. Epidemiología de las Infecciones por C. difficile en el HUAP Descripción: Se tiene conocimiento de casos de C. difficile desde el 2007 a raíz de un brote de 20 casos y desde entonces no se cuenta con un indicador de endemia óptima ya que el método empleado no discrimina entre casos primarios y recaídas o pacientes externos por lo que puede haber una sobreestimación. El 2007 hubo una tasa de 4,2 casos por días pacientes, 4,7 el 2009 y 9 casos por días paciente el El primer semestre del 2011 la tasa fue de 4,8 casos y subió a 16,9 casos por días pacientes el segundo semestre. Esto traduce la presencia de un brote a partir del Julio 2011 que afecta de manera transversal a la institución con una mayor densidad en el servicio de medicina y en la UCI. El brote fue notificado directamente al MINSAL y SEREMI de Salud. Características Clínicas: No se ha explorado a cabalidad el perfil clínico y solo se cuenta con datos aproximados de letalidad. De los 36 casos de muerte acumuladas desde Julio 2011 a Marzo 2012, una fracción a determinar, corresponde a pacientes trasladados desde otros centros existiendo también casos en que la infección no tuvo relación con la muerte por lo que la letalidad no puede ser definida y se requiere mayor estudio. 3. Factores potenciales involucrados Factores de los pacientes El HUAP concentra pacientes con patologías de alta gravedad y que acumulan factores de riesgo para infección por C. difficile. La mortalidad promedio del centro es cercana a la de salas tipo intermedio en otros hospitales Factores ambiéntales-asistenciales Hacinamiento y concepto de unidad clínica: Dada la antigüedad del recinto (construcción previa a los conceptos de prevención de IAAS) la mayor parte de las salas son de 8 camas con poca distancia entre paciente y paciente, sin concepto de unidad clínica que considere al paciente y su entorno inmediato como un sector separado que requiere ser limpiado cada día y donde el instrumental tiene que ser exclusivo o desinfectado antes de utilizarlo en otro paciente. Higiene de manos y prevención de IAAS: Se estima que la adherencia a la higiene de manos es de un 40% pero no hay una medición confiable Precauciones de contacto: Antes de las medidas adoptadas en Abril 2012, los insumos para precauciones de contacto eran fijos por unidad no permitiendo respuesta ante cambios epidemiológicos, lo que generaba una aplicación subóptima de las precauciones.

3 3 Ausencia de Unidad de IAAS efectiva, capacitación y supervisores: La ausencia de personal a cargo de la unidad entre el 2009 y 2011 facilitó el problema por falta del equipo que mantuviese la vigilancia y supervisión. Tampoco fue posible que el equipo actual, constituido a plenitud hacia finales del 2011, asumiera todas las tareas dado el tiempo mínimo necesario para ejecutar sus funciones y recuperar los liderazgos. Las horas médicas asignadas son insuficientes para analizar la situación de manera apropiada y lo mismo ocurre con subdotación de médico infectólogo. Por otro lado, la capacitación, dado el escaso personal asignado, ha sido enfocada a la contingencia y no existe una cultura de prevención de IAAS. A ello se suma un escaso número de enfermeros supervisores en el cumplimiento de normas Auxiliares de aseo y limpieza de equipos médicos: Los auxiliares de aseo realizan numerosas funciones además del manejo de chatas y otros equipos. Control de antimicrobianos y dotación de infectólogos: Los RRHHH asignados a esta tarea son insuficientes para frenar la expansión del consumo de antibióticos observada los últimos años. Además, no ha permitido el control de su prescripción en el servicio de urgencia. Desinfección ambiental: La dotación de personal actual no es adecuada para cumplir esta labor a no ser que se automatice en parte. La capacitación del personal externo es baja y además tienen una alta rotación que limita la posibilidad de capacitación. La supervisión de la empresa externa recaía en el Jefe de Lavandería perteneciente al área administrativa y no clínica. Factores del agente El ISP caracterizo 42 cepas de C. difficile del brote (30 en forma completa). En ellas se detectaron 9 tipos genéticos de los cuales predomina el denominado Cl-Cdf-Sma001 (47% de los casos) que presenta una deleción de 18 bp del gen tcdc (gen regulador). Este grupo no corresponde exactamente a BI/NAP1/027 que se ha descrito como causante de brotes en el extranjero. A la fecha de la asesoría no se puede afirmar que es un tipo nuevo ni que es exclusivo del HUAP. No se ha demostrado una hiperproducción de toxinas en estas cepas, ni una mayor persistencia ambiental por lo que aún es necesario un mayor estudio clínico-microbiológico MEDIDAS IMPLEMENTADAS Definición de unidad de paciente: Desde Julio 2011 se definió la unidad del paciente incluyendo velador y equipos, completándose la implementación en abril de 2012 sólo en el área de cohorte centralizada Aislamiento en cohorte: Se implemento en 2011 en cada servicio y a partir de abril 2012 se creo una cohorte centralizada en 6 salas de medicina, con reducción de 8 a 6 camas por sala. Se limitó el acceso del personal, se excluyeron los alumnos de pre y post grado y se designó personal exclusivo por sala. Se limitó el acceso a los baños y los pacientes debían utilizar chatas en cada unidad. Higiene de manos: En la cohorte centralizada se suprimió el uso de alcohol gel fomentando el lavado de manos con agua y jabón.

4 4 Precauciones de contacto: Se implemento desde julio 2011 incluyendo delantal manga larga desechable y guantes en la atención de todos los casos de C. difficile, lográndose total cumplimiento en abril Esta medida significó una mayor frecuencia en el retiro de desechos. Desinfección ambiental: Desde 2011 se inició el uso de solución clorada al 1% para los aseos concurrentes y terminales de las unidades, sin embargo, en el principio hubo dificultades para su supervisión y uso adecuado. Desde abril 2012 se incorporó en la cohorte central éste desinfectante con supervisión directa de las enfermeras de IAAS. Lavado automatizado de chatas: Se implemento desde el 23 de abril en la cohorte centralizada Capacitación: El 2011 se realizaron 3 capacitaciones específicas para el tema de C. difficile, pero se mantiene una baja cobertura global. Impacto Estas medidas han llevado a la disminución de la incidencia de casos pero falta aún determinar su cuantía RECOMENDACIONES Disminuir el hacinamiento hospitalario en forma local y mediante la pronta apertura de nuevos hospitales públicos en la RM. En forma transitoria, mantener la cohorte centralizada con 6 camas por salas y posteriormente reducir todas las salas a este nuevo estándar de camas. Fortalecer las actividades de supervisión a través de un mayor número de RRHH dedicados a evaluar las medidas de prevención de IAAS, tales como adherencia a la higiene de manos, precauciones de contacto, aseo y desinfección de la unidad clínica y de los equipos e instrumental de la unidad, incluyendo la supervisión sobre los procesos de desinfección ambiental. Automatizar, tal como ya sucede en la cohorte, el proceso de aseo de chatas y receptáculos urinarios, para homogeneizar la calidad del proceso, y disminuir la carga de trabajo de los auxiliares de servicio. Aumentar el número de baños y duchas para pacientes en las salas de hospitalización de Medicina y Cirugía. Fortalecer el programa de control de antimicrobianos y evaluación infectológica de pacientes a través de una dotación efectiva de médicos infectólogos, estimada en al menos 2 cargos de jornada completa, con incorporación de parte de sus actividades a labores dentro de la Unidad de IAAS. El restablecimiento de las labores del médico infectólogo debe efectuarse a la brevedad con el fin de apoyar el adecuado manejo de los casos y un mejor control del brote. Incorporar un médico microbiólogo o un especialista en Laboratorio Clínico con mención en Microbiología, al menos en jornada parcial, al Laboratorio Central del HUAP e incorporar en forma rutinaria el estudio de agentes virales respiratorios para pacientes hospitalizados que lo ameriten, con el propósito de contribuir al uso racional de antimicrobianos y disminuir su consumo.

5 5 Fortalecer las funciones de la Unidad de IAAS a través de un tercer cargo de enfermera integrante, participación de médicos infectólogos, microbiólogo y expansión en las horas contratadas del médico epidemiólogo. Incorporar en forma estable y estructurada, amplios programas de capacitación en prevención y control de IAAS, en todos los estamentos y especialmente entre los médicos para fortalecer una cultura apropiada de calidad y seguridad asistencial. En estos programas deben incluirse alumnos de pre y postgrado asignados al HUAP. Profundizar el estudio del brote a través de una mayor caracterización del perfil clínico de los pacientes afectados, incluyendo la letalidad atribuible y evaluar mediante estudios de diseño adecuado un posible comportamiento más agresivo del agente involucrado incluyendo la respuesta al tratamiento. Es necesario también, ampliar la caracterización microbiológica para confirmar o descartar la hipótesis de hipertoxigenicidad y mayor transmisibilidad. Los contratos con las empresas externas de aseo y limpieza deben ser más exigentes respecto a la capacitación mínima que sus recursos humanos deberían tener en materias hospitalarias y considerar una supervisión efectiva por parte del hospital contratista sobre estas labores. COMETARIOS FINALES El brote de infecciones por C. difficile ha sucedido en otras instituciones, ha afectado al HUAP y seguirá emergiendo en otros lugares. La conjunción de pacientes debilitados, hacinamiento hospitalario, deficiencias en los procesos de atención del paciente incluyendo el consumo excesivo de antibióticos y la contratación de empresas externas de aseo y limpieza son hechos comunes en el sistema público de salud en el país. Este escenario transversal es propicio para la aparición de brotes por agentes infecciosos nosocomiales y no se reduce a C. difficile sino que incluye el problema de enterococo resistente a vancomicina y otras bacterias resistentes. Es necesario por lo tanto entender que las soluciones para estos problemas no pueden ser reduccionistas o simplistas y que su judicialización no las resuelve. Por el contrario, la experiencia acumulada por el equipo local y las limitaciones encontradas para avanzar en el control del brote, deben ser traspasadas a otros equipos de salud del país para estar mejor preparados ante esta u otras contingencias. En esa perspectiva, la Sociedad Chilena de Infectología ha participado en esta evaluación y asesoría. Lo que ha permitido enriquecer el conocimiento nacional sobre la materia y avanzar en lograr un mejor estándar de salud para la población. En la visita efectuada al HUAP, la comisión evaluadora pudo constatar el compromiso de la autoridad, de la Unidad de IAAS así como de numerosas otras personas y equipos, para resolver este problema epidemiológico y además, quedó de manifiesto que las medidas adoptadas han resultado ser efectivas para reducir el brote. El duro aprendizaje que ha vivido el HUAP debe ser aprovechado no sólo por sus propios actores, sino que también por el resto del país y los avances alcanzados, deben seguir siendo apoyados. Santiago, mayo del 2012

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