TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA CLOE LLORENTE PROGRAMA AMI-TEA. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

Transcripción

1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA CLOE LLORENTE PROGRAMA AMI-TEA. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

2 Tratamiento farmacológico en TEA No es curativo Forma parte del tratamiento multidisciplinar Puede mejorar determinados síntomas: Facilitando otras modalidades terapéuticas Mejorando la calidad de vida del paciente y su familia/cuidadores

3 Qué tratamos Alteraciones de conducta que interfieren en el funcionamiento y pueden comprometer la seguridad del paciente (autolesiones) o del entorno (heteroagresividad) Problemas que interfieren en el aprendizaje: atención/hiperactividad Síntomas que interfieren en la socialización Síntomas que afectan a la salud: alteración del sueño, trastornos de la conducta alimentaria, Síntomas que afectan a la calidad de vida: síntomas afectivos, ansiedad,

4 Comorbilidad psiquiátrica Estudio en 112 niños de años con TEA: 70,8% presentaba 1 t. psiquiátrico 41% tenía 2 diagnósticos psiquiátricos T. por ansiedad social: 29.2% TDAH: 28.1% T. oposicionista-desafiante: 28.1% TAG: 13.4% T. de pánico: 10.1% Enuresis: 11% 10,9% de los niños había presentado un periodo significativo de depresión o irritabilidad

5 Comorbilidad psiquiátrica Otros síntomas/tnos psiquiátricos asociados: Depresión (mayor incidencia en S. Asperger y especialmente durante la transición a la vida adulta) Ansiedad Irritabilidad moderada-severa (presente en aprox 30% de niños y adolescentes con TEA, con frecuencia acompañada de agresividad hacia sí mismo o hacia otros) T. obsesivo-compulsivo Cambios afectivos periódicos Alteraciones del sueño: presente en el 80 % de los niños y adolescentes con TEA (estructura del sueño atípica) Alteraciones de la conducta alimentaria Trastornos psicóticos.

6 Elección del tratamiento farmacológico Identificación de síntomas diana: Entrevista con el familiar/cuidador: Intensidad Duración Factores precipitantes/perpetuantes Respuesta a intervenciones conductuales Evolución Grado de interferencia con el funcionamiento Medición estructurada Registros de centros académicos

7 Elección del tratamiento farmacológico Evaluación de apoyos: Terapias conductuales Programas educativos Soporte social Valoración de factores médicos causantes o perpetuantes de los síntomas diana: Considerar fuentes de dolor o disconfort (infecciosas, digestivas, alérgicas, ) Otros problemas médicos (epilepsia, problemas ginecológicos)

8 Elección del tratamiento farmacológico Realización de test médicos indicados antes del tratamiento elegido Valoración de la indicación de tratamiento farmacológico en función de: Interferencia del síntoma con aprendizaje, socialización, seguridad del paciente y del entorno, calidad de vida Respuesta incompleta a las intervenciones conductuales y a las modificaciones del entorno Evidencia de que el síntoma diana es susceptible de tratamiento farmacológico

9 Elección del tratamiento farmacológico Elección del fármaco en función de: Eficacia para el síntoma diana Perfil de efectos adversos Formulaciones disponibles Posología Requisitos de seguimiento: analíticas, ECG, Consentimiento de los padres

10 Elección del tratamiento farmacológico Monitorización del efecto: Identificar medidas de resultados Curso temporal del efecto deseado Planificar el seguimiento Escalas clínicas Pasos a seguir según respuesta Monitorización de los efectos secundarios Revisión periódica del plan de tratamiento

11 Fármacos 45% de los niños y adolescentes y 75% de los adultos con TEA siguen tratamiento psicotropo Fármacos más frecuentes: Antipsicóticos Antidepresivos Estimulantes Estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes Β-bloqueantes Agonistas α-adrenérgicos BZD e hipnóticos Otros fámacos

12 Indicados para: Irritabilidad Agresividad Agitación Autolesiones Psicosis 2 categorías: Típicos Atípicos Antipsicóticos

13 Antipsicóticos típicos Haloperidol: Mejora la irritabilidad y las conductas disruptivas. Efectos secundarios: Sedación (frecuente y dosis-dependiente) Efectos extrapiramidales: distonías y discinesias Hiperprolactinemia Pimozida: Indicada cuando comorbilidad con Trastorno de Tourette

14 Antipsicóticos atípicos Menor incidencia de síntomas extrapiramidales Risperidona: Eficaz en la disminución de conductas repetitivas, agresividad, autolesiones, estereotipias e hiperactividad. Primer antipsicótico atípico aprobado por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad en pacientes con TEA. Ef. Secundarios: Aumento de peso Somnolencia PRL

15 Antipsicóticos atípicos Aripiprazol: Aprobado por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad en niños y adolescentes con TEA. Efectos secundarios: Sedación Insomnio Temblor Síntomas gastrointestinales

16 Antipsicóticos atípicos Olanzapina: Eficaz en conductas disruptivas e irritabilidad. Ef. Secundarios: Aumento del apetito con aumento de peso Sedación

17 Antipsicóticos atípicos Quetiapina: Menos eficaz en el tratamiento de la irritabilidad que otros AP. Peor tolerada según algunos estudios Ef. Secundarios: Aumento del apetito con aumento de peso Sedación Agitación/agresividad

18 Ziprasidona: Antipsicóticos atípicos Eficaz en agresividad, agitación e irritabilidad. Ef. Secundarios: Sedación transitoria Disminución de peso si cambio desde un AP que aumentaba el apetito Evitar en pacientes con arritmias cardiacas, síndrome del QT largo o tratamiento concomitante con otros fármacos que prolonguen el intervalo QT Control ECG

19 Antipsicóticos atípicos Clozapina: Eficacia en disminución de la agresividad. Poco usado en TEA por el riesgo de agranulocitosis y la necesidad de frecuentes analíticas para monitorizar el recuento leucocitario Efecto secundario más frecuente en esta población: aumento de peso

20 AUMENTO DE PESO: Antipsicóticos atípicos Efectos Secundarios Los niños y adolescentes son más propensos a este efecto secundario que los adultos. Es importante controlarlo por la relación entre obesidad y diabetes, hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular. Clozapina y olanzapina>risperidona y quetiapina> ziprasidona y aripiprazol. El aumento de peso con risperidona es más prominente en las primeras 8 semanas y desciende a los 4 meses de tratamiento Se recomienda: Monitorizar peso Analíticas periódicas de glucemia y perfil lipídico

21 HIPERPROLACTINEMIA: Antipsicóticos atípicos Efectos Secundarios Estudios con risperidona en niños y adolescentes con TEA muestran un gran aumento de la PRL a las 8 semanas de tratamiento y después una tendencia a la disminución a los 6 y 18 meses. La mayoría son PRL asintomáticos. Más tendencia a presentar síntomas en mujeres después de la pubertad (amenorrea, galactorrea) Aripiprazol puede el incremento de PRL generado por otro AP.

22 Antipsicóticos atípicos Efectos Secundarios EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES: Distonías, temblor, rigidez, acatisia, discinesias. Frecuentes con los AP típicos. Raros con los AP atípicos. La sialorrea se puede presentar en el tto con risperidona. Tratamiento mediante anticolinérgicos de acción central (biperideno)

23 Antipsicóticos atípicos Efectos Secundarios SEDACIÓN: Frecuente Suele presentarse en las primeras semanas de tratamiento y después disminuye.

24 Tratamiento para TDAH La comorbilidad de TEA con TDAH es frecuente. Síntomas frecuentes: inatención, hiperactividad e impulsividad Fármacos empleados: Metilfenidato Atomoxetina

25 METILFENIDATO Diferentes formulaciones. Estimulantes Los pacientes con TEA son más propensos a efectos secundarios y a peor tolerancia. La tasa de respuesta es menor que niños con TDAH sin TEA. Efectos secundarios más frecuentes en TEA: Disminución del apetito y pérdida de peso Tics motores Irritabilidad Alteraciones del sueño Sedación/somnolencia Cefalea

26 Estimulantes METILFENIDATO Manejo de la disminución del apetito: Tomar la medicación con el desayuno o después del desayuno Comidas adicionales/tentempiés Interrupción de tratamiento en as vacaciones escolares para la recuperación del crecimiento/peso Valorar dosis/cambio de tratamiento si severo Seguimiento: Medir estatura cada 6 meses Medir peso a los 3 y 6 meses del inicio del tto y después cada 6 meses. Curvas de crecimiento Monitorizar FC y PA en cada modificación de dosis y cada 3 meses. ECG si antecedentes personales o familiares

27 Atomoxetina Mecanismo de acción diferente En pacientes con TEA: Mejoría del déficit de atención y de la hiperactividad Menos eficaz en irritabilidad, retraimiento social, ecolalias y estereotipias Bien tolerada Efectos secundarios: Malestar gástrico Alteración del apetito Irritabilidad Alteraciones del sueño Vértigos Cefalea Efectos secundarios en la esfera sexual en adultos

28 Antidepresivos Eficaces para el tratamiento de: Depresión Ansiedad Pensamientos obsesivos Comportamientos repetitivos y ritualistas Agresividad/impulsividad Rigidez La serotonina juega un papel importante como factor de crecimiento en el cerebro inmaduro, dirigiendo la proliferación y la maduración.

29 Antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina, fluvoxamina. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina: venafaxina, duloxetina. Tricíclicos: clomipramina, amitriptilina Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos: mirtazapina Moduladores serotoninérgicos: trazodona Inhibidor de la recaptación de noradrenalina: reboxetina Agonista melatoninérgico: agomelatina

30 Antidepresivos ISRS Los más empleados Efectos secundarios : Nauseas Cefalea Temblores Insomnio/somnolencia Efecto serotoninérgico: activación, conducta desihibida, agitación e irritabilidad La fluoxetina disminuye la impulsividad y la avidez por la comida

31 LITIO Antiepilépticos y estabilizadores Eficaz en el control de la agresividad Efectos secundarios: Molestias gástricas, nauseas, vómitos Cefalea Temblor Poliuria, polidipsia Fatiga Aumento de peso Dosis según niveles plasmáticos Control de función renal y hormonas tiroideas (2 veces durante los primeros 6 meses y después cada 6-12 meses), ECG.

32 Antiepilépticos y estabilizadores ÁCIDO VALPROICO: Eficaz en el control de la agresividad e impulsividad Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales Hipertransaminasemia benigna Sedación Temblor Aumento de apetito y de peso SOP Dosis según niveles plasmáticos Control de función hepática y hemograma.

33 Antiepilépticos y estabilizadores CARBAMAZEPINA: Eficaz en el control de la agresividad y explosividad Efectos secundarios: Rash cutáneo Nauseas, vómitos, mareos Sedación, ataxia, diplopia, mareo Alteraciones hemáticas Alteraciones en a función hepática Dosis según niveles plasmáticos Control de función hepática y hemograma. OXCARBAZEPINA No precisa control de niveles plasmáticos. Menos efectos secundarios

34 OTROS: Antiepilépticos y estabilizadores Lamotrigina Topiramato Pregabalina Gabapentina

35 Empleadas para: Ansiedad Insomnio Agitación Benzodiacepinas Las más usadas: lorazepam, diazepam, cloracepato, lormetazepam, clonazepam, etc Efectos secundarios: Sedación Incoordinación Desinhibición Reacciones paradójicas Tolerancia/dependencia/efecto rebote

36 Clonidina Eficaz en la reducción de la hiperactividad, la agresividad y el oposicionismo Efectos secundarios: Sedación Irritabilidad Hipotensión, mareo Sequedad de boca Control de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca

37 PROPANOLOL Betabloqueantes Eficaz en el control de las explosiones de ira y en la ansiedad Efectos secundarios: Sedación Bradicardia Hipotensión, mareo Broncoconstricción (atención en asmáticos) Control de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca

38 Otros tratamientos Naltrexona (antagonista opiáceo): Ocasionalmente usado para el tratamiento de autolesiones Melatonina: Inducción del sueño y disminución del número de despertares Secretina: No indicado

39 Ácidos grasos Omega 3 Posible eficacia en hiperactividad y estereotipias Estudio en curso: Efecto del tratamiento con ácidos grasos omega-3 durante 8 semanas sobre el metabolismo oxidativo en pacientes con trastornos del espectro autista: ensayo clínico randomizado, cruzado doble-ciego, controlado con placebo

40 Suplementos nutricionales y antioxidantes Acetil-L-carnitina No existe recomendación en casos sin evidencia de enfermedad mitocondrial. Coenzima Q10 Beneficio sólo en casos de deficiencia primaria de ubiquinona Tiamina Piridoxina+Magnesio Revisión Cochrane 2005: no es posible realizar una recomendación. Rivoflamina Vitamina C Extracto de Ginkgo biloba

41 Conclusiones Ningún tratamiento farmacológico es curativo. Generalmente menos eficaces que en población sin TEA Necesidad de monitorización de efectos secundarios Necesidad de más estudios de eficacia/seguridad en población con TEA

42 GRACIAS!