Tipo del póster: Comunicación Oral Autores:

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1 Contribución de la RM multiparamétrica en el diagnóstico de cancer de próstata (CP) en glándula periférica en pacientes con biopsias previas negativas (BPN). Poster no.: S-1209 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: N. Calvo Malvar, L. Milla Rallo, A. Montañez, M. Montero Jaime, J. A. Escobar Ulloa, G. Borda ; Barcelona/ES, Reus/ES Palabras clave: Pelvis, Genital / Aparato reproductor masculino, RM-Difusión/ Perfusión, RM-Espectroscopía, Neoplasia DOI: /seram2012/S-1209 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15

2 Objetivos INTRODUCCION El tratamiento de la mayoría de los tumores pasa por la exacta localización de las lesiones mediante técnicas de imagen y obtención de muestras histopatológicas. Sólo así se lograrán un diagnóstico y estadificación correctos. Pese a ser el tumor más frecuente en varones de países desarrollados, para la detección del cáncer de próstata no se ha generalizado el uso de técnicas de imagen que perfeccionen el estudio local de las lesiones. Aunque el diagnóstico precoz del cáncer de próstata ha avanzado con el screening mediante el PSA y el tacto rectal, y pese a que muchos tumores se detectan en estadio precoz, la biopsia por sextantes continúa siendo una técnica imperfecta para la detección y localización de las lesiones (1). Las muestras se obtienen de forma aleatoria y, en el mejor de los escenarios (extracción de 12 muestras en próstatas de pequeño tamaño), sólo es testado el 0,1% del volumen glandular. Este dato es especialmente relevante si tenemos en cuenta que el cáncer de próstata es una enfermedad multifocal e histológicamente heterogénea hasta en el 85% de los casos. La puntuación de Gleason, principal indicador de agresividad tumoral, nos ofrece una comparativa reveladora: el estudio de las piezas de prostatectomía radical computa resultados Gleason superiores a los de la biopsia por sextantes en más de un 50% de pacientes. En la práctica clínica, la biopsia por sextantes no detecta el 30 % de los tumores, de manera que la existencia de pacientes con PSA elevado y biopsia negativa continúa siendo un enigma clínico. La Resonancia Magnética, además de evolucionar mejorando la resolución temporoespacial y la valoración morfológica, ha experimentado otros avances relevantes en los últimos tiempos: ha permitido, por ejemplo, realizar cuantificaciones metabólicas in vivo mediante espectroscopia, e investigaciones dinámicas y funcionales, con estudios de difusión y perfusión, que pueden ser de gran utilidad en la detección del cáncer de próstata. OBJETIVO Mostrar la aportación de la MR en el diagnóstico de CP en GP en la detección y guía de de biopsia en pacientes con BPN. Página 2 de 15

3 Material y método Se realizó estudio comparativo de 2 Grupos. Grupo A: Estudiamos 67 pacientes con sospecha de CP y BPN (número de biopsias: rango 1-5, media 1,6), a los que se realizó MR 1.5T con bobina endorectal, espectroscopia, difusion y perfusion. Los voxels de espectroscopia (MRS) fueron clasificados en una escala del 1 al 5 siguiendo los criterios publicados por Jung JA et al. Los criterios de sospecha en de CP con MR en la glándula periférica fueron: -Puntuación #3 en MRS CDA (coeficiente de difusión aparente)<1,1 (unidades: 1 x 10 mm /s). -Perfusion patológica (captación precoz e intensa y lavado del contraste) e hiposeñal en T2. En32/67 pacientes los hallazgos en MR fueron compatibles con CP y se incluyeron en el Grupo A. Estos 32 pacientes se realizaron una biopsia por sextantes ampliada y una biopsia dirigida tomando como referencia las coordenadas cartesianas obtenidas de los diámetros anteroposterior y lateral medidos en la secuencia T2. No se disponía de sistema de biopsia esteroatáxica. 35 pacientes con RM negativa no fueron biopsiados y continuaron con controles clínicos. Grupo control (B): 103 pacientes con sospecha clínica de CP y biopsia por sextantes ampliada previa negativa(12 muestras) (número de biopsias previas: rango 1-6, media 2,2) no estudiadas con MR. Página 3 de 15

4 Resultados Aunque hay numerosos estudios que avalan con resultados el potencial de la RM en el diagnóstico del cáncer de próstata, no se ha establecido un consenso sobre cuando se debe estudiar la próstata con RM, que técnicas se deben emplear, con que parámetros, ni cuales son los puntos de corte para sospecha de neoplasia. A continuación se discuten los fundamentos fisiológicos de las diferentes secuencias empleadas en el estudio multiparamétrico: Espectroscopia: La espectroscopia prostática aporta más información que la obtenida por la imagen en RM, ya que ofrece, a mayores, una valoración cuantitativa metabólica. El desarrollo de bobinas endorectales permite adquirir datos espectroscópicos, con resolución espacial suficiente, de la próstata humana in vivo. La sensibilidad de la espectroscopia en resonancia magnética con Hidrógeno (H), y con supresión de la grasa y el agua, garantiza la obtención de datos espectroscópicos en volúmenes pequeños y en un tiempo aproximado de 15 minutos, lo que la convierte en una técnica clínicamente útil. En la próstata, la técnica multivoxel proporciona cobertura de toda la glándula, con una parrilla tridimensional que se superpone a las imágenes anatómicas obtenidas con secuencias T2. La próstata periférica presenta elevadas concentraciones de zinc en condiciones fisiológicas. El zinc inhibe el paso de citrato a isocitrato en el ciclo de Krebs. En consecuencia, la próstata almacena altas concentraciones de citrato, que se acumula en los ductos glandulares. Además, los niveles de citrato en la próstata periférica no sufren variaciones importantes con la edad, lo que los convierte en excelentes marcadores del tejido prostático normal (figura 1). La producción de citrato se asocia a la presencia de tejido epitelial glandular. El 75% del tejido glandular se encuentra en la próstata periférica, en la que se localiza el 70% de los tumores. La valoración del citrato tiene una utilidad más limitada en la próstata transicional y central. Pero las lesiones más relevantes, desde el punto de vista clínico, las sufre la próstata periférica. En las regiones con cáncer (figura 2) se observan dos alteraciones metabólicas: aumento de los niveles de colina y disminución de los niveles de citrato (2 y 3). Hay dos mecanismos concurrentes responsables de la disminución del citrato en el cáncer de próstata: el descenso del Zinc hace que disminuya su producción y la Página 4 de 15

5 invasión tumoral de los ductos glandulares donde habitualmente se acumula el citrato compromete su almacenamiento (4). La elevación de la colina en la RM in vivo se atribuye al incremento de la proliferación celular, al aumento de la densidad celular y a los cambios en la composición de las membranas celulares inherentes a la existencia de un tumor prostático (3). El pico de creatina permanece constante en patología tumoral y tejido sano, no se puede individualizar del pico de colina y se incluye en las mediciones (figura 1). Su detección es un parámetro de calidad que avala los datos obtenidos en el estudio espectroscópico. Las mediciones realizadas se consideran sospechosas si existen, al menos, dos desviaciones estándar con respecto al tejido normal -superiores a 0,7- en el cociente (colina+creatina)/citrato (CC/C). Se trata de criterios metabólicos estandarizados en la literatura médica (4) y que hemos aplicado en nuestro estudio (figura 3). En series publicadas donde se correlaciona la espectroscopia realizada mediante RM con los resultados de las biopsias, se obtienen una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100% (5,6). A la vista de estos niveles de fiabilidad de la espectroscopia con resonancia magnética, se podría obviar la repetición de la biopsia, si la primera ha arrojado resultados negativos, aunque detectemos un PSA elevado (7). Estos resultados no están avalados completamente por series que correlacionan datos de espectroscopia y de prostatectomía radical (8 y 9). Aquí, la sensibilidad para detectar tumores con puntuación de Gleason baja (3+3) es del 44 %; mientras que, con puntuaciones de Gleason superiores a 8, la sensibilidad alcanza el 89,5 % (10). La especificidad de la espectroscopia en relación con los datos de la biopsia en las diferentes series oscila alrededor del 50%. Esta baja especificidad es debida a condiciones como la prostatitis y la hemorragia post-biopsia, que pueden elevar el cociente CC/C. Difusión: El coeficiente de difusión aparente (CDA) mide la capacidad de traslación de los protones de las moléculas de agua en el espacio intercelular. Cuando los protones tienen dificultad para realizar este movimiento, la difusión se restringe. En el cáncer de próstata, característicamente, se produce un aumento de la densidad celular y una alteración en la integridad de las membranas celulares que provocan esta restricción (figura 4). Existe una correlación significativa entre el valor del CDA, la densidad celular y la presencia de cáncer (11 y 12). Pero la ecuación no resulta fiable cuando estudiamos tumores con baja densidad celular. El aumento de la densidad celular, responsable de la disminución del CDA, no es patognomónico de cáncer de próstata. También puede estar presente en la inflamación y en la neoplasia intrapitelial prostática. Además, el tamaño de la luz de los ductos glandulares -que afecta al valor del CDA- puede mostrar perturbaciones, por ejemplo, Página 5 de 15

6 en casos de dilatación glandular quística y en las regiones de atrofia y fibrosis. Estas alteraciones benignas son, en ocasiones, responsables de falsos positivos. No existe consenso en el valor de ADC a partir del cual se debe sospechar cáncer ni que sobre que factor b debe emplearse. En nuestra serie el umbral usado es de <1,1-3 2 (unidades: 1 x 10 mm /s) y el factor b empleado de 0 y 600 (figura 4). El empleo de valores de ADC más altos y factores b mayores aumentaría la sensibilidad disminuyendo la especificidad, actualmente se tiende a utilizar factores b mayores. Perfusión Los parámetros de los estudios dinámicos con contraste en MR están en relación con las propiedades de la vascularización tisular, y no con la composición celular, y son debidos a un doble efecto indirecto: el crecimiento tumoral y los cambios en los componentes celulares se pueden asociar con angiogénesis y mayor densidad microvascular. Investigaciones sobre la captación precoz del contraste, tras realización de estudios dinámicos con gadolinio en pacientes con tumores prostáticos, certifican la potencialidad de esta técnica en la detección, especialmente, de los cánceres más agresivos. El de próstata se caracteriza por una rápida y precoz captación del contraste, que discrimina la masa tumoral del resto del tejido (figuras 5). Además, el crecimiento tumoral se asocia a flujo sanguíneo suplementario a expensas de una red de vasos inmaduros. En consecuencia, la densidad de esta red vascular puede ser un buen indicativo del grado tumoral y del potencial metastático, aunque su correlación matemática con la agresividad no haya sido aún formulada con precisión. Existen diferentes parámetros que pueden ser valorados: el inicio de la captación, el tiempo en alcanzar el máximo realce, el valor y porcentaje del realce máximo, y el lavado de contraste. Hay estudios que singularizan el uso del pico de realce relativo en comparación con tejido sano- como el parámetro más preciso para la detección del cáncer (15). Otros escrutinios consideran más fiable la captación en fases precoces (16). Aunque la valoración de la perfusión es una técnica prometedora, todavía están por determinar los parámetros de trabajo y cuál es el punto de corte a partir del cual se debe sospechar cáncer de próstata. En nuestra experiencia la captación precoz intensa con lavado de contraste resulta muy inespecífica y no resulta práctica como dato aislado, en este estudio sólo se han biopsiado de forma dirigida lesiones con perfusión patológica asociadas a hiposeñal en T2. Página 6 de 15

7 En nuestra serie, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos A y B al estudiar la edad, número de biopsias previas, puntuación Gleason, nivel de PSA o volumen prostático. En el Grupo A se demostró histológicamente CP en 17/32 (53,1%) de los pacientes biopsiados, mientras que el grupo B solo detectó 15/103 (14,7%), resultando las diferencias estadísticamente significativas (p<0.001) (figura 6). Ante la detección de una zona sospechosa en cualquiera de las secuencias, los datos obtenidos tienen traducción anatómica, se pueden correlacionar con las imágenes T2 y mediante la medición de diámetros anteroposterior y lateral y la distancia a la línea media o al margen lateral de la próstata pueden ser útiles a la hora de dirigir la biopsia hacia las zonas sospechosas. No se utilizaron sistemas de esteroataxia para guiar la biopsia. A la hora de establecer el peso específico de cada una de las técnicas en nuestra serie (figura 7) y en base a los resultados obtenidos, se deben realizar las diferentes consideraciones: En 4 pacientes, la espectroscopia no tuvo calidad diagnóstica o no se pudo realizar. En todos los pacientes, la imagen FSE T2, de difusión y perfusión fue óptima. La perfusión fue la técnica de mayor sensibilidad para la detección del cáncer de próstata. La difusión fue la técnica más específica. Sin embargo, no debemos obviar las aportaciones de la espectroscopia 2 pacientes con neoplasia de próstata presentaban alteraciones patológicas sólo en la espectroscopia, con perfusión y difusión normales. Images for this section: Página 7 de 15

8 Fig. 1 Página 8 de 15

9 Fig. 2 Página 9 de 15

10 Fig. 3 Página 10 de 15

11 Fig. 4 Página 11 de 15

12 Fig. 5 Página 12 de 15

13 Fig. 6 Página 13 de 15

14 Fig. 7 Página 14 de 15

15 Conclusiones En la experiencia preliminar de nuestro grupo en pacientes con biopsias previas negativas la resonancia magnética multiparamétrica permite seleccionar los candidatos a nuevas biopsias mejorando la rentabilidad diagnóstica de las biopsias realizadas y el porcentaje de tumores detectados. Las diferentes técnicas de manera individual presentan limitaciones importantes en cuanto a sensibilidad o especificidad, que son superadas al realizar una valoración global. La biopsia guiada por sextantes combinada con la biopsia con MR teniendo en cuenta las coordenadas cartesianas puede evitar la necesidad de usar aparatos con sistemas complejos de esterotaxia. Pacientes con biopsias previas negativas se benefician de la realización de RM multiparamétrica para la detección de cáncer de próstata. Página 15 de 15