TALLER DE MEDIO INTERNO. Fernando Tortosa - Luis Aramayo

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1 TALLER DE MEDIO INTERNO Fernando Tortosa Luis Aramayo

2 Interpretación del EAB La interpretación del EAB se inicia con el conocimiento de los antecedentes del paciente y su estado clínico actual

3 Datos necesarios Medición de ph, pco 2, Ionograma completo (Na+, K+, Cl). Valores de proteínas totales y albúmina

4 Pasos en la interpretación del EAB 1.Coherencia interna 1. Datos necesarios ph, pco 2 y HCO 3 2. Henderson Hasselbach: [H + ] = 24 x pco 2 / HCO 3 Ej: EAB ph 7,30 pco 2 30 HCO 3 15 [H + ] = 24 x 30/15 = 51.2 El EAB es coherente

5 Pasos en la interpretación del EAB 2. Cual es el trastorno primario? Las respuestas compensadoras involucran una modificación parcial del ph hacia la neutralidad, no existe la sobrecorrección El ph orienta cual es el trastorno primario Trastorno ph Acidosis metabólica HCO 3 bajo Bajo o normal Acidosis respiratoria pco 2 alta Bajo o normal Alcalosis metabólica HCO 3 alto Alto o normal Alcalosis respiratoria pco 2 baja Alto o normal

6 Pasos en la interpretación del EAB 3. Cálculo de la variación fisiológica esperada Trastorno Respuesta compensatoria Acidosis metabólica descenso de 1.25 mmhg de pco 2 x cada meq/l de HCO 3 Alcalosis metabólica ascenso de 0.7 mmhg de pco 2 x cada meq/l de HCO 3 Acidosis respiratoria aguda Acidosis respiratoria crónica ascenso de 0.1 meq/l de HCO 3 x cada mmhg de pco 2 ascenso de 0.35 meq/l de HCO 3 x cada mmhg de pco 2 Alcalosis respiratoria descenso de HCO meq/l x cada mmhg de pco 2 Variación adecuada trastorno simple Variación inadecuada trastorno mixto

7 Respuestas compensadoras Ausencia Proceso fisiopatológico secundario Tiempo insuficiente para mecanismos compensatorio Disfunción renal o respiratoria

8

9 Pasos en la interpretación del EAB 4. Cómo está el equilibrio iónico? Anión GAP = Na (Cl + HCO 3 ) VN = 12 +/ 4 Permite diferenciar el origen de la acidosis metabólica e identificar trastorno complejos del EAB GAP corregido para albúmina y ph Disminuye 2,5 por cada gramo de albumina por debajo de 4 g/dl Disminuye 1 por 0,1 que desciende el ph En alcalemia aumenta 3 con ph 7,5 y 4 con ph 7,6 Cloro esperado = 75% del sodio

10 Pasos en la interpretación del EAB 5. Deltas o diferencias Delta GAP = Delta HCO 3 Acidosis metabólica GAP elevado Delta HCO 3 = Delta Cl Acidosis metabólica hiperclorémica Delta GAP > Delta HCO 3 Acidosis metabólica con alcalosis metabólica hipoclorémica concomitante (delta GAP = delta HCO 3 + delta Cl ) Delta GAP < Delta HCO 3 Acidosis metabólica mixta

11 Caso 1 Femenino de 47 años, con Neurofibromatosis crónica progresiva. Requiere de asistencia mecánica respiratoria hiperventilada. TX de base 60 Mg. de furosemida diarios (30030) así como KCl 40 meq cada 24 horas. Gases arteriales Ph 7.64 Pco2 30 Po2 85 HCO3 33 EB 12 Ta 115/80 Fr 10/min K 2.5 mmol/l. Na 140 Cl 95 Fc 88/min

12 Caso 1: 7,64/30/33 140/2,5/95 1. Coherencia interna x 30/33 = 21,8 es coherente 2. Trastorno 1 1. Ph alto con CO2 baja y bicarbonato alto trastorno mixto 3. No se calcula variación esperada 4. Anion GAP: 140 (33+95) = Cloro esperado: 140 x 0.75 = 105 hipocloremia 6. Conclusión: ALCALOSIS MIXTA 1. Metabólica por tratamiento diurético 2. Respiratoria por ARM

13 Caso 2 Masculino de 33 años de edad con secuelas de ACV hace 3 años y Diabetes Mellitus tipo I ph 7.17 pco2 24 po2 94 HCO3 8 EB 30 Na 128 Cl 98 TA 170/105, FC 130/min, FR 40/min

14 Caso 2: 7.17/24/8 128/98 1. Coherencia interna x 24/8 = 72 es coherente 2. Trastorno 1 1. Ph bajo y Bicarbonato bajo Acidosis Metabólica 3. Variación esperada de CO2 1. 1,25 x (248) = (+/ 4) 20 = 20 (+/ 4) trastorno simple 4. Iones 1. A GAP: = A GAP normatizado: Delta GAP: Delta bicarbonato: Delta bicarbonato > Delta GAP Acidosis metabolica mixta

15 Caso 3 Femenino de 79 años con Insuficiencia Mitral y con Insuficiencia Cardíaca Congestiva, tres días con diarrea con 20 evacuaciones al día. Uso de diuréticos y digitalicos. ph 7.52 Pco2 56 Po2 94 HCO3 43 EB 19 TA 128/94 Fc126/min Fr 24/min

16 Caso 3: 7.52/56/43 1. Coherencia x 56/43 = 31 es coherente 2. Trastorno 1 1. ph alto con bicarbonato alto Alcalosis metabólica 3. Variación esperada de la CO2 1. 0,7 x 19 = (+/ 4) + 13 = 53 adecuada

17 Caso 4 Masculino de 52 años con trauma craneofacial con shock hemorrágico ph 6,90 Pco2 62 Po2 135 HCO3 12 EB 16 FC 150/min FR 45/min TA 70/40 mmhg

18 Caso 4: 6.90/62/12 146/ Coherencia x 62/12 = 124 coherente 2. ph disminuido, con CO2 elevada y Bicarbonato bajo Acidosis mixta 3. GAP: = GAP N: 7 Delta GAP 247= D Bic= 12 Delta GAP > Delta Bic Alcalosis mtb previa concomitante 6. Acidosis metabólica con GAP elevado más acidosis respiratoria más probable Alc mtb previa concomitante

19 Caso 5 Lactante de 9 meses sin antecedentes con diarrea aguda de 48 hs de evolución con deposiciones explosivas que rebasan el pañal, sin vómitos. La madre consulta porque nota que duerme mucho y no lo puede despertar Clínicamente deshidratado, FC 150 lpm, FR 46 rpm, normotenso EAB 7,15/24/8 IONO 140/3.2/115

20 Caso 5: 7,15/24/8 140/3,2/ Coherencia interna x 24 / 8 = 72 es coherente 2. Trastorno 1 1. ph bajo con Bicarbonato bajo Acidosis Metabólica 3. Compensación 1. 1,25 x 16 = = 20 (+/ 4) adecuada 4. Anion GAP? 1. Anion GAP = = Anion GAP corregido (por acidemia): 12 2,5 = 9,5 3. Delta GAP = 17 9,5 = 7,5 Acidosis GAP elevado 5. Cloro? 1. Cloro esperado: 140 x 0,75 = Delta Cloro: = 10 Acidosis hiperclorémica

21 Conclusión Caso 5 Delta GAP / Delta Bic = 7,5 / 16 = 0,4 (<1) Delta Bic Delta GAP + Delta Cloro Acidosis metabólica mixta (por anion gap elevado e hiperclorémica) Causas? Diarrea mas Acidosis láctica por shock Insuficiencia renal Intoxicación folklórica

22 Diarrea + intoxicación con anís estrellado

23 Caso 6 Bebe RNT PAEG, varón, 35 días de vida, previamente sano Traído por la madre por vómitos alimentarios en chorro, reiterados hace una semana y que fueron aumentando progresivamente en las últimas 48 hs, sin diarrea Ingresa deshidratado, taquicárdico, letárgico y presenta crisis convulsiva tónico clónica breve EAB 7,60 PCO2 45 HCO3 43 Na 141 K 2 Cl 86

24 Caso 6: 7,60/45/43 141/2/86 1. Coherencia x 45/43 = 25 es coherente 2. Trastorno 1 1. ph alto con bicarbonato alto Alcalosis metabólica 3. Compensación 1. Elevación esperada de pco2: 0,7 x 19 = = 53 inadecuada = alcalosis mixta 4. Anion GAP, Cloro y Deltas? 1. A GAP: 141 (43+86) = 12 normal 2. Cloro esperado: 0,75 x 141 = 105 hipocloremia 3. Delta cloro (19) = Delta bicarbonato (19)

25 Conclusión caso 6 Alcalosis mixta metabólica + respiratoria Sospecha diagnóstica? ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO Hiperventilación asociado a extracción, llanto Tratamiento? Suponiendo que Ud se encuentra en una guardia sin acceso a laboratorio activo las 24 hs, cómo controlamos la respuesta al tratamiento?

26 Alcalosis metabólica: fisiopatología Generación Mantenimiento Pérdida de H + Ganancia de HCO 3 Contracción del LEC Hipovolemia Hipokalemia Hiperaldosteronismo Alcalosis Metabólica

27 umbral renal HCO 3 Normal Generación sin mantenimiento Generación más mantenimiento Mantenimiento sin más generación Remoción de factores de mantenimiento

28

29 MUCHAS GRACIAS

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