Buena práctica de coordinación sociosanitaria en el marco del Modelo de Atención Centrado en la Persona: Proyecto Etxean Ondo

Transcripción

1 Buena práctica de coordinación sociosanitaria en el marco del Modelo de Atención Centrado en la Persona: Proyecto Etxean Ondo VIII Congreso de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. Madrid, 7 de abril 2016 Mayte Sancho Castiello mayte.sancho@matiainstituto.net

2 Envejecimiento en el País Vasco Preferencias de lugar de residencia en las personas de 55+ en caso de necesitar ayuda, 2014 Fuera de su casa 8% 8% 84% En su casa Fuera de su casa Ns/Nc Encuesta de Condiciones de Vida de las personas de 55 y más en Euskadi, 2014

3 Envejecimiento en el País Vasco Evolución: Formas de Convivencia personas de 65 y más años 1993 y ,7 31,6 24,5 24,4 25,1 16,5 15,2 8,6 11,6 1,8 Unipersonal Pareja Multi. su casa Multi. casa hijo/a Otro tipo Fuente: Encuesta Tercera edad en el País Vasco, 1993 Encuesta de Condiciones de Vida de las personas de 60 y más en Euskadi, 2010 Encuesta de Condiciones de Vida de las personas de 55 y más en Euskadi, 2014

4 Convenio de Colaboración Proyecto Piloto Etxean Ondo Investiga fórmulas alternativas de atención : En casa: Etxean Ondo domicilios y entornos. Como en casa: Etxean Ondo residencias y centros de día. Ley 12/2008, 5 de Diciembre, de Servicios Sociales P.V. Articulo 7. Principios: f) Atención personalizada e integral y continuidad de la atención. Articulo 8. Modelo Atención c) Diseñara el tipo de intervención adecuada a cada caso ( ) deberá elaborarse con la participación de la persona.

5 ETXEAN ONDO DOMICILIOS Y ENTORNO. Objetivos Ofrecer una atención integral, coordinada y continuada a personas que necesitan ayuda y a sus cuidadoras en su domicilio. Generar conocimiento sobre su eficacia y eficiencia. Modelo de atención integral y centrado en la persona. Coordinación de Servicios Sociales y Sanitarios. Diversificación de apoyos con servicios de proximidad. Desarrollo del perfil profesional de gestor/a del caso. Inclusión de estas personas en acciones de participación comunitaria

6 Alianzas, convenios y acuerdos Ayuntamientos Diputaciones Otros Servicio Vasco de Salud Ikerlan-IK4. Proveedores SAD: Arquisocial, Etxe- Laguntza, Astertzen, Ilarki, Ayuntamiento de Oiartzun. Centro de documentación y estudios SIIS. Asociaciones de Discapacidad y Envejecimiento. Centro de Deporte Adaptado Hegalak. DYA. Cruz Roja. Foro ciudadano Irún. Pastoral Sanitaria. Nagusilan. Kostan Elkartea. Club Bidasoa.

7 MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN LA PERSONA Derechos Flexibilidad PERSONAS Continuidad PERSONAS SERVICIOS PERSONAS APOYOS Y CUIDADOS Gestión Casos

8 METODOLOGÍA Investigación Investigación-Acción-Participativa (IAP) Con enfoque comunitario y de trabajo conjunto (Join up). Gestión de casos Un/a profesional valora las necesidades de la Persona y entorno: identifica, coordina, monitoriza, evalúa y gestiona un conjunto de intervenciones y servicios para satisfacer necesidades complejas. Acompañamiento a lo largo del itinerario integral de intervención. Evaluación sistemática.

9 DOCUMENTOS METODOLÓGICOS Y SOPORTE Metodología de planificación participativa La Gestión de Casos El Plan de Atención y Vida El Grupo de apoyo y consenso PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN MARCO Atención domiciliaria integral centrada en la persona Servicios de proximidad complementarios Servicio de Teleasistencia avanzada Apoyo a las familias cuidadoras Servicio Acompaña Promoción de la salud, autocuidado y control de la propia vida Servicios para un Entorno accesible Promoción de la autonomía personal Participación social y comunitaria

10 METODOLOGÍA - Áreas Intervención

11 METODOLOGÍA - Fases 1. Municipios: Selección Convenios 8. Ejecución y seguimiento Valoración Elaboración de los PA y V Servicios de proximidad Participación social Accesibilidad. 2. Diagnóstico 7. Formación y Seminarios 9. Informes de seguimiento 3. Elaboración proyecto y material metodológico 6. Diseño muestral 10. Evaluación e informe final 4. Alianzas y acuerdos: Serv. Sociales y Sanitarios 5. Diseño software recogida y tratamiento de datos.

12 Etxean Ondo Gipuzkoa San Sebastian: Etxean Ondo Bizkaia: Ermua: Irún: Zarauz: Tolosa: Oiartzun: Etxean Ondo Álava CUADRILLA AÑANA POBLACIÓN TOTAL HOMBRES MUJERES ÍNDICE DE ENVEJECIMIENTO S.S. Base Añana Este S.S. Base Añana Centro S.S. Base Añana Oeste DOMICILIOS : 265 Intervención

13 Descripción - Muestra EDAD GENERO GRADO DEPENDENCIA M 333 (65%) H 180 (35%) FORMA CONVIVENCIA FAMILIA % UNIFAMILIAR % S/GR G I GII GIII SERVICIOS Y PRESTACIONES Único Servicio Servicios complementarios SAD PECE + CD 16 CD PECE + SAD 71 PECE PECE + CD + SAD 18 A. PERS A.PERS + SAD 6 TAsistencia 117 A.PERS + CD 1

14 Método Valoración y PAyV 1. HISTORIA DE VIDA GRUPO DE APOYO Y CONSENSO 2. VALORACIÓN Psicosocial, funcional, cuidador/a, accesibilidad PLAN DE ATENCION Y VIDA 3. Datos SALUD GESTOR/A DE CASO

15 Acciones Formación SEMINARIO MUNICIPIO Nº Sesiones PARTICIPANTES Seminario para la presentación del proyecto. 5 municipios Metodología de Gestión de Casos. Donostia 1 22 Seminarios Trabajadores SAD. 5 proveedores 1 80 Jornada Servicios Proximidad Donostia e Irún 1 97 Jornada Innovación. Donostia Seminarios Vivienda para toda la Vida. 3 Municipios 1 65 Seminario Sociosanitario. Ermua y Añana 6 31 Seminario promoción de la Autonomía. Donostia 1 28 Seminarios Lo cotidiano como terapéutico. 5 municipios 1 84 Seminarios Gestoras de Caso + Enfermeras 5 municipios + Añana 2 55 Seminarios con familias. 5 municipios 3 96 Seminarios Auxiliares SAD. 5 municipios + Añana

16 Acciones Personas cuidadoras Programa ACOMPAÑA Valorar la situación de la persona y de la familia que asume los cuidados familiares. Asesoramiento, formación y respiro a las personas cuidadoras. Seguimiento de los casos y la calidad del cuidado suministrado. Verificación de la idoneidad de las personas cuidadoras. Formulas de orientación, acompañamiento y apoyo psicosocial. ACOMPAÑA 84 Servicio Respiro Formación Nº Personas Nª Horas

17 Acciones Accesibilidad, Vivienda y Entornos 30% muestra sin ascensor. Tríptico Una vivienda para toda la vida. Guía Una vivienda para toda la vida. Valoraciones específicas de Accesibilidad en Domicilio. Informe de orientaciones.

18 Comida a domicilio Limpieza y arreglo de ropa Acompañamiento Transporte accesible Fisioterapia Podología Peluquería y estética Préstamo productos de apoyo Mantenimiento del hogar y cuidado de mascotas Mercado a domicilio Biblioteca móvil

19 Coordinación Socio sanitaria Coordinación Socio Sanitaria entre Servicios Sociales de base y Atención primaria de Salud como base de la continuidad asistencial y de la aplicación del modelo de atención integral centrada en la persona para las personas que se encuentran en situación de fragilidad o dependencia y vivan en sus propios domicilios.

20 Resultados Coordinación Sociosanitaria Plan de Atención y Vida. Se han realizado la Valoración Integral (Hª de Vida, Valoración Psicosocial y de Salud) Se han elaborado de manera consensuada (entre Gestoras de Caso, Enfermeras referentes y Usuarios/familias) los Planes de Atención y Vida de 264 personas. Se han realizado reuniones periódicas y se han compartido herramientas. Programa De Altas Hospitalarias. El programa esta dirigido a Pacientes ingresados en el hospital Donostia de más de 65 años (Ingresos urgentes y programados) que regresan a domicilio. Se ha trabajado en 8 casos.

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22 Lecciones aprendidas Compromiso de las administraciones públicas implicadas. Simplificar proyectos complejos. Renuncias. Diseños experimentales y metodología ACP. Culturas disciplinares y organizativas diferentes. Rigidez normativa y dispersión competencial. Cronicidad y dependencia. Discursos e iniciativas paralelas.

23 Lecciones aprendidas. Retos. Cambio cultural entre profesionales gestores de los casos. Formación. Combatir el escepticismo. Valorar las potencialidades de diversificar atenciones. Necesidad de estratificación de usuarios en lo social. Desarrollo importante de las TIC. Modelo de atención integral y centrado en las personas: La dificultad de la personalización: escuchar, identificar las preferencias y promover la autonomía.

24 Lecciones aprendidas. Consensos Necesidad de integrar atenciones y cuidados a través de la coordinación de servicios. Estructuras estables de coordinación. Sectorización sociosanitaria. Sistema compartido de información. Instrumentos comunes de evaluación. Diseñar itinerarios de transición desde modelos segmentados Reformulación del modelo de atención domiciliaria.

25 Cien Propuestas Para Avanzar en el Bienestar y el Buen Trato a las Personas que Envejecen Cuando las personas necesitan ayuda Adaptar los cuidados de larga duración a las necesidades y preferencias de las personas Diversificar los apoyos para favorecer la permanencia en el domicilio Adaptar las instituciones residenciales a las personas para Vivir como en casa Garantizar la continuidad en los cuidados mediante la coordinación de servicios sociales y sanitarios Diseñar entornos al servicio de las personas que necesitan ayuda

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