CARLOS HERNAN CALDERON FRANCO

Transcripción

1 CORRELACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ENCONTRADA DURANTE EL SUEÑO, EN LOS DIFERENTES ESTADIOS DE SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN PACIENTES ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE SOACHA, DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011 CARLOS HERNAN CALDERON FRANCO UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA HUMANA BOGOTÁ 2012

2 CORRELACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ENCONTRADA DURANTE EL SUEÑO, EN LOS DIFERENTES ESTADIOS DE SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN PACIENTES ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE SOACHA, DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011 CARLOS HERNAN CALDERON FRANCO Trabajo de grado presentado como requisito Parcial para obtener título de Médico cirujano. Dr. PIER GEROMETTA Especialista en Otorrinolaringologia. Asesor Científico UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA HUMANA BOGOTÁ 2012

3 TEXTO DE AGRADECIMIENTO Principalmente a Dios, por brindarme la oportunidad de poder realizar la practica del trabajo, para el toda la gloria. A mi familia por su perseverancia, paciencia y entendimiento en los momentos que más los necesitaba, por sus consejos, reflexiones para poder finalizar y cumplir con las expectativas programadas para este trabajo. Al Dr. Pier Gerometta, Médico especialista en Otorrinolaringología, al Dr. Carlos Awad Médico Internista, subespecialista en Neumología y demás integrantes del presente trabajo; por su tiempo al servicio de la asesoría metodológica e investigativa para poder culminar el trabajo, a su dedicación y empeño para sobresaltar las características del proyecto. Al Hospital Cardiovascular de Soacha, por aceptarme la realización del proyecto, por proveernos las historias clínicas, sin ayuda de ellos no se podría haber realizado el trabajo. A la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales y a todos cada una de las personas que intervinieron para la realización a feliz termino del presente trabajo investigativo.

4 TABLA DE CONTENIDO LISTA DE TABLAS LISTA DE FIGURAS LISTA DE ANEXOS INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOSESPECÍFICOS JUSTIFICACIÓN MARCO TEÓRICO SÍNDROME DE APNEA- HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Definición Epidemiología Fisiopatología y efectos cardiovasculares del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y sistema nervioso central Complicaciones cardiovasculares en el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño Diagnóstico Tratamiento Tratamiento quirúrgico FASES DEL SUEÑO HIPOXIA E HIPOXEMIA Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño e hipoxia METODOLOGÍA Diseño epidemiológico Población... 26

5 6.3 Participantes y variables Técnicas para la recolección y procesamiento de la información Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión Criterios de exclusión Procesos para el análisis de la información Variables del estudio Aspectos éticos del trabajo RESULTADOS GENERALES Características sociodemográficas y signológicas más importantes de los pacientes con SAHOS Asociación entre grupo etario y prevalencia de SAHOS y sus enfermedades concomitantes Resumen de resultados Discusión RESULTADOS HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE SOACHA Características sociodemográficas y signológicas más importantes de los pacientes con SAHOS Asociación entre grupo etario y prevalencia de SAHOS y sus enfermedades concomitantes Resumen de resultados Discusión Conclusiones LIMITACIONES RECOMENDACIONES DEL ASESOR CIENTIFICO CONCLUSIONES A. ANEXO BIBLIOGRAFIA... 77

6 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Definiciones del SAHOS Tabla 2. Estimación de la prevalencia el síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con enfermedades cardiovasculares Tabla 3. Niveles de polisomnografía Tabla 4. Clasificación del índice de apnea hipopnea Tabla 5. Variables de estudio Tabla 6. Descriptivos del peso de los pacientes estudiados Tabla 7. Descriptivos de la talla de los pacientes estudiados Tabla 8. Clasificación del valor de saturación promedio en no apnea y el IAH Tabla 9. Correlación entre la clasificación del valor de saturación promedio en apnea entre la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes estudiados Tabla 10. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Tabla 11 Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño No REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Tabla 12. Enfermedad concomitante y IAH Tabla 13. Enfermedades asociadas y Roncadores Tabla 14. Descriptivos de la talla de los pacientes del Hospital Cardiovascular Tabla 15. Descriptivos del peso de los pacientes del Hospital Cardiovascular Tabla 16. Saturación promedio en apnea entre la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes estudiados del Hospital Cardiovascular Tabla 17. Saturación promedio en no apnea y la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes estudiados Tabla 18. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Tabla 19. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño No REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Tabla 20 Asociación entre las enfermedades asociadas y la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes del Hospital Cardiovascular Tabla 21. Asociación entre las enfermedades asociadas y síntoma de roncador de los pacientes del Hospital Cardiovascular

7 LISTA DE FIGURAS Gráfica 1. Distribución de la edad de los pacientes estudiados Gráfica 2 Distribución del género de los pacientes estudiados Gráfica 3. Distribución del estado civil de los pacientes estudiados Gráfica 4. Clasificación del índice de masa corporal pacientes estudiados Gráfica 5. Distribución de los pacientes roncadores estudiados Gráfica 6 Clasificación del índice de apnea hipopnea Gráfica 7. Distribución de los antecedentes patológicos de los pacientes estudiados Gráfica 8 Edad y la clasificación del índice de apnea hipopnea Gráfica 9. Tiempo del sueño y la clasificación del índice de apnea hipopnea Gráfica 10 Tiempo del sueño y el sexo de los pacientes estudiados Gráfica 11. Dispersión del valor de la SpO2 en sueño REM y el IAH Gráfica 12 Dispersión del valor de la SpO2 en sueño No REM y el IAH Gráfica 13. Distribución de la edad de los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha Gráfica 14. Distribución del degenero de los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha Gráfica 15. Clasificación del estado civil de los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha Gráfica 16. Clasificación del índice de masa corporal de los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha Gráfica 17. Pacientes roncadores del Hospital Cardiovascular de Soacha Gráfica 18. Clasificación del índice apnea hipopnea de los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha Gráfica 19. Antecedentes patológicos de los pacientes con SAHOS del hospital Cardiovascular de Soacha Gráfica 20. Índice de apnea hipopnea y la clasificación de la edad de los pacientes estudiados del Hospital Cardiovascular Gráfica 21. Índice de apnea hipopnea con la clasificación de la edad de los pacientes estudiados del Hospital Cardiovascular Gráfica 22. Correlación entre la clasificación del tiempo de sueño con el genero estudiados del Hospital Cardiovascular Gráfica 23. Dispersión del valor de la SpO2 en sueño REM y el IAH Gráfica 24 Dispersión del valor de la SpO2 en sueño No REM y el IAH... 62

8 LISTA DE ANEXOS 14.1 Anexo A: Instrumento... Error! Marcador no definido.

9 CORRELACIÓN DE LA SATURACION DE OXÍGENO ENCONTRADA DURANTE EL SUEÑO, EN LOS DIFERENTES ESTADIOS DE SEVERIDAD DEL SINDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN PACIENTES ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL SANTA CLARA Y HOSPITAL DE KENNEDY DE BOGOTÁ Y HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE SOACHA, DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE Pier Gerometta 2 Carlos Calderón 4 Carlos Awad 3 RESUMEN 2012 La saturación de oxígeno durante el sueño es variable, no obstante es más inestable si el paciente tiene el Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), nuestro propósito es evaluar la correlación entre la desaturación de oxigeno de acuerdo con la severidad del SAHOS dada por el índice de apnea hipopnea (IAH) dado por la polisomnografía. Para ello fueron tomados 253 pacientes evaluados en el hospital Cardiovascular de Soacha, en el periodo comprendido entre 1 enero 2011 al 31 de diciembre 2011, mediante criterios de inclusión y exclusión fueron obtenidos los datos, se procesaron en el programa estadístico SPSS 11.5, se aplicó la prueba estadística del Chi cuadrado para evaluar la desaturación y el IAH durante las fases de sueño REM y No REM, encontrando IAH Vs REM (p= 0,992), IAH Vs No REM (p=0,872), también se observo que la desaturación es mayor durante la fase de sueño REM y cuando el paciente presenta apneas. Esto demuestra que durante el sueño REM y No REM la saturación de oxigeno y los porcentajes de desaturación se correlaciona de forma adecuada con la severidad propuesta por el índice de apnea hipopnea en los pacientes con SAHOS. PALABRAS CLAVE Índice de Apnea Hipopnea, Saturación de Oxigeno, hipoxia, fase de sueño. 1 Trabajo de grado en modalidad investigación. 2 Director. MD. Otorrinolaringólogo 3 Codirector. MD. Internista Neumólogo. Hospital Santa Clara 4 Estudiante decimo semestre, Carrera de Medicina. U.D.C.A.

10 INTRODUCCIÓN El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), se define como la diminución del flujo aéreo durante el dormir como consecuencia a patologías intrínsecas de las vías respiratorias1, la cual se puede clasificar por medio del índice de apnea hipopnea, acompañado no en todos los caso por un estado de hipoxia, definida como disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre, es decir un valor menor 89 mm hg, o un estado de saturación menor de 90%9, valores medidos por una gasometría arterial o pulsioximetría respectivamente. Durante las fases del sueño se observan cambios en la arquitectura de las vías aéreas superiores y del mecanismo neurológico de la actividad respiratoria, alterando los valores de oxígeno, en un tercio de los pacientes con SAHOS se observó que en la fase del sueño REM, el índice de apnea hipopnea tiende a tener valores mayores que en la fase del sueño NREM Error! Marcador no definido., sin embargo durante estas fases, no se han realizado suficientes estudios comparativos para determinar una correlación entre sus valores de oxigenación. La prevalencia del SAHOS en Estados Unidos, describe que tiene una prevalencia en hombres del 4% y en mujeres del 2%1, mientras en otras poblaciones no se encuentra una prevalencia e incidencia descrita como en Colombia. Además se han descrito consecuencias en el estilo de vida, como la hipersomnolencia, la falta de concentración y aumento en la tasa de accidentalidad de tránsito5. Este estudio relacionado con el ambiente académico, busca dar un mayor conocimiento a las formas en que se estudia y se enfoca la patología, constituyendo bases teóricas e interrogantes al consecuente aumento del estudio de la enfermedad y su rol como entidad de alto impacto en la población actual; la prueba Gold estándar para el diagnóstico del SAHOS es la polisomnografía, por lo cual es el elemento laboratorio de nuestro proyecto, cuyo resultado expresa el índice de apneas hipopnea (IAH) clasificando el grado de severidad de la enfermedad. 25 Aplicando el instrumento realizado por el grupo de investigación basados en los valores polisomnográficos, que posteriormente nos permitirá correlacionarlo entre los valores de saturación de oxigeno en las diferentes fases del sueño, realizando inicialmente descripción de la muestra poblacional, caracterizando sus variables socio demográficas, y por medio de análisis uni-variado y bi-variado se correlacionarán los valores de saturación de oxigeno y el índice de severidad del SAHOS dado por el IAH en el Hospital Cardiovascular De Soacha en el período comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de

11 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), ha tenido un aumento en la prevalencia mundial, en Estados Unidos se reconoce que el 4% de los hombres y el 2% de las mujeres tienen dicha enfermedad, comprendiendo un total de 20 millones de afectados 1. En Colombia no hay datos epidemiológicos; sin embargo se reconoce que es una enfermedad frecuente y sub diagnosticada según Gutiérrez y cols. La demora en el proceso clínico-administrativo tiene gran impacto a la hora de obtener el diagnóstico, por lo que son necesarias múltiples consultas médicas y generación de gastos adicionales, calculados en más de $ pesos por paciente solo en paraclínicos, antes de practicarse la polisomnografía qué es la prueba Gold estándar para el diagnóstico del SAHOS 2-3. Los episodios de apnea-hipopnea encontrados en la enfermedad generan un ambiente hipóxico intermitente, que por medio de vías centrales y periféricas promueven un estímulo vasoconstrictor especialmente en el lecho pulmonar, que al progresar a la cronicidad culmina en enfermedades cardiovasculares 4. Una de las consecuencias de la disminución tisular de oxigeno induce a la formación de diferentes sustancias pro inflamatorias, radicales libres, disfunción celular y expresión de proteínas de membrana que contribuyen a una alteración homeostática en diferentes órganos. Dentro de estas el daño endotelial es una de las principales fuentes patológicas que lleva a sus complicaciones más comunes que son las cardiovasculares (hipertensión arterial, falla cardiaca, arritmias, enfermedad coronaria, eritrocitosis e hiperviscosidad sanguínea). Además estos fenómenos inflamatorios y las relaciones con el eje hormonal, también son generadores de alteraciones metabólicas (dislipidemia, resistencia a la insulina, desregulación de las vías de la leptina) y otras de baja incidencia que pueden considerarse multifactoriales (trombosis, enfermedad cerebrovascular, falla renal) La polisomnografía documenta el índice de apnea hipopnea (IAH), el cual con base en el número y el tiempo de duración estadifica el síndrome en un estadio leve cuando están presentes de 5-15 episodios, moderado de y severo mayor de 30 episodios durante el dormir3. También se realiza la saturación de oxígeno por medio de oximetría de pulso, que en trabajos como el de Belenguer A y cols. Y el de Torre L y cols., comparan la Saturación parcial de oxígeno (SpO2) con la gasometría arterial, encontrando datos similares con adecuada precisión y exactitud del oxímetro de pulso, por lo cual una SpO2 baja puede considerarse de forma indirecta hipoxemia

12 La oximetría de pulso permite evaluar el comportamiento de la saturación, su severidad y tiempo de duración. Sin embargo la SpO2 varía dependiendo de la altitud y la presión barométrica a la que se encuentre situado el paciente, teniendo valores de normalidad en Bogotá >93% a una altitud de 2640mts sobre el nivel del mar con una presión barométrica de 560 mmhg 9. El estudio de Torre L y cols., realizado en Ciudad de México, encontró una concordancia entre el índice de desaturación (ID) con los índices de severidad a una altura de 2240 mts, pero sin evaluarlos durante las fases del sueño. Durante el sueño la saturación puede variar, de acuerdo a la fase REM o no REM, lo que nos lleva a preguntar si la saturación de oxigeno se correlaciona con cada estadio de severidad 10. Por lo anterior se afirma que la clasificación de gravedad por medio del índice de apnea-hipopnea puede que no sea la única manera de evaluar la severidad para todos los pacientes, pues algunos clasificados como SAHOS leve pueden tener mayor riesgo de complicaciones asociadas, por mantener una SpO2 menor y prolongada 10. Lo que nos orienta a investigar cómo se comporta la SpO2 en los diferentes estadios del SAHOS, y determinar si la saturación nocturna puede llegar a establecerse de manera análoga al índice de apnea-hipopnea para la evaluación de la severidad del paciente con SAHOS. Es así como la pregunta problema que orienta la investigación es: Existe correlación entre la saturación de oxígeno encontrada durante el sueño con los diferentes estadios de severidad del SAHOS leve, moderado y severo en pacientes que fueron evaluados en el Hospital Cardiovascular de Soacha, en el periodo comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de 2011? 11

13 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Evaluar la correlación entre la saturación de oxígeno durante el sueño, de acuerdo con la severidad del SAHOS dada por el índice de apnea hipopnea (IAH), en pacientes estudiados en el Hospital Cardiovascular de Soacha, en el periodo comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de OBJETIVOS ESPECÍFICOS Detallar las características sociodemográficas y signológicas más importantes de los pacientes con SAHOS Describir la asociación entre grupo etario y prevalencia de SAHOS y sus enfermedades concomitantes. Describir el grado de saturación de oxígeno con relación a las fases del sueño. Analizar estadísticamente las variables univariadas y bivariadas del Hospital Cardiovascular de Soacha. 12

14 4. JUSTIFICACIÓN El SAHOS se ha convertido en una patología con gran relevancia en el contexto clínico por su repercusión en el sistema cardiovascular 4. Si bien sus manifestaciones y consecuencias son variadas, su diagnóstico no siempre se realiza, dado la necesidad de exámenes especiales como la polisomnografía y el enfoque mayor en otras enfermedades de alta prevalencia, que en ocasiones pueden ser también causantes del SAHOS 2-3. En Colombia, por la carencia de literatura sustentada en nivel de evidencia apropiada y en ausencia de casuística relacionada con la patología objeto de estudio, es importante que surjan nuevos estudios para poder comprender esta entidad y lograr dar un enfoque integral a estos pacientes. Además teniendo en cuenta que existe una literatura extensa a nivel internacional acerca del tema, y contrastando con las bases de datos colombianas, las variables epidemiológicas de este síndrome en la población permanecen sin describirse. Este trabajo de grado está encaminado a plantear y tratar de resolver algunos interrogantes acerca del SAHOS en los pacientes atendidos en el laboratorio del sueño del Hospital Cardiovascular de Soacha; la muestra documentada en este estudio, servirá como sustrato académico y epidemiológico, así como expectativa para el desarrollo de nuevos estudios en relación con este estado mórbido. De acuerdo al estudio de Torre y cols. En el cual a pacientes con sospecha de SAHOS se les calculó el índice de desaturación y el índice de apnea hipopnea correlacionándolos entre sí y encontrando una concordancia entre ambos; esto habla del número de veces que un paciente se encuentra por debajo de una saturación normal contra el numero de apneas. Sin embargo no se encuentra evidencia de cómo se correlaciona la saturación de oxigeno con los diferentes estadios de severidad del SAHOS. Nuestro trabajo de grado pretende establecer de forma retrospectiva si existe correlación entre la saturación de oxígeno durante el sueño, de acuerdo con la severidad del SAHOS dada por el IAH. 13

15 5. MARCO TEÓRICO 5.1 SÍNDROME DE APNEA- HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Definición La Clasificación internacional de desordenes del sueño (ICSD), define los trastornos respiratorios del sueño, como patologías que causan imposibilidad para iniciar o mantener el sueño y generan una hipersomnolencia diurna a ello se conoce como disomnias. El SAHOS hace parte de estos trastornos, cuya característica principal es la diminución del flujo aéreo durante el dormir consecuente a patologías intrínsecas de las vías respiratorias 11. A continuación se enuncian las definiciones utilizadas en el SAHOS. Tabla 1. Definiciones del SAHOS TERMINO DEFINICIONES Apnea Cese del flujo aéreo mayor a 10 segundos Hipopnea Una reducción del flujo aéreo del 50% asociado con una reducción en la saturación de oxihemoglobina Índice de apnea hipopnea (IAH) Hipopnea y SAHOS Microdespertar La frecuencia de apneas o hipopneas por hora de sueño; mide la severidad de la apnea del sueño Apnea o hipopnea resultado del colapso completo o incompleto de la faringe durante el sueño Despertar transitorio <10 segundos Tabla 1. Definiciones en SAHOS. Tomada de: somers V, Amin R, Abrahm W, Costa F, Culebras A, Daniels S y cols. Sleep apnea and cardiovascular disease. Circulation. 2008; 118: modicidada por los autores de la presente investigación Epidemiología Se ha estimado que el SAHOS afecta al 4% de los hombres y 2% de las mujeres en EE.UU., aunque este trastorno puede presentarse en cualquier edad, 14

16 típicamente se presenta en paciente entre 40 y 60 años con factores de riesgo. Según Norman y cols., la prevalencia del SAHOS en Estados Unidos es de 9% en mujeres y 24% en hombres entre 30 y 60 años, sin embargo en mujeres postmenopaúsicas sin terapia de remplazo hormonal, el riesgo se incrementa. En adultos mayores de 60 años la tasas de prevalencia de SAHOS está comprendida entre de 37.5% a 62% 13. A propósito de los factores de riesgo relacionado con SAHOS, Norman estipula: Las condiciones que se conocen, como factores de riesgo de los trastornos respiratorios del sueño (como la obesidad, la diabetes, insuficiencia renal, enfermedades del corazón, hipotiroidismo, y el accidente cerebrovascular) tienden a ser más común en adultos mayores y puede explicar parte de la mayor prevalencia en este grupo de edad. La obesidad es quizás el más reconocido de estos factores de riesgo: por cada incremento de 10 kg de peso corporal adicional, el riesgo relativo para SAHOS es el doble. 1 En los pacientes que tiene antecedentes de accidentes cerebrovasculares, la tasa de prevalencia de los trastornos respiratorios durante el sueño es de 62,8%. 4 La diabetes mellitus asociada neuropatía autonómica, pueden alterar los mecanismos de control ventilatorio que predisponen al desarrollo de los trastornos respiratorios durante el sueño. El hipotiroidismo es también frecuente en los adultos mayores, y aumenta el riesgo de SAHOS 13. El SAHOS se asocia con múltiples anomalías metabólicas, incluida la obesidad abdominal, diabetes, hipotiroidismo, dislipidemia, además el síndrome metabólico es altamente prevalente, y otras enfermedades sistémicas que se enumeran en la siguiente tabla: Tabla 2. Estimación de la prevalencia el síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con enfermedades cardiovasculares. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Prevalencia (%) Hipertensión Arterial 50 Enfermedad Arterial Coronaria 33 Síndrome Coronario Agudo 50 Infarto de Miocardio Insuficiencia Cardiaca con disfunción sistólica Accidente Cerebrovascular Agudo 50 Fibrilación auricular que requiere cardioversión 50 Fibrilación auricular 33 Tabla 2. Estimación de la prevalencia el síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes con enfermedades cardiovasculares 1. Tomada de Bonow R, Mann D, Zipes D, Libby P. Bonow: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. In: Somers V, editor. Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. Philadelphia: Elsevier, 2011, pág Modificada por los autores de la presente investigación. 15

17 5.1.3 Fisiopatología y efectos cardiovasculares del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño. Una visión de los aspectos fisiopatológicos en el sueño es proporcionada por Danny, quien explica que durante el sueño el cuerpo entra en un estado metabólico basal en el cual el requerimiento de oxígeno es menor al de la vigilia; aunque de igual manera este es censado central y periféricamente por quimiorreceptores que responden a los niveles de hidrogeniones, PaCO2 y PaO2, convergiendo en vías neurológicas al tallo cerebral que envían impulsos a los músculos de la faringe, en especial al tercio superior para que se mantengan una apertura adecuada de la misma garantizando los requerimientos de oxígeno necesarios 15. Los trastornos que ocasionan el SAHOS son varios y dentro de ellos los morfológicos son los más importantes, explican Hoekema y cols: las alteraciones estructurales del cráneo de la vía aérea superior y cavidad oral, constituyen el sustrato fisiopatológico más importante del SAHOS; conformadas por trastornos anatómicos como el ancho del cuello aumentado en personas obesas, los polimorfismos óseos, la cantidad de tejido conectivo diferente al graso que rodean el cuello, las hipertrofia adenoidea, el grosor y tamaño de la lengua, anormalidades cráneo faciales 16. Adicionalmente Katsuhisa B, afirma que: los músculos de la faringe y la lengua obstruyen la vía respiratoria disminuyendo el espacio intraluminal generando un efecto de cierre por aumento en la presión negativa que se genera desde el diafragma; causando disminución y ausencia de la entrada de aire. Causando hipoxemia en órganos críticos como el sistema nervioso y sobrecargando el sistema cardiovascular 17 Como precisa Woodsom y cols. Se considera al fenómeno de hipoxia intermitente como consecuencia fisiopatológica del cese de flujo aéreo durante los episodios de apnea o hipopnea, donde se produce un bajo aporte de oxígeno, seguido de episodios de re-oxigenación, y que produce los llamados microdespertares. Todo esto lleva a la génesis de radicales libres de oxígeno, y a procesos inflamatorios, mediados por receptores como el del factor de respuesta la hipoxia (HIF-1) y factor nuclear kappa B moléculas que actúan mediante transcripción de sustancias como citoquinas inflamatorias (TNF-a, IL-6, IL-8) y moléculas de adhesión (ICAM-1), los cuales causan tanto reclutamiento celular (células T) como alteraciones histológicas que culminan en fibrosis y alteración de la arquitectura tisular, similares características encontradas en la diversos problemas inflamatorios como la aterosclerosis

18 Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y enfermedades cardiovasculares Selim y cols. Afirman que el proceso inflamatorio subsecuente a la hipoxia intermitente ocasiona cambios similares a los de la arteriosclerosis, punto de partida para la mayoría de enfermedades cardiovasculares 4. La aterogénesis se incrementa en el SAHOS, inicialmente contribuyendo al paso de sustancias lipídicas hacia la lámina media de las arterias, debido al incremento de interleucinas y moléculas biológicamente activas como el factor nuclear kappa B (FN-κB) que incrementa la expresión de proteínas de adhesión: intercellular Adhesion Molecule (ICAM), Vascular cell adhesion protein (VCAM), selectinas por parte del endotelio cardiovascular; esto incrementa la diapédesis de células mononucleares y la formación de la placa ateromatosa. También contribuye al incremento de la agregación plaquetaria, el fibrinógeno esta aumentado y el factor inhibidor activador del plasminógeno 1 (PAI-1) presenta disminución en su función por lo cual se infiere que el paciente con SAHOS tiene además un riesgo aumentado de trombosis, lo que generaría cambios tanto en las fibras cardiacas musculares como de las fibras especializadas en conducir los impulsos nerviosos así como de los nódulos que marcan el ritmo cardiaco aberrante Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y sistema nervioso central Según Savani, en el sistema nervioso podemos dividir las alteraciones en propias del SAHOS, primarias y secundarias; estas últimas se deben a la alteración hemodinámica e inflamatoria que se genera en la micro-vasculatura cerebral, los cambios ateroescleróticos de las principales arterias que llevan el flujo sanguíneo al circuito cerebral lo que predispone a la presentación de evento cerebrovascular. Las primeras son dependientes del estado hipóxico que puede ir o no acompañado de hipercapnia, el cual a nivel del sistema nervioso causa una perfusión deficiente disminuyendo el metabolismo neuronal. La hipercapnia por si misma activa receptores que disminuyen a su vez la resistencia vascular en el cerebro y aumentan el trabajo respiratorio, llevando a la persona a un mayor trabajo respiratorio del sueño que se acompaña de despertares frecuentes y de alteración en el estado de descanso y recuperación de las neuronas, lo que promueve a alteraciones del memoria, de la concentración, somnolencia diurna frecuente etc., que por sí mismas constituyen el cuadro Sindromático del SAHOS

19 Complicaciones cardiovasculares en el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño En la fisiopatología del SAHOS intervienen múltiples factores que contribuyen a la injuria del sistema cardiovascular. Se ha evidenciado que las patologías concomitantes más frecuentes son: hipertensión arterial, arritmias cardiacas, ateroesclerosis, síndrome coronario, síndrome de falla cardiaca, evento cerebro vascular (ECV), hipertensión arterial pulmonar, entre otras 22. La Hipertensión arterial en el SAHOS está presente de un 50% en pacientes con índice de masa corporal (IMC) normal, sin embargo se ha demostrado que el riesgo de padecerla es dependiente del aumento del IMC Según Kasai, el SAHOS representa una de las causas de hipertensión secundaria resistente al tratamiento, suele presentarse a cualquier hora del día, sin embargo durante el despertar se han encontrado aumentos significativos mayores 24. Las arritmias cardiacas son otra complicación del SAHOS, las principales arritmias cardiacas que se presentan en estos pacientes son: fibrilación auricular, bradiarritmias, disfunción del nodo sinusal, síndrome de muerte súbita entre otras En pacientes con ECV el riesgo es moderado de padecer SAHOS, subsecuentemente estos pacientes con SAHOS suelen tener cuadros mixtos de apnea (central y obstructiva). Además existen factores de riesgo en el paciente con SAHOS para que el paciente desarrolle ACV de tipo isquémico y en menor presentación hemorrágico 12. La Hipertensión arterial pulmonar secundaria a SAHOS surge como respuesta a la alteración ventilatoria, los pacientes suelen estar asintomáticos o dependiendo del incremento de la presión de la arteria pulmonar, puede presentar sintomatología. Esta entidad es un problema importante cuando por aumento de la post carga del ventrículo derecho se genera disfunción del mismo generándose lo que en el dialecto medico se conoce como cor pulmonar Diagnóstico Para realizar un diagnóstico de SAHOS se tiene primero una sintomatología que puede ser indicativa del síndrome (ronquido, hipersomnolencia, cefalea matutina, falta de concentración), o bien un tamizaje para determinadas patologías, como el que se realiza para los pacientes con obesidad. No obstante un diagnóstico definitivo solo es conseguido mediante polisomnografía (PSG) la cual según Klingman es el Gold Estándar para el diagnóstico de SAHOS, esta consiste en un estudio que se realiza durante la noche en la que múltiples señales fisiológicas se monitorizan cuando el paciente duerme (electroencefalograma, Electromiograma, Electrooculograma, electrocardiograma, saturación de oxigeno), permitiendo tener una documentación cualitativa y cuantitativa de las alteraciones del sueño

20 A continuación se muestran los diferentes niveles de polisomnografía usada en el diagnóstico de SAHOS: Tabla 3. Niveles de polisomnografía. NIVELES POLISOMNOGRAFÍA Nivel I PSG normal con un mínimo de siete parámetros, que incluyen electroencefalograma (EEG), Electrooculograma (EOG), Electromiograma del mentón (EMG), y EKG, así como monitorización del flujo de aire, esfuerzo respiratorio, la saturación de oxígeno. Hay acompañamiento permanente de un técnico Nivel II PSG portátil, se introduce un monitor del ritmo cardiaco que remplaza el EKG y el técnico no es de tiempo completo. Nivel III Portátiles modificado que realiza un test de apnea del sueño es un estudio cardiorrespiratorio donde los cuatro parámetros deben incluir la ventilación (los movimientos respiratorios y el flujo de aire), la frecuencia cardiaca o EKG y saturación de oxígeno Nivel IV Grabaciones de bioparámetros donde los dispositivos miden por lo general la saturación de oxígeno. Tabla 3. Niveles de polisomnografía. Tomada y modificado de: Strhol K. Online Overview of obstructive sleep apnea in adults [Internet].Uptodate (EE.UU.) c2012 [updated 2010 Oct 10; cited 2012 ene 12]. Available from: La polisomnografía permite la obtención de diferentes datos, útiles en la evaluación completa del paciente con trastorno respiratorio inducido por el sueño; en el SAHOS, la PSG reconoce el número de episodios de apnea o hipopnea durante el sueño, y los cuantifica horariamente, donde menos de 5 episodios se considera normal, esto constituye la base de la clasificación propuesta a continuación: Tabla 4. Clasificación del índice de apnea hipopnea. Clasificación Leve Moderado Severa Índice de apnea hipopnea 5 a 15 eventos de apnea por hora 16 a 30 eventos de apnea por hora Mayor de 30 eventos de apnea por hora Tabla 4. Clasificación del índice de apnea hipopnea. Tomada y modificado de: Strhol K. Online Overview of obstructive sleep apnea in adults [Internet].Uptodate (EE.UU.) c2012 [updated 2010 Oct 10; cited 2012 ene 12]. Available from: inadults?source=search_result&search=overview+of+obstructive+sleep+apnea+in+adults&selectedtitle=1~

21 5.1.5 Tratamiento Existen varias posibilidades de tratamiento para corregir o mejorar los síntomas de los pacientes con SAHOS, dentro de los criterios que se usan para tratamiento según Fausto A. y cols., son: pacientes con índice de apnea hipopnea mayor a 15 o en aquellos que presentan un índice de apnea hipopnea entre 5-14 junto con síntomas o signos positivos, además de los pacientes con comorbilidades las cuales deben ser tratadas 27. El tratamiento lo podemos dividir en conservador y quirúrgico, dentro de las pautas de tratamiento conservador encontramos: 1. dormir en decúbito lateral, y 2. aumentar la cabecera en unos 30 grados 26. La obesidad mórbida aumenta la incidencia de la enfermedad unas 12 a 30 veces en comparación con personas de peso normal, la reducción del peso es importante a la hora de disminuir y mejorar los síntomas producidos en el SAHOS; el alcohol, como los sedantes inductores del sueño produce una depresión del sistema nervioso central, provocando una reducción en el reflejo del despertar, aumentando la frecuencia y duración de la apnea. El consumo de tabaco debe eliminarse por su capacidad de causar edema y disfunción de la vía aérea superior, lo que aumenta la resistencia de la misma; realizar una buena higiene del sueño o prácticas y medidas saludables que promueven un sueño eficiente y continuo, dentro de las cuales podemos mencionar regularidad horaria del sueño, evitar ejercicio cerca a la hora de dormir, cenar dos horas antes de acostarse, evitar sustancias como cafeína cuatro horas antes de acostarse y limitar el consumo de alcohol, permite mantener un buen tono de los músculos faríngeos y de la reja costal, además de permitir una entrada a la fase del sueño REM mas rápida, sostenida y una continuidad del sueño en todas sus fases mas profundas 27. Uno de los tratamientos que ha revolucionado el manejo del SAHOS es el uso de la Presión Positiva Continua en vía Aérea (CPAP) que consiste en una turbina que transmite presión positiva de aire a través de una mascarilla nasal a toda la vía aérea superior. Posee varios beneficios; suprime el ronquido, elimina la hipopnea, evita la desaturación y los microdespertares, produce remisión de los síntomas diurnos con la mejoría de la calidad de vida, inclusive parece normalizar las cifras de tensión arterial. Los efectos secundarios encontrados son leves por ejemplo; conjuntivitis, rinitis, erosiones cutáneas. 27 El fracaso terapéutico radica en los pacientes que no toleran el CPAP en muchas ocasiones por necesitar presiones altas, para estos pacientes puede considerarse el uso de presión positiva en la vía aérea de dos niveles (BIPAP) de doble vía, o el modelo autoajustable (APAP) ; Encontramos dispositivos orales que presentan una alternativa a los pacientes quienes no son candidatos para una cirugía o por sus síntomas leves no se justifica el uso del CPAP, o quienes por sus alteraciones orales son candidatos 20

22 para estos dispositivos, como: Aparatos retenedores de lengua, Aparatos elevadores del paladar y Dispositivos de avance mandibular Tratamiento quirúrgico La cirugía pretende restablecer la permeabilidad de la vía aérea mediante la corrección de las anomalías anatómicas, sin alterar la funcionalidad de las estructuras que mantienen la homeostasis del flujo aéreo. (20-21) Se ha demostrado que después de la cirugía el IAH puede disminuir hasta 50% o más, ahora se tiene el concepto del papel curativo del síndrome que es definido con la presencia de una IAH <5/h en adultos y de 1/h en niños 21. La definición de respuesta quirúrgica del SAHOS está dada por un IAH <20/h, saturación de oxihemoglobina >90%, alivio de síntomas diurnos, normalización de la arquitectura del sueño y una respuesta equivalente al CPAP Los factores para decidir realizar el proceso quirúrgico son trascendentales a la hora de definir las indicaciones de cirugía, donde se incluyen los pacientes con SAHOS moderado-severo, IAH >20 con somnolencia severa durante el día, desaturación de oxihemoglobina inferior al 90%, presión esofágica más negativa de -10 mmh2o, SAHOS con comorbilidades (especialmente de origen cardiovascular), anomalías estructurales de la vía aérea (desviación de septum nasal, hipertrofia de cornetes, pólipos, válvula nasal colapsable, hipertrofia adenoamigdalina, úvula alargada, tejido blando redundante entre otras), y falla en el tratamiento médico 30. Entre los procedimientos quirúrgicos de la vía aérea que se pueden utilizar como manejo de los pacientes con SAHOS encontramos: Traqueostomia: Fue el primer tratamiento quirúrgico descrito para el SAHOS, considerada como un método curativo, sin embargo no está indicada en todos los pacientes, pudiendo realizarse en pacientes con obesidad mórbida y en aquellos con grandes anomalías craneofaciales 29. Uvulopalatoplastia asistida por láser (UPAL): La cirugía se basa en acortar y tensar la úvula y el paladar por medio de incisiones láser. Fue inicialmente descrita como una técnica quirúrgica para pacientes roncadores Avance maxilo-mandibular (AMM): Esta técnica ha venido siendo practicada por muchos cirujanos para el tratamiento del SAHOS principalmente en niños con hipoplasia mandibular, tiene efectos significativos expresados en el IAH y la sintomatología. Existen estudios como el de Holty y cols., que demuestran una disminución significativa en el IAH, pacientes sometidos a la intervención mostraron una reducción del IAH de 63.9/h a 9.5/h, además de mejoría en la puntuación de la escala de Epworth con una tasa de éxito quirúrgico del 86% y una tasa de complicaciones del 1%

23 Uvulopalatofaringoplastia: es el procedimiento quirúrgico efectuado con mayor frecuencia en adultos y está indicado para pacientes con SAHOS moderadosevero según las últimas normativas de la Asociación americana de apnea del sueño (AASM). La tasa de éxito quirúrgico es de 85% de los pacientes. 32 Los resultados son: un aumento en el espacio oro faríngeo, curación del SAHOS en aproximadamente 24%, mejoría del IAH, del patrón de sueño y de la calidad de vida. Algunas complicaciones post quirúrgicas incluyen insuficiencia palatofaringea, disfagia, hemorragia, infecciones, estenosis nasofaríngea y dolor severo 33. Tonsilectomía y adenoidectomía: Ha tenido gran relevancia clínica el concepto de la hipertrofia adenoamigdalina en niños con SAHOS. Esta cirugía es comúnmente practicada a niños entre 2 y 8 años de edad. Es una técnica quirúrgica curativa en el 60 a 80% de los casos, además los niños presentan mejoría en el crecimiento, calidad de vida, sintomatología (enuresis como síntoma principal en niños), función neurocognitiva y cardiaca 34. Cirugía bariátrica: La obesidad es directamente proporcional al incremento del IAH, se estima que un aumento en 10% de peso eleva en 32% el IAH. Este dato es trascendental para poblaciones con creciente sobrepeso. El surgimiento de la cirugía bariátrica ha tenido gran impacto en la salud de muchos pacientes, especialmente en aquellos que concomitantemente presentan SAHOS. Está indicada para pacientes con un IMC >40 o >35 con comorbilidades y en quienes ha fallado la terapia medica convencional FASES DEL SUEÑO El sueño es un estado fisiológico que tiene características bien definidas en el ser humano, ocupa un tercio de la vida y es indispensable para esta. El tiempo de duración considerado normal es de 6 a 8 horas y se encuentra dividido en 2 fases de complejos acontecimientos: 1. Movimientos oculares rápidos (Fase REM, Rapid Eye Movement) y 2. Sin movimientos oculares rápidos (Fase NO REM, non Rapid Eye Movements). 37 Fase REM es la primera fase que aparece al conciliar el sueño, se repite cada 90 minutos, en forma cíclica, es mas intensa y prolongada al amanecer, ocupa la mayor parte del tiempo en recién nacidos y niños, por lo que se le han atribuido papeles como el crecimiento y desarrollo; en adultos ocupa un 25 % del total del sueño, sin embargo esto puede variar, además esta fase es la responsable de los movimientos oculares rápidos, sueños vividos, actividad cerebral aumentada y pérdida del tono muscular. Razón por la que tiene especial trascendencia, debido a que la musculatura de la vía aérea superior colapsa, la respiración se vuelve irregular, la actividad autonómica y cardiovascular se ve alterada, predominando el 22

24 tono simpático y en aquellos pacientes con factores de riesgo de SAHOS o con el síndrome la severidad y las implicaciones cardiovasculares podrían verse gravemente afectadas 38. La fase no REM ocupa un 75% del total del sueño, y al contrario de lo que ocurre durante la fase REM, predomina el sistema parasimpático, la frecuencia y actividad cardiaca están reguladas y son bajas, la actividad cerebral esta disminuida, el metabolismo es mas lento y el tono muscular se encuentra presente, la ventilación minuto disminuye en 0.5-1litro /minuto y es secundario a la reducción del volumen corriente, la respuesta ventilatoria a la hipercapnia disminuye en un 20-50% pero no es tan severa como la observada en el sueño REM Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño y fases del sueño. Durante la fase de sueño REM el paciente con SAHOS experimenta atonía muscular, disminución quimiorreceptora de la respuesta ventilatoria a nivel central, apneas o hipopneas prolongadas y frecuentes, desaturación y lo mas relevante hipoxia e hipoxemia. Razón por la que algunos autores hablan de un SAHOS localizado en la fase REM o SAHOS-REM y en estudios como el de Campos y cols. 39, evidencia que el SAHOS-REM se presentó en un tercio de los pacientes incluidos, y la severidad de la enfermedad medida con el IAH fue mayor en REM, con la particularidad que la mayoría de ellos fueron mujeres obesas. Este hallazgo fue lo que en el pasado llevo a pensar que se trataba de una entidad distinta al SAHOS, y fue hasta el conocimiento del papel de las hormonas en la protección del colapso de la vía aérea y de la disfunción cardiovascular que se descarto esta posibilidad 40. Durante el sueño No REM en el paciente con SAHOS los cambios que acontecen vienen dados por la actividad predominantemente parasimpática, la respiración y ventilación disminuye, sin embargo es regular y el número de apneas no es tan frecuente como en la fase REM. Existen estudios como el realizado por Yu Liu y cols., donde indica que un estado de desaturación más severo se presenta durante la fase REM, además postula la implicación de la relajación muscular faríngea en la fase REM, lo que explicaría saturaciones tan bajas. Por otro lado investigaciones como la de Fouzia Siddiqui y cols., evidencia que durante el periodo de sueño No REM se observa un mayor IAH que las observadas en la fase REM, y en por lo menos la mitad de los individuos afectos con SAHOS, sin embargo esta discrepancia no ha sido totalmente dilucidada 41 23

25 5.3 HIPOXIA E HIPOXEMIA La hipoxia se define como la disminución de oxígeno (O2) en un compartimento o tejido. La hipoxemia es la disminución de la presión parcial de oxigeno en sangre, es decir una presión <80mmHg a nivel del mar, sin embargo en ciudades como Bogotá se ha encontrado en estudios como el de Hurtado J. y cols. Un promedio de PaO2 75mmHg. La hipoxia intermitente como la vista en el SAHOS se define como episodios repetitivos de hipoxia intercalados con episodios de normoxia 9. Existen diferentes métodos para cuantificar la hipoxemia, sin embargo normalmente se ha acepta que sea definida por gasometría arterial, la hipoxemia se clasifica en diferentes grados de severidad cuando nos encontramos a una altitud a nivel del mar en: leve mmhg, moderada mmhg, severa mmhg y muy severa <45 mmhg 42. La oximetría de pulso surge como una herramienta que cuantifica la saturación de oxígeno, sin embargo no discrimina cuando la hemoglobina esta cargada de sustancias, como: dióxido de carbono, monóxido de carbono (CO), o sustancias que oxidan al hierro como en el caso de las metahemoglobinemias 65 La oximetría de pulso es una medición no invasiva, normalmente para una altitud como la de Bogotá la saturación de oxígeno es mayor de 93%, cuando la saturación es inferior a 90% o cae en por lo menos 4% se considera desaturación y su clasificación depende de la altitud a la que se encuentre el paciente 9. Existen estudios que evidencian que la saturación de oxígeno podría ser equiparable a la gasometría arterial a la hora de definir si un individuo cursa con hipoxemia, Torre-Bouscoulet y cols., estudiaron 96 pacientes mediante cuantificación de SpO2 y medición de Gases arteriales, en Ciudad de México, los resultados indicaron buena correlación entre las dos variables, con un error de medición promedio de 0.28 ± 3.1% 10. La oximetría de pulso en pacientes con SAHOS ha sido estudiada desde hace varios años y hoy se considera una herramienta analítica de tamizaje. En el auge de nuevos métodos de diagnóstico han surgido monitores portátiles (especialmente los tipo IV) y oxímetros pequeños de bajo costo que permiten la cuantificación de diferentes parámetros para la evaluación integral del paciente con SAHOS 10. El número de desaturaciones durante la noche puede ser evaluado y un índice de desaturación de oxigeno (IDO) se puede obtener mediante PSG. El IDO ha demostrado ser un indicador fiable de la severidad del Síndrome, así como lo demostró Torre-Bouscoulet y cols., en el 2007 en ciudad de México, donde comparó el IDO con el IAH en 68 pacientes, 38 de ellos con sospecha de SAHOS, encontrando buena concordancia entre las dos variables, lo que indica que la SpO2 puede usarse en conjunto con la PSG para un diagnostico preciso

26 5.3.1 Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño e hipoxia. La hipoxia intermitente constituye un eje trascendental en el SAHOS. Está implicada en la fisiopatología de la enfermedad y en el rol del desarrollo de las complicaciones cardiovasculares, tal como lo describe Garvey y cols., afirma que la hipoxia intermitente inicia la activación de vías inflamatorias, genera factores de transcripción (HIF, FNκβ), además de cambios físico químicos en células del endotelio, adipocitos, que culminan en un proceso inflamatorio crónico y finalmente en daño cardiovascular 43. Para el estudio de este fenómeno se han tomado mediciones directas de la PaO2, sin embargo algunos estudios han utilizado mediciones indirectas de hipoxia a través de oximetría de pulso, esta ultima contempla un método más rápido, menos invasivo y mas económico en la evaluación del paciente con SAHOS; estudios como el realizado por Fanfulla y cols. En el que se realizó un examen polisomnográfico a la par con una toma de gasometría arterial y mediciones de volúmenes pulmonares; encontrando una disminución sustancial de la PaO2 independiente de la edad sexo y patologías concomitantes, en los pacientes afectados por SAHOS. Adyacente a este hallazgo encontró que la saturación era sustancialmente baja y se correlacionaba con la severidad de la enfermedad. Mostrando una buena correlación entre saturación y gasometría arterial, lo que permite tomar una medida de SpO2 como medida indirecta de hipoxemia. 44 El hecho de que la medición directa de PaO2 conlleve un método invasivo, constituyó la base para otros estudios que proyectan la saturación como método para el abordaje de la enfermedad, por ser este método de carácter no invasivo. Uno de los más llamativos fue el realizado en México DF por Torre Bouscoulet y cols. Quienes emplean un índice de desaturación para los eventos durante la noche, a la altura de 2240 metros sobre el nivel como es en la ciudad de México. Mediante la recopilación de los valores de la saturación realizados durante el exámen polisomnográfico, realizan un índice de desaturaciones para compararlo con el índice de IAH. De este estudio en cuanto a la relación que se tiene entre la saturación y el SAHOS, encontraron que las diferencias individuales cambiaban ligeramente mientras se encontraban valores más altos de IAH; pudiendo identificar que un aumento en la medida del IAH puede con llevar una disminución de la saturación, si bien este hallazgo necesitaría de mas estudios, encontró que no todos los pacientes tenían dicha correlacion

27 6. METODOLOGÍA 6.1 Diseño epidemiológico Finalidad del estudio: Descriptivo. Secuencia temporal: Transversal. Control de asignación a los factores de estudio: Observacional. Inicio de estudio en relación a la cronología de los hechos: Retrospectivo. 6.2 Población Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, evaluados en el Hospital Cardiovascular De Soacha durante el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Participantes y variables: Pacientes con historias clínicas diagnosticados con síndrome de apnea obstructiva durante el sueño mediante polisomnografía, sexo masculino y femenino, mayores de 18 años, sin tratamiento con o sin alguna enfermedad asociada (Hipertensión arterial, arritmia cardiaca, síndrome de falla cardiaca, hipertensión pulmonar, evento cerebro vascular). En el Hospital Cardiovascular De Soacha durante el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Unidad de análisis: Para la determinación de las variables de nuestro estudio, se tuvo en cuenta investigaciones como: La historia clínica y oximetría nocturna en apneas obstructivas del sueño realizado por Saldias y cols 61. Del cual se extrajeron algunas variables necesarias para cumplir nuestros objetivos. Tales como: Genero, estado civil, valor del índice de apnea hipopnea, clasificación del índice de apnea hipopnea, roncador, tiempo total de sueño, valor saturación promedio, IMC, enfermedades concomitantes; Hipertensión arterial, arritmia cardiaca, síndrome de falla cardiaca, hipertensión pulmonar, evento cerebro vascular. En segundo semestre del año 2011, posterior a la elaboración del instrumento, se aplicó una prueba piloto en una población de 20 pacientes para valorar el sesgo 26

28 de información que este pudiese presentar. Lo que permitió ajustar el instrumento para la aplicación final. 6.4 Técnicas para la recolección y procesamiento de la información Teniendo en cuenta el diagnóstico de SAHOS, los criterios de inclusión y exclusión se realizara una revisión de las historias clínicas y reportes polisomnográficos para el diligenciamiento del instrumento (ANEXO A) entre el 1 de enero de 2011 al 31 de diciembre 2011, posteriormente la información recolectada se tabulara en un archivo Excel del paquete Microsoft office, luego se extrapolarán los datos obtenidos al paquete estadístico SPSS (versión 11.5 freeware el 23 de febrero del 2012), para su correspondiente tabulación, generación de graficas y análisis correspondiente. 6.5 Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión. Pacientes con diagnóstico de Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño con polisomnografía, evaluados en el hospital Cardiovascular de Soacha durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del Pacientes mayores de 18 años de edad y de cualquier sexo. Historias clínicas con la información completa establecida en el instrumento de recolección de datos Criterios de exclusión Haber recibido tratamiento (cirugía o uso de dispositivos de presión positiva continua por la vía aérea) direccionado al SAHOS antes de la realización de la polisomnografía. Obesidad mórbida IMC (índice de masa corporal) >40 kg/m 2 o diagnóstico previo de Síndrome de hipoventilación obesidad (SHO) Pacientes con patologías pulmonares obstructivas o restrictivas (ASMA, EPOC, EPID) 27

29 Pacientes con anormalidades cráneo faciales de carácter moderado a severo. Pacientes con trastornos genéticos que tengan repercusión en la vía respiratoria, en el intercambio de oxígeno o en el transporte del mismo. Presentar patología aguda incluyendo infecciosas, hemodinámicas, respiratorias y hemáticas La fuente de información de la muestra para la interpretación de datos serán los registros polisomnográficos, basados en la adaptación de las variables Nominales y categóricas del instrumento desarrollado por el grupo de investigación para la recolección de los datos; apoyados en la evidencia bibliográfica de estudios realizados sobre el SAHOS, con el fin de hacer un análisis para verificar que se cumplan los objetivos establecidos Procesos para el análisis de la información Previo a la tabulación de datos en el paquete estadístico SPSS versión freeware, desarrollaremos gráficas de las variables: edad, género, estado civil, índice de masa corporal, roncador, clasificación de índice de apnea hipopnea, enfermedades concomitantes realizando el análisis uni-variado, posteriormente se elaborarán gráficas y tablas comparando las siguientes variables: rangos de edad con índice de apnea hipopnea, tiempo de sueño con índice de apnea hipopnea, tiempo de sueño con género, saturación no apnea con índice de apnea hipopnea, saturación en apnea con índice de apnea hipopnea y se realizará el análisis bivariado, luego se aplicará la prueba estadística Correlación De Pearson para las variables: saturación en sueño REM con índice de apnea hipopnea, saturación en sueño NO REM con índice de apnea hipopnea. De acuerdo a los resultados obtenidos realizaremos: discusión y conclusiones de toda la población estudiada y posteriormente de cada hospital. 28

30 6.5.4 Variables del estudio Tabla 5. Variables de estudio NOMBRE DE LA VARIABLE Edad DEFINICIÓN DE LA VARIABLE Según el diccionario de la real academia española (DRAE): Tiempo que ha vivido una persona, en años para este estudio 59. Sexo Según el DRAE: Condición orgánica, masculina o femenina 59. Estado civil Según el DRAE: Condición de cada persona en relación con los derechos y obligaciones civiles 59. Clasificación del índice de apnea hipopnea: Enfermedade s concomitante s. Clasificación parar el valor del numero de apneas hipopneas en una hora 12. Enfermedad: Alteración más o menos grave de la salud. 59 Concomitante: Que aparece o actúa conjuntamente con otra cosa. 59 Roncador Hacer ruido bronco con el resuello cuando se duerme. 59. Valor del Número de apneas índice de hipopneas en una apnea hora 12. hipopnea Valor Porcentaje obtenido promedio de de las mediciones de saturación saturación nocturnas en promedio 12. TIPO DE VARIABLE NIVEL DE MEDICIÓN RESULTADOS DE LA MEDICIÓN Cuantitativa Intervalo 18 a a a a a a y más Cualitativa Nominal 1 femenino Binominal 2 masculino Cualitativa Nominal multinominal 1. Soltero 2.Union libre 3. Casado 4. Divorciado 5. Separado 6. Viudo Cuantitativa Intervalo 1. Leve (5-15) 2. Moderado(16 30) 3. Severo (>30) Cualitativa Cualitativa Nominal Multinominal Nominal Binominal Hipertensión arterial Arritmias Síndrome de falla cardiaca Hipertensión arterial Evento cerebro vascular Otra. Si No Cualitativa Ordinal El numero de apneas hipopneas en una hora documentada por la polisomnografía. Cualitativa Ordinal Porcentaje de saturación nocturnas en promedio documentadas por la polisomnografía 29

31 Porcentaje de saturación no apnea Porcentaje de saturación apnea Porcentaje de saturación en sueño REM, Porcentaje de saturación en sueño NO REM Porcentaje de saturación promedio durante los episodios no apneicos 39. Porcentaje de saturación promedio durante los episodios apneicos 39 Porcentaje de saturación promedio durante la fase del sueño REM 39 Porcentaje de saturación promedio durante la fase del sueño NO REM 39 Peso Según el DRAE: Fuerza de gravitación universal que ejerce un cuerpo celeste sobre una masa. 59. Talla Según el DRAE: Instrumento para medir la estatura de las Índice de masa corporal personas 59. Relación del peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros 59 Cualitativa Ordinal Porcentaje promedio de saturación no apnea documentado por la polisomnografía Cualitativa Ordinal Porcentaje promedio de saturación apnea documentado por la polisomnografía Cualitativa Ordinal Porcentaje promedio de saturación en sueño REM documentado por la polisomnografía Cualitativa Ordinal Porcentaje promedio de saturación en sueño NO REM documentado por la polisomnografía Cuantitativa Cuantitativa de Peso en Kg tomado de razón la historia clínica.. Cuantitativa Cuantitativa Cuantitativa de razón. Cuantitativa de razón Talla en cm tomado de la historia clínica. aplicando la formula de IMC peso/talla 2 Tabla 5 Tomada y modificado de: Diccionario de la lengua española, España. [Real academia española; citad may 14]. Available from: 30

32 6.5.5 Aspectos éticos del trabajo Basados en los principios éticos establecidos por el ministerio de salud, en la facultad de regular el desarrollo investigativo, instauró la resolución número 8430 de 1993 en el cual textualmente dice: por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud Teniendo en cuenta lo anterior el trabajo de investigación llamado: CORRELACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO ENCONTRADA DURANTE EL SUEÑO, EN LOS DIFERENTES ESTADIOS DE SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE APNEA HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN PACIENTES ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE SOACHA, EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DE 2011, propuesta dada por el estudiante decimo semestre de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A: CARLOS CALDERÓN; que la labor investigativa, será estrictamente basada en las historias clínicas, conservando el derecho a la privacidad y la no divulgación de nombres, documentos de identidad, datos de contacto u otros que puedan vulnerar el derecho a la intimidad de las personas, por tal razón las implicaciones éticas de este proyecto se pueden considerar mínimas. Adicionalmente, no se realizará la publicación de datos que comprometan o vulneren los derechos de los pacientes y solamente se obtendrán de las historias clínicas los datos requeridos en el instrumento creado para tal fin. Por estas razones, para esta investigación no se requiere la firma de un consentimiento informado y firmado por los pacientes para el desarrollo de este proyecto. 31

33 7. RESULTADOS GENERALES A continuación se presentan los resultados del presente estudio multicéntrico (Hospital Kennedy, Hospital Santa Clara, Hospital Cardiovascular de Soacha). 7.1 Características sociodemográficas y signológicas más importantes de los pacientes con SAHOS. Gráfica 1. Distribución de la edad de los pacientes estudiados ,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 75,0 85,0 Desv. típ. = 16,74 Media = 49,6 N = 253,00 Edad Grafica 1. Realizada por el grupo investigación Gráfica 1. De los 253 pacientes estudiados con SAHOS, la edad promedio de padecimiento del síndrome fue 49,6 años. Aunque presento una distribución con amplio margen de los rangos etarios, demostrado por una desviación típica de 16.7 años. 32

34 Gráfica 2 Distribución del género de los pacientes estudiados Porcentaje 10 0 Hombre Mujer Genero Grafica 2. Realizada por el grupo investigación Grafica 2. Distribución del genero en los pacientes estudiados. Gráfica 2. De los pacientes con SAHOS estudiados, el 55% corresponde al sexo masculino y el restante 45% al sexo femenino. Gráfica 3. Distribución del estado civil de los pacientes estudiados. ESTADO CIVIL Union libre 7,1% Viudo 11,9% Soltero 21,3% Casado 59,7% Grafica 3. Realizada por el grupo investigación Grafica 3. Distribución del estado civil de los pacientes estudiados. Gráfica 3. El 59.7% del total de la muestra analizada se encontraba casado, mientras que el 21,3% tenia un estado civil soltero, seguido por el 11.9% de personas que se encontraban viudos y un 7.1% quienes estaban en Unión libre. 33

35 Gráfica 4. Clasificación del índice de masa corporal pacientes estudiados Porcentaje 10 0 Normal 8 Obesidad tipo I Sobrepeso Obesidad tipo II Clasificación del indice de masa corporal Grafica 4. Realizada por el grupo investigación Grafica 4. Según el sistema de clasificación de índice de masa corporal (IMC: peso/talla 2 ), los pacientes analizados se concentran en su mayoría clasificados así: sobrepeso que corresponde al 42% de la población, un 24 % tenía obesidad tipo I y el 8 % obesidad tipo 2. No se encontró ningún paciente con obesidad mórbida. El 26 % de la población no tenía trastornos del IMC y se encontraban normales. Tabla 6. Descriptivos del peso de los pacientes estudiados VARIABLE Peso Valor ESTADÍSTICO estadístico Media 81,23 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 79,74 Límite superior 82,72 Media recortada al 5% 81,15 Mediana 80,00 Varianza 144,368 Desv. típ. 12,015 Mínimo 50 Máximo 120 Rango 70 Amplitud intercuartil 15,50 Asimetría,117 Curtosis -,036 Tabla 6. Descriptivos del peso de los pacientes estudiados. Realizada por el grupo de investigación 34

36 Tabla 6. Según los datos obtenidos el valor promedio del peso de los pacientes es kg, con un peso mínimo de 50 kg y un peso máximo de 120 kg, el rango de los valores es de 70 kg, con una varianza y curtosis con distribución platicúrtica lo que indica que los datos no son homogéneos. Tabla 7. Descriptivos de la talla de los pacientes estudiados. VARIABLE ESTADISTICO Estadístico Media 172,54 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 171,48 Límite superior 173,59 Talla Media recortada al 5% 172,55 Mediana 172,00 Varianza 72,480 Desv. típ. 8,514 Mínimo 150 Máximo 191 Rango 41 Amplitud intercuartil 11,00 Asimetría,090 Curtosis -,396 Tabla 7. Descriptivos de la talla realizada por el grupo de investigación Tabla 7. La talla de los 253 pacientes involucrados en el estudio se encuentra entre 150 cm y 191 cm, con un promedio de cm y una dispersión de datos evidenciada por el rango de 41 cm, con una desviación típica de 8.5 cm lo que permite decir que la talla de la mayoría de los pacientes se agrupa en torno a 172 cm, teniendo una distribución platicúrtica; Con un intervalo de confianza del 95%. 35

37 Gráfica 5. Distribución de los pacientes roncadores estudiados Porcentaje 0 Si No Grafica 5. Pacientes Roncadores Gráfica 5. Realizada por el grupo investigación Gráfica 5. Los ronquidos durante el dormir fueron evidenciados durante la polisomnografía en el 77% de los pacientes con SAHOS, el 23% restante no lo hace. Gráfica 6 Clasificación del índice de apnea hipopnea Porcentaje 10 0 Leve Moderada Severa Grafica 6. Clasificación del indice de apnea hipopnea Gráfica 6. Realizada por el grupo investigación Gráfica 6. Todos los pacientes involucrados fueron clasificados en uno de tres estadios según el índice de apnea hipopnea (IAH: leve >5-15, moderado >15-30 y severo >30), encontrándose una frecuencia elevada en los estadios mas graves del SAHOS, el 45% de la población tenia SAHOS severo, el 36% moderado y el 18% leve. 36

38 7.2 Asociación entre grupo etario y prevalencia de SAHOS y sus enfermedades concomitantes. Gráfica 7. Distribución de los antecedentes patológicos de los pacientes estudiados. Gráfica 7. Realizada por el grupo investigación Gráfica 7. Las enfermedades concomitantes son frecuentes en el SAHOS, en el presente estudio se encontró que el 76% de los pacientes poseen algun tipo de enfermedad relacionada, siendo la más común la hipertensión arterial, presentandose en un 30%; seguida por el síndrome de falla cardiaca con un 18% de poblacion afectada; el 12 % tenia hipertensión arterial pulmonar; el 10% padecía algun tipo de arritmia cardiaca y el 6% había tenido un evento cerebrovascular. 37

39 Gráfica 8 Edad y la clasificación del índice de apnea hipopnea Porcentaje Clasificación IHA Leve 5 7 Moderada 0 Severa años años años años Clasificación de la edad Gráfica 8. Realizada por el grupo investigación Gráfica 8. La presente gráfica muestra 4 intervalos de edad de 20 años, indicando la severidad del SAHOS en los individuos estudiados en tres colores: rojo los clasificados como leve, verde aquellos con SAHOS moderado y azul los clasificados como severo. Los mayores porcentajes de dicha clasificación se distribuyeron así: el SAHOS leve se presento con mayor frecuencia en el grupo de los 61 a 80 años, correspondiendo al 46% de la muestra con este IAH. El SAHOS moderado fue mas frecuente en el grupo de pacientes entre 18 y 40 años de edad correspondiendo al 46% del total de la población con IAH moderado, y el grupo de pacientes entre 41 a 60 años fue el que mas SAHOS severo presento, con un 46%, además indica que con el paso de la edad la severidad es mayor. En el grupo de los 81 a 90 años se presentaron pocos casos de SAHOS leve y moderado y ningún severo. 38

40 Gráfica 9. Tiempo del sueño y la clasificación del índice de apnea hipopnea Porcentaje horas 6-8 horas horas Clasificación IHA Leve Moderada Severa Clasificación del tiempo de sueño Gráfica 9. Realizada por el grupo investigación Gráfica 9. La mayoría de pacientes tienen un tiempo total de sueño entre 6 y 8 horas superando el 60% en cada estadio de severidad. Además en cada intervalo de tiempos el SAHOS se presenta con una distribución similar, exceptuando en pacientes que duermen menos de 6 horas, en los cuales no se encontraron pacientes con SAHOS leve. Gráfica 10 Tiempo del sueño y el sexo de los pacientes estudiados Porcentaje horas 6-8 horas 9-12 horas Genero Hombre Mujer Clasificación del tiempo de sueño Gráfica 10. Realizada por el grupo investigación Gráfica 10. Se evidencia que los pacientes tanto como hombres y mujeres con SAHOS tienen un promedio de tiempo de sueño entre las 6 y 8 horas encontrandose un 63% en hombres y 64% en mujeres, en segunda estancia se describe que por cada hombre que duerme 9 a 12 horas hay una mujer, tendiendo a ser homogenea la muestra. 39

41 Tabla 8. Clasificación del valor de saturación promedio en no apnea y el IAH Clasificación del índice de apnea hipopnea Leve Clasificación de saturación promedio en no apnea % saturación % Saturación % saturación Total de porcentaje Recuento % tabla Recuento % tabla Recuento % tabla 2 0,8% 27 10,7% 17 6,7% 18,2% Moderada 4 1,6% 51 20,2% 37 14,6% 35,6% 45,5% 10 4,0% 43 17,0% 62 24,5% Severa Total % ,9% ,8% Saturación Total %: 54.3% <90% Tabla 8. Realizada por el grupo investigación Correlación entre la clasificación del valor de saturación promedio en no apnea entre la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes estudiados Tabla 8. Los pacientes con SAHOS del presente estudio presentaron saturaciones de oxígeno durante el sueño en periodos de NO apnea por encima de 90% en un 45.8%, de ellos el 24,5% correspondió a SAHOS severo. El restante 54.3% saturaron <90%. La distribución con relación al índice de apnea hipopnea fue la siguiente: un 18.2% fue leve, un 35.6% fue moderado y el 45.5% fue severo. Del mismo modo las menores saturaciones (entre 71-80%) fueron registradas en pacientes con SAHOS severo. Tabla 9. Clasificación del valor de saturación promedio en apnea entre la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes estudiados. Clasificación del índice de apnea hipopnea Leve Clasificación de saturación promedio en apnea % saturación % Saturación % saturación Total de porcentaje Recuento % tabla Recuento % tabla Recuento % tabla 1 0,4% 8 3,2% 36 14,2% 17,8% Moderada 3 1,2% 18 7,1% 64 25,3% 33,6% 79,5% 2 0,8% 28 11,1% 71 28,1% Severa Total 6 2.4% 54 21,4% ,6% Saturación Total %: 54.3% <90% Tabla 9. Realizada por el grupo investigación. Correlación entre la clasificación del valor de saturación promedio en apnea entre la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes estudiados. 40

42 Tabla 9. Durante los periodos de apnea de los pacientes con SAHOS analizados los registros evidencian que la mayoría de estos se desaturan durante periodos de apnea. Se registraron saturaciones (entre 60 y 70%) muy bajas pero en un porcentaje tan bajo como 2.4%. Los intervalos entre (71-80%) y (81-90%) muestran que la mayor frecuencia de saturaciones bajas se encuentra en el SAHOS moderado y severo respectivamente. De los 231 pacientes que presentaron saturaciones <90% (54.3%) durante los periodos de apnea el 43,7% correspondió a SAHOS severo, el 36.7% a SAHOS moderado, y el 19.4% a SAHOS leve. Gráfica 11. Dispersión del valor de la SpO2 en sueño REM y el IAH Valor del indice de apnea hipopnea Gráfica 11. Realizada por el grupo investigación Gráfica 11. Se observa que los valores del índice de apnea hipopnea, relacionados con los porcentajes de saturación en sueño REM, presentan saturaciones variables, por lo cual las variables son dependientes entre si, aunque sin una distribución fuertemente significativa, es decir que no hay una correlación fuerte. 41

43 Tabla 10. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Variable Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño REM Correlación de Pearson Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño REM Correlación de Pearson 1 -,053 Sig. (bilateral).,402 N Correlación de Pearson -,053 1 Sig. (bilateral),402. N ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Tabla 10 el coeficiente de Pearson muestra que existe una relación negativa entre el IAH y la saturación en sueño REM, con una significancia del 40%, lo cual evidencia que tienen una correlación negativa, es decir que puede existir una correlación pero que no precisamente variables dependientes. Gráfica 12 Dispersión del valor de la SpO2 en sueño No REM y el IAH Valor del indice de apnea hipopnea 42

44 Gráfica 12. Realizada por el grupo investigación Gráfica 12. Se observa que los valores del índice de apnea hipopnea, relacionados con los porcentajes de saturación en sueño No REM, presentan saturaciones variables, por lo cual las variables so dependientes entre si, pero significativamente, es decir no directamente proporcional. Tabla 11 Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño No REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Variable Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño NO REM Correlación de Pearson Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño NO REM Correlación de Pearson 1,033 Sig. (bilateral).,602 N Correlación de Pearson,033 1 Sig. (bilateral),602. N Tabla 11 el coeficiente de Pearson evidencia una relación positiva débil entre la saturación de oxigeno y el índice de apnea hipopnea, con significancia bilateral de 60%, es decir que hay una correlación entre el indice de apnea hipopnea con el porcentaje de saturación en sueño NO REM, no fuertemente significativa pero si existe. 43

45 Tabla 12. Enfermedad concomitante y IAH Clasificación del índice de apnea Total Enfermedades asociadas hipopnea Leve Moderada Severa Hipertensión arterial Recuento % tabla 5,6 13,3 18,5 37,4 Arritmia Recuento % tabla 12,4 1,6 6,0 4,8 Sindrome de falla cardiaca Hipertensión Arterial pulmonar Evento cerebro vascular Ninguna Recuento % tabla 22,2 4,0 7,3 10,9 Recuento % tabla 14,5 3,2 3,6 7,7 Recuento % tabla 7,6,8 2,4 4,4 Recuento % tabla 30,3 6,5 13,7 10,1 Total enfermedad concomitante % ,6 43,3 Tabla 12. Realizada por el grupo investigación Tabla 12. En los pacientes estudiados la enfermedad concomitante que se presento con mayor frecuencia fue la hipertensión arterial con un 37,4 % de presentación, seguida del síndrome de falla cardiaca que represento el 22,2 % de las enfermedades concomitantes, hipertensión arterial pulmonar 14.5 %, arritmia cardiaca 12.4 % y evento cerebro vascular 7.6%; sin embargo estas cifras se analizaron cada enfermedad por separado y no se distinguió si los individuos tenían mas de una enfermedad asociada. También se encontraron pacientes que no padecían otra enfermedad concomitante al SAHOS ellos fueron un 30,3 % de la población estudiada. Con relación al IAH el grupo de SAHOS severo presento mayor frecuencia de enfermedad asociada presentándose en 46,3 % de los involucrados, en contraste con el SAHOS moderado donde la presentación de enfermedad fue de 32,6 %, y con el SAHOS leve, donde solo 15,2 % tenia enfermedad concomitante. Y de los pacientes que no presentaron enfermedad concomitante el 10,1 % fue clasificado como severo, el 13,7 % como moderado y el 6,5 % como leve. 44

46 Tabla 13. Enfermedades asociadas y Roncadores. Tabla 13. Realizada por el grupo investigación Roncador Enfermedades asociadas Si No Hipertensión Recuento arterial % tabla 29,0 8,5 Arritmia Recuento Sindrome falla cardiaca de Hipertensión Arterial pulmonar Evento cerebro vascular % tabla 7,7 4,8 Recuento 46 9 % tabla 18,5 3,6 Recuento % tabla 9,7 4,8 Recuento 14 5 % tabla 5,6 2,0 Ninguna Recuento % tabla 24,2 6,0 Tabla 13. Los individuos con hipertensión arterial son roncadores en un 29 %, aquellos con Sindrome de falla cardiaca roncan en un 18,5 % de los casos, los que tienen arritmia cardiaca en un 7,7 %, los hipertensos pulmonares en un 9,7%, los que han sufrido un Evento cerebro vascular roncan hasta en un 5.6% de los casos. De los sujetos que no tienen enfermedad concomitante el 24,2% son roncadores. 45

47 7.3 Resumen de resultados: Nuestra muestra total es de 251 pacientes, considerando los tres hospitales involucrados en este estudio ya mencionados, presenta para la enfermedad: un promedio de reconocimiento de la enfermedad mas alto entre 35 y 55 años, pero presentándose entre edades de 21 y 85 años, por lo que el diagnóstico de la enfermedad no tiene una edad concreta en la edad adulta, agregando el hecho de una desviación estándar para la edad de 16.7, muestra que el margen de edades de la media que es 50 años, es muy variado. En cuanto al género de la enfermedad no tiene gran diferencia, para el padecimiento de la enfermedad: el 55% y el 45% masculino y para femenino respectivamente. Uno de los factores más importantes para el estudio de la enfermedad es el sobrepeso y la obesidad, nuestra población tiene un valor promedio de peso de kg, los extremos de peso de la enfermedad; encontrada entre 50kg y 120kg encontrando una distribución no homogénea, por lo que los pacientes con la enfermedad en nuestra población. En el IMC, vemos que la mayoría de pacientes: el 40%, tenia sobrepeso (IMC entre ) y el 30% del total algún grado de obesidad (22% grado 1, y el 8% grado 2), tenemos entonces un 70% de la población con aumento de peso. Dentro de los signos más importantes de manifestación de la enfermedad es el ronquido, y dentro de la población estudiada encontramos que en el 77% lo presento. Así como se ve en la literatura mundial que es un signo por el cual muchos pacientes consultan, es importante aclarar que en el 33% de nuestra población no se presentó. Hay patologías que pueden acompañar el síndrome, desde luego no todos presentan alguna patología concomitante y en nuestra población el 24% de los pacientes no presentaba ninguna, en la demás población estudiada se encontraron patologías como hipertensión arterial (30%), falla cardiaca (18%), hipertensión arterial pulmonar (12%), arritmia cardiacas (10%) y accidente cardiovascular (6%). Como podemos ver la mayor parte de enfermedades concomitantes en estos pacientes se dan en el sistema cardiovascular. Para ayudarnos en el diagnostico del SAHOS en estos pacientes asociamos el signo roncar y su presencia en estas patologías, encontrando que; los individuos con hipertensión arterial son roncadores en un 77.4%, pacientes con falla cardiaca roncan en un 83,6% de los casos, los que tienen arritmia cardiaca en un 61.2%, los hipertensos pulmonares en un 66.6%, y los que han sufrido un ECV roncan hasta en un 73.6% de los casos; pero los pacientes que no tenían alguna enfermedad concomitante el 80% roncaban; mostrando así que no importa si el paciente presenta o no enfermedades concomitantes, el signo roncar siempre se presentara en una proporción similar en toda la población. 46

48 La clasificación de la enfermedad tomada con el índice de apnea e hipopnea, se distribuyó con mayor proporción en el estadio severo contemplando el 45%, seguido por el moderado y el leve con 36% y 18% de toda la muestra, respectivamente. Esto nos muestra que en el momento de sus diagnósticos la enfermedad se encontraba en estadios avanzados, siendo así el moderado y el severo; lo que podría denotar en el ejercicio de diagnóstico y divulgación de la enfermedad. En nuestra población comparando la edad con el índice de apnea hipopnea encontramos que de los pacientes con un SAHOS leve la mayoría representado en un 46% tienen entre 61 a 80 años, de los que tienen un SAHOS moderado la mayoría se encuentran en edades de 18 a 40 años con un 46% y los pacientes con un SAHOS severo vemos que un 46% de estos se encuentran entre edades de 41 a 60 años, de esta forma evidenciamos que los pacientes mas jóvenes pueden tener en mayor proporción un SAHOS leve o moderado La saturación se distribuye en promedio un 89%, y en los diferentes estadios de severidad no se aprecia que sigan un patrón definido; es decir, sin importar el estadio de severidad se encuentran saturaciones bajas en el paciente, y estas son similares a cada estadio. Observando la saturación frente a los episodios de no apnea encontramos que un 45% tienen saturaciones por encima del 90%, de todos estos se evidencia que el 18% están en estadio leve, 35% moderado y un 45% severo. Durante los episodios de apnea se presencian intervalos entre 71% al 80% y 81 al 90% de los cuales la mayoría son pacientes con SAHOS moderado y severo. Detallando esto en un estado apneico solo el 8.7% no tuvo saturaciones por debajo del 90%, mostrando que el estado hipoxémico es mas severo durante dichos episodios. Las saturaciones bajas durante la apnea son severas llegando hasta valores tan bajos como 70 y 60%, si bien solo hicieron el 2% de los pacientes estudiados. De acuerdo a la severidad vemos que la población con disminución de la saturación, el 43,7% correspondió a SAHOS severo, el 36.7% a SAHOS moderado, y el 19.4% a SAHOS leve. En el tiempo de sueño relacionado con el índice de apnea hipopnea vemos que el 60% de la población total tienen un tiempo total de sueño entre 6 y 8 horas. Hay que resaltar que en el grupo de pacientes que duermen menos de 6 horas no se encuentran pacientes con SAHOS leve. En cuanto al género tanto hombres como mujeres no hay un patrón característico en el tiempo de sueño. Las concentraciones de oxígeno durante los estadios de sueño, muestran que en el sueño NO REM el 11% de los pacientes presento saturaciones >91%, mientras que el restante 89% saturo <90%, y la mayoría de estas saturaciones se encontró en un estadio severo, y estudiado por medio de la correlación de Pearson, se encontró que la saturación en sueño NO REM no se relaciona con la severidad; 47

49 por lo que los valores de saturación durante NO REM son independientes a la severidad, del mismo modo la correlación de Pearson demostró que no existe tampoco relación entre la saturación y sueño REM, de esta forma son variables que cambian independientemente entre si. 7.4 Discusión. Los estados de hipoxia durante el dormir implican mayor daño sistémico, especialmente si se presentan de forma iterativa e intermitente, como ocurre en los pacientes con apnea o hipopnea de origen obstructivo (SAHOS). El estado de hipoxemia puede ser medido indirectamente mediante la saturación de oxigeno, teniendo claro que el estándar de oro tal cuantificación es la gasometría arterial, tal como lo demostró Luis Torre-Bouscoulet y cols. En su estudio realizado en México. 10 No obstante la oximetría de pulso es una herramienta de bajo costo y que esta incluida en el estudio polisomnográfico, Teniendo en cuenta que esta presenta variabilidad de los valores de SpO2 durante el dormir. En el presente estudio describimos el comportamiento de la SpO2 durante el sueño y su relación con diferentes características del SAHOS. 10 El SAHOS es una patología frecuente, de gran importancia en el contexto de medicina del sueño, otorrinolaringología, neumología, neurología, cardiología, entre otras especialidades médicas. Hoy día se considera un problema de salud pública, que se puede presentar a cualquier edad; nosotros encontramos una presentación mas frecuente entre los 35 a 55 años. Dato equiparable al encontrado en el estudio de Wisconsin realizado por Young y Cols. Donde encontró una mayor frecuencia del síndrome entre los 30 a 49 años. 1 La prevalencia del SAHOS en Colombia no ha sido bien establecida, sin embargo según estadísticas mundiales se sabe que afecta a cerca del 4% de hombres y 2% de mujeres y que aumenta entorno a factores de riesgos endógenos y exógenos del individuo. En el presente estudio multicéntrico que incluyó 3 hospitales de Bogotá se encontró que el síndrome presenta según el género una relación de 1,2:1 para hombres y mujeres respectivamente. Aunque bien las diferencias no son significativas, se cree que la mayor presentación en el género masculino se debe a la anatomía de la faringe y la disposición del acumulo de tejido graso en el cuello y abdomen, que difieren en la mujer, así como lo demostró Kirkness J. y Cols. En su estudio realizado en Australia. Donde además hace referencia a la obesidad como factor de riesgo para el SAHOS. 45 La obesidad es un problema de salud mundial, sin embargo es mucho mas frecuente en países desarrollados como el caso de USA, al parecer por los estilos de vida que se viven en cada escenario. En Colombia es un problema emergente, 48

50 acompañado generalmente por otras complicaciones, entre ellas el SAHOS. En el presente estudio de los pacientes involucrados cerca del 70% tenia un IMC elevado, y anormal. El 40 % con sobrepeso, el 22% obesidad I, y el 8% obesidad II. Estos porcentajes difieren de los descritos en la literatura, donde se puntualiza que la enfermedad es vista con mayor frecuencia en obesidad tipo II y tipo III, sin embargo en nuestro estudio la obesidad mórbida constituyo un criterio de exclusión, debido a que estos pacientes pueden cursar con otra enfermedad conocida como : síndrome de hipoventilación obesidad. El IMC aumentado se ha visto que es directamente proporcional al IAH, sin embargo este concepto no puede ser generalizado, debido a que en ancianos estudios como el de Chung y Cols. Demuestra que el SAHOS severo se presentó en la mayoría de casos aun teniendo un IMC normal. Algo interesante que se observa es que cuando se realiza algún tipo de intervención en la disminución de peso el IAH disminuye notablemente, pero si el peso aumenta el IAH aumenta exponencialmente. 46 Para un diagnóstico preciso y oportuno es necesaria una adecuada sospecha clínica y un excelente análisis paraclínico. El SAHOS no es la excepción, y uno de los principales indicadores clínicos generalmente es referido por la pareja del paciente y es el ronquido, que puede ser cuantificable en la PSG, y sirve como parámetro en instrumentos como la escala de Epworth, aunque se ha discutido bastante a cerca de este tema, en nuestro estudio encontramos que el 77% de todos los pacientes estudiados roncaban durante el dormir, y la mayoría de ellos tenía hipertensión arterial y/o síndrome de falla cardiaca como enfermedad concomitante. El roncar es un parámetro que en otros estudios se ha encontrado en un 50% de los pacientes con SAHOS, sin embargo el hecho que este presente no indica un diagnostico certero, pues existe un porcentaje considerable de pacientes con SAHOS que no roncan. 47 SAHOS y enfermedad cardiovascular Desde hace mucho tiempo se sabe que la presencia de SAHOS no tratado implica que otras patologías estén presentes o se asocien, sin embargo aun así muchos pacientes permanecen sin enfermedades concomitantes. De los datos analizados encontramos que la enfermedad concomitante se presentó en el 46.3 % de SAHOS severo, de ellas la más frecuente fue la hipertensión arterial en un 37.4%, similar a los datos observados en un estudio realizado en Cali por la Dra. González y Cols., donde encontraron que el 67 % de los pacientes analizádos presento SAHOS e HTA concomitante, sin juzgar el IAH. Otros escritos informan que la prevalencia de la HTA en pacientes con SAHOS es del 50% de los casos, además esta se constituye como una causa de HTA crónica de difícil tratamiento, lo que nos lleva a sugerir a los clínicos que atienden este tipo de pacientes a llevar a cavo una revisión minuciosa en busca del SAHOS, pues se ha demostrado que tratando este síndrome la tensión arterial muestra disminución

51 El síndrome de falla cardiaca que fue encontrado con una proporción similar entre los estadios moderado y severo en el 22.2% de los casos, trabajos como el de Ferreira S. y Cols. Demostraron que la mayoría de pacientes con SFC generalmente padecían un SAHOS severo, y que algunos de estos pacientes permanecían asintomáticos o el diagnóstico de SAHOS era subvalorado debido a que algunas características del síndrome no estaban presentes en estos pacientes, también indica que cuando es tratado el SAHOS el SFC muestra mejoría significativa. 49 La fisiología cardiaca es compleja y depende de muchos factores, entre ellos: la hipoxia, el tono simpático, parasimpático, entre otros, la desregulación de alguno de ellos implica perdida de la homeostasis fisiológica cardiaca, pudiendo general anomalías en el ritmo. Estudios como el de Mehra R. y Cols. Indica que los pacientes con trastornos respiratorios inducidos por el sueño, entre ellos el SAHOS tienen un riesgo relativo de 2-4 en la presentación de arritmias cardiacas. Los trastornos del ritmo cardiaco encontrados en nuestro estudio fueron mucho más frecuentes en pacientes con IAH moderado correspondiendo este al 48% de los pacientes con arritmia, y al 10 % de todas enfermedades asociadas estudiadas en esta investigación. 50 El SAHOS puede causar HTP, en nuestro caso se presento en el 14.5 % de los involucrados, Sanner B. y Cols. Observo datos similares en un estudio pequeño de 92 pacientes con SAHOS, a los cuales por medio de cateterismo cardiaco derecho, pruebas de función pulmonar y gasometría diagnostico con HTP de tipo post capilar, en el 20% de los participantes, algunos aun en ausencia de enfermedad pulmonar. 51 Los múltiples mecanismos fisiopatológicos del SAHOS generan un ambiente favorable para la génesis de enfermedad cardiovascular, el incremento de la ateromatosis, elevación de la tensión arterial, alteración cardiaca, sanguínea, metabólica y endocrina favorece que se presenten accidentes cerebro vasculares o (ECV- Stroke), esto tiene gran importancia clínica ya que estos pacientes requieren un manejo multidisciplinario exigente e implican costos elevados, por lo que la prevención a través de la intervención del SAHOS puede mejorar el pronostico de esta entidad. En nuestro estudio el ECV se presento en el 7.6% de los participantes, y en mayor porcentaje en aquellos catalogados como SAHOS severo. Estudios como el realizado en USA por Redline S. y Cols. Muestra que el riesgo relativo de ECV se incrementa entorno a la severidad del SAHOS dada por el IAH hasta RR: 2.8, también evidencia que es mas frecuente en hombres que en mujeres y el riesgo es mucho mas elevado cuando el IAH es > SAHOS y Saturación de Oxigeno: 50

52 El presente estudio clasifico el SAHOS según el IAH, encontramos que el 45% de los involucrados tenía SAHOS severo, en el intervalo de edad de 41 a 60 años. Esta variable de IAH fue comparada con relación a la saturación de oxígeno durante el sueño. Encontramos que los valores de saturación de oxígeno son muy variables cuando los correlacionamos con el IAH, durante el sueño. En todos los estadios de severidad existen pacientes que se desaturan hasta porcentajes muy bajos ( 80%), el promedio de saturación evidenciado fue de 89% en todos los estadios del IAH. en los tres grupos también se observaron pacientes con saturaciones buenas superiores a 90%. En el SAHOS es bien conocido el papel que juegan las fases del sueño en los episodios de apnea o hipopnea, la descripción clásica de la literatura indica que durante el sueño REM por diferentes fenómenos fisiológicos existe mayor riesgo de padecer apneas severas y prolongadas, con mayor desaturación de oxígeno, lo que implica injuria cardiovascular. Así como lo muestra Muraki M. y Cols. En un estudio hecho en Japón donde las SpO2 y el tiempo de apneas fue más grave en sueño REM, postulando que no se conocen por completo muchos de los mecanismos fisiopatológicos que generan estos fenómenos. 53 En el presente estudio durante las fases de sueño REM y NO REM se encontró buena concordancia entre el IAH y el grado de desaturación de oxígeno, sin embargo solo el 7,1% de pacientes presento en sueño REM SpO2 >90%, y el 1.1% presento saturaciones menores o iguales a 70%. Comparado con el sueño No REM el 11% presento saturaciones >90% y el 2.2% tuvo SpO2 70%, confirmando los datos descritos mundialmente. Sin embargo existen varios estudios que evidencian que los mayores grados de desaturación y un IAH se presenta con mayor frecuencia en la fase de sueño No REM, un ejemplo de ello es el estudio realizado por Siddiqui F. y colaboradores realizado en USA, donde indica que no siempre es cierto el postulado de mayor severidad se la en la fase REM, debido a que de sus 66 pacientes estudiados el 50% presento mayor IAH y desaturación en sueño NO REM, sugiriendo que son necesarios más estudios para aclarar esta controversia Durante los episodios de No apnea el 45.7% de las saturaciones fueron en su mayoría menores o igual a 90%, el restante fue >90%. En esta etapa de no apnea los pacientes clasificados como IAH moderado severo se desaturaron con mayor frecuencia comparado con el estado leve. Por otro lado durante los periodos de apnea se registraron valores de desaturación un poco mayor que en durante el sueño sin apnea, tan solo el 8.7% no se desaturó. La frecuencia más elevada de desaturaciones fue registrada en el SAHOS severo, seguido por el moderado y finalmente el leve, mostrando una buena relación entre 51

53 en IAH y el grado de desaturación de oxígeno. En el presente estudio el análisis mediante la prueba de correlación de Pearson mostró pobre correlación entre las variables IAH y saturación de oxígeno durante las fases de sueño REM y No REM. Este hallazgo es indiferente con estudios previos, como el publicado por Torre- Bouscoulet y Cols. En Ciudad de México, donde se observó buena concordancia entre el IAH y el índice de desaturación (ID), lo que nos índica que a pesar de existir una correlación entre el índice de desaturación y el índice de apnea no lo hay entre las saturaciones encontradas en las diferentes fases del sueño, este hallazgo es importante a la hora de evaluar el paciente con SAHOS y debe ser primordial para el desarrollo de nuevos métodos para la estatificación y pronóstico de la enfermedad. 52

54 8. RESULTADOS HOSPITAL CARDIOVASCULAR DE SOACHA 8.1 Características sociodemográficas y signológicas más importantes de los pacientes con SAHOS. Gráfica 13. Distribución de la edad de los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha. EDAD Edad Grafica 15. Distribución de la edad de los pacientes del Hospital Cardiovascular Desv. típ. = 15,10 Media = 48,1 0 N = 88,00 25,0 35,0 45,0 55,0 65,0 75,0 85,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 Gráfica 13. Realizada por el grupo investigación Gráfica 13. De los pacientes con SAHOS estudiados, hombres y mujeres: el promedio de edad se encuentra en 48 años, con una desviación típica de Los pacientes se encontraban dentro de los 25 a los 85 años, el 36.6 % de la muestra estaba en el rango de edad de 45 a 55 años. Gráfica 14. Distribución del degenero de los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha. GENERO Mujer 38,6% Hombre 61,4% Gráfica 14. Realizada por el grupo investigación Grafica 16. Distribución del genero de los pacientes 53 del Hospital Cardiovascular

55 Gráfica 14. Los pacientes involucrados en este estudio correspondieron un 61,4% (n = 54) al género masculino y un 38,6% (n= 34) al femenino ambos mayores de edad. Gráfica 15. Clasificación del estado civil de los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha. ESTADO CIVIL Union libre 11,4% Viudo 8,0% Soltero 19,3% Casado 61,4% Grafica 18. Repartición del estado civil de los pacientes Gráfica 15. Realizada por el grupo investigación del Hospital Cardiovascular Gráfica 15. El 61% de pacientes con SAHOS están casados; un 19.3% de los pacientes son solteros, un 8% son viudos y un 11.4% vive en unión libre. 54

56 Tabla 14. Descriptivos de la talla de los pacientes del Hospital Cardiovascular Variable Estadístico Estadístico Media 175,36 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 173,68 Límite superior 177,05 Talla Media recortada al 5% 175,31 Mediana 176,00 Varianza 63,177 Desv. típ. 7,948 Mínimo 160 Máximo 190 Rango 30 Amplitud intercuartil 12,00 Asimetría,173 Curtosis -1,038 Tabla 14. Realizada por el grupo investigación Tabla 14. La talla de los 88 pacientes involucrados en el estudio se encuentra entre 160cm y 190 cm, con un promedio de 175,36 cm, y una dispersión de datos evidenciada por el rango de 30 cm, con una desviación típica de 7,94 cm lo que permite decir que la talla de la mayoría de los pacientes se agrupa en torno a 175cm y tiene una distribución platicurtica; Con un intervalo de confianza del 95%. 55

57 Tabla 15. Descriptivos del peso de los pacientes del Hospital Cardiovascular Variable Estadístico Estadístico Media 82,44 Límite inferior 79,83 Peso Límite superior 85,06 Media recortada al 5% 82,33 Mediana 83,50 Varianza 152,227 Desv. típ. 12,338 Mínimo 57 Máximo 120 Rango 63 Amplitud intercuartil 13,00 Asimetría,098 Curtosis,080 Tabla 15. Realizada por el grupo investigación Tabla 15. Según los datos obtenidos el valor promedio del peso de los pacientes es 82,44 kg, con un peso mínimo de 57kg y un peso máximo de 120 kg, con una varianza y rango y curtosis con distribución platicurtica lo que indica que los datos no son homogéneos. Gráfica 16. Clasificación del índice de masa corporal de los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha Porcentaje Normal Obesidad tipo I Sobrepeso Obesidad tipo II Clasificación del indice de masa corporal Gráfica 16. Realizada por el grupo investigación 56

58 Gráfica 16. De la muestra estudiada el 26 % de los individuos el índice de masa corporal fue normal, el 42 % tiene sobrepeso, un 27% obesidad tipo I, el 3 % obesidad tipo II. Gráfica 17. Pacientes roncadores del Hospital Cardiovascular de Soacha. RONCADOR Porcentaje Si No Roncador Grafica 19 Distribución de pacientes roncadores Gráfica 17. Realizada por el grupo investigación del Hospital Cardiovascular Grafica 17. La población estudiada evidencio que un 66% de los pacientes roncan durante el dormir, y un 34 % de estos no lo hacen. Gráfica 18. Clasificación CLASIFICACIÓN del índice apnea DEL hipopnea INDICE de los pacientes del Hospital Cardiovascular de DE APNEA HIPOPNEA Soacha Porcentaje Leve Moderada Severa Clasificación del indice de apnea hipopnea Grafica 18. Realizada por el grupo investigación Grafica 20. Distribución de la clasificación del indice de apnea hipopnea de los pacientes del Hospital Cardiovascular 57

59 Grafica 18. De los pacientes con SAHOS clasificados con el índice de apnea hipopnea, se encontró que el 61% tienen SAHOS severo (IAH>30), el 35% tiene SAHOS moderado (IAH 15-30) y un pequeño grupo tiene SAHOS leve (IAH 5-15) 8.2 Asociación entre grupo etario y prevalencia de SAHOS y sus enfermedades concomitantes. Gráfica 19. Antecedentes patológicos de los pacientes con SAHOS del hospital Cardiovascular de Soacha. Grafica 19. Realizada por el grupo investigación Grafica 19. Las enfermedades concomitantes son frecuentes en el SAHOS, en el presente estudio se encontró que el 50% de los pacientes sufren de hipertensión arterial; seguida por el síndrome de falla cardiaca con un 25% de poblacion afecta; el 19,3 % tenia hipertension arterial pulmonar; el 22,7% padecia algun tipo de arritmia cardiaca, el 9% habia tenido un evento cerebro vascular, y el 6,6% no tenian ninguna enfermedad. 58

60 Gráfica 20. Índice de apnea hipopnea y la clasificación de la edad de los pacientes estudiados del Hospital Cardiovascular Porcentaje 60 Clasificación de IHA 40 Leve 20 Moderada 0 Severa años años años años Clasificación de la edad Grafica 24. Distribución de la clasificaicón del IHA Gráfica 20. El grupo de pacientes con la edad con de los pacientes SAHOS del Hospital leve Cardiovascular se presento entre los años y esta edad corresponde al 100% de dicha clasificación (IAH: 5-15) y a su vez al 33.33% del total de la muestra. Los pacientes con SAHOS moderado aunque se presentaron en casi todos los grupos de edad, mantuvieron una cifra significativa: un 60% entre los 41 a 60 años, 20% entre los 61 a 80 años, 5% entre 81 a 90 años y un 15% entre años. Finalmente los individuos clasificados con SAHOS severo se presentaron 1 % en pacientes jóvenes (20-40 años), y el mayor numero de casos entre los 41 y 80 años. Gráfica 21. Índice de apnea hipopnea con la clasificación de la edad de los pacientes estudiados del Hospital Cardiovascular Clasificación IHA Porcentaje horas horas Leve Moderada Severa Clasificación del tiempo de sueño Gráfica 21. Realizada por el grupo investigación 59

61 Gráfica 21. La mayoría de pacientes tienen un tiempo total de sueño entre 6 y 8 horas superando el 70%, en cada estadio de severidad; obteniendo que el 100% de la población con SAHOS leve duermen entre 6 y 8 horas, además en cada intervalo de tiempos el SAHOS se presenta con una distribución similar, exceptuando en pacientes que duermen menos de 6 horas, en los cuales nos e encontraron pacientes con SAHOS leve. Gráfica 22. Correlación entre la clasificación del tiempo de sueño con el genero estudiados del Hospital Cardiovascular Porcentaje horas horas Genero Hombre Mujer Clasificación del tiempo de sueño Gráfica 22. Realizada por el grupo investigación Gráfica 22. Se evidencia que los pacientes tanto como hombres y mujeres con SAHOS tienen un promedio de tiempo de sueño entre las 6 y 8 horas encontrandose un 63% en hombres y 64% en mujeres, en segunda estancia se describe que por cada hombre que duerme 1 a 5 horas hay una mujer, tendiendo a ser homogenea la muestra. 60

62 Gráfica 23. Dispersión del valor de la SpO2 en sueño REM y el IAH Valor del indice de apnea hipopnea Gráfica 23. Realizada por el grupo investigación Gráfica 23. Se observa que los valores de saturación de oxigeno durante la fase de sueño REM son variables en los tres estadios de severidad sin encontrarse una concentración homogénea en algún estadio particular 61

63 Gráfica 24 Dispersión del valor de la SpO2 en sueño No REM y el IAH Valor del indice de apnea hipopnea Grafica 24. Realizada por el grupo investigación Gráfica 24. La saturación durante la fase de sueño No REM se presenta entre 80-90% en la mayoría de los casos, con una distribución heterogénea al relacionarla con el IAH, no se aprecia una relación, son variables independientes.. 62

64 Tabla 16. Saturación promedio en apnea entre la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes estudiados del Hospital Cardiovascular % 71-80% 81-90% % Clasificación del índice de Recuent Recuent Recuent Recuent apnea hipopnea o % capa o % capa o % capa o % capa Leve 1 1,1% 1 1,1% 1 1,1% Tabla 16. Realizada por el grupo investigación Clasificación de saturación apnea Moderada 1 1,1% 5 5,7% 20 22,7% 5 5,7% Severa 1 1,1% 6 6,8% 33 37,5% 14 15,9% Tabla 16. Los pacientes del Hospital Cardiovascular de Soacha con síndrome de apnea hipopnea, tienen una saturación promedio durante la apnea sobre 90% en alrededor del 20% sin discriminar sobre estos valores la severidad del síndrome. Con saturaciones mas bajas se observa que la mayoría esta entre 80 y 90 %, teniendo alrededor del 60% de todos los pacientes con SAHOS una saturación en estos valores. Mientras para saturaciones de 79 a 80% y de 60 a 70% los resultados son de 13 % de la muestra y de alrededor 3% respectivamente. Tabla 17. Saturación promedio en no apnea y la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes estudiados. Clasificación de saturación no apnea Clasificación del índice de apnea 81-90% % hipopnea Recuento % capa Recuento % capa Leve 3 3,4% Moderada 11 12,5% 20 22,7% Severa 15 17,0% 39 44,3% Tabla 17. Realizada por el grupo investigación Tabla 17. Durante los episodios no apneicos, alrededor del 70% de los pacientes mantienen una saturación de oxigeno normal, siento todos los pacientes con SHAOS leve manteniendo una saturación en este rango en episodio no apneico. Mientras ene estadios moderados y severos la saturación en no apnea es en proporción similar a ambos contemplando el 30% de la población de Soacha dentro de este rango. 63

65 Tabla 18. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Variable Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño REM Tabla 18. Realizada por el grupo investigación Valor del Coeficiente de Pearson índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño REM Correlación de Pearson 1,144 Sig. (bilateral).,179 N Correlación de Pearson,144 1 Sig. (bilateral),179. N Tabla 18. Según el coeficiente de Pearson la saturación durante el sueño REM muestra una correlación positiva con una significancia de 17,9%, por lo que por cada aumento en el IAH la Saturación de oxigeno en sueño REM es mas severa. Tabla 19. Correlación de Pearson entre la saturación en fase de sueño No REM y el índice de apnea hipopnea (IAH) Variable Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño NO REM * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Tabla 19. Realizada por el grupo investigación Coeficiente de Pearson Valor del índice de apnea hipopnea Porcentaje de saturación en sueño NO REM Correlación de Pearson 1,232(*) Sig. (bilateral).,030 N Correlación de Pearson,232(*) 1 Sig. (bilateral),030. N Tabla 19. La presente relación de Pearson evidencia una correlación positiva, significativa entre el índice de apnea hipopnea y la saturación de oxigeno en sueño No REM 64

66 Tabla 20 Asociación entre las enfermedades asociadas y la clasificación del índice de apnea hipopnea de los pacientes del Hospital Cardiovascular Clasificación del índice de apnea Enfermedades asociadas hipopnea Leve Moderada Severa Hipertensión arterial Recuento % capa 3,7 19,5 30,5 Arritmia Recuento % capa 1,2 13,4 9,8 Sindrome de falla cardiaca Recuento 7 15 % capa 8,5 18,3 Hipertensión Arterial pulmonar Recuento 3 14 % capa 3,7 17,1 Evento cerebro vascular Recuento 3 5 % capa 3,7 6,1 Tabla 20. Realizada por el grupo investigación Tabla 20. En los pacientes estudiados la enfermedad concomitante que se presento con mayor frecuencia fue el síndrome de falla cardiaca con un 30%, seguida de la hipertensión arterial 26%, hipertensión arterial pulmonar 23%, y evento cerebro vascular 11%. Con relación al IAH el grupo de SAHOS severo presento mayor frecuencia de enfermedad asociada presentándose en 61%, en contraste con el SAHOS leve donde la presentación de enfermedad fue de 38%, y con el SAHOS leve donde solo 1% tenia enfermedad asociada. 65

67 Tabla 21. Asociación entre las enfermedades asociadas y síntoma de roncador de los pacientes del Hospital Cardiovascular. Enfermedad asociada Hipertensión arterial Recuento Roncador Si No Total % % capa 37,8 15,9 53,7 Arritmia Recuento 12 8 % capa 14,6 9,8 24,4 Sindrome falla cardiaca de Hipertensión Arterial pulmonar Evento cerebro vascular Recuento 17 5 % capa 20,7 6,1 26,8 Recuento 8 9 % capa 9,8 11,0 20,8 Recuento Tabla 21. Realizada por el grupo investigación 5 3 % capa 7,9 2,6 10,5 Tabla 21. Los pacientes con SAHOS que tienen alguna enfermedad concomitante son roncadores en un 81 % de los casos de la muestra estudiada en el Hospital Cardiovascular de Soacha. Observándose que aquellos con hipertensión arterial roncan en un 15.9% de los casos, los que tienen arritmia cardiaca en un 14,6 %, los hipertensos pulmonares en un 9,8 %, y los que han sufrido un Evento cerebro vascular roncan hasta en un 6,1 % de los casos, se describe que el 46, 5% de los pacientes con SAHOS con alguna enfermedad asociada no roncaron. 66

68 8.3 Resumen de resultados Por: Calderón C. Encontramos en la población de Soacha que los pacientes afectados con SAHOS tiene un margen de edades de diagnóstico muy variada, pudiéndose encontrar en edades entre los 25 y 85 años, esto sin contar la edad pediátrica. Si bien esta edad nos muestra que el diagnóstico puede ser realizado a edades muy variadas nos da entender que puede permanecer por mucho tiempo sin que la sintomatología se manifieste de forma severa o que su edad de aparición por si misma puede ser a cualquier edad. Desde luego al mirar la mayor cantidad de personas con al enfermedad la encontramos en edades de 45 a 55 años encontramos un 36% de esta población, edad en la que pueden contribuir al diagnostico un tiempo largo de evolución o patologías concomitantes. Al igual que la edad el género muestra una distribución similar ala que se publica mundialmente con una distribución 2 a 1 de hombre a mujer, nuestra población tuvo una de 61% a 38% entre hombres y mujeres respectivamente, y de estas la severidad del síndrome es mas pronunciada en el porcentaje de población masculina, mostrándola demás que tienen mas prevalencia y mas probabilidad de llegar a estadios severos que las mujeres, lo cual sumado, podría inducir a investigar si las mujeres tienen algún efecto protector contra esta patología. Otra de las variables importantes a analizar son las características de talla y peso, y con estas el índice de masa corporal (IMC). Encontramos que la talla y el peso estas son de carácter muy variado y poco homogéneas, pero los índices de masa de la población con esta patología son normales con sobrepeso u obesidad tipo 1 o 2, estadísticas similares alas que se encuentran en la población general, aunque si bien mostrando que los pacientes con SAHOS en su mayoría tiene algún grado de sobrepeso que con el cumulo de grases y la asociación con tras patologías puede contribuir a generar SAHOS o como este contribuiría a que los pacientes generen algún grado de sobrepeso causa de la patología oxidativa propia de la enfermedad. Uno de los síntomas mas importantes para el diagnostico de este trastorno de la vía aérea es si el paciente presenta ronquido durante el dormir, es una de las manifestaciones mas importantes de la enfermedad y en estos pacientes se presento en el 66%, sin embargo no esta presente en toda la población con SAHOS por lo que la presencia de un ronquido es indicativa del diagnostico pero no confirmatoria, y así también su ausencia no lo excluye. Los pacientes de nuestra población mostraron que la mayoría tenían SAHOS severo, lo cual puede deberse en parte a un diagnostico tardío o al compromiso base que origine el SAHOS. Dentro de este estudio podemos ver que las saturaciones bajas, base fundamental de la fisiopatología del SAHOS, son mas severas durante los episodios apneicos, encontrando que en el episodio no 67

69 apneico la saturación variaba en cuanto a los estadios nunca bajando de 92 en leve y bajando de este valor para los estadios moderado y severo, encontrado que en el episodio apneico tanto en estadios moderados como leves como severos la saturaciones rea homogénea, si bien menor que en episodio no apneico esto evidencia que no importa el estadio de severidad la saturaciones en este episodio puede llegar a valores similares sin importar la severidad. Algo similar encontramos en las fases de sueño; donde el sueño REM tiene una mayor relajación muscular en la vía aérea superior pudiendo llegar a disminución del flujo de aire, esto evidenciado por medio de la saturación en cada fase nos hace ver que en el sueño No REM para nuestra población las saturación fueron menores que en el sueño REM, lo cual no es lo usualmente esperado fisiológicamente, al contrastar este hallazgo con los estadios de severidad las saturaciones menores se encontraron en el estadio moderado y muy similares en el estadio leve y severo, lo que bien nos puede indicar que en el estadio severo no hay un compromiso tan grave de la saturación y que en el severo pueden ponerse en marcha mecanismos compensatorios que la atenúen, dejando en el estadio severo la vía para tener saturaciones mas bajas, aunque si bien podemos hablar que no importa la severidad del síndrome para denotar una correlación adecuada con los grados de severidad de la saturación. Según el índice de correlación de Pearson existe relación entre en índice de apnea hipopnea y la severidad de la saturación de oxigeno, en ambas fases de sueño. Las enfermedades concomitantes presentes en el SAHOS son en su mayoría del aparato cardiovascular, y de ellas en nuestros pacientes encontramos en su mayoría falla cardiaca e hipertensión arterial, marco de su fenómeno hipóxico intermitente, y observando la presencia de estas enfermedades en relación con los estadios de severidad se encontró que el 61% de los pacientes que tiene alguna enfermedad concomitante tenia SAHOS severo, se esperaría que un paciente con un estadio severo y con enfermedad concomitante tuviera saturación mas bajas que con los demás estadios, pero no es así como evidenciamos en los pacientes de esta población por lo que la correlación de la severidad con la saturación es aun pobre. 8.4 Discusión El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño es una patología cuya prevalencia mundial ha venido en aumento, por lo que hoy se considera un problema de salud pública. No se trata de una enfermedad nueva, sino más bien se ha comenzado en los últimos años un estudio más exhaustivo de la entidad, tomado un papel importante de principal repercusión en la patología del sueño. Se han descrito factores de riesgo que incrementan la probabilidad de padecerla, 68

70 algunos como los hábitos nutricionales, sedentarismo, y la presencia de enfermedades que incrementen el índice de masa corporal o que causen obstrucción parcial de la vía aérea superior, 54 además de estos factores se ha avanzado en el estudio de la fisiopatología de la enfermedad, en el conocimiento de sus manifestaciones y repercusión clínica, encontrando hallazgos principalmente en las concentraciones de oxígeno bajas y sus repercusiones cardiovasculares. Una de las herramientas que ayuda al diagnóstico es la medición de oxígeno por medio de oximetría de pulso durante el dormir, como lo muestra un estudio realizado por Feliz Del Campo et al. En el que demostró que la saturación de oxígeno aplicada en el diagnóstico de SAHOS es útil. 55 Esta enfermedad se puede presentar desde la edad neonatal hasta la senectud, sin embargo en muchas partes de mundo se describe una distribución de pacientes afectos entre los 40 a 60 años en individuos con factores de riesgo; tal como lo describió Jennum P. y cols., en un estudio Danés donde encontró que el síndrome se presento entre los 30 a 60 años, siendo mayor la prevalencia en hombres que en mujeres. 55 Error! Marcador no definido. En nuestro estudio los resultados no se aleja de la evidencia, puesto que el rango de edad de presentación de la enfermedad fue de los 45 a 55 años, y la distribución por genero fue superior en el grupo de los hombres siendo un 61,4 % de la población estudiada. En el mismo estudio Danés de Jennum P. y cols. Describe al ronquido como un síntoma principal en los pacientes con SAHOS, y encontró que el 19.1% de los hombres y el 7.9% de las mujeres roncaba. 55 en contraste con nuestra población el 66% del total de la población roncan y de los cuales el 58.7% fueron hombres. El SAHOS como patología tiene una estatificación establecida, siendo sus modalidades leve moderado y severo de acuerdo al IAH que relaciona los episodios de apnea en el tiempo. En nuestra población estudiada encontramos que la mayoría tenían una estatificación severa el 61% de la misma seguido por un moderado de 25%, delimitando en la población de Soacha una cantidad mucho mayor de pacientes con estadios severos. En contraste estudios como el de Dany ercí et al. Nos muestran como se distribuye la severidad en al población encontrando que mas del 50% de los pacientes con sahos tienen una forma moderada o severa, y que de además de ello el 75% 56, estaban no diagnosticados ni tratados. Esta diferencia entre el porcentaje encontrado en nuestra población puede deberse a la baja tasa de diagnóstico permitiendo que llegue a una mayor severidad del síndrome, o que estos pacientes a causa del sistema de salud tengan una remisión tardía al especialista o al estudio diagnostico, aunque no podemos equiparar con la población no diagnosticada dado que en nuestro estudio no se realizo ninguna muestra que permitiera ver pacientes no diagnosticados con la enfermedad, así como tampoco se tomo el 69

71 tiempo que tardo en realizarse el diagnostico. No obstante el hallazgo de los pacientes con SAHOS no tratado nos da un acercamiento mayor a este porcentaje, encontrándose que el porcentaje de pacientes siendo más severos tendría que ser correlacionado con las demás variable para determinar si tienen alguna relación con este porcentaje de severidad 57. La saturación de oxigeno durante el trascurso del día es variable, también depende de factores endógenos del paciente. Durante el dormir teóricamente puede tener variaciones más acentuadas dependiendo de la fase del sueño en la cual se encuentre, este es el objetivo principal del presente estudio, pues los pacientes con SAHOS clasificados como severo deberían tener desaturaciones más importantes que aquellos con SAHOS leve. La desaturación es común en pacientes con SAHOS, y en estudios como el de Chaudhary B. analiza la variabilidad de la saturación de oxigeno durante el sueño, y evidencia que existe buena correlación con la severidad del Sindrome y que esta saturación se mantiene constante durante casi todo el tiempo de sueño, también indica que durante el sueño No REM es mayor la desaturación. 57 Durante el sueño REM y no REM todos los pacientes se desaturan, o presentan saturaciones inferiores a 90%, y una particularidad importante es que aquellos con saturaciones mas bajas se encontraron en el grupo clasificado como SAHOS moderado, cuando debería haberse encontrado en SAHOS severo Conclusiones Respondiendo a nuestro objetivo general la saturación de oxigeno durante las fases de sueño REM y NOREM con el índice de apnea hipopnea, encontramos que no existe correlación entre estas variables. Los pacientes afectados con SHAOS tiene un margen de edades de diagnostico muy variada, pudiéndose encontrar en edades entre los 25 y 85 años, pero las edades en que se encentra la mayor cantidad de pacientes es entre 45 a 55 años. De ellos la proporción de hombres a mujeres es de 2 a 1 con un 61% de hombres y un 39% de mujeres afectados. Los pacientes con SHAOS en su mayoría tienen algún grado de sobrepeso, y de ellos un tercio padecen obesidad. Lo que contribuye a las enfermedades concomitantes de las que se encontraron como más prevalentes la hipertensión arterial, la falla cardiaca y la arritmia cardiaca; todas ellas cuyo factor también es importante el sobrepeso, lo que haría en estos pacientes no pensar en una patología como el SAHOS. Uno de los síntomas mas importantes para el diagnostico de este trastorno de la vía aérea es si el paciente presenta ronquido; 70

72 del cual encontramos que el 66% de la población lo presenta. Lo que no otorga un margen de diagnostico exclusivo ni presente en todos los pacientes, En la polisomnografía tomada la mayoría de pacientes se encontraban con SAHOS severo seguido del moderado; lo que puede ayudarnos a pensar si el paciente con SAHOS pude tener algún tratamiento previo antes de la polisomnografía diagnostica y evitar que llegue a un estadio mayor. Las saturaciones basales para estos pacientes mostraban que la saturación en estadio leve no descendía de 92%, mientras en estadios moderados y severos si causaba una saturación mas baja de lo normal. En apnea todos los estadios no tienen diferencias con cifras de saturaciones bajas similares a todos los estadios 71

73 9. LIMITACIONES Se excluyeron algunos pacientes debido a que la información de la historia clínica no estaba completamente documentada (talla, peso), aun con polisomnografía y diagnostico de SAHOS, con el fin de evitar sesgos en los resultados. Aunque se trata de un estudio multicéntrico, el número de pacientes evaluado en este periodo de tiempo fue bajo (253) y no puede ser extrapolado a la población total, sin embargo el análisis da una visión epidemiológica más clara de la enfermedad en las instituciones evaluadas. Los registros polisomnográficos de cada institución pueden variar ya que fueron tomadas por equipos diferentes, lo que podría mostrar variación en los resultados. No se puede determinar si la enfermedad concomitante fue originada como causa directa del SAHOS o se trataba de una enfermedad pre-existente de otra etiología. El SAHOS es una enfermedad de la que se empieza a estudiar más a fondo por sus complicaciones y sintomatología. Sin embargo los estudios son escasos y se necesita de una literatura más amplia para el estudio de algunas variables de la enfermedad. 72

74 10 RECOMENDACIONES DEL ASESOR CIENTIFICO El SAHOS es una enfermedad cuya prevalencia en aumento puede relacionarse con la mayor divulgación que ha generado. La epidemiologia de la enfermedad no ha sido estudiada en al población colombiana, valiéndonos de estudios en la población mundial; otorgándonos como primera recomendación la necesidad e mas estudios que permitan conocer el estado de la enfermedad en Colombia. La importancia de la enfermedad radica en su repercusión en el aparato cardiovascular, llevando a cuadros desde hipertensivos, hasta síndromes como la falla cardiaca. Es necesario obtener una mayor divulgación de la enfermedad en las principales características particularmente sinológicas. El paciente con SAHOS puede manifestar algunos síntomas como lo son hipersomnolencia, falta de concentración, depresión, pero de el cuadro clínico los puntos mas importantes son el ronquido y los microdespertares. En cuanto al ronquido se encuentra en este estudio como en la literatura mundial que es un signo de importancia relevante en el diagnostico no obstante casi un 30% de los pacientes no lo presenta. De las premisas más importantes que resaltamos se basa en la población afectada. La cual afecta a todas las edades, por lo que no podríamos de limitar un grupo de edad del cual la enfermedad sea más exclusiva que en otros; obligándonos a sospechar la enfermedad en cualquier edad, junto con el cuadro clínico que conlleva. A su vez las diferencias entre hombres y mujeres son poco marcados algunos autores referencian una relación 2:1 hombre a mujer mientras que otros encuentran una relación 1:1, como en nuestro estudio que es mas cercana a este ultimo valor; por lo que se recomienda no discriminar entre los sexos la presencia del SAHOS. Dentro de los factores concomitantes de la enfermedad presenta un factor importante el cuales el sobrepeso y al obesidad. Se han descrito en la literatura la presencia de un aumento de peso y como la grasa tisular contribuye aun estrechamiento en la vía aérea. Además considerando las enfermedades que acompañan el síndrome, todas son de índole cardiovascular. Todas estas enfermedades incluyendo un trastornó de sobrepeso y el SAHOS, pueden coexistir al mismo tiempo; y como ya hicimos hincapié en las repercusiones cardiovasculares de la enfermedad, seria un factor importante a resaltar en el estudio de estos pacientes, la presencia de SAHOS, puesto que la misma puede aumentar sus complicaciones. La severidad de la enfermedad expresada como el IAH continua y continuara siendo el parámetro por medio del cual estadificar la enfermedad. No obstante es necesario resaltar que cuando se realiza el diagnostico los pacientes pueden 73

75 debutar con estadios más avanzados; por el diagnostico tardío o por la escases de síntomas que presente el paciente. De igual manera recomendamos a la comunidad medica estar al tanto de sus manifestaciones cardinales y des su presencia en la población para realizar un diagnostico oportuno y prevenir el avance a estadios de severidad mas avanzados. Como fisiopatología fundamental en la enfermedad encontramos la concentración de oxígeno. Esta en condiciones basales no tiende a tener una variación durante la enfermedad, puesto que es manifestada al entrar en el sueño y aun más en el estado de apnea. Por lo que las concentraciones de oxígeno nos deben hacer pensar en el caso del sedado en el cual seria interesante realizar estudios en los que se muestre que tanto la enfermedad afecta un estado de sueño inducido. De la misma medición en estados no apneicos no se encuentra diferencias en la severidad pero en estados de apnea tenemos que el 90% de los pacientes se desaturan sin importar el estadio de severidad, aunque si bien el mayor porcentaje se relacionaba con al severidad, encontramos que no importa el estadio un paciente con estadio leve puede llegar a tener saturaciones tan bajas como une estadio severo, por lo que seria necesario indagar si pequeñas variaciones en la vía aérea pueden causar efectos en al saturación importantes, como un daño mas severo. El escenario de acción de la enfermedad es durante el dormir, en el cual el tiempo del sueño se encuentra en su mayoría conservado es decir entre 6 y 8 horas, y es solo en estadios de severidad moderados y severos que el sueño disminuye por dicho valor. Lo que podría ayudar también a realizar una aproximación sumando los otros factores, al diagnostico de la enfermedad. Otro aspecto que evaluamos fue la concentración de oxigeno encontrando que si hay concordancia entre la severidad con la saturación de acuerdo le estadio de sueño, por lo que la saturación durante la fases del sueño, nos ayudarían a determinar por su magnitud una aproximación a la severidad de la enfermedad. 74

76 13. CONCLUSIONES De acuerdo a nuestro objetivo general, nosotros concluimos que en el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño la saturación de oxigeno y los porcentajes de saturación no se correlacionan de forma adecuada con la severidad; clasificada por el índice de apnea hipopnea, durante las diferentes fases de sueño (REM NO REM). El 60% de los estudiados tiene un tiempo de sueño normal, y solo el 15% tiene un sueño disminuido conformado solo por estadios moderados y severos de la enfermedad. Tanto en estadio de sueño REM como NO REM, alrededor del 90% de los pacientes presentaban cifras de saturación menores a 90%. Tanto como para sueño REM y como para sueño NO REM las saturación mostraban correlación con la severidad. Se describe socio-demográficamente que la enfermedad se puede presentar en cualquier edad, llegando los pacientes a un diagnostico mas frecuentemente en edades entre 35 y 55 años, resaltando que el 81% de los pacientes son diagnosticados cuando tiene un estadio moderado o severo de la enfermedad. Ello establece que, la severidad no esta relacionada con una edad específica. Además encontramos que el sexo no influye en el padecimiento de la enfermedad encontrándose porcentajes de 55% para hombres y 45% para mujeres. Dentro de los síntomas más importantes del Síndrome el 77% de los pacientes presentan ronquido independientemente de severidad del síndrome, género y patologías concomitantes. El 66% de la población con SAHOS estudiado tiene alguna patología concomitante y estas tienen repercusión y manifestación en el sistema cardiovascular. Resaltando como factor aditivo que el 70% de los pacientes afectados tiene sobrepeso u obesidad. En estados basales no se aprecia una diferencia de la saturación importante en cada estadio. Teniendo un promedio de 89% para todos. Durante el sueño en episodios no apneicos en el 55% de los pacientes se presentan cifras de saturaciones menores al 90% sin discriminar los estadios de severidad. Y durante la apnea el 90% de los pacientes presentaban cifras de saturación bajas, en todos los estadios. 75

77 A. ANEXO 76