Agentes hemostáticos en la Sala de Urgencias

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1 Agentes hemostáticos en la Sala de Urgencias Dr. Martín Domínguez Cisneros Congreso de Medicina de Urgencias y Traumatología 2015

2 Mortalidad en México

3 Desastres Registrados en México Programa Nacional de Respuesta a la Atención de Emergencias en Salud

4 Programa Sectorial de Salud

5 Hemostasia Conjunto de procesos que evitan la pérdida de sangre tras la lesión de un vaso sanguíneo. Equilibrio entre agentes que favorecen la coagulación y otros que la evitan. Factores Vasculares Factores Plasmáticos Plaquetas

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7 Mecanismo de la coagulación Daño endotelial Cambio en la superficie y morfología de las plaquetas Activación de mediadores químicos Activación de la cascada de coagulación Activación del sistema de regulación fibrinólisis 7

8 Fases de la coagulación 8

9 Cascada de la coagulación 9

10 Activación plaquetaria 10

11 Agentes hemostáticos

12 Agentes hemostáticos 3 tipos: Mecánicos Térmicos Químicos

13 Agentes hemostáticos Mecánicos: Clamp hemostático Compresas Clips de ligadura Parches comprimidos absorbentes Ligaduras de hebra Cera ósea Teflón de refuerzo Aparatos de succión

14 Agentes hemostaticos Térmicos: Criocirugía Láser Hipotermia Fotocoagulación Electrocirugía Bisturí de plasma Bisturí hemostático Bisturí ultrasónico Sonda térmica Pinzas hemostáticas

15 Agentes hemostaticos Químicos: Gelatina absorbible Nitrato de plata Colágeno absorbible Escleroterapia Colágeno microfibrilar Ácido tánico Celulosa oxidada Trombina Oxitocina Desmopresina

16 Hemostasia Lesión endotelial Fibrinólisis Vasoconstricción Hemostasia secundaria Hemostasia primaria

17 Trastornos de la hemostasia Hereditarios Deficiencia de factores de coagulación (Hemofilia) Enfermedad de Von Willebrand Enfermedades congénitas

18 Trastornos de la hemostasia Adquiridos Deficiencia Vitamina K Enfermedad hepática severa Terapia anticoagulante Embarazo, neoplasia ideopática

19 Sospecha de trastorno hemorrágico 1.Menorragia. Frecuente en trastornos hemorrágicos no diagnosticados. (Grado B nivel IIb). 2.Historia familiar: trastorno hemorrágico. 3. Historia personal: Epistaxis bilateral, 10 minutos, que necesita empaquetamiento Hematoma de 2 cm diámetro sin antecedente de trauma Hemorragia de heridas pequeñas que dura > 5 minutos

20 Sospecha de trastorno hemorrágico 1. Sangrado gastrointestinal sin lesiones obvias. 2. Sangrado excesivo después de extracción dental. 3. Sangrado quirúrgico no esperado. 4. Necesidad de trasfusión sanguínea por hemorragia. 5. Aumento de hemorragia obstétrica tardía.

21 Anticoagulantes Wasley. Management of prehospital antiplatelet and anticoagulant therapy in traumatic head injury. A review. Journal of trauma, volumen 66 Number

22 1. Paciente con enfermedad hemorrágica ya controlada 2. Paciente en tratamiento con anticoagulantes 3. Paciente con alteración hematológica desconocida

23 Historia Walter Bradford Cannon 1914 Coagulación y adrenalina 1970 Cash et al. & Mannucci et al. 1-deamino-8-D-arginine DDAVP Desmopresina. Efecto en Factor VIII y Factor de Von Willebrand 1977

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26 Guía para el uso clínico de la sangre Uso correcto de la sangre y sus derivados. Estrategias de la OMS para promover la seguridad en el uso de la sangre a nivel mundial como es el uso adecuado de la sangre y sus componentes y de otras alternativas de tratamiento. Desmopresina es la primera línea de tratamiento previo al uso de plasma fresco congelado o de crioprecipitados en pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo I o en pacientes con tiempos de coagulación alargados.

27 Desmopresina Hemofilia A Enfermedad de Von Willebrand leve que responda positivamente a una dosis de prueba (Tipo I, con plaquetas normales) En casos excepcionales, pueden tratarse incluso formas moderadas de la enfermedad No debe emplearse en pacientes con la enfermedad de von Willebrand tipo IIB. (Plaquetas no funcionales) Tosetto. Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thrombosis Research 124 (2009) e13 e18

28 Hemostasia y Trombosis. La Desmopresina debe ser utilizada para la profilaxis hemorrágica en pacientes con trastornos de la función plaquetaria o trombocitopenia, previo a cirugía de alto riesgo hemorrágico. Tosetto. Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thrombosis Research 124 (2009) e13 e18

29 Desmopresina Reducción o normalización del tiempo de sangrado prolongado antes de un procedimiento invasivo. Control terapéutico de la hemorragia en pacientes con tiempo de sangrado prolongado. Disfunción trombocítica congénita Inducida por medicamento, uremia, cirrosis hepática Pacientes con tiempo de sangrado prolongado de etiología desconocida. Tosetto. Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thrombosis Research 124 (2009) e13 e18

30 % de Incremento SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE URGENCIAS A.C. Respuesta terapéutica: El incremento casi inmediato de FVIII, FvW y tpa por liberación a partir de los depósitos endógenos y no de la estimulación de su síntesis. Los sitios para la liberación de FVIII son las células sinuosas del hígado, y del FvW son las células endoteliales. Desmopresina aumenta 3 a 5 veces los niveles basales de FVIII y FvW 30 a 60 minutos después de la inyección intravenosa. RESPUESTA MÁXIMA A OCTOSTIM 0.3 mcg/kg IV min 30 min 60 min 120 min 240 min 400 min Tiempo (min) Factor VIII:C FvW: Ag (EIA) Apt: Ag

31 Dosis: Profiláctica: SC 0.3 mcg/kg dosis única 60 minutos antes del parto en pacientes de alto riesgo Terapéutica: IV 0.3 mcg/kg dosis diluida en 100 ml ClNa 0.9% para 30 min, repetir hasta 2 dosis entre 6-12 horas

32 Perfil Farmacológico Vía Subcutánea Vía Intravenosa

33 Mecanismo de acción: Eleva en plasma los factores VIII y vw Acorta el tiempo parcial de tromboplastina No tiene efectos sobre el recuento y la agregación plaquetaria 33

34 Mecanismo de acción: Incremento de la adhesión plaquetaria. Es necesaria una buena función del receptor de la GP IIb/IIa en plaquetas normalmente funcionales. 34

35 Pacientes sin antecedentes de enfermedades hemorrágicas Quirúrgicos: Disminuye 30% la pérdida hemática y las necesidades de transfusión sanguínea durante cirugía cardíaca Disminuye la necesidad de transfusiones sanguíneas (0.30 U / paciente, p= 0.001), en cirugía no cardíaca vs. placebo Franchini M. Am. J. Hematol. 82: , Crescenzi G. Anesthesiology 2008; 109:

36 Pacientes sin antecedentes de enfermedades hemorrágicas Quirúrgicos: Disminuye el riesgo de complicaciones tromboembólicas vs. placebo (p=0.3). Más seguro que hemoderivados: sin riesgo para transmisión de agentes patógenos. Franchini M. Am. J. Hematol. 82: , Crescent G. Anesthesiology 2008; 109:

37 Desmopresina Pacientes bajo cirugía prolongada con bypass cardiopulmonar Con sangrado postoperatorio excesivo (1,180 ml/24 hr) Consumo de fármacos inhibidores de la función plaquetaria En riesgo de pérdidas hemáticas excesivas Enfermedad renal o hepática crónicas Crescenzi G. Desmopressin Reduces Transfusion Needs after Surgery. A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Anesthesiology 2008; 109:

38 Antecedentes Manucci. Desmopressin: An historical Introduction. Haemophilia (2008), 14 (Suppl. 1), 1-4

39 Caso clínico 1 - Mujer de 36 años dedicada al hogar acude manifestando dolor abdominal de tipo cólico en intensidad tolerable, agrega, oliguria, cefalea holocraneana, visión borrosa y escalofrío - Como otros antecedentes de relevancia se integró gesta 3, P1,A1 sin aparentes complicaciones - Clínicamente con TA 190/80, FC 98 x min, FR 25 x min, saturando al 95% sin oxígeno suplementario, despierta, inquieta, con facies de dolor, fuera de compromiso respiratorio y cardiovascularmente con tendencia a la hipertensión sistólica, el abdomen globoso por útero grávido, altura uterina a 23 cm con feto, móvil y libre, dolor en epigastrio que se irradia a ambos hipocondrios, al tacto vaginal en cérvix posterior, duro sin pérdidas transvaginales y cerrado, extremidades pélvicas libres de edema. I DX: - Transtorno hipertensivo del embarazo vs preeclampsia severa - Confirmar infección urinaria - Feto único vivo con riesgo obstétrico

40 Analíticos Laboratorio básico con perfil toxémico: Hb, 11.3 Hto 34%, TP 13.6, TPT 36 e INR 1.6, plaquetas 120,000, leucocitos 11,300 con neutrófilos de 86%, bandas 0%. Creatinina de 1.8, con BUN 8.3, ácido úrico 4.5 mg/dl, proteínas totales 48.5 mg/dl, Bilirrubinas totales 0.73 mg/dl, con BI 0.34, BD 0.39, TGO 48.3 U/L, TGP 39.1, DHL 482 U/L. Examen de orina Color amarillo, aspecto turbio, densidad 1030, leucocitos 4-6 x campo, eritrocitos 2 x campo, células epiteliales ++ y bacterias ++. Ecografía obstétrica Feto único, vivo en posición variable y movimientos espontáneos, actividad cardiaca fetal de 137 latidos x minuto, peso de 320 g placenta posterior con maduración grado 1 de Grannum. Gestación de 19.5 semanas.

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44 Analíticos de control Biometría hemática con sistema de coagulación Hb 8.2, Hto 27.26, leucocitos 10,100, plaquetas 81,000, TP 12.9,TPT 34.6 seg. Química sanguínea Glucosa 100, BUN 6.9, creatinina 0.57 mg/dl. Electrolitos séricos Cloro 110, Na 142, K 3.8, Mg 2. Función hepática BT 0.57, BD 0.22 y BI 0.35, GPT 93.8 U/L, GOT 128 U/L.

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56 Desmopresina mejora en forma significativa la función paquetaria Desmopresina aumenta los factores VIII y vw, que son necesarios para la función plaquetaria 56

57 Disminuye el tiempo de sangrado durante un periodo de, al menos, 24 hrs sin causar eventos adversos hemodinámicos 57

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61 Debemos apegarnos a los usos autorizados que garantizan el uso del medicamento en las patologías estudiadas.

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