DIRECTIVA SANITARIA Nº 001-UVCAVR/DSBHAZ.DESA.DISA.V.LC.-V.01

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1 DIRECTIVA SANITARIA PROCEDIMIENTOS PARA VIGILANCIA Y CONTROL DEL AEDES AEGYPTI, VECTOR DEL DENGUE, EN LA JURISDICCIÓN GEO-SOCIO- SANITARIA DE LA DIRECCIÓN DE SALUD V LIMA CIUDAD DIRECTIVA SANITARIA Nº 001- UVCAVR/DSBHAZ.DESA.DISA.V.LC.-V.01 Unidad de Vigilancia y Control de Artrópodos, Vectores y Roedores

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4 DIRECTIVA SANITARIA Nº 001-UVCAVR/DSBHAZ.DESA.DISA.V.LC.-V.01 PROCEDIMIENTOS PARA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti, VECTOR DEL DENGUE, EN LA JURISDICCIÓN GEO-SOCIO-SANITARIA DE LA DIRECCIÓN DE SALUD V LIMA CIUDAD. 1. FINALIDAD Contribuir a la prevención y control de los riesgos a la salud generados por la presencia del Aedes aegypti, vector del dengue, prevenir su dispersión y la introducción de algún otro vector potencial del dengue en la jurisdicción geo-socio-sanitaria de la Dirección de Salud V Lima Ciudad. 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GENERAL Establecer procedimientos estandarizados para optimizar la implementación de la vigilancia y el control del Aedes aegypti, vector del dengue, en la jurisdicción geo-sociosanitaria de la Dirección de Salud V Lima Ciudad, sus Direcciones de Red, Microrredes de Salud y Establecimientos de Salud, haciendo uso eficiente de los recursos disponibles. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Brindar herramientas para la vigilancia y control del Aedes aegypti, vector del dengue, que permitan actuar eficaz y eficientemente al personal de salud de los niveles intermedios y locales de la jurisdicción geo-socio-sanitaria de la Dirección de Salud V Lima Ciudad. - Disminuir los niveles de infestación aédica y riesgo de transmisión de dengue en la jurisdicción geo-socio-sanitaria de la Dirección de Salud V Lima Ciudad, mediante una eficaz y oportuna acción de control vectorial. 3. ÁMBITO DE APLICACIÓN El alcance y aplicación de la presente directiva comprende a las Direcciones de Red, las Microrredes de Salud y los Establecimientos de Salud que se encuentran en el ámbito de la jurisdicción geo-socio-sanitaria de la Dirección de Salud V Lima Ciudad. 4. BASE LEGAL Ley N que aprueba la Ley General de Salud. Ley N que aprueba la Ley del Ministerio de Salud. D.S. N SA que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. D.S. N SA que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. D.S. Nº SA que establece la Suspensión Temporal de la Importación de Neumáticos Usados. D.S. Nº SA, Reglamento Sanitario para Actividades de Saneamiento Ambiental. R.M. Nº /MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud para la Implementación de la Vigilancia y Control del Aedes aegypti, Vector del Dengue en el Territorio Nacional.

5 R.M. Nº SA/DM, Norma Sanitaria para Trabajos de Desinsectación, Limpieza y desinfección de Reservorios de Agua, Limpieza de ambientes y de Tanques Sépticos Directiva Técnica Nº DSB/DIGESA Criterios de Programación para el Control Químico Vectorial. 5. DISPOSICIONES GENERALES 5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS Vigilancia Entomológica: Es el conjunto de actividades organizadas, programadas y orientadas al registro sistemático de información sobre las poblaciones de vectores, con la finalidad de predecir, prevenir y/o controlar los daños que causan y enfermedades que transmiten Vigilancia Entomológica Activa: Es la inspección domiciliaria realizada por muestreo aleatorio simple-bietápico, al 10% u otro método Vigilancia Entomológica Pasiva: Es la vigilancia del vector utilizando trampas de ovipostura (ovitrampas) o para larvas (larvitrampas) Control Entomológico (vectorial): Actividad por el cual se realizan acciones destinadas a eliminar una población de insectos vectores o controlar su población a niveles que no constituyan riesgo para la transmisión de enfermedades, sea control químico, mecánico, físico, o biológico Control Químico: Es la eliminación del vector a través de productos químicos, de manera rápida y fácil pero con cierto riesgo e impacto Control (tratamiento) Químico Focal: Control de los criaderos, que consiste en la aplicación de un larvicida para eliminar las larvas del vector del dengue y que no pueden ser eliminadas de otra forma Nebulización espacial: Es el control del vector adulto mediante la aplicación de insecticidas piretroides con equipos portátiles que producen nebulización en frío o nebulización en caliente, o con equipos pesados Monitoreo Rápido: Es la actividad de vigilancia entomológica realizada en un número de viviendas que va entre las 100 a 150, utilizando el método por muestreo aleatorio simple-bietápico, con el fin de determinar el nivel de infestación del vector en un tiempo y área determinada Cerco Entomo-epidemiológico: Es la búsqueda intencionada de febriles y la realización de actividades de control del vector del dengue alrededor del domicilio del caso primario en un área de 400 m a la redonda, frente a la presencia de casos sospechoso, probable y/o importado, en una localidad determinada Post Control: Es la actividad de monitoreo rápido, realizada al finalizar una actividad de control en una determinada localidad, con el fin de evaluar el impacto del tratamiento focal Control de Brote: Es la realización de actividades de control de Ae. aegypti y la búsqueda intencionada de casos de dengue, frente a la presencia de casos autóctonos, con el fin de cortar la transmisión de la enfermedad Supervisión de Campo: Es la verificación de la calidad del trabajo en campo que realizan los inspectores durante las actividades de vigilancia y control entomológico Supervisión de Campo Directa: Es aquella donde el supervisor acompaña al inspector de manera ocasional y realiza la verificación cuidadosa de las actividades realizadas por éste, observando y dando las orientaciones necesarias a fin de optimizar la actividad, debiendo registrar su actividad en la ficha de supervisión.

6 Supervisión de Campo Indirecta: Es aquella donde el supervisor deberá inspeccionar la vivienda y sus alrededores en la misma secuencia que debió realizarlo el inspector sin la presencia de éste para verificar la calidad del trabajo, en caso que se detecten fallas, se deberá hacer regresar al trabajador para corregirlas, de igual manera, deberá registrar su actividad en la ficha de supervisión Caso: Es aquella persona identificada en la población o en un grupo de estudio, que tiene una enfermedad, una alteración en el estado de salud o una condición bajo investigación Caso sospechoso de dengue: Es toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución y antecedente epidemiológico de exposición a dengue Caso probable de dengue (sin señales de alarma): Todo caso sospechoso que no tiene ninguna señal de alarma y que presenta por lo menos dos de las siguientes manifestaciones clínicas: artralgias, mialgias, cefalea, dolor ocular o retro-ocular, dolor lumbar, erupción cutánea (rash) Caso probable de dengue con señal(es) de alarma: Todo caso sospechoso que presenta una o más de las siguientes señales de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, dolor torácico o disnea, derrame seroso al examen clínico, vómitos persistentes, disminución brusca de temperatura o hipotermia, disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario), decaimiento excesivo o lipotimia, estado mental alterado (somnolencia o inquietud o irritabilidad o convulsión), hepatomegalia o ictericia, disminución de plaquetas o incremento de hematocrito Caso probable de dengue grave: Se considera a todo caso sospechoso de dengue, todo caso probable de dengue con o sin señal(es) de alarma y que además presenta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: signo o signos de choque hipovolémico, derrame seroso por estudio de imágenes, sangrado grave, según criterio clínico, escala de Glasgow < Caso importado: Es todo caso notificado cuyo lugar probable de infección sea diferente a la jurisdicción del nivel que registra el caso (EESS, Microrred de Salud, Red de Salud, DISA/DIRESA, DGE) Caso autóctono: Es todo caso notificado cuyo lugar probable de infección sea el mismo de la jurisdicción del nivel que registra el caso (EESS, Microrred de Salud, Red de Salud, DISA/DIRESA, DGE) Caso confirmado: Persona de quien se ha obtenido evidencia definitiva de laboratorio en cuanto al agente etiológico de la enfermedad, con presencia o no de signos y síntomas de la enfermedad Caso confirmado de dengue por laboratorio: Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas: Aislamiento viral por cultivo celular, RT-PCR, Antígeno NS1, detección de anticuerpos IgM para dengue en una sola muestra, evidencia de seroconversión en IgM en muestras pareadas Caso confirmado de dengue por nexo epidemiológico: Todo caso probable de dengue con o sin señales de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que tiene nexo epidemiológico. Cuando no hay brote o epidemia de dengue los casos probables deberán tener prueba específica de laboratorio Caso descartado: Persona que, aunque presente signos y síntomas compatibles con la enfermedad, las pruebas de laboratorio son negativas Caso descartado de dengue por laboratorio: Resultado Negativo de IgM e IgG en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días. Resultado Negativo IgM e IgG en muestras pareadas la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días. Las

7 pruebas negativas de RT-PCR, cultivo viral o NS1 no descartan el caso o la enfermedad Caso descartado de dengue por evidencia de otra enfermedad: Es descartado el caso probable de dengue en situación de brote cuando no habiendo sido confirmado para dengue no cumple con el ítem y tiene un diagnóstico confirmado de otra enfermedad Febril: Es toda persona con una temperatura axilar mayor o igual a 38 C Indicadores Entomológicos: Son las características específicas y de comportamiento de una población de una especie vector en una zona determinada. Miden el nivel de infestación en forma de porcentajes Índice Aédico (IA) o índice de infestación domiciliaria: Es el porcentaje de casas positivas al Ae. aegypti, en una determinada localidad, la cual mide la dispersión del vector en la localidad Índice de Recipiente (IR): Es el porcentaje de depósitos con agua, infestado por larvas y/o pupas de Ae. aegypti en una localidad, la cual mide la proporción de recipientes positivos al vector del total de recipientes inspeccionados Índice de Breteau (IB): Es el porcentaje de recipientes positivos en las casas inspeccionadas de la localidad, la cual mide la cantidad de recipientes positivos por vivienda inspeccionada Escenario Epidemiológico: Clasificación del ámbito geo-sociosanitario según la presencia de factores de riesgo para la introducción del vector Ae. aegypti, la presencia vector y la presencia de casos autóctonos de dengue Estratificación de Riesgo: Criterio que define los niveles de riesgo entomológico para la transmisión de dengue, de acuerdo al Índice Aédico (IA) Mapa de Riesgo Entomológico: Imagen que ilustra la estratificación del riesgo entomológico según el índice aédico en un ámbito geo-sociosanitario determinado, que permite la identificación de las localidades de mayor riesgo de transmisión de dengue por medio de colores Puntos Críticos: Son aquellos lugares en el cual se concentra una alta población, como nosocomios, entidades formadoras, dependencias policiales/militares, cementerios, mercados, centros comerciales, parques zonales/municipales, terrapuertos, comisarías, iglesias, centros penitenciarios, garitas de control, peajes, etc Viviendas: Es cualquier recinto, separado e independiente, construido o adaptado para el albergue de personas. La vivienda debe de contar con cocina y baño propio Total de Viviendas del Establecimiento de Salud (EESS): Es el número de viviendas de la jurisdicción sanitaria del Establecimiento de Salud o Localidad en la que se realiza la actividad Viviendas Visitadas: En el caso de realizar una actividad de control vectorial, el número de viviendas visitadas será igual a la suma de viviendas inspeccionadas, cerradas, renuentes y deshabitadas Viviendas Programadas: Para las actividades de vigilancia entomológica, el número de viviendas programadas es igual al número de viviendas del tamaño de la muestra, según el tipo de muestreo. Para las actividades de control (tratamiento) focal el número de viviendas programadas será el Total de Viviendas de la jurisdicción geo-sociosanitaria del Establecimiento de Salud Viviendas Inspeccionadas: Son aquellas viviendas a las cuales se le ha realizado la inspección del 100% de sus ambientes, la cual consiste en buscar en forma minuciosa y sistemática en el interior de las viviendas los depósitos/reservorios que almacenen agua, ya sea para consumo

8 doméstico u otro uso, o que puedan ser criaderos potenciales y/o reales de huevos, larvas o pupas del vector del dengue, para su inmediato tratamiento químico ó mecánico o su eliminación Viviendas Cerradas: Son aquellas viviendas que se encuentran cerradas o que no haya presencia de un adulto al momento de la inspección Viviendas Renuentes: Son las viviendas que se encuentran con la presencia de un adulto al momento de la inspección pero que no autoriza el ingreso a la vivienda Viviendas Deshabitadas: Son aquellas viviendas que se encuentran sin ocupante por lo menos un mes Viviendas Positivas: Son las viviendas con presencia de huevos, larvas, pupas o adultos de Ae. aegypti Viviendas Recuperadas: Son aquellas viviendas cerradas y renuentes que han sido inspeccionadas (recuperadas) luego de las actividades programadas de control o cerco entomo-epidemiológico Cobertura: Para la actividad de control focal, es el porcentaje de viviendas inspeccionadas con respecto al total de viviendas de la jurisdicción sanitaria, y para una vigilancia, cerco entomo-epidemiológico, monitoreo rápido o post control es el porcentaje de viviendas inspeccionadas con respecto al número de viviendas programadas. 5.2 COMPETENCIA La Dirección de Salud V Lima Ciudad, como órgano desconcentrado del Ministerio de Salud, a través de la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental, tiene la función de conducir, planificar, asesorar, supervisar y evaluar el cumplimiento de los lineamientos de política de salud respecto al proceso de Salud Ambiental, en armonía con la normatividad nacional y sectorial vigente, con el fin de lograr la efectividad del sistema de salud y dar cumplimiento a los objetivos propuestos mejorando las condiciones y la calidad de vida de la población. La Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental, unidad orgánica perteneciente al órgano de línea de la DISA V Lima Ciudad, a través de su unidad funcional la Unidad de Vigilancia y Control de Artrópodos, Vectores y Roedores, tiene como función la implementación de las propuestas técnicas emitidas por la autoridad nacional, referidas a la vigilancia y control de vectores y plagas de roedores de importancia en salud pública nacional en el ámbito de su jurisdicción territorial. 5.3 DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA Y CONTROL VECTORIAL La vigilancia entomológica y el control del vector Ae. aegypti es un conjunto de procesos y procedimientos orientados al registro sistemático de información sobre la presencia y distribución del Ae. aegypti, la medición relativa de su población a lo largo del tiempo para su análisis constante que permita prevenir y/o controlar su dispersión, así como detectar la posible introducción de otros vectores, con la finalidad de implementar acciones de control oportunas y eficaces. Para implementar sus actividades la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental a través de la Unidad de Vigilancia y Control de Artrópodos, Vectores y Roedores hace un análisis de riesgo de transmisión del dengue considerando distintos tipos de escenarios epidemiológicos, estratificando el riesgo de transmisión y, finalmente, elaborando un mapa de riesgo entomológico, los cuales se detallan a continuación: Escenarios Epidemiológicos: Escenario I: Área geo-socio-sanitaria con factores de riesgo de tipo ambiental y social (migraciones) para la introducción del vector Ae. aegypti. (Ausencia del vector sin casos autóctonos de dengue).

9 Escenario II: Área geo-socio-sanitaria con factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del vector Ae. aegypti, y sin casos autóctonos de dengue (Presencia del vector sin casos autóctonos de dengue). Escenario III: Área geo-socio-sanitaria con factores de riesgo tipo ambiental, presencia del vector Ae. aegypti, casos autóctonos de dengue, y circulación del virus Dengue. Este escenario considera: Escenario III A endémico: Área geo-socio-sanitaria en la que el dengue es permanente y existe variación estacional. Escenario III B epidémico: Área geo-socio-sanitaria en la que se presenta un brote de dengue y se diferencia por la magnitud y severidad en dengue y dengue severo Estratificación de Riesgo: Es un criterio que define los niveles de riesgo entomológico para la transmisión de dengue. Se considera localidades en bajo riesgo cuando los índices de infestación aédico o Índice Aédico (IA) obtenido sea menor del 1%, localidades en mediano riesgo cuando el IA sea de 1 a menor del 2% y en alto riesgo cuando sea igual o mayor al 2% Mapa de Riesgo Entomológico: Es una representación gráfica donde se identifica las localidades según la estratificación del riesgo entomológico para Ae. aegypti dentro de la jurisdicción geo-socio-sanitaria. Para la elaboración de mapas de riesgo entomológico, cada Dirección de Red de Salud o quien haga sus veces, utilizará la siguiente escala de colores. Estratificación de Riesgo Entomológico Localidad en Escenario I sin actividad entomológica Localidad en Escenario II sin actividad entomológica Índice Aédico Color de Identificación Blanco Gris Localidad en Escenario I o II Bajo Riesgo Localidad en Escenario II Mediano Riesgo 0 - < 1% Verde 1 - < 2% Amarillo Localidad en Escenario II Alto Riesgo 2% Rojo 6 DISPOSICIONES ESPECIFICAS 6.1 Actividades en Escenario Epidemiológico I: Vigilancia Entomológica Pasiva Descripción: vigilancia del Ae. aegypti mediante colocación, recojo y análisis de ovitrampas/larvitrampas. Frecuencia de reporte: Mensual. Método de muestreo: muestreo aleatorio simple o sistemático. Programación de viviendas: Las ovitrampas/larvitrampas, según la OPS, deben colocarse en las localidades en la proporción de 1% o en forma sistemática cada 225 viviendas o cada 9 manzanas, según lo indicado por el Instituto Nacional de Salud (INS).

10 Cobertura: 100% de las viviendas programadas. Tiempo de duración: En épocas con temperatura mayor a los 25º C el recojo será cada dos (02) días, y cuando la temperatura sea entre 20-25º C el recojo será cada tres (03) y menor a 20 C cada cinco (05) días. Organización: Un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores. Rendimiento: Cada inspector estará a cargo de la vigilancia de 5 a 10 viviendas. Para las lecturas de tiras: revisar y leer un mínimo de 200 ovitrampas/larvitrampas por semana, 40 al día Vigilancia Entomológica Activa Descripción: vigilancia del Ae. aegypti mediante la inspección de viviendas. Frecuencia de reporte: Trimestral. Método de muestreo: Muestreo aleatorio por conglomerados bietápico. Programación de viviendas: De acuerdo al número de viviendas, con una prevalencia del 1%, un nivel de confianza del 95%, (z=1,96) un error establecido del 0,9% y una tasa de no respuesta de 10%. Cobertura: 100% de las viviendas programadas. Tiempo de duración: Un máximo de tres (03) días. Organización: Un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores. Rendimiento: Cada inspector estará a cargo de la vigilancia de 15 viviendas Cerco Entomo-Epidemiológico Descripción: vigilancia del Ae. aegypti mediante la inspección de viviendas. Frecuencia: Frente a la presencia de casos sospechosos, probables o confirmados de dengue importado. Método de muestreo: Muestreo por censos. Programación de viviendas: Se programará la inspección del 100% de las viviendas en un radio de 400 m a la redonda de la manzana donde vive el paciente. Se programará la recuperación de viviendas cerradas y renuentes a partir del día siguiente del inicio de la actividad, preferentemente en un horario diferente. El equipo de recuperación de viviendas será un grupo diferente al que realice la inspección. Cobertura: El número de viviendas cerradas y renuentes no deberá ser mayor al 3%. Tiempo de duración: Entre tres (03) a seis (06) días, incluyendo la recuperación de las viviendas. Organización: Un (01) supervisor por cada cinco (05) inspectores, y para la recuperación de viviendas será de un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores. Rendimiento: Cada inspector estará a cargo de la vigilancia de 20 viviendas. Para la recuperación de viviendas cada inspector realizará la inspección como mínimo de 10 viviendas. Actividades específicas: Difusión de la actividad: A cargo del Componente de Comunicaciones o quien haga dichas actividades. Educación sanitaria: A cargo del Componente de Promoción de la Salud o quien haga dichas actividades. Búsqueda del vector: A cargo del Componente Control Vectorial. Búsqueda de febriles: A cargo del Componente de Epidemiología. Recuperación de viviendas: A cargo de Componente de Promoción de la Salud.

11 6.2 Actividades en Escenario Epidemiológico II: Vigilancia Entomológica Pasiva Descripción: Vigilancia del Ae. aegypti mediante colocación, recojo y análisis de ovitrampas/larvitrampas. Frecuencia: Mensual, o cuando se reporte índices aédicos igual a cero (0%) durante tres (03) meses seguidos, o cuando se requiera evaluar una actividad de control focal. Método de muestreo: muestreo aleatorio simple o sistemático. Programación de viviendas: Las ovitrampas/larvitrampas, según la OPS, deben colocarse en las localidades en la proporción de 1% o en forma sistemática cada 225 viviendas o cada 9 manzanas, según lo indicado por el Instituto Nacional de Salud (INS), cuando la actividad sea mensual o cuando se reporten índice aédico igual a cero (0%) durante tres (03) meses seguidos. Cobertura: 100% de las viviendas programadas. Tiempo de duración: El tiempo de recojo en épocas con temperatura mayor a los 25º C será cada dos (02) días, la temperatura sea entre 20-25º C el recojo será cada tres (03) y menor a 20 C cada cinco (05) días. Organización: Un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores Rendimiento: Cada inspector estará a cargo de la vigilancia de 20 viviendas. Para las lecturas de tiras: revisar y leer un mínimo de 200 ovitrampas/larvitrampas por semana, 40 al día Vigilancia Entomológica Activa Descripción: vigilancia del Ae. aegypti mediante inspección de viviendas. Frecuencia: Mensual Método de muestreo: Muestreo aleatorio por conglomerados bietápico. Tiempo de duración: Un máximo de tres (03) días. Programación de viviendas: De acuerdo al número de viviendas e índice aédico, con un nivel de confianza del 95% y una tasa de no respuesta de 10%. Cobertura: 100% de las viviendas programadas. Organización: Un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores. Rendimiento: Cada inspector realizará la inspección de 15 viviendas Cerco Entomo-Epidemiológico Descripción: Vigilancia del Ae. aegypti mediante la inspección de viviendas y control mediante tratamiento focal, y condicionalmente control por nebulización espacial. Frecuencia: Frente a la presencia de casos sospechosos o probables de dengue importado y/o autóctono. Método: Método por censos. Programación de viviendas: Se programará la inspección del 100% de las viviendas y el control mediante tratamiento focal del 100% de recipientes mayor o igual 100 L, y el tratamiento físico y mecánico de los recipientes de menor capacidad, en un radio de 400 m. a la redonda de la manzana donde vive el paciente. Se programará la recuperación de viviendas cerradas y renuentes a partir del día siguiente del inicio de la actividad, preferentemente en un horario diferente. El equipo de recuperación de viviendas será un grupo diferente al que realice la inspección. Se realizará nebulización espacial en los siguientes casos: - Cuando se reporte la presencia del vector en un cerco entomoepidemiológico, con casos confirmados de dengue importado y/o casos confirmados de dengue autóctono (incluye NS1 positivo),

12 teniendo en consideración la información de la ficha de investigación epidemiológica. - Cuando se determinen niveles de infestación mayores al 1% (mediano riesgo de transmisión) en localidades con antecedentes de brotes o con factores de riesgo de transmisión de dengue (flujo migratorio de zonas endémicas o epidémicas). Se programará la nebulización espacial siguiendo el avance del tratamiento focal, en una sola aplicación y en forma focalizada. Cobertura: El número de viviendas cerradas y renuentes no deberá ser mayor al 3%. Tiempo de duración: Entre tres (03) a seis (06) días continuos, incluyendo la recuperación de viviendas. Organización: Se conformarán equipos de Control Focal y Equipos de Nebulización Espacial. Rendimiento: Para tratamiento focal: cada inspector realizará la inspección de 20 viviendas. Para la recuperación de viviendas cada inspector realizará la inspección como mínimo de 10 viviendas. Para la nebulización espacial esta será de acuerdo al tipo de equipo de control vectorial. Actividades específicas: Difusión de la actividad: A cargo del Componente de Comunicaciones. Educación sanitaria: A cargo del Componente de Promoción de la Salud. Búsqueda del vector: A cargo del Componente Control Vectorial. Nebulización Espacial: de acuerdo a criterios de riesgo y está a cargo del Componente Control Vectorial. Búsqueda de febriles: A cargo del Componente de Epidemiología. Recuperación de viviendas: A cargo de Componente de Promoción de la Salud Control Entomológico: Tratamiento Focal Descripción: Control de las larvas de Ae. aegypti mediante tratamiento focal (aplicación de larvicida). Frecuencia: Trimestral. Método de muestreo: Método por censos. Programación de viviendas: Se programará el 100% de las viviendas de la jurisdicción geo-sociosanitaria del Establecimiento de Salud a intervenir. Si la jurisdicción es muy extensa, se podrá dividir esta jurisdicción en tres partes como máximo, programando el control focal en una de ellas y en las dos restantes una vigilancia por muestreo aleatorio por conglomerados-bietápico, y para el siguiente mes se rotarán las actividades hasta que se complete el control focal en las tres partes en un periodo de tres meses. Se programará la recuperación de viviendas cerradas y renuentes a partir del día siguiente del inicio de la actividad, preferentemente en un horario diferente. El equipo de recuperación de viviendas será un grupo diferente al que realice el tratamiento focal. Cobertura: El número de viviendas cerradas y renuentes no será mayor al 5% del total de viviendas visitadas. Tiempo de duración: Un máximo de quince (15) días. Organización: Un supervisor (01) por cada cinco (05) inspectores y para la recuperación de viviendas será de un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores. Rendimiento: Cada inspector realizará la inspección de 20 viviendas y para la recuperación de viviendas cada inspector realizará la inspección como mínimo de 15 viviendas.

13 6.2.5 Control Entomológico: Nebulización espacial Descripción: control del adulto de Ae. aegypti mediante la nebulización espacial, para lo cual se puede utilizar un motopulverizador (aplicación en frio) o un termonebulizador (aplicación en caliente). Frecuencia: Cuando se encuentre la presencia del vector y casos sospechosos y/o probables de dengue importado en forma focalizada, y por caso confirmado de dengue importado y/o caso confirmado de dengue autóctono (incluye resultado positivo para NS1). Cuando se determinen niveles de infestación muy por encima del nivel de mediano riesgo de transmisión (IA de 1 - < 2%), en localidades con antecedentes de brotes o con factores de riesgo de transmisión de dengue. Método de muestreo: Método por censos. Programación de viviendas: Se programará el 100% de las viviendas en forma focalizada. Se programará la nebulización espacial considerando los resultados del último tratamiento focal realizado en la jurisdicción. Se programará en una sola aplicación en forma centrípeta, el cual puede ser nebulización espacial por aplicación en frío o en caliente. Cobertura: 100% de viviendas programadas. Tiempo de duración: La actividad deberá realizarse entre tres (03) a cinco (05) días como máximo. La nebulización en los ambientes de las viviendas durará aproximadamente cinco (05) segundos por espacios de 12m 2. Organización: Coordinador de la Nebulización Espacial: Responsable de la Vigilancia y Control de Vectores de la Microrred de Salud. Equipo de Control: Está conformado por Brigadas de intervención. Brigada: Está conformada por un (01) supervisor y cuatro (04) equipos de nebulización. Equipo de Nebulización: Está conformado por dos (02) varones, que harán las veces de nebulizador y anotador-abre puertas, o un (01) varón (nebulizador) y una anotadora-abre puertas. Equipo de Mezcla y Dosificación: Está conformado por un (01) operario con experiencia. Equipo de Mantenimiento: Está conformado por un (01) Técnico con experiencia. Equipo de Recuperación: Cada Brigada está conformada por tres (03) Equipos de Nebulización y un supervisor. Rendimiento: Será de acuerdo al tipo de equipo de control vectorial. Todos los equipos termonebulizadores y motopulverizadores que se programen para esta actividad deberán estar debidamente calibrados en forma diaria. Nebulización en frío: Si el equipo de nebulización está conformado por dos varones el rendimiento será de 80 viviendas, y si está conformado por un varón y una anotadora-abre puertas este será de 50 viviendas. Nebulización en caliente: Si el equipo de nebulización está conformado por dos varones el rendimiento será de 120 viviendas y si está conformado por un varón y una anotadora-abre puertas este será de 80 viviendas. Para la recuperación de viviendas cada equipo de dos (02) fumigadores realizará un mínimo de 30 viviendas y cada equipo de un (01) fumigador y una (01) anotadora-abre puertas realizará un mínimo de 20 viviendas.

14 6.2.6 Evaluación Post Control Descripción: evaluación posterior a una actividad de control del Ae. aegypti mediante monitoreo rápido. Frecuencia: Dentro del periodo de una semana posterior al término de una actividad de control. Método de muestreo: Muestreo aleatorio por conglomerados bietápico. Programación de viviendas: Se programará un mínimo de 100 viviendas y un máximo de 150 viviendas. Cobertura: 100% de las viviendas programadas. Tiempo de duración: Un día. Organización: Un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores. Rendimiento: Cada inspector realizará la inspección de 15 viviendas Monitoreo Rápido: Descripción: Inspección de viviendas para vigilancia del Ae. aegypti con el fin de determinar el nivel de infestación del vector en un tiempo y área determinada. Frecuencia: Cuando se tiene índices aédicos de cero (0%) durante tres meses consecutivos. Si en los tres últimos meses no se ha hecho un control. Método de muestreo: Muestreo aleatorio por conglomerados bietápico. Programación de viviendas: Se programará un mínimo de 100 viviendas y un máximo de 150 viviendas. Cobertura: El 100% de las viviendas programadas. Tiempo de duración: Un día. Organización: Un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores Rendimiento: Cada inspector realizará la inspección de 15 viviendas. 6.3 Actividades en Escenario Epidemiológico III: Control de brote de dengue Descripción: actividad de control del Ae. aegypti en situación de brote de dengue mediante la combinación de tratamiento focal y nebulización espacial. Frecuencia: Frente al reporte de casos confirmados de dengue autóctono, según la investigación epidemiológica. Método de muestreo: Método por censos. Programación de viviendas: Se programará la inspección del 100% de las viviendas en un radio de 400 m a la redonda de la manzana donde vive el paciente. Se programará el tratamiento focal inmediatamente sea notificado el caso confirmado de dengue autóctono, según la investigación epidemiológica. La recuperación de viviendas cerradas y renuentes será programada a partir del día siguiente del inicio del tratamiento focal, preferentemente en un horario diferente. El equipo de recuperación de viviendas será un grupo distinto al que realice el tratamiento focal. La nebulización espacial se iniciará al día siguiente de haber iniciado el tratamiento focal, siguiendo el avance de esta actividad. La nebulización espacial será programada en dos (02) turnos: mañana (5 a 9 horas) y tarde/noche (17 a 21 horas). Se coordinará el cierre de las manzanas programadas 30 minutos antes de culminar la actividad (turno). La recuperación de viviendas cerradas y renuentes será programada a partir del día siguiente del inicio de la nebulización espacial, en los

15 mismos horarios, pero con un equipo de recuperación diferente al que realiza la actividad de control del adulto. Se programará la ampliación del cerco teniendo en cuenta: Si se reporta la presencia del vector en el borde del cerco. Ampliación: En un radio de 200 m teniendo como punto de referencia la manzana positiva. Si se reporta casos probables de dengue en el borde del cerco. Ampliación: En un radio de 200 m teniendo como punto de referencia la manzana positiva. Si se reporta la presencia del vector y casos probables de dengue. Ampliación: En un radio de 400 m teniendo como punto de referencia la manzana positiva. Cobertura: El número de viviendas cerradas y renuentes no deberá ser mayor al 3% para las actividades de tratamiento focal y nebulización espacial. Tiempo de duración: La actividad de control de brote debe durar un promedio de 11 días. El tratamiento focal deberá realizarse en un máximo de seis (06) días, incluyendo la recuperación de viviendas. Cada ciclo de la nebulización espacial tendrá una duración de tres (03) días, debiendo culminar la actividad (03 ciclos) en diez (10) días incluyendo la recuperación de viviendas. Organización: Coordinación General de Brote: Dirección de Red de Salud. Coordinación del Tratamiento Focal: Establecimiento de Salud. Coordinador del Tratamiento Focal: Responsable de Salud Ambiental del Establecimiento de Salud. Equipo de Control: Está conformado por un (01) supervisor y cinco (05) inspectores. Equipo de Recuperación: Está conformado por un (01) supervisor y tres (03) inspectores. Coordinación de la Nebulización Espacial: Microrred de Salud. Coordinador de la Nebulización Espacial: Responsable de la Vigilancia y Control de Vectores de la Microrred de Salud. Equipo de Control: Está conformado por Brigadas de intervención. Brigada: Está conformada por un (01) supervisor y cuatro (04) equipos de nebulización. Equipo de Nebulización: Está conformado por dos (02) varones, que harán las veces de nebulizador y anotador-abre puertas, o un (01) varón (nebulizador) y una anotadora-abre puertas. Equipo de Mezcla y Dosificación: Está conformado por dos (02) operarios con experiencia. Equipo de Mantenimiento: Está conformado por dos (02) Técnicos con experiencia. Equipo de Recuperación: Cada Brigada está conformada por tres (03) Equipos de Nebulización y un supervisor. Rendimiento: Tratamiento Focal: Cada inspector realizará la inspección de 20 viviendas. Durante la recuperación de viviendas cerradas y renuentes, cada inspector realizará la inspección como mínimo de 10 viviendas. Nebulización Espacial: Será de acuerdo al tipo de equipo de control vectorial. Todos los equipos termonebulizadores y motopulverizadores que se programen para esta actividad deberán estar debidamente calibrados en forma diaria.

16 Nebulización en frío: Si el equipo de nebulización está conformado por dos varones el rendimiento será de 80 viviendas, y si está conformado por un varón y una anotadoraabre puertas éste será de 50 viviendas. Nebulización en caliente: Si el equipo de nebulización está conformado por dos varones el rendimiento será de 120 viviendas y si está conformado por un varón y una anotadoraabre puertas éste será de 80 viviendas. Para la recuperación de viviendas cada equipo de dos (02) fumigadores realizará un mínimo de 30 viviendas y cada equipo de un (01) fumigador y una (01) anotadora realizará un mínimo de 20 viviendas. Actividades específicas: Difusión de la actividad: A cargo del Componente de Comunicaciones. Educación sanitaria: A cargo del Componente de Promoción de la Salud. Búsqueda del vector: A cargo del Componente de Control Vectorial. Nebulización espacial: A cargo del Componente de Control Vectorial. Búsqueda de casos: A cargo del Componente de Epidemiología. Recuperación de viviendas: A cargo de Componente de Promoción de la Salud Evaluación Post Control de brote de dengue Descripción: Evaluación posterior a una actividad de control de brote de dengue. Frecuencia: Dentro del periodo de una semana posterior al término de una actividad de control de brote de dengue. Método de muestreo: Muestreo por conglomerados - bietápico Programación de viviendas: Se programará un mínimo de 100 viviendas y un máximo de 150 viviendas. Cobertura: 100% de las viviendas programadas. Tiempo de duración: Un día. Organización: Un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores. Rendimiento: Cada inspector realizará la inspección de 15 viviendas. 6.4 Actividades en Puntos Críticos Los lugares para ser seleccionados como puntos críticos son: Nosocomios: Hospitales Nacionales, Institutos Especializados, Hospitales Militares y Policiales, Clínicas Particulares, etc. Entidades Formadoras: Instituciones Educativas (Inicial, Primaria y Secundaria), Universidades (Nacionales y Particulares), Institutos (Públicos y Privados), Centros Educativos Ocupacionales (CEO), Academias, etc. Dependencias Militares y Policiales: Escuelas, Cuarteles, Fuertes, etc. Cementerios: Municipales, privados y clandestinos. Parques: Parques zonales, Parques Municipales, parques recreativos, plazas, etc. Mercados: mayoristas, minoristas, municipales, privados, hipermercados, supermercados, etc. Centros Comerciales: Almacenes, tiendas por departamentos, galerías, cines, etc. Otros: Terrapuertos, comisarías, iglesias, centros penitenciarios, albergues, garitas, etc. Se deben tener las siguientes consideraciones para las actividades en los puntos críticos: Las actividades en estos Puntos Críticos serán tomadas en forma separada de las actividades regulares (vigilancia y control).

17 En los puntos críticos se aplica la vigilancia a través de la inspección de viviendas o colocación de ovitrampas/larvitrampas. Las ovitrampas/larvitrampas deben estar rotuladas. El tiempo de recojo en épocas con temperatura mayor a los 25º C será cada dos (02) días, y cuando la temperatura sea entre 20-25º C el recojo será cada tres (03) y menor a 20 C cada cinco (05) días. Se determinarán los indicadores entomológicos de cada punto crítico. Para determinar los indicadores entomológicos, se considerarán como viviendas aquellos ambientes bien delimitados, es decir, pabellones, sectores, zonas, áreas o puestos (en el caso de mercados) Actividades en puntos críticos en Escenario Epidemiológico I: Vigilancia entomológica activa o pasiva. Descripción: vigilancia del Ae. aegypti mediante inspección de ambientes o mediante colocación, recojo y análisis de ovitrampas/larvitrampas. Frecuencia: Trimestral. Método de muestreo: método por censos. Programación de ambientes: 100% de los puntos críticos identificados. Cobertura: 100% de los puntos críticos programados. Tiempo de duración: en un tiempo máximo de tres días. Organización: Un (01) supervisor por cada tres (03) inspectores. Rendimiento: Cada inspector realizará la inspección de 5 a 10 ambientes Actividades en puntos críticos en Escenario Epidemiológico Il Control entomológico: tratamiento focal y/o nebulización espacial. Descripción: control del Ae. aegypti mediante tratamiento focal y/o nebulización espacial. Frecuencia: Trimestral Método de muestreo: método por censos. Programación de ambientes: Se programará el tratamiento focal en el 100% de los ambientes de los Puntos Críticos. Se programará la nebulización espacial, previa inspección de los Puntos Críticos, y si cumple dos (02) o más de las siguientes consideraciones: a) Presencia del vector con IA > 1%. b) Presencia de casos sospechosos o probables de dengue importado o autóctono. c) Cuando se encuentre zonas con antecedentes de brote. d) Cuando hay un flujo migratorio de zonas endémicas y epidémicas. Cobertura: 100% de los puntos críticos programados. Tiempo de duración: dependiendo del área del punto crítico. Organización: Coordinación del Tratamiento Focal: Establecimiento de Salud. Coordinador del Tratamiento Focal: Responsable de Salud Ambiental del Establecimiento de Salud. Equipo de Control: Está conformado por un (01) supervisor y cinco (05) inspectores. Coordinación de la Nebulización Espacial: Microrred de Salud. Coordinador de la Nebulización Espacial: Responsable de la Vigilancia y Control de Vectores de la Microrred de Salud. Equipo de Control: Está conformado por Brigadas de intervención. Brigada: Está conformada por un (01) supervisor y cuatro (04) equipos de nebulización.

18 Equipo de Nebulización: Está conformado por dos (02) varones, que harán las veces de nebulizador y anotador-abre puertas, o un (01) varón (nebulizador) y una anotadora-abre puertas. Equipo de Mezcla y Dosificación: Está conformado por un (01) operario con experiencia. Equipo de Mantenimiento: Está conformado por un (01) Técnico con experiencia. Rendimiento: Tratamiento Focal: Cada inspector realizará la inspección de 10 ambientes. Nebulización Espacial: Será de acuerdo al tipo de equipo de control vectorial. Todos los equipos termonebulizadores y motopulverizadores que se programen para esta actividad deberán estar debidamente calibrados en forma diaria. Nebulización en frío: si el equipo de nebulización está conformado por dos varones el rendimiento será de 12 ambientes, y si está conformado por un varón y una anotadora-abre puertas este será de 8 ambientes. Nebulización en caliente: si el equipo de nebulización está conformado por dos varones el rendimiento será de 15 ambientes y si está conformado por un varón y una anotadora-abre puertas éste será de 10 ambientes Actividades en puntos críticos en Escenario Epidemiológico III Control entomológico: tratamiento focal y nebulización espacial. Descripción: control del Ae. aegypti mediante tratamiento focal y nebulización espacial. Frecuencia: Cuando se encuentra en zona de brote. Método de muestreo: método por censos. Programación de ambientes: Se programará el tratamiento focal en el 100% de los puntos críticos de la zona de brote. Se programarán tres (03) ciclos de nebulización espacial en el 100% de los puntos críticos de la zona de brote. Cobertura: 100% de los puntos críticos programados. Tiempo de duración: dependiendo del área del punto crítico. Organización: Coordinación del Tratamiento Focal: Establecimiento de Salud. Coordinador del Tratamiento Focal: Responsable de Salud Ambiental del Establecimiento de Salud. Equipo de Control: Está conformado por un (01) supervisor y cinco (05) inspectores. Coordinación de la Nebulización Espacial: Microrred de Salud. Coordinador de la Nebulización Espacial: Responsable de la Vigilancia y Control de Vectores de la Microrred de Salud. Equipo de Control: Está conformado por Brigadas de intervención. Brigada: Está conformada por un (01) supervisor y cuatro (04) equipos de nebulización. Equipo de Nebulización: Está conformado por dos (02) varones, que harán las veces de nebulizador y anotador-abre puertas, o un (01) varón (nebulizador) y una anotadora-abre puertas. Equipo de Mezcla y Dosificación: Está conformado por dos (02) operarios con experiencia. Equipo de Mantenimiento: Está conformado por dos (02) Técnicos con experiencia.

19 Rendimiento: Tratamiento Focal: Cada inspector realizará la inspección de 10 ambientes. Nebulización Espacial: Será de acuerdo al tipo de equipo de control vectorial. Todos los equipos termonebulizadores y motopulverizadores que se programen para esta actividad deberán estar debidamente calibrados en forma diaria. Nebulización en frío: Si el equipo de nebulización está conformado por dos varones el rendimiento será de 12 ambientes, y si está conformado por un varón y una anotadora-abre puertas éste será de 8 ambientes. Nebulización en caliente: Si el equipo de nebulización está conformado por dos varones el rendimiento será de 15 ambientes y si está conformado por un varón y una anotadora-abre puertas éste será de 10 ambientes. 6.5 Supervisiones Cada supervisor realizará la supervisión del 20% del total de viviendas inspeccionadas en su grupo, de las cuales el 25% será supervisión directa y el 75% supervisión indirecta Control Focal y Cerco Entomo-epidemiológico: Se supervisará un mínimo de veinte (20) viviendas. Supervisión Directa: Serán supervisadas cinco (05) viviendas. Supervisión Indirecta: Serán supervisadas quince (15) viviendas Vigilancia Entomológica, Monitoreo Rápido y Post Control: Se supervisarán un mínimo de nueve (09) viviendas. Supervisión Directa: Serán supervisadas tres (03) viviendas. Supervisión Indirecta: Serán supervisadas seis (06) viviendas. 7 RESPONSABILIDADES El cumplimiento de la presente Directiva Sanitaria por el Nivel Intermedio y Local, es responsabilidad de la Dirección de Salud V Lima Ciudad y la Dirección Ejecutiva de Salud Ambiental. La DISA V Lima Ciudad es responsable de difundir la presente Directiva Sanitaria en su jurisdicción geo-socio-sanitaria, así como su implementación, brindar asistencia técnica que se requiera y supervisar su cumplimiento. Las Direcciones de Red, sus Micro Redes y Establecimientos de Salud tienen la responsabilidad de implementar y aplicar la presente Directiva Sanitaria. 8 DISPOSICIONES FINALES La DISA V Lima Ciudad dispondrá las acciones correspondientes para el fiel cumplimiento de la presente Directiva Sanitaria. LA DISA V Lima Ciudad dispondrá las acciones correspondientes para el compromiso y la participación del personal de salud en las actividades de vigilancia y control del Ae. aegypti, en su ámbito jurisdiccional. La presente Directiva Sanitaria será revisada y actualizada periódicamente a propuesta de la DISA V Lima Ciudad, cuando los avances técnicos y científicos en este campo o modificaciones administrativas así lo requieran. Las disposiciones contenidas en la presente Directiva Sanitaria rigen a partir de la fecha de aprobación de la presente resolución.

20 9 ANEXOS Anexo Nº 1: Flujograma de vigilancia y control de Aedes aegypti en escenario epidemiológico I. Anexo Nº 2: Flujograma de vigilancia y control de Aedes aegypti en escenario epidemiológico II. Anexo Nº 3: Flujograma de vigilancia y control de Aedes aegypti en escenario epidemiológico III. Anexo Nº 4: Flujograma de vigilancia y control de Aedes aegypti en puntos críticos. Anexo Nº 5: Ficha de Inspección de Puntos Críticos para Aedes aegypti. Anexo Nº 6: Ficha de Monitoreo y Supervisión de Vigilancia y Control Focal del Aedes aegypti.

21 ANEXO Nº 1: Flujograma de vigilancia y control de Aedes aegypti en escenario epidemiológico I No Ir a 1 y continuar ciclo No Existen casos sospechosos, probables o confirmados de dengue importado? Escenario epidemiológico I 1 Realizar vigilancia entomológica pasiva (mensual) o activa (trimestral) Se halla el vector Aedes aegypti? Sí Cerco entomoepidemiológico 1) Vigilancia activa Ir a 1 y continuar ciclo Sí Ir a EE II e iniciar ciclo Programación de actividades de vigilancia y control de Aedes aegypti Qué tipo de escenario epidemiológico es? Escenario epidemiológico II EE II Escenario epidemiológico III EE III 21

22 ANEXO Nº 2: Flujograma de vigilancia y control de Aedes aegypti en escenario epidemiológico II Casos sospechosos o probables dengue autóctono y/o importado Cerco entomoepidemiológico 1) + 2) Control Tratamiento focal Evaluación post control Ir a 2 y continuar ciclo Sí Qué tipo de caso es? Existen casos de dengue importado o autóctono? casos confirmados dengue importado y/o autóctono (incluye NS1 positivo) Cerco entomoepidemiológico 1) + 2) + 3)Control Nebulización espacial (1 ciclo) Evaluación post control Ir a EE III e iniciar ciclo EE II Escenario epidemiológico II 2 Realizar vigilancia entomológica pasiva (mensual) o activa (mensual), y control mediante tratamiento focal (trimestral) No Mayor a 1% Ir a 2 y continuar ciclo Realizar control mediante nebulización espacial (1 ciclo) Evaluación post control Ir a 2 y continuar ciclo Cuál es el nivel de infestación aédica es? Entre 0 y 1% Ir a 2 y continuar ciclo Sí Ir a 2 y continuar ciclo 0% en 3 meses o no se ha hecho Realizar monitoreo rápido Se encuentra Aedes aegypti? No Ir a EE I e iniciar ciclo 22

23 ANEXO Nº 3: Flujograma de vigilancia y control de Aedes aegypti en escenario epidemiológico III EE III Presencia del vector o de casos probables de dengue en borde del cerco Ampliar el control de brote en un radio de 200 m. Evaluación post control de brote Ir a EE II e iniciar ciclo En qué situaciones? Sí Escenario epidemiológico III Presencia del vector y de casos probables de dengue en borde del cerco Ampliar el control de brote en un radio de 400 m. Evaluación post control de brote Ir a EE II e iniciar ciclo Realizar control de brote de dengue Se necesita ampliar el cerdo entomoepidemiológico? No Evaluación post control de brote Ir a EE II e iniciar ciclo 23

24 ANEXO Nº 4: Flujograma de vigilancia y control de Aedes aegypti en puntos críticos No Mantener vigilancia pasiva o activa Ir a 1 Escenario epidemiológico I Se halla Aedes aegypti? Sí Ir a 2 No Realizar tratamiento focal Ir a 1 Identificación y programación de puntos críticos 1 Realizar vigilancia pasiva o activa en puntos críiticos Qué tipo de escenario epidemiológico es? Escenario epidemiológico II 2 Cumple con 2 o más criterios operacionales? Sí Realizar tratamiento focal y nebulización espacial Ir a 1 No Ir a 2 Escenario epidemiológico III Se encuentra en zona de brote? Criterios operativos: IA >1%; presencia caso sospechoso, probable o importado; flujo migratorio de zonas endémicas o epidémicas. Sí Realizar nebulización focal y nebulización espacial en tres ciclos Ir a 1 24