urinarias infecciones masculino el sexo en la raza negra.

Transcripción

1 LITIASIS URINARIAA DR. ALFONSO DE SILVA GUTIERREZ EPIDEMILOGIA: Los Cálculos urinarios representann la tercer causa de consulta en el servicio de urología solo precedidos por las infecciones urinarias y la hiperplasia prostática. Se considera que entre el 5 a 10% de la población presentará algún episodio de litiasiss y que la posibilidad de residiva a 5 años posterior a la formación de un lito es de entre un 20 a 50% de los casos. Es mas frecuente en el sexo masculino con una relación de 2:1 (hombre/mujer), puede presentarse a cualquier edad pero es mas frecuente entre los 18 y 40 años de edad. Es menor su incidencia en la raza negra. La prevalencia de litiasis en los Estrados Unidos de América se estima entre el 2 a 3% y el costo anual reportado está por encima de los dos mil millones de dólares anuales. Para México no contamos con la información sobre el costoo del tratamiento de éste padecimiento, sin embargo deberemos de tomar en cuenta que México se encuentra según su ubicación en meridianos dentro de una zona llamada Franja Litogénica lo que nos coloca dentro de los países con mayor índice de litiasis urinaria. En relación a Tabasco, podremos decir que es uno de los Estados de la República Mexicana con mayor índice de litiasiss ya que sus características climatológicas y los usos y costumbres de la población son factores desencadenantes de ésta enfermedad.

2 FACTORES PREDISPONENTES: Los catalogamos en factores de tipo intrínsecos y extrínsecos a aquellos factores que predisponen a la formación de cálculos urinarios. Sin embargo se considera a la litiasis una enfermedad con origen multifactorial. FACTORES INTRINSECOS: Genéticos, Hereditarios, Disturbios metabólicos, alteraciones estructurales o funcionales de la vía urinaria, pobre ingesta hídrica, (uropatía obstructiva, cistinuria, acidosis tubular renal. FACTORES EXTRINSECOS: geográficos: (zonas de temperatura cálida y húmedas, así como aguas duras), dieta (consumo elevado de purinas, oxalatos o fosfatos), ocupacionales: vida sedentaria, centros de trabajo en altas temperatura. TEORIAS SOBRE LA ETIOLOGIA DE LA LITIASIS: La litiasis tiene un origen multifactorial, en la cual se suman varios factores para el desarrollo de la misma. Existen algunas teorías que explican alteraciones especificas. 1.- DEFICIENCIA DEL INHIBIDOR: Falta de sustancias que impidan o que inhiban la agregación de cristales y si crecimiento 2.- SOBRESATURACION: Exceso de solutos sobre el solvente que forma la orina por lo que se precipita la formación de cálculos. 3.- EPITAXIA: Afinidad que tienen algunas sustancias para compartir cargas eléctricas, lo que origina la fusión de estas y la formación de cálculos. 4.- INICIACION DE MATRIZ: Presencia de substancias orgánicas o inorgánicas que sirven de matriz para que se precipiten las sales formando así los cálculos.

3 FISIOPATOLOGIA DE LA OBSTRUCCION URINARIA ASOCIADA CON LITIASIS: La obstrucción de la vía urinaria por litiasis puede ser parcial o total, esto producirá una dilatación de la misma que se generará por encima del cálculo. Debemos de entender que la presencia de estasis urinaria puede generar infección y existirá la posibilidad de daño a la función renal. De igual modo será importante reconocer la presencia de alteraciones anatómicas que sean motivo de obstrucción. CUADRO CLINICO: La litiasis urinaria puede ser asintomática, o presentar una sintomatología muy florida, la cual dependerá de la localización, tamaño y grado de obstrucción que genere el lito. El dolor puede ser tipo cólico, pungitivo u opresivo. Su localización e irradiación dependerá de la localización del cálculo pudiendo este dirigirse desde fosa renal al hipocondrio en hemi-cinturón, o irradiarse a fosa iliaca, genitales o cara interna de muslo. Puede existir hematuria con o sin la presencia de coágulos y nauseas o vomito, de existir infección urinaria agregada existirá la presencia de fiebre y ataque al estado general. A la exploración física de tener cálculos en la vía urinaria superior pueden existir signo de Giordano +, puntos ureterales superior, medio o inferior positivos, y para cálculos en vía urinaria inferior que causen obstrucción urinaria esta se manifestará con la presencia de globo vesical; será fundamental la exploración de la uretra peneana en búsqueda de litos enclavados en esta.

4 METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: Exámenes de Laboratorio: Generales o básicos iniciales Biometría Hemática: Búsqueda de infección o síndrome anémico. Química sanguínea: Evaluación de la Función renal, niveles de ácido úrico y glucosa. Electrolitos séricos: Evaluar niveles de Calcio, Sodio, Cloro, Potasio, Magnesio. Examen General de Orina; Presencia de Infección, hematuria, alteraciones del PH, densidad urinaria, cristaluria etc. Perfil de Litiasis*: Hormona Paratiroidea Sérica Electrolitos Séricos y Urinarios Determinación de Urea, Creatinina y ácido úrico: Séricos y Urinarios Determinación de Fosfatos, Oxalatos y Cistina: Séricos y Urinarios Depuración de Creatinina en orina de 24 hrs *Pacientes con episodios múltiples y frecuentes de litiasis.

5 Estudios de Gabinete: Ultrasonido de Vías Urinarias: Búsqueda de litos, dilatación de cavidades renales, litos vesicales o en tercio inferior del uréter, no es útil para evaluar uréter medio. Placaa simple de abdomen: El 95% de los cálculos son radio-opacos lo que permite poder verlos en dicho estudio. Urografía excretora: Evalúa la presencia del calculo da su localización tamaño y grado de obstrucción, indirectamente evalúa la función renal, Estudio opacos. Puedee haber interferencia bidimensional, solo observa litos radio- del gas intestinal, amerita de medio de contraste, dosis de radiación no despreciable, Pielografía ascendente: Evalúa la vía urinaria por delante del sitio del calculo y es útil en litos radio-transparentes Uro-Tomografíintegral de la vía : Es el método ideal para el estudio de los cálculos y la evaluación urinaria.

6 TRATAMIENTO: El tratamiento de la litiasis renal una vez hecho el diagnostico, inicialmente depende del tamaño del cálculo en su eje mayor, la composición del mismo, la constitución física del individuo. En los casos de riñones en los que existe duda de su funcionalidad se valora ésta por medio de estudios de laboratorio como la depuración de creatinina y estudios de gabinete como el Gamagrama renal, si el riñón afectado tiene un funcionamiento igual o mayor al 30% se procede a eliminar el cálculo, si el funcionamiento es por debajo de dicho porcentaje y el riñón contra lateral es normal se realiza nefrectomía simple del lado afecto. MANEJO MEDICO: Los cálculos pueden ser manejados de forma conservadora: en espera de su expulsión cuando estos son menores de 5 mm ayudados en su descenso de la vía urinaria superior con el uso de analgésicos, antiespasmódicos, alfabloqueadores uroselectivos e ingesta hídrica abundante condicho manejo se lograra la expulsión del 95% de los litos menores de 5 mm y el 60% de cálculos de entre 6 a 8 mm.

7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El tratamiento quirúrgico se clasifica en procedimientos no invasivos como la Litotricia Extracorpórea por Onda de Choque (LEOCH), procedimientos de mínima invasión: endourologicos insitu (cistolitotricia, ureterorrenoscopía + litotricia insitu), cirugía percutánea procedimientos (nefrolitotricia laparoscópicos percutánea), (pielolitotomía, ureterolitotomía), procedimientos con técnica a cielo abierto (pielolitotomía, ureterolitotomía, cistolitotomía). Cada caso deberá individualizarse y podrá utilizarse terapias combinadas en algunos casos La máquina de LEOCH puede tener un generador de tipo electrohidráulico, piezoeléctrico, o electromagnético. La localización del cálculo se realiza a través de fluoroscopía y/o ultrasonido. Maquinaa de LEOCH Electrohidráhulica

8 En los procedimientos de Endourología, deberemos de contar con equipos intracorpóreos como lo son cistoscópios, ureterorrenoscópios, nefroscópios, así como litotritores de fragmentación intracorpórea los cuales podrán tener un principio electrohidráhulico, neumático. Ultrasónico y el Laser. Ureteroscopio flexible Nefroscópio Ureterorrenoscopio Rígido Equipos de Fragmentación de Cálculos Urinarios: LITOTRITORES INTRACORPÓREOS

9 1. Cálculos mayores de 3 cm. o coraliformes. a) El tratamiento de elección es la Nefrolitotomía percutánea con litotricia, la cual se realiza con litotritor intracorporeo, entre dichos equipos el neumático a demostrado ser el mejor para fragmentar la masa calculosa y posteriormen nte se eliminar los fragmentos por medio de pinzas de extracción. Procedimientoo de Nefrolitotricia Percutánea

10 I) Paciente en estatus libre cálculo, se retira la sonda de nefrostomía en el postoperatorio inmediato y el catéter doble jota a las 4 semanas, posteriormente, se vigilara su evolución cada 6 meses. II) Si al paciente persiste con cálculo en el estudio de imagen postoperatorio inmediato se puede someter a una nueva sesión de litotricia a través del tracto percutáneo, o bien, complementar el procedimiento con litotricia extracorpórea con ondas de choque (Leoch). b) Cuando NO hay dilatación de cavidades en el urograma excretor, Uro-TC o por ultrasonido, resulta muy difícil abordar el riñón por vía percutánea, puede intentarse ésta colocando un balón de oclusión para realizar una dilatación artificial y lograr la punción calicial, o evaluar las opciones de cirugía abierta o laparoscópica. Con pelvis intrarrenal la primera opción es una nefrolitotomía anatrófica. I) Si la pelvis es extrarrenal, se efectúa una pielolitotomía ampliada laparoscópica o a cielo abierto. En ambos procedimientos, si existen cálculos residuales, se complementa el tratamiento con Leoch.

11 pielolitotomía lumboscópica por litiasis Coraliforme 2. Cálculos menores de 3 cm. a) Los cálculos menores de 3 cm. en la pelvis renal el tratamiento de elección es la Leoch. b) Debe colocarse un catéter doble J si el cálculo es mayor de 2 cm. de diámetro; previo al tratamiento con Leoch. c) Cada sesión debe ser de 4,000 impactos como máximo y con una potencia de 21 Kv. d) Después de la sesión de Leoch se revalora la existencia de posible cálculo residual. Seguimiento de tratamiento con LEOCH

12 FLUJOGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL Diagnóstico de Litiasis Renal Menor de 3 cm Mayor de 3cm LEOCH Dilatación de cavidades 3 sesiones Valoración Rx Si No Si ALTA No Si Nefrolitotomía Percutanea Libre Cálculo No Nefrolitotomía Percutanea, Cirugía Abierta -Pielolitotomía -Anatrófica o Laparoscópica Nva. Sesión LEOCH

13 TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URETERAL El tratamiento de la litiasis ureteral depende del sitio anatómico en que se encuentra localizado el cálculo, dividiendo en tercios el uréter, el tercio superior o proximal, el tercio medio y el tercio distal. TERCIO SUPERIOR. a) LEOCH con aplicación de catéter doble J. b) Ureterolitotomía i) Abierta ii) Laparoscópica. c) Ureteroscopía y litotricia insitu TERCIO MEDIO. a) Ureteroscopía i) Litotricia con Lithoclasth, electrohidráulico ii) Extracción con canastilla laser o b) LEOCH con aplicación de catéter doble J c) Ureterolitotomía i) Abierta ii) Laparoscópica Ureteroscopía Rígida TERCIO INFERIOR.. 1. Ureteroscopía a) Litotripsia con Lithoclast, laser o electrohidráulico b) Extracción con canastilla. Ureteroscopía Flexible

14 FLUJOGRAMA DEL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URETERAL Diagnóstico De Litiasis Ureteral 1/3 INFERIOR 1/3 MEDIO 1/3 SUPERIOR URETEROCOPIA LEOCH URETEROSCOPIA URETEROLITOTOMIA ABIERTA O LAPAROSCOPICA LEOCH URETEROLITOTOMIA ABIERTA URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA LITHOCLAST EXTRACCION C/ CANASTILLA LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA LITHOCLAST EXTRACCION C/ CANASTILLA

15 TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL y URETRAL La litiasis vesical se puede tratar por medio de cirugía abierta (cistolitotomía) o endoscópica (cistolitotricia) utilizando equipos de fragmentación intracorpóreos. Es de suma importancia evaluar, en el caso de pacientes de sexo masculino si existe uropatía obstructiva secundario a crecimiento prostático o estenosis de la uretra ya que la corrección de la uropatía obstructiva será indispensable para evitar las recidivas en la formación de litos. En la litiasis uretral debemos evaluar su localización. Los cálculos localizados en la uretra prostática, bulbar o membranosa deberán de despasarse al interior de la vejiga para realizar su fragmentación endoscópica en el interior de ésta. Los cálculos enclavados en la fosa navicular podrán ser manipulados con pinza de kelly con o sin meatotomía.

16 TRATAMIENTO DE LA LITIASIS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR VEJIGA UROPATIA OBSTRUCTIVA CRECIMIENTO PROSTATICO SIN UROPATIA OBSTRUCTIVA CISTOLITOTRICIA ENDOSCOPICA Y RTUP CISTOLITOTOMIA Y PROSTATECTOMIA ABIERTA CISTOLITOTRICIA ENDOSCOPICA CISTOLITOTOMIA URETRA URETRA POSTERIOR MOVILIZAR LITO A VEJIGA Y LITOTRICIA INSITU FOSA NAVICULAR: EXTRACCION CON O SIN MEATOTOMIA

17 LITIASIS URINARIA COLICO RENOURETERAL SERVICIO URGENCIAS CONSULTA EXTERNA MANEJO MEDICO ULTRASONIDO PLACA SIMPLE ESTUDIO LAB. BH, QS, EGO CREATININA SERICA < 1.5 MG/DL URO-TAC CON RECONSTRUCCION 1.5 MG/DL ALERGIA AL MEDIO DE CONTRASTE TC SIMPLE CON RECONSTRUCCION DIAGNOSTICO FUNCION RENAL < 20% TRATAMIENTO FUNCION RENAL > 20% NEFRECTOMIA TX DEL LITO DR. DE SILVA GTZ