Importancia de la ecografía en el diagnóstico diferencial del dolor escrotal.

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1 Importancia de la ecografía en el diagnóstico diferencial del dolor escrotal. Poster no.: S-1152 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: D. Vicente Mérida, J. Pereda, M. Garrido, Y. Rodriguez, L. Perez tapia, O. Montesinos Sánchez-Girón; Segovia/ES Palabras clave: Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Genital / Aparato reproductor masculino, Emergencia DOI: /seram2012/S-1152 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 45

2 Objetivo docente El dolor escrotal agudo es un motivo de consulta relativamente frecuente en los servicios de Urgencia. La valoración clínica aislada puede ser insuficiente para obtener un diagnóstico preciso en algunos casos dado que diferentes tipos de entidades patológicas pueden manifestarse de forma similar y que el dolor y la presencia de un gran hidrocele hacen que la exploración sea limitada. La ecografía es una técnica de imagen ideal para la exploración del escroto al presentar una amplia disponibilidad, pudiendose realizar de forma rápida y eficaz. Su menor coste con respecto a otras modalidades de imagen y la ausencia de radiación contribuyen también a su indicación de primera elección tanto en la valoración del dolor escrotal agudo en situaciones de urgencias como en el estudio de la patología escrotal de forma no urgente. Como en toda técnica exploratoria la destreza y experiencia del examinador son fundamentales, pero un conocimiento de la anatomía local (Fig. 1 on page 2 y Fig. 2 on page 3) y de las diferentes entidades y sus signos ecográficos son imprescindibles para un correcto diagnóstico y manejo terapéutico, dado que en muchas ocasiones puede tratarse de una emergencia urológica. En el presente trabajo nos proponemos revisar los diferentes hallazgos ecográficos en la exploración escrotal tras revisar la literatura publicada y nuestra experiencia en la exploración ecográfica de pacientes con dolor escrotal. Creemos que desde un punto de vista patológico las causas de dolor escrotal agudo pueden ser divididas en 4 grandes grupos ("las 4 T"): torsión, traumatismos, infección ("testiculitis") y tumores. Hay otras entidades como variantes anatómicas, hidrocele, varicocele, calcificaciones,... que aunque no sean causa directa del proceso agudo deben ser reconocidas y valoradas en el estudio ecográfico urgente o referidas para un estudio posterior. Images for this section: Página 2 de 45

3 Fig. 1: Figura 1. Esquema de la anatomía normal del testículo. Página 3 de 45

4 Fig. 2: Esquema transversal de la anatomía normal testicular. La túnica vaginalis está deliberadamente exagerada en la imagen, siendo realmente un espacio potencial. Página 4 de 45

5 Revisión del tema Técnica ecográfica y hallazgos ecográficos normales. Como en otros órganos superficiales debe usarse una sonda de alta frecuencia ( Mhz) con transductor lineal. En caso de importante edema escrotal pueden requerirse sondas de frecuencia más baja. El paciente es examinado en decúbito supino. Se eleva el escroto con una toalla sobre los muslos o con la mano del examinador y el pene es inmovilizado por el paciente sobre su abdomen (Fig. 3 on page 10). Ambos testículos deben ser explorados de forma transversal y sagital, comparando cada testículo con el contralateral en cuanto a su forma, tamaño, ecogenicidad y vascularización (con doppler). Antes del examen rutinario deben explorarse las posibles lesiones palpadas por el paciente. Ambos testículos deben mostrar una ecoestructura homogénea granular similar al tiroides. Los septos testiculares se visualizan como líneas hipoecogénicas y el mediastino como una línea hiperecogénica (Fig. 4 on page 10 y Fig. 5 on page 11). La túnica vaginalis aparece como una línea ecogénica alrededor del testículo. El epidídimo se muestra como una estructura isoecogénica con el testículo que recorre su borde posterior, distinguiéndose cabeza, cuerpo y cola. El examen doppler de las arterias muestra un patrón de baja resistencia en arterias capsulares e intratesticulares y de baja o alta resistencia en la circulación extratesticular (Fig. 6 on page 12). Torsión. Más frecuente en adolescentes. Es una verdadera urgencia quirúrgica dado que su reparación en las primeras 6 horas tiene unas posibilidades de resolución sin secuelas de entre el % que desciende hasta un 20% después de 12 horas. Cuando el Página 5 de 45

6 cordón gira º hay todavía presencia de flujo arterial, con giros superiores a 540º se produce la oclusión arterial completa. Se distinguen 2 tipos: extravaginal e intravaginal. La torsión intravaginal, más frecuente en adolescentes, se produce cuando la túnica vaginalis envuelve completamente el testículo y el epidídimo presentando una insercción demasiado alta y permitiendo que el testículo pueda girar libremente en el hemiescroto (en badajo de campana). La torsión extravaginal es más rara y suele aparecer en neonatos. Se produce por una escasa o falta de inserción del testículo a la pared del escroto permitiendo girar al testículo, epidídimo y vaginalis juntos. En ambos casos las venas se obstruyen antes que las arterias ocasionando edema testicular. En las primeras 6 horas (fase aguda) el testículo afecto muestra un aumento de tamaño y cambios en la posición de su eje mayor (Fig. 7 on page 13). La ecogenicidad puede ser normal y el escroto muestra engrosamiento con hidrocele ipsilateral (Fig. 8 on page 14). El infarto y la hemorragia suceden en las 24 horas tras el comienzo de la torsión mostrando el testículo una ecogenicidad heterogénea con áreas cada vez más hipoecogénicas que traducirían su inviabilidad (Fig. 9 on page 15). También se producen cambios en el epidídimo que pueden simular epididimitis con aumento de tamaño y heterogeneidad. Otros hallazgos serían el hidrocele y engrosamiento de las cubiertas. En la fase subaguda (1-10 días), el aumento de tamaño del testículo y la hipogenicidad se hace más marcada. Los hallazgos en escala de grises no son típicos y la exploración doppler es obligada. El testículo afecto muestra un flujo marcadamente disminuido o ausente con respecto al contralateral. Es muy imporante utilizar filtros de pared con bajas frecuencias de repetición debido a las bajas velocidades del flujo vascular testicular. El diagnóstico es difícil en casos de torsión intermitente ya que en la fase de destorsión el flujo puede ser normal o incluso aumentado. Sin embargo puede observarse un área de infarto como secuela (Fig. 10 on page 16 y Fig. 11 on page 17). Página 6 de 45

7 En caso de torsión crónica no hay flujo en el testículo pero los tejidos paratesticulares pueden mostrar un fujo aumentado (Fig. 12 on page 18). Trauma. Después de la torsión y la inflamación es la tercera causa de dolor testicular agudo. Las consecuencias del traumatismo pueden ser hematoma, fractura o rotura. Los mecanismos de producción más frecuentes son accidentes de tráfico y lesiones deportivas o caídas a horcajadas. Con frecuencia asocian fracturas pélvicas. La exploración está dificultada por la inflamación y el dolor. Pueden encontrarse cuerpos extraños intra o extratesticulares. Se puede observar un contorno irregular del testículo, hematomas, alteraciones en la ecogenicidad por hemorragia o infarto, engrosamiento del testículo o pared escrotal y rotura de la albugínea. En caso de estallido testicular puede no reconocerse la arquitectura anatómica testicular (Fig. 13 on page 19). El doppler permite diferenciar los fragmentos testiculares de un hematoma complejo e indicar tejido potencialmente recuperable. En ocasiones su diferenciación es complicada (Fig. 14 on page 20, Fig. 15 on page 21 y Fig. 16 on page 22). El hematoma agudo es ecogénico. En fase subaguda se presenta como una colección de fluido hipoecogénico con formación de septos. Si el testículo aparece difusamente hiper o hipoecogénico debe sospecharse rotura testicular. Las roturas deben repararse en las primeras 72 horas para obtener un resultado satisfactorio por lo que interesa un diagnóstico precoz. Infección ("testiculitis"). La epididimo-orquitis es la causa más frecuente de dolor escrotal agudo en adultos. Su causa suele encontrarse en el tracto urinario inferior y de forma más rara ser de origen traumático o por diseminación hematógena. Página 7 de 45

8 La infección suele comenzar en la cabeza o cola del epidídimo y extenderse desde allí a todo el epidídimo y al testículo, de forma difusa o focal. La exploración puede estar limitada por el intenso dolor. El epidídimo se presenta habitualmente hipoecoico o con una ecoestructura heterogénea debido al edema y a zonas de hemorragia. En el estudio con doppler el flujo está aumentado en ambos, epidídimo y testículo, con respecto al lado contralateral. Esta hiperemia presenta un patrón de flujo elevado de baja resistencia con flujo diastólico elevado (Fig. 17 on page 23, Fig. 18 on page 24 y Fig. 19 on page 25). Puede observarse un testículo aumentado de tamaño e hiperecogénico de forma inicial. Posteriormente puede tener áreas hipoecogénicas por el edema, y desarrollar infartos venosos y hemorragias, hidrocele reactivo o piocele y en ocasiones progresar hasta el absceso ( Fig. 20 on page 26, Fig. 21 on page 27 y Fig. 22 on page 28). La epidídimo-orquitis crónica se presenta como un testículo agrandado o encogido, con calcificaciones o colecciones multiseptadas ( Fig. 23 on page 29 y Fig. 24 on page 30). La fibrosis puede producir una apariencia estriada resaltando los septos. Este hallazgo es similar al observado tras la isquemia de diferentes causas (torsión, atrofia y esclerosis de túbulos seminíferos en ancianos,...). En casos de infarto testicular el testículo puede aparecer encogido y heterogéneo o hipoecoico y el epidídimo permanecer edematoso. Tumores. La sensibilidad de la ecografía para la detección de tumores y su diferenciación como intra o extratesticulares alcanza casi el 100%. La mayor parte de las masas intratesticulares son malignas y las extratesticulares benignas. Pueden presentarse como un aumento progresivo del tamaño testicular asintomático o con dolor en caso de infección o hemorragia motivando entonces la consulta del paciente de forma urgente. Hasta un 10-15% de los tumores se descubren de forma casual al hacer una ecografía por dolor testicular de otra causa. La mayor parte de las neoplasias testiculares tienen su origen en células germinales y son altamente malignas. Se clasifican en seminomatosas (seminomas) y no seminomatosas. Página 8 de 45

9 Los seminomas son los tumores testiculares más frecuentes, afectando a paciente jóvenes (30-40 años). La criptorquidia es un factor de riesgo. Suelen presentarse como masas homogéneas hipoecoicas con forma oval, con tamaños desde un pequeño nódulo hasta ocupar todo el testículo (Fig. 25 on page 31). También pueden presentar una apariencia más heterogénea con calcificaciones, microlitiasis, necrosis o flujos aumentados en el estudio con doppler (Fig. 26 on page 32 y Fig. 27 on page 33). Los de mayor tamaño pueden ser más heterogéneos. Presentan frecuente extensión infática con metástasis a nódulos retroperitoneales o hematógena a pulmones y cerebro. Dentro de los tumores no seminomatosos se encuentran los carcinomas de células embrionarias con un comportamiento más agresivo que los seminomas y con frecuente invasión de la albugínea, distorsión testicular y metástasis viscerales. Son más heterogéneos, con márgenes mal definidos y frecuentes áreas quísticas de necrosis, hemorragia, calcificación o fibrosis (Fig. 28 on page 34). Más raros son los teratomas (Fig. 29 on page 35), coriocarcinomas y tumores derivados de los cordones sexuales y estromales (tumores del estroma gonadal). Linfomas y leucemias suponen las neoplasias que con mayor frecuencia producen metástasis en el testículo. Patologías no agudas. Durante la exploración ecográfica podemos encontrar diferentes entidades que pueden no requerir un tratamiento urgente. Entre ellas destacarían por su frecuencia: - Varicocele: dilatación de las venas del plexo pampiniforme mayor de mm. Su visualización mejora al hacerse más prominentes tras maniobras de Valsalva o en bipedestación mantenida ( Fig. 30 on page 36). - Hidrocele, hematocele y piocele: colecciones de líquido seroso, sangre o pus respectivamente entre las dos hojas de la túnica vaginalis superiores a los pocos mililitros normales. - Quistes de epidídimo o espermatoceles (más frecuentes en la cabeza) con contenido anecoico o con debris por espermatozoides, linfocitos, grasa,... (Fig. 31 on page 37, Fig. 32 on page 38 y Fig. 33 on page 39). - Calcificaciones y microlitiasis, en el testículo o en tejidos adyacentes (Fig. 34 on page 40, Fig. 35 on page 41 y Fig. 36 on page 42). - Hernias escrotales: pueden observarse asas intestinales o mesenterio que desde el canal inguinal se introducen en el escroto (Fig. 37 on page 43). Página 9 de 45

10 Images for this section: Fig. 3: Esquema de exploración ecográfica testicular. Página 10 de 45

11 Fig. 4: Línea hipoecogénica en relación con bandas normales que pueden contener estructuras vasculares. Página 11 de 45

12 Fig. 5: El mediastino testicular aparece como una línea hiperecogénica en el interior del testículo. Página 12 de 45

13 Fig. 6: Flujo normal arterial intratesticular. Página 13 de 45

14 Fig. 7: Testículo izquierdo aumentado de tamaño y con eje longitudinal ligeramente horizontalizado en una torsión con dolor de 5 horas de evolución. Nótese la ausencia de flujo. Página 14 de 45

15 Fig. 8: Torsión testicular izquierda de dos horas de evolución. Se observa una ecogenicidad testicular normal con ausencia de flujo con respecto al contralateral y pequeño hidrocele izquierdo. Página 15 de 45

16 Fig. 9: Aumento de tamaño del testículo y epidídimo con ausencia de flujo en el estudio doppler en un caso de torsión testicular de 2 horas de evolución. Página 16 de 45

17 Fig. 10: Testículo con leve aumento de tamaño con respecto al contralateral (no mostrado) y con áreas hipoecoicas en su interior en un caso de torsión-destorsión de más de 12 horas de evolución. Página 17 de 45

18 Fig. 11: Mismo caso anterior observándose en el estudio doppler un aumento de la vascularización junto con las zonas hipoecogénicas secundarias a la isquemia previa. Página 18 de 45

19 Fig. 12: Testículo torsionado de 5 días de evolución. Ausencia de flujo en el testículo y aumento en los tejidos adyacentes. Página 19 de 45

20 Fig. 13: Accidente de moto con traumatismo escrotal. Testículo izquierdo con pérdida de su estructura anatómica y con áreas heterogéneas de predominio hiperecoico en relación con hematoma y rotura testicular. Página 20 de 45

21 Fig. 14: Mismo caso de la figura anterior. El estudio con doppler revela zonas de parénquima testicular con flujo arterial entre el extenso hematoma intratesticular. Página 21 de 45

22 Fig. 15: Traumatismo directo sobre teste derecho. Se aprecia un testículo aumentado de tamaño, con heterogeneidad ecográfica, múltiples trayectos hipoecoicos y zonas hiperecoicas en relación con laceraciones y hematoma intratesticular. No se observa flujo en el estudio con doppler. Página 22 de 45

23 Fig. 16: Mismo caso de la figura anterior. El estudio con doppler pulsado revela alguna zona de parénquima testicular con flujo arterial conservado. Página 23 de 45

24 Fig. 17: Epididimitis. Aumento del tamaño y vascularización de la cabeza del epidídimo. Página 24 de 45

25 Fig. 18: Epidídimo-orquitis. Se observa un aumento del flujo en epidídimo y región testicular adyacente. Página 25 de 45

26 Fig. 19: Orquitis con aumento marcado del fujo testicular en paciente con epididimitis complicada con hidrocele y absceso. Página 26 de 45

27 Fig. 20: Hidrocele en epididimitis con evolución tórpida. Se observa hidrocele con múltiples septos y un aumento del flujo vascular. Página 27 de 45

28 Fig. 21: Hidrocele con septos y contenido ecogénico por piocele en un caso de epididimoorquitis de mala evolución. Página 28 de 45

29 Fig. 22: Absceso testicular afectando a cabeza del epidídimo secundario a epididimitis con mala evolución. Página 29 de 45

30 Fig. 23: Calcificaciones en cabeza y cola del epidídimo y microlitiasis en testículo en un caso de epididimitis crónica Página 30 de 45

31 Fig. 24: Orquiepididimitis crónica. Se observa un epidídimo engrosado y heterogéneo y un testículo de contornos irregulares y ligeramente heterogéneo. Página 31 de 45

32 Fig. 25: Seminoma. Imagen nodular intratesticular de contornos bien definidos y predominio hipoecogénico. Se observan microcalcificaciones intratesticulares. Página 32 de 45

33 Fig. 26: Seminoma. Afectación de todo el parénquima testicular por una masa heterogénea con áreas hiper e hipoecogénicas mal definidas. Página 33 de 45

34 Fig. 27: Seminoma. Imagen de masa testicular de contornos mal definidos, de predominio hipoecogénico y con extensión difusa a tejidos adyacentes. Página 34 de 45

35 Fig. 28: Tumor de células germinales. Masa testicular de contornos mal definidos, heterogénea y con áreas quísticas en su interior. Página 35 de 45

36 Fig. 29: Teratoma. Masa heterogénea intratesticular con áreas quísticas, focos ecogénicos con sombras por calcificación, fibrosis,... Página 36 de 45

37 Fig. 30: Varicocele. Dilatación de las venas del plexo pampiniforme que durante la maniobra de Valsalva (derecha) se hacen más evidentes por el reflujo venoso. Página 37 de 45

38 Fig. 31: Quistes en la cabeza del epidídimo. De gran tamaño en el caso de la derecha. Página 38 de 45

39 Fig. 32: Quistes intratesticulares. Página 39 de 45

40 Fig. 33: Corte transversal mostrando ectasia tubular o de la rete testis por dilatación de los túbulos seminíferos. Visible en el mediastino. Habitualmente secundaria a trauma o inflamación. Página 40 de 45

41 Fig. 34: Microlitiasis parenquimatosas. Debris celulares calcificados entre los túbulos seminíferos. Han sido asociadas a neoplasias en algunos estudios. Se recomienda control anual. Página 41 de 45

42 Fig. 35: Perlas escrotales libres entre las capas de la albugínea. Secundarias a inflamación de la vaginal, apéndices testiculares o del epidídimo y asociadas a hidrocele. Página 42 de 45

43 Fig. 36: Calcificaciones testiculares y extratesticulares. Aunquen puede ser encontradas en tumores germinales también se han asociado a trauma previo, tuberculosis, infartos e inflamación. Página 43 de 45

44 Fig. 37: Hernia escrotal. Se observan asas intestinales y grasa omental (hiperecogénica). Presencia de hidrocele. Es obligado explorar el canal inguinal. Página 44 de 45

45 Conclusiones La ecografía es la prueba de imagen de elección en el dolor escrotal agudo. Debe ser realizada en el menor tiempo posible para asegurar un diagnóstico y tratamiento precoces. El examen debe incluir estudio en modo-b, color y doppler espectral así como incluir el testículo afecto y el contralateral en cortes transversales y longitudinales. El conocimiento de la anatomía y variantes de la normalidad es fundamental para conseguir un diagnóstico preciso. La torsión, el traumatismo, la infección y los tumores son las principales causas de patología testicular que pueden presentarse como dolor escrotal agudo. Junto con la historia clínica y la exploración física, la ecografía escrotal permite un diagnóstico preciso, rápido, barato e incruento, siendo en muchos casos la única prueba diagnóstica necesaria para definir la causa del dolor. Página 45 de 45