Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?

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1 Lagos. R y cols. Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?. Revista Chil Chilena Ultrasonog de Ultrasonografía. 2002; 5: 83 - Volumen / Nº 3 / 2002 Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro? Drs. Rudecindo Lagos S (1,2,3), Rodolfo Espinoza G (1,2), Sr. Juan José Orellana (2,3) 1. Maternidad Hospital Regional Temuco. 2. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera (UFRO). 3.Centro de Formación Investigación y Gestión para Medicina Basada en Evidencias (CIGES) Abstract A prospective study, made in pregnant women of Temuco city from April of 1994 to June of 2002 is presented. In 576 of pregnant women 26 to 40 weeks with gestacional age determined by ultrasonographic before 12 weeks and whose last exam was made within 8 days of the childbirth (average 2,28 days). It compares averages neonative observed weight with the fetal weights estimated by five ultrasonographics papers (Herrera and col, Hadlock, Deter, Shepard, and another formulate made in our center). In addition, it shows percentiles 10, 50 and 90, of weight distribution by gestacional age for 567 fetal estimates and the reference population s 35,572 births. Key words: Fetal growth, Estimated and observed weight. Resumen Estudio en embarazadas de la ciudad de Temuco entre Abril de 1994 y Junio de En 576 de embarazadas de 26 a 40 semanas (con edad gestacional determinada por ultrasonografía antes de las 12 semanas) y cuyo último examen se realizó a menos de 8 días del parto (promedio 2.28 días). Se compara promedios de peso neonatal observado con los pesos fetales estimados por cinco fórmulas ultrasonográficas (Herrera y col, Hadlock, Deter, Shepard y más la formula confeccionada en nuestro centro). Se presenta además en percentiles 10, 50 y 90, distribución de peso por edad gestacional para 567 estimaciones fetales y nacimientos de la población de referencia. Palabras claves: Crecimiento fetal, Estimación de peso, Ultrasonido. Introducción Los criterios tradicionales para la evaluación del crecimiento fetal, han sido patrones construidos a partir de estudios transversales con peso de recién nacidos (PRN) a diferentes edades gestacionales (1-4). Actualmente con el examen ultrasonográfico es posible obtener medidas fetales directas, que permiten estimar el peso fetal. Se obtiene así, patrones ultrasonográficos de peso por semana de gestación. Estos patrones difieren en ciertos tramos de edades gestacionales (bajo 32 y sobre 37 semanas) significativamente con los patrones neonatales ( 3,5 ), lo que es un punto de análisis importante. Estudios ultrasonográficos longitudinales más la obtención inmediata del peso neonatal permitirán obtener el estándar de oro en la evaluación del crecimiento intrauterino (3). En presentaciones anteriores hemos publicado gráficas de crecimiento fetal (6,7), presentando además formula para estimación del peso fetal (8). Ellas han sido comparadas con los estándares internacionales de Hadlock (9-11). Objetivos El propósito de este estudio es comparar los pesos fetales estimados por distintas fórmulas ultrasonográficas, obtenidos a menos de 8 días del parto con los pesos neonatales, además de mostrar estándar de crecimiento por semana de gestación observado en nuestro centro. Material y método Muestreo secuencial de embarazo y partos seleccionados, con datos de 567 fetos y recién nacidos (RN) en población de la ciudad de Temuco (120 metros sobre el nivel del mar), entre abril de 1994 y junio de Los criterios de selección de casos fueron: 1) RN de 26 a 40 semanas de gestación al parto, cuya edad de gestación fue estimada por ultrasonografía precoz (< 12 semanas) mediante longitud máxima embrionaria (LCN), utilizando referencia publicada por Robinson y Fleming (12). 83

2 Dr. Rudecindo Lagos S. y cols. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 5 / Nº 3 / ) Fetos de embarazos únicos sin malformaciones. En un total de 2228 embarazadas se seleccionaron 567 casos que tenían su última ultrasonografía de crecimiento a menos de ocho días del parto. Los datos fueron registrados y procesados inicialmente en la base computacional del Sistema Informático Perinatal SIP, dependiente del CLAP OPS/OMS, que es una base de registro continuo de datos de la historia perinatal (13). Los exámenes ultrasonográficos fueron hechos por un mismo operador en equipos : Toshiba Sal 32-R con transductor lineal de 3,5 MHz, y Philips P-600 y P-700 con transductores convexos de 3,5 MHz. La biometría fetal fue realizada con técnica de medición propuesta por Hadlock y col (9-11). El peso fetal se obtuvo mediante las formulas de: Herrera y col (UC-2), Hadlock, Shepard y Deter (11,14-16) más una fórmula confeccionada en nuestro centro (8) (Figura 1). Los RN fueron medidos en la unidad de atención inmediata según protocolo estándar. La información fue registrada en ficha perinatal codificada, ingresando posteriormente los datos en base computacional del Sistema Informático Perinatal (SIP) (13). Análisis estadístico La base de datos final fue analizada usando el programa Stata 7.0, donde se calcularon en cada semana de gestación, promedios ± 1DE para peso observado (RN) y estimado por las distintas fórmulas. Las gráficas en percentiles de crecimiento fueron suavizadas por regresión cúbica. Resultados Ahora presentamos, con un mayor número de casos, pesos neonatales observados con valores de peso estimados por cinco fórmulas ultrasonográficas comparando por edad de gestación (Figura 1). Las características generales de la población estudiada se muestran en la Figura 2. El estado nutricional promedio de la población (IMC = 24,6) puede ser un factor importante en el mayor crecimiento de fetos y RN. En tabla I/gráfica I, se muestra por semana de gestación peso promedios ± 1DE de valores observados en 567 RN de 26 a 40 semanas, comparado con los pesos estimados por fórmula de Herrera UC- 2 y Hadlock (11,14). No se compara las semanas 26 y 27 por ser negativo los valores estimados por fórmula UC-2. Desde las 32 semanas en adelante el peso neonatal corresponde a un promedio del estimado por las fórmulas de comparación, sobreestimando la fórmula UC-2 y subestimando la fórmula de Hadlock. Tabla II/gráfica II, muestran también pesos promedios ± 1DE de valores observados en RN, comparado con los pesos estimados por fórmula de Deter y Shepard (15,16). Desde las 34 semanas en adelante comienzan a subestimar el peso neonatal ambas fórmulas, siendo más marcado en las últimas semanas especialmente la fórmula de Shepard (15). Tabla III/gráfica III, muestran los pesos promedios ± 1DE de valores observados en RN, comparado con los pesos estimados por fórmula elaborada en nuestro centro (8) por ser una ecuación construida recientemente (2000) con fetos y neonatos de nuestro centro la correlación observada es alta % (8). Tabla IV/gráfica IV se compara percentiles 10, 50 y 90 de peso neonatal observado en nacimientos con edad gestacional conocida por clínica y pesos estimados en 567 exámenes ultrasonográficos realizados a menos de 8 días del nacimiento, observándose en general gran similitud entre ambos patrones. En las diferencias se destaca los valores menores para el patrón neonatal en percentil 10 entre 28 y 32 semanas y la semana 40 se observa el aplanamiento final propio de los patrones neonatales comparado con estándares fetales de crecimiento. Discusión Diversas son las curvas de crecimiento fetal publicadas y es evidente que existen diferencias entre ellas. Una fuente de error es la utilización de gráficas construida en geografías de diferente realidad perinatal a la nuestra, además por ser construida hace muchos años no corrigen, como es lógico, los cam- Figura 1. Formulas para estimación de peso fetal Fórmula Nº 1 ( UC-2) = (CC*9.8) + (CA*10.1) + (LF*54.2) Fórmula Nº 2 ( Hadlock) = 10^(1,326-0,00326 * CA * LF + 0,0107 * CC + 0,0438 * CA + 0,158 * LF Fórmula Nº 3 ( Deter) = 10^(1,335-0,003354* CA * LF + 0,0316 * DBP + 0,0457* CA + 0,1623* LF Fórmula Nº 4 ( Shepard) = 10^(1,25-0,00265*DBP *CA+0,046*CA+0,166*DBP) Fórmula Nº 5 ( Lagos) = 10^(1, , *CA+0, *CC+0, *LF+0, *DBP)

3 Lagos. R y cols. Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?. Rev Chil Ultrasonog 2002; 5: Figura 2. Características biodemográficas de la población estudiada Promedio ± 1DE Mínimo Máximo Edad Materna (años) Paridad Talla Materna (cm) IMC Materno (kgr/mt2) Tabla I PESOS DE NACIMIENTO EN 567 PARTOS CON EGE x ECO PRECOZ Comparación con pesos estimados por fórmula de UC-2 y Hadlock Semanas Peso Recién Nacido Fórmula de UC-2 Fórmula de Hadlock Promedio ±1DE Promedio ±1DE Promedio ±1DE Casos Grafica I bios que con el paso del tiempo han experimentado las poblaciones de recién nacido. Razones por la cual la OMS ha recomendado la confección de tablas locales que permitan evaluar en mejor forma la condición fetal de acuerdo a las características propias de la población. Las que deberían actualizarse cada cierto periodo (17). Las diferencias observadas al comparar las estimaciones ecográficas de peso fetal y los pesos neonatales, sugieren que las fórmulas de estimación no se ajustan adecuadamente a nuestra población de fetos. Por tal razón se confeccionó fórmula de estimación de peso fetal local (8). Esta fórmula ha demostrado tener una correlación mucho más exacta en toda las edades gestacionales, cuando se la compara con otras nacionales y extranjeras. De esta manera nos permite identificar en forma más objetiva y oportuna los trastornos del creci-

4 Dr. Rudecindo Lagos S. y cols. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 5 / Nº 3 / 2002 Tabla II PESOS DE NACIMIENTO EN 567 PARTOS CON EGE x ECO PRECOZ Comparación con pesos estimados por fórmula de Deter y Shepard Semanas Peso Recién Nacido Fórmula de Deter Fórmula de Shepard Promedio ±1DE Promedio ±1DE Promedio ±1DE Casos Grafica II miento de nuestros fetos y recién nacidos, en el ámbito local y regional, siendo sin duda un aporte a la comunidad científica nacional, como un nuevo estándar para la evaluación del peso en función de la edad gestacional. Agradecimientos Son innumerable las personas a quienes debo agradecer el apoyo brindado en la elaboración de esta publicación, de manera muy especial nuestro reconocimiento debe extenderse al Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) cuyo software computacional (Sip-Eco), nos permitió recolectar y elaborar información de datos de la historia perinatal.

5 Lagos. R y cols. Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?. Rev Chil Ultrasonog 2002; 5: Tabla III PESOS DE NACIMIENTO EN 567 PARTOS CON EGE x ECO PRECOZ Comparación con pesos estimados por formula de Lagos y col Semanas Peso Recién Nacido Fórmula Lagos y col Promedio ±1DE Promedio ±1DE Casos Grafica III

6 Dr. Rudecindo Lagos S. y cols. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 5 / Nº 3 / 2002 Tabla IV PESOS DE NACIMIENTO EN PARTOS NORMALES CON EGE CLINICA Y 567 PESOS ESTIMADOS A MENOS DE 7 DIAS DEL NACIMIENTO CON EGE x ECO Peso observados Recién Nacidos Pesos estimados por ultrasonografía Semanas Casos P-10 P-50 P-90 p10 p50 p90 Casos Grafica IV

7 Lagos. R y cols. Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?. Rev Chil Ultrasonog 2002; 5: Bibliografía 1. Lubcenco LO, Hansman Ch, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth.weigt data at 24 to 42 week of gestation. Pediatrics 1963; 32: Juéz G, Lucero E, Ventura-Juncá P. y cols. Crecimiento intrauterino en RN chilenos de clase media. Rev Chil Pediatr 1989; 60: Fescina R.H, Schwarcz R. Crecimiento intrauterino, La mujer gestante. En Crecimiento y Desarrollo, editores Cuminsky M., Moreno E.M., y Suárez., OPS, Publicación Científica Nº , Washinton D.C. pag Mul T, Mongelli M, Gardosi J y col. O & G 1996;86: W.J.Ott. Ultrasound Review of Obstetrics and Gynecology ISSN: September 2001;1: Nº 3 6. Lagos RA, Espinoza R, Echeverría LP, Orellana JJ. Gráfica Regional de Crecimiento Fetal. Comparación con estándar internacional. Rev Chil Obstet Ginecol. 1998; 63: Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Gráfica regional de crecimiento fetal normal Rev Chil Ultrasonog 1999; 2: Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Nueva fórmula para estimación del peso fetal por examen ultrasonográfico. Rev Chil Ultrasonog 2001; 4: Hadlock FP, Ronald MD, et al. Estimating fetal age using multiples parameteres: A prospective evaluation in racially mixed population. Am. J Obstet. Gynecol 1987; 156: Hadlock FP, Russell L.Deter Rl,et al. Estimating fetal age: Computer Assisted Analysis of Multiple Fetal Gowth Parameters: Radiology 1984; 152 : Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS. Et al : Estimation of fetal weiht the use of heah, body and femur mensurements A prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; Robinson HP, Flemming JEE. A critical evaluation of sonar crown rump lenth measurements. Br. J Obstet Gynaecol 1975; 82: Boletín CLAP 19/94: Normatización de ecografías obstétricas. Montevideo, Uruguay, Herrera B, Donoso E, Gormaz G, Tsunekawa H. Estimación del peso fetal mediante ultrasonografía. Balanza Intrauterina?. Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51: Shepard MJ, Richards VA, Berkowitz M. et al. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1982; 141: Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Carpenter RJ, Park SK. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology 1984; 150: Organización Mundial de la salud: Prevención de la mortalidad y morbilidad perinatales. Ser Inf Tecn 1970;457. Correspondencia: Dr. Rudecindo Lagos S. Dinamarca 621 Piso 5º Temuco Chile rdlagos@ufro.cl 89