Mujer 82 años derivada por su médica clínica. Antecedentes de Hipertensíón arterial en tratamiento con amlodipina.

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1 Casos Clínicos

2 Caso 1 Mujer 82 años derivada por su médica clínica. Antecedentes de Hipertensíón arterial en tratamiento con amlodipina. Comenta que desde hace 6 meses falleció su marido y hace 1 año había fallecido un hermano. Se siente sola, deprimida, cansada. No tiene ganas de hacer nada.

3 Laboratorio de rutina normal, TSH: 5 (h4) T4:6,2 Qué conducta seguiría? Repito laboratorio basal con ATPO Pido ecografía tiroidea

4 Lab TSH: 7 (h4) ATPO: 137 (h35) Ecografía: tiroides aumentada de tamaño, heterogénea, nódulo sólido de 5 mm en LD. Inicio 12,5 ugr/día de Levotiroxina Cito en 20 días para control clínico Nuevo dosaje de TSH en 6 semanas Incremento progresivo de levotiroxina

5 Caso 2 Varón 72 años. Consulta a su médico de cabecera por control rutinario, constatándose pulso irregular ECG: FC 180 lpm. Solicita laboratorio TSH:0,01 mui/ml y lo deriva Qué conducta tomaría?

6 Se completa laboratorio TSH 0,01mUI/ml T4 13 (h12.5) T3 275 (h170) ATPO 30 (h35) TRAB: no se realizó por costos Bocio multinodular o nodular toxico Inicia tratamiento con danantizol 7.5mg día A los 30 días Lab: TSH 0,6 T4 10 T3 125 TRAB 5%

7 Ecografía tiroidea Glándula aumentada de tamaño, heterogénea a expensas de múltiples nódulos pequeños y sólidos, el mayor de 22x12x8 mm en 1/3 inferior de L. izq. Se realiza PAAF: clase IV sospechoso de proceso proliferativo Se plantea tiroidectomía total

8 Anatomía patológica de tiroidectomía total mas vaciamiento ganglionar recurrencial y mediastinal superior Pieza de tiroidectomía total que pesa 40 g y mide 6x3x1.5 cm. La superficie externa es grisácea, levemente congestiva; al corte se evidencia, en uno de los lóbulos, un nódulo de límites irregulares de aproximadamente 2 cm de diámetro, coloración blanco-amarillenta y consistencia blanda. Llama la atención la presencia de múltiples pequeñas áreas blanquecinas de menos de 1mm de diámetro, dispersas en el tejido pardusco glandular. Adherido a la cápsula se reconocen 15 nódulos con aspecto de ganglios linfáticos, el mayor de 0,4 cm, y dos pequeñas glándulas paratiroides de 6x3 mm, una de ellas en íntimo contacto con área tumoral. VACIAMIENTO RECURRENCIAL Y MEDIASTINAL SUPERIOR: Fragmento de tejido adiposo irregular que mide 3 cm. de diámetro del que se disecan aproximadamente nueve nódulos pardo- grisaceos, compatibles con ganglios linfáticos el mayor de ellos 0.8 cm. de diámetro (1ct) (dc y cm). Pieza de tiroidectomía total y adenectomía cervical compatible con : -Carcinoma papilar con parcial patrón folicular, Grado II, multifocal, infiltrante, de tiroides. -Extracción capsular e infiltración parcial en glándula paratiroides (1 de 2 glándulas paratiroides ) -Ganglio linfático con hiperplasia mixta, negativo para metástasis ( en 24 ganglios linfàticos aislados : 9 recurrenciales y mediastinales superiores, y 15 yuxtatiroideos ).

9 T3 N0 M0 Estadio 3 (cualquier tamaño tumoral con extensión extratiroidea mínima) Riesgo de recurrencia: Bajo grado Tumor entre 1-4cm Mínima extensión Sin histología agresiva N0 M0

10 Esquema de Dosis de yodo ablativo Sin tratamiento con levotiroxina por 30 días 7 días aislamiento Cirugía Dieta baja en yodo 7-10 días Tratamiento con levotiroxina luego de la cirugía: 1) Tumores <1cm sin adenopatía y no recibirán dosis de yodo 2) Ablación con rhtsh 3) Exposición a sobrecarga de yodo 4) Contraindicación de administración de radioyodo 5) Confirmación del resultado de anatomía patológica Dosis de yodo RCT Suspende Dieta Inicia TL4 RAEM 2014 vol 51 N 2

11 El dosaje preablacion de Tiroglobulina parecería correlacionarse con el tamaño tumoral ATG ultrasensible permite conocer la probable interferencia en la medición de tiroglobulina Los niveles por debajo de 10ng/ml de tiroglobulina preablación tienen alto valor predictivo negativo, indicando bajo riesgo de recurrencia (4-20%) La presencia de tiroglobulina indectable preablación: incorrecta medición de ATG o Tg RAEM 2014 vol 51 N 2

12 Protocolo de ablación luego de TSH recombinate Cambio de T4 x T3 Dieta hipoyódica T4 T3 Día días 1 2 3* 5* 5 a 7 días de la DT

13 Objetivo de la terapia hormonal inicial Alto riesgo de recurrencia y riesgo intermedio: TSH <0.1mUI/l, con hormonas periféricas normales Bajo riesgo: TSH Muy bajo riesgo: por debajo de 2mUI/l RAEM 2014 vol 51N 2

14 Objetivo durante el seguimiento Remisión: Riesgo alto e intermedio TSH <0.1 mul/l Riesgo bajo y muy bajo TSH <2 mul/l Persistencia bioquímica y/o estructural TSH suprimida cualquiera sea el riesgo de recurrencia RAEM 2014 vol 51N 2

15 02/07/13: TSH: 163, TG: <1ng/ml ATG: 49.4IU/ml quimioluminiscencia (h34) RCT (09/05/11) 100mci: captación de yodo a nivel de región anterior de cuello 30/09/13: TSH: 0.32, T4: 6.08, T3: 95.87, ATG: (h4.11) Bajo terapia hormonal 30/10/13 ECOGRAFIA DE CUELLO: En región submaxilar derecha se observa ganglio de 10x7mm de forma y ecoestructura conservada. En región submaxilar izquierda se observa ganglio de 13x 6mm de forma y ecoestructura conservada 30/12/13: RCT 100mCi negativo. 23/12/13: Tg<1, TSH: 156 ATG: 19.3 (h4.11), 08/03/14 TSH: 0.06, T4 Libre: 1.17, ATG: (h4.11) Tg<1

16 08/05/14 Ecografía de cuello: En región cervical Derecha se observa en nivel II adenopatía de 9x6mm de ecoestructura alterada. Otra adenopatía de similares característica de 21x9mm. Conglomerado adenopático de 20x12mm con doppler periférico. En región cervical izquierda en nivel II se visualiza dos adenopatía, la mayor de 12x8mm y la otra de 7x5mm de similares características a las anteriores Se realiza PAAF de adenopatía cervical derecha de 21x9mm y región cervical izquierda de 12x8mm con lavado de aguja para dosaje de tiroglobulina PAAF Ganglio cervical derecho e izquierdo citología negativa (adenitis) Tiroglobulina en lavado de aguja: derecho: 4.25ng/ml izquierdo: 27 ng/ml

17 Se indico vaciamiento ganglionar

18 Caso 3 Mujer de 34 años de edad con antecedentes de hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto en tratamiento con 100ug día de levotiroxina Ecografía tiroidea: glándula con ecoestructura heterogénea por la presencia de múltiples imágenes nodulares, la mayor de 13x14mm en lóbulo derecho P.A.A.F de tiroides: VI carcinoma papilar de tiroides 03/11/11 anatomía patológica de tiroidectomía total: LD:50x50x50mm 4 nódulos, el mayor en su parte inferior de 1.7cm, a 4mm del mismo nódulo de 8mm y otros 2 nódulos de 1.3x0.8 y 1.3x1.4cm. Istmo: nódulo de 5mm LI:25x20mm. múltiples nódulos pequeños el mayor de 1.5cm. a la microscopia: población atípica que adopta configuración papilar. 6/0 ganglios. sin particularidad. Conclusiones: carcinoma papilar de tiroides multicéntricos, asociado a tiroiditis de Hashimoto.

19 14/12/11 RCT 100mCi positivo (en región submaxilar izquierda inferior) 02/12/11: Tg <1, ATG: 12.2 (h35) por quimio, TSH: 98.4, BHCG. negativo. 03/04/12: TSH: 0.03, T4 9.61, T3: 121, ATG: 3.66IU/ml (h 4.11), TG: <1ng/ml 04/04/12: ecografía de cuello: a nivel de región cervical (cuello), se observa aislada imagen ganglionar de 7mm de longitud mayor en región submaxilar izquierda. 04/10/12: BHCG: /11/12 ecografía obstétrica: edad gestacional 13 semanas. LCC: 68mm, FCF: 161, TN: 1.7mm

20 Caso 4 Paciente de 53 años consulta para evaluación tiroidea. Refiere antecedentes de artritis reumatoidea sin tratamiento actual Al examen físico: tiroides: 25 gr, irregular. Adenopatía cervical lateral izquierda 27/12/13 TSH 2,39 T4 6,1, T3 119 ATPO: 39 (h35)

21 Ecografía tiroidea Lóbulo Derecho: 11x10x37mm. Ecoestructura homogénea. Istmo: 2mm Lóbulo Izquierdo: 10x6x25mm. Ecoestructura heterogénea por la presencia en tercio medio de imagen nodular sólida hipoecogénica con presencia de microcalcificaciones y vascularización central y periférica de 17mm. En región lateral cervical izquierda se observa dos adenopatías de ecoestructura alterada, con vascularización central. La primera en región III de 17x8mm y la segunda en región V de 26x17mm *** Se realiza PAAF de imagen nodular sólida en lóbulo izquierdo y adenopatía de región V, con control post punción sin complicaciones. PAAF Clase V sospechoso de malignidad

22 28/02/14 Calcitonina 254 ( h11.5pg/ml) CEA 14,5 (h3) tiroidectomía total (26/03/14) carcinoma medular de Tiroides en Lizq de 17x16mm con invasión capsular y extensión al tejido fibroadiposo peritiroideo. Permeación Tumoral vascular. márgenes de resección quirúrgica con compromiso focal por el tumor. vaciamiento lateral izquierdo 6 de 13 ganglios con metástasis tumoral. (4 del nivel II y 2 del nivel IIII), el mayor de 3.2x2cm con ruptura capsular. Vaciamiento Recurrencial izquierdo : 2 ganglios con metástasis tumoral el mayor de 0.8x0.6mm con ruptura capsular. T3N:1 M0

23 27/06/14 TSH: 3.5, T4: 8.81, T3: 117, CEA: 11.8 (h3) Calcitonina: 100 PAAF de ganglios: 07/07/14 - Ganglios linfáticos latero-cervicales derecho e izquierdo nivel II compatibles con: Adenitis reactiva - Ganglio linfático antero-cervical izquierdo nivel VI: Inflamación crónica y activa con reacción gigantocelular de tipo cuerpo extraño.

24 Qué conducta seguir? PAAF de adenopatía con lavado de aguja para dosaje de calcitonina

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