TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ENFERMEDAD RENAL. Bogotá, MMXIV

Transcripción

1 TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ENFERMEDAD RENAL Bogotá, MMXIV

2 PROBLEMÁTICA DE HTA > progresión del daño, sobre todo con proteinuria. Cifras de 135/85 mmhg aumentan mortalidad CV 2 veces. 155/95 mmhg, 4 veces 175/105 mmhg 8 veces. Por cada 20 mmhg de disminución en PAS y 10 mmhg en PAD, hay < riesgo CV 50% Stidley CA, Hunt WC, Tentori F, J Am Soc Nephrol. 2006;17(2):513.

3 PROBLEMÁTICA DE HTA El objetivo del tratamiento hipertensivo en presencia de ERC está enfocado a: Disminuir las cifras de presión arterial. Disminuir progresión de enfermedad renal. Reducir el riesgo cardiovascular.

4 METAS DE TA KDIGO 2011: metas acorde a proteinuria ERC + proteinuria > 500 mg/d: TA < 130/80 mmhg. ERC sin proteinuria: TA < 140/90 Manejo de proteinuria para < 1000 mg/d o al menos 50 60% menos.

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6 ESTRATEGIAS DE MANEJO ACORDE A ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

7 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Dieta individualizada. Reducción Na < 3 g/d. Reducir IMC. Restricción proteínas. Ejercicio aeróbico 30 a 45 min 3 a 4 veces a la semana. Abandono del hábito tabáquico. Suspender alcohol. Argilés A, Lorho R, Servel MF, Chong G, Kerr PG, Mourad, Kidney Int. 2004;65(5):1795.

8 RESTRICCIÓN DE SAL Mejora la efectividad de hipotensores. Útil en IECA y ARA 2 N 52: ERC + proteinuria con lisinopril. 6 semanas de: Dieta hiposódica con placebo Dieta hiposódica+ valsartán Dieta normosódica + placebo Dieta normosódica+ valsartán Mayor efecto hipotensor que añadir valsartán (11 vs 3 mm Hg) Vallance P, Leone A, Calver A, Collier J, Moncada S Lancet. 1992;339(8793):572.

9 Y CUÁL MEDICAMENTO ESCOGER?

10 TRATAMIENTO DE HTA EN GN Problema: hipervolemia retención de sodio Diurético de asa: manejo de HTA y de hipervolemia. Adición de IECA a pesar de ser HTA baja en renina.

11 TRATAMIENTO HTA EN VASCULARES Problema: hiper reninemia IECA: para contrarrestar activación de renina por isquemia. - Crisis de esclerodermia - Poliarteritis nodosa y vasculitis.

12 HTA EN ERC Problemas: hipervolemia, retención salina, HPT, uremia, AE IECA ARA 2 Diurético Diálisis Calcio antagonistas Previene progresión de ERC. Detiene enfermedad cardiovascular

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14 USO DE DIURÉTICOS En presencia de edema, la meta es la remoción de agua Alcanzar el Peso seco Tiazidas: inefectivas en TFG < 30 ml/min. (Uso como coadyuvante). Diuréticos de asa: terapia inicial.

15 ERC + PROTEINURIA IECA o ARA2. Problemas: proteinuria + todas las anteriores CaA no dihidropiridínicos: discreto papel antiproteinúrico Antagonista de aldosterona (espironolactona y eplerenone). Edema (+): IECA + diurético de asa Edema (-): diurético o CaA no dihidropiridínicos

16 ERC PROTEINURIA (-) Edema (+): diurético de asa y seguir con IECA o CA dihidropiridínico. Edema (-): IECA, CaA; evaluar adición de diurético

17 TERAPIA NOCTURNA Las cifras de TA nocturnas son 15% < que diurnas. Si no cae > 10%, se llama no dipper: > riesgo CV. Frecuente en ERC. Al dejar hipotensor nocturno se remedia el no dipper Goldsmith DJ, Covic AA, Venning MC, Ackrill, Am J Kidney Dis. 1996;27(6):819.

18 N 661 ERC: aleatorizado a medicación matinal o nocturna. Mejor control de TA. Mejores desenlaces CV

19 HTA EN TRASPLANTE RENAL

20 TRASPLANTE RENAL 60 80% de pacientes con tx renal K/DOQI: < 130/80 mmhg EBPG < 125/75 mm Hg en proteinuria. Kasiske BL, Anjum S, Shah R, Skogen J, Am J Kidney Dis. 2004;43(6):1071

21 HTA EN TRASPLANTE RENAL GVR Prasad, M Ruzicka, Can J Cardiol 2009;25(5):

22 HTA EN DIÁLISIS

23 HTA EN DIÁLISIS Frecuente en TRR: > 50% en HD, > 30% en DP. (mayor al inicio de TRR). Relación con mortalidad CV N en HD - Seguimiento 15 meses HR para mortalidad con Tas < 110: 1,6; Tad < 50: 2 TAS > 150: aumento de mortalidad. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Hypertension. 2005;45(4):811.

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26 METAS DE TA EN DIÁLISIS Prediálisis < 140/90 mm Hg Postdiálisis < 130/80 mm Hg Tiempo interdialítico: < 135/85 mm Hg diurno y < 120/80 nocturno Cuidado con efecto de curva J Li Z, Lacson E Jr, Am J Kidney Dis. 2006;48(4):606.

27 McGregor DO, Buttimore AL, Nephrol Dial Transplant. 1999;14(11):2676 Covic A, Goldsmith DJ, Venning MC; QJM. 1999;92(5):251. TRATAMIENTO DE HTA EN DIÁLISIS Aumentar la frecuencia de diálisis. Diálisis diaria larga Home Hemo Peso seco y control de uremia.

28 CALCIOANTAGONISTAS Bien tolerado en TRR HVI y disfunción diastólica No requiere refuerzo de dosis post diálisis

29 IECA O ARA 2 Bien tolerado Disfunción sistólica y post IAM. Recomendado en FRR. Angioedema y anafilaxis, interferencia con EPO, Hiperkalemia Reducción aguda de TFG, hiperkalemia Contraindicado en gestación.

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31 BETA BLOQUEADORES Estados post IAM Falla cardíaca sistólica Depresión de SNC, hiperkalemia, bradicardia, interacción cronotrópica negativa.

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33 Nephrol Dial Transplant (2013) 0: 1 9 doi: /ndt/gft346

34 PARA LLEVAR A CASA La HTA es causa y efecto de ERC de manera frecuente Su manejo es vital para ERC y para disminuir riesgo CV El manejo debe enfocarse hacia la fisiopatología presente

35 PARA LLEVAR A CASA Los pacientes con diálisis y trasplante requieren manejo más específico (y arduo) de la HTA Recuerde los efectos adversos de hipotensores así como interacciones entre ellos antes de la prescripción.