COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

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1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 066/14 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 AIRPROX CTR LEJR 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 29/05/2014 Hora (UTC) : 11:18 Notificado por : AERONAVE 1 / TWR LEJR Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : CTR LEJR Clase : D Posición : Aproximadamente en el tramo final de la RWY 02 de LEJR 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 1 Procedencia : LEJR Destino : LEJR Tipo de Avión : PA28 Reglas de Vuelo : VFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : Otro Fase de Vuelo : Llegada / Circuito Altitud : 1300 ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 2 Procedencia : LEJR Destino : LEJR Tipo de Avión : PA28 Reglas de Vuelo : VFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : Otro Fase de Vuelo : Salida / Ascenso inicial Altitud : 1300 ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : 066_ 14 Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. Comunicación Aire / Tierra Tierra / Aire: Colación del Piloto; ATC No la corrige. Causas relativas a Piloto Aeronave; La Aeronave no cumple con las Autorizaciones / Instrucciones de ATC. Aproximación. Otras: La aeronave 1 realiza un viraje de 270º sin ser instruida Causas de nivel 2: Factores Humanos; Personal de A Bordo. Aptitudes / Conocimientos / Experiencia. Otras: hubo un cambio de pista del que no fue consciente el alumno-piloto de la aeronave 1. Causas relativas a ATM; Servicio ATM / CNS. Fallo en la Función Radar (Sistema en Tierra) 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento / AIRPROX, Riesgo de Colisión Contribución de ATM : Directa Severidad : A Contribución de Piloto : Directa OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Separación Inadecuada. 066_ 14 Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEJR y la aeronave 1 han notificado un acercamiento entre ésta última y la aeronave 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente en el tramo final de la RWY 02 de LEJR, en el CTR LEJR, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 se encontraba sobre el punto W del CTR de LEJR para entrar en circuito de tráfico, aproximadamente con rumbo SE manteniendo 1100 ft. La aeronave 2 se encontraba en el punto de espera de la RWY 20 para despegar Comunicaciones y trazas radar 11:09:55.- TWR LEJR instruye a la aeronave 1 a proceder a tramo de viento en cola derecha de la RWY 20. La aeronave 1 responde Joining left downwind RWY 20 sin que TWR LEJR corrija la colación. 11:12:00.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo SE manteniendo 1100 ft en el CTR de LEJR. Aeronave 1 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 11:12:00 066_ 14 Pág. 4

5 11:15:25.- TWR LEJR instruye a la aeronave 1 a continuar a tramo final de la RWY 20. La aeronave responde confirm request left? y TWR LEJR vuelve a instruirla a que continúe a tramo final de la RWY :15:40.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE en descenso a través de 1000 ft. Aeronave 1 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 11:15:40 11:15:57.- La aeronave 2 notifica a TWR LEJR que se encuentra lista para despegar. Seguidamente TWR LEJR la autoriza a despegar de la RWY :17:14.- TWR LEJR pregunta a la aeronave 1 que confirme su posición ya que no la tiene en pantalla. La aeronave 1 solicita que repita la comunicación. 11:17:20.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente en tramo de base izquierda de la RWY 02 de LEJR manteniendo 1100 ft y a la aeronave 2 despegando de la RWY 20 de LEJR. Las distancias entre las aeronaves son 1,2 NM y 1100 ft. 066_ 14 Pág. 5

6 Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 11:17:20 11:17:25.- TWR LEJR instruye a la aeronave 1 a virar a su derecha y proceder directa a base derecha de la RWY 20 que es la pista en servicio. La aeronave 1 responde que se encuentra en final para aterrizar. Seguidamente TWR LEJR la indica que la pista en servicio es la RWY 20 y la instruye a virar inmediatamente a su derecha después de informarla que tiene un tráfico en despegue. La aeronave 1 colaciona Inmediate right turn, sorry. 11:17:50.- TWR LEJR pregunta a la aeronave 2 si tiene el tráfico a la vista. La aeronave 2 notifica que se encuentra virando a su derecha. 11:18:00.- La imagen muestra a la aeronave 2 con rumbo de pista después de despegar de la RWY 20 en ascenso a través de 300 ft y a la aeronave 1 aproximadamente en final de la RWY 02 en descenso a través de 800 ft. Las distancias entre las aeronaves son 0,8 NM y 500 ft. 066_ 14 Pág. 6

7 Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 11:18:00 11:18:09.- TWR LEJR instruye a la aeronave 1 a proceder a tramo de viento en cola izquierda de la RWY 20. La aeronave 1 colaciona. 11:18:36.- TWR LEJR pregunta a la aeronave 1 si está de nuevo procediendo a tramo de viento en cola derecha. Después de que la aeronave 1 responda afirmativamente, TWR LEJR la instruye a volar a tramo final de la RWY :19:20.- La imagen muestra a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo W en ascenso a través de 1300 ft y a la aeronave 1 [transpondedor 2321] aproximadamente en el último tramo de viento en cola derecha de la RWY 20 en ascenso a través de 1300 ft. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 0,6 NM y 0 ft. 066_ 14 Pág. 7

8 Aeronave 2 Aeronave 2 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 11:19: Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEJR se señala que cuando la aeronave 1 notificó que se encontraba sobre el punto W fue instruida a proceder al tramo de viento en cola derecha de la RWY 20. Cuando se encontraba cerca del tramo de viento en cola se instruyó a la aeronave 1 a proceder a final de la RWY 20 al tiempo que se autorizó a despegar por la RWY 20 a la aeronave 2. Esta última tuvo que realizar una maniobra evasiva y virar a su derecha para evitar a la aeronave 1 que se encontraba en el tramo final de la RWY 02. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe de la aeronave 1 y la aeronave 2 se señala que la aeronave 1, con un piloto en instrucción, llamó a TWR LEJR cuando se encontraba sobre el punto W y fue instruida a volar a tramo de viento en cola derecha de la RWY 20. Cuando se encontraba en esa posición pensó que su posición era incorrecta y procedió al tramo de viento en cola de la RWY 02 creyendo que era la pista en servicio ya que había despegado de esa pista. Cree que fue instruida a proceder a final de la RWY 20 pero viró a base izquierda de la RWY 02 y no vio ningún tráfico. Cuando TWR LEJR solicitó que confirmara su posición, notificó que se encontraba en final de la RWY 02 y fue instruida a virar inmediatamente a su derecha para proceder a la RWY 20. En ese momento vio al otro tráfico en ascenso volando hacia su posición y viró 270º con los motores a toda potencia. Por otro lado, la aeronave 2, con un instructor y un piloto, había sido autorizada a despegar de la RWY 20. Cuando se encontraba en ascenso a través de 200 ft el piloto instructor escuchó a TWR LEJR preguntar su posición a la aeronave 1 e instruir a la misma a virar 066_ 14 Pág. 8

9 inmediatamente a su derecha. Seguidamente realizó una maniobra evasiva y viró en dirección al punto W cuando se encontraba en ascenso a través de 300 ft. En el informe del controlador ejecutivo de TWR LEJR se indica que la aeronave 1 fue instruida a volar a tramo de viento en cola derecha de la RWY 20. Seguidamente, al observar que la aeronave 1 se encontraba entrando en tramo de viento en cola sin llamar, la instruyó a proceder a final de la RWY 20. Posteriormente autorizó a despegar de la RWY 20 a la aeronave 2. Al detectar en la pantalla rádar que la aeronave 1 estaba entrando en viento en cola izquierdo de la RWY 02 preguntó por su posición al no tenerla a la vista. La aeronave 1 notificó que se encontraba virando a final y en ese momento pudo ver que el tráfico se encontraba en base izquierda de la RWY 02 por lo que la instruyó a virar inmediatamente a su derecha ya que se encontraba en la pista equivocada. La aeronave 2 realizó una maniobra evasiva virando a su derecha. La aeronave 1 cruzó el QMS con rumbo E y fue instruida a proceder al tramo de viento en cola izquierdo de la RWY 20 pero el tráfico viró de nuevo y volvió a cruzar el QMS por lo que fue instruido a incorporarse al tramo de viento en cola derecho de la RWY 20. La aeronave 1 volaba con un alumno sólo mientras que la aeronave 2 volaba con un alumno y un instructor. El resto de informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y AIRPROX con Riesgo de Colisión y Severidad A. TWR LEJR no corrigió la colación de la aeronave 1 cuando había sido instruida a proceder al tramo de viento en cola derecha de la RWY 20 y colacionó que lo haría a tramo de viento en cola izquierda de la RWY 20. Seguidamente, la aeronave 1 procedió al tramo de final de la RWY 02 en lugar de hacerlo a la RWY 20. TWR LEJR autorizó a despegar a la aeronave 2 por la RWY 20 sin ser consciente de que la aeronave 1 no procedía como autorizado. Cuando TWR LEJR detectó la posición incorrecta de la aeronave 1, la instruyó a virar a su derecha debido a un tráfico en despegue, la aeronave 1 realizó un viraje de 270º que provocó un acercamiento aún mayor con la aeronave 2 ya que ésta había virado a su derecha como maniobra evasiva después de su despegue. Pudo contribuir al incidente el hecho de que el comandante de la aeronave 1 era un alumno volando solo, así como un cambio de pista del que no fue consciente el alumno-piloto de la aeronave 1 y un mal funcionamiento del radar en las inmediaciones del aeródromo de LEJR. Por otro lado, La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 0,6 NM y 0 ft. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : _ 14 Pág. 9

10 OTROS DOCUMENTOS: ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de ENAIRE. La oficina de seguridad en vuelo de la compañía implicada. Departamento de Seguridad Operacional de FerroNATS La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec066/14_01: Se recomienda a FerroNATS que envíe el presente expediente [066/14] a la dependencia implicada [TWR LEJR] para que recuerde a su personal ATC la importancia de extremar la atención en las colaciones, con el fin de que puedan ser corregidas en caso de error. Rec066/14_02: Se recomienda a FerroNATS que envíe el presente expediente [066/14] a la dependencia implicada [TWR LEJR] para que recuerde a su personal ATC que deben prestar especial atención a las instrucciones y maniobras de las aeronaves de escuela. Rec066/14_03: Se recomienda a FerroNATS que envíe el presente expediente [066/14] a la dependencia implicada [TWR LEJR] para que recuerde a su personal ATC que no debe autorizar un despegue hasta que no tenga la certeza de la posición del resto de aeronaves en circuito que puedan suponer un conflicto. Rec066/14_04: Se recomienda a AESA que comunique a las escuelas de vuelo la conveniencia de comunicar a los servicios de tránsito aéreo cuando se dé la suelta a un alumno o realice vuelos de formación o de instrucción sin instructor a bordo. Por ejemplo añadiendo en las comunicaciones solo a su indicativo. Rec066/14_05: Se recomienda a ENAIRE que revise tanto el funcionamiento del radar de LEJR como el sistema de procesamiento de datos, dado que en las imágenes recibidas se observa una falta de precisión. 066_ 14 Pág. 10

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