Vía Clínica Falla Cardíaca

Transcripción

1 Vía Clínica Falla Cardíaca

2 Convenciones Desplegar contenido Retorno al menú principal Retorno al menú secundario RED de prestadores (RISS) Referencia en internet Avanzar a la siguiente diapositiva Definición

3 Persona con sospecha de Insuficiencia Cardíaca Congestiva Diagnóstico Tratamiento y seguimiento Rehabilitación Alta hospitalaria: la planeación de la descarga hospitalaria al manejo ambulatorio Cuidado a largo plazo

4 Historia clínica detallada y examen físico completo en personas con síntomas o signos sugestivos de falla cardíaca Infarto de Miocardio previo? NO SI Medición de péptidos natriuréticos en suero Pacientes a priorizar para evaluación clínica y paraclínica Valoración por cardiología con ecocardiograma Anomalías compatibles con falla cardíaca La evaluación posterior Tratamiento

5 Criterios de Framingham Criterios mayores Disnea paroxística nocturna u ortopnea Ingurgitación yugular Reflujo hepatoyugular Cardiomegalia Edema agudo de pulmón Crepitantes pulmonares Galope (tercer ruido cardiaco) Presión venosa > 16 cm de agua Tiempo circulatorio >25 Criterios menores Edemas maleolares Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capac.Vital Pulm.< 1/3. Taquicardia > 120 Pérdida >4,5 kg peso tras tto Diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca Congestiva: Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Los criterios menores solo se aceptan si no son atribuibles a otra causa.

6 Paciente con signos y/o síntomas de falla cardíaca Con Infarto de Miocardio Previo: Remitir a los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio (IM) previo a Ecocardiografía Doppler 2D transtorácica y a evaluación por cardiología, estas evaluaciones deben ser realizadas en un lapso no mayor a 15 días (2 semanas). Sin Infarto de Miocardio previo: Estos pacientes deben ser valorados por Medicina Interna o Medicina Familiar, si la sospecha de falla cardíaca persiste, estas especialidades solicitaran: péptidos natriuréticos en suero (B-péptido natriurético tipo [BNP].

7 Los niveles normales de suero péptidos natriuréticos Tenga en cuenta que: BNP <100 pg / ml en un paciente sin tratamiento hace la insuficiencia cardíaca improbable.

8 Los altos niveles de suero péptidos natriuréticos Dado que los niveles muy altos en suero de péptidos natriuréticos se asocian a un pronóstico pobre, se debe remitir a los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca y un nivel de BNP por encima de 400 pg / ml, a consulta por cardiología y se les debe solicitar un ecocardiograma modo m bidimensional más doppler color, los pacientes deben llegar con el resultado del eco a la evaluación por cardiología Tenga en cuenta que niveles altos pueden tener causas distintas a la insuficiencia cardíaca, incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, isquemia, taquicardia, sobrecarga ventricular derecha, hipoxemia (incluyendo embolia pulmonar), TFG menos de 60 ml / minuto, la sepsis, la EPOC, la diabetes, la edad mayor que 70 y la cirrosis hepática. A los pacientes con niveles de BNP entre 100 y 400 pg / ml también se les debe solicitar valoración por cardiología y eco; sin embargo en caso de que los niveles estén por encima de 400 pg / ml, se deben marcar las solicitudes como prioritarias.

9 El equipo de auditoría de la EPS solicitara periódicamente retroalimentación a los cardiólogos sobre: 1. La resolución requerida para la realización de estos exámenes. 2. Oportunidades de mejora con los informes recibidos. En caso de que se documenten oportunidades de mejora debe planearse auditoria específica con un muestreo sobre los exámenes realizados en un período determinado para poder generar conclusiones.

10 La evaluación posterior Evaluar la gravedad, etiología, factores precipitantes, tipo de disfunción cardíaca y las causas corregibles. Las pruebas para la evaluación de los posibles factores desencadenantes y otros diagnósticos (si no se han llevado a cabo) Realizar un electrocardiograma. Considere tomar una radiografía de tórax, análisis de sangre (electrolitos, urea y creatinina, EGFR [tasa estimada de filtración glomerular], las pruebas de función tiroidea, los lípidos en ayunas, glicemia en ayunas, hemograma completo), análisis de orina y el flujo pico o espiro metría.

11 Recomendaciones sobre estilo de vida para todos los pacientes Principios generales para el tratamiento El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada El tratamiento para la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo Tratamiento con fármacos para todos los tipos de insuficencia cardíaca Desfibriladores automáticos implantables para las arritmias Otros procedimientos Monitorización

12 Estilo de vida consejos para todos los pacientes Ejercicio Dejar de fumar Recomendación aplicable a todos los pacientes Dejar de Consumir Alcohol Aconsejar a los pacientes con falla cardíaca cardiaca abstenerse de consumir alcohol Vacunación Oferte: Una vacunación anual contra la influenza. Una vacuna única contra la enfermedad neumocócica.

13 Principios generales para el tratamiento. (Debe asegurarse en la Unidad de atención primaria en donde el paciente esta georreferenciado o en la que habitualmente consulta): Los pacientes mayores pueden tener menor tolerancia a las drogas y la necesidad de un seguimiento más frecuente de efectos secundarios. Discuta la anticoncepción y el embarazo con las mujeres en edad fértil y considere con ella los posibles efectos teratogénicos de las drogas. Adhesión al tratamiento farmacológico Mantenga el régimen de dosificación más simple posible y asegure que los pacientes y los cuidadores estén plenamente informados. Enfoque multidisciplinario para el cuidado Todos los paciente con falla cardíaca deben ser remitidos a los módulos educativos de la Unidad de Atención Primaria en la que el usuario habitualmente consulta o en la que se encuentra georreferencido. En los módulos educativos se ofrecerán talleres grupales, a cada paciente y/o su cuidador EDUCACION GRUPAL AEI Los pacientes no adherentes deben ser remitidos a gestor de autocuidado CONSULTA DE GESTOR DE AUTOCUIDADO 1 VEZ CONSULTA DE GESTOR DE AUTOCUIDADO CONTROL

14 El Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada Administrar condiciones comórbidas, tales como presión arterial alta, enfermedad cardíaca isquémica y diabetes mellitus.

15 Pacientes con insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica ventricular izquierda Ofrecer tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA) y Betabloqueadores Considere tratamiento con Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA II o ARA II) en los pacientes intolerantes a IECA Considere adicionar otro medicamento si el paciente sigue siendo sintomático a pesar del tratamiento óptimo con un inhibidor de la ECA y un bloqueador beta Consideraciones para pacientes intolerantes a IECA y ARA II Terapia de resincronización y/o digoxina La ivabradina como una opción para los pacientes con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 35% o menor

16 El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo En todos los casos se debe descartar contraindicaciones antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Ofrezca inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y betabloqueadores aprobados para falla cardíaca a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica ventricular izquierda. Se recomienda iniciar con dosis bajas y plantear ajuste de dosis después de dos semanas del inicio. Si existe patología valvular el tratamiento farmacológico debe ser iniciado por el cardiólogo. En IECA se recomienda iniciar con Enalapril 2,5 mg vía oral cada 12 horas. Si el paciente viene tomando metoprolol tartrato por otra indicación, por ejemplo postevento coronario y se encuentra compensado, sin hipotensión y con adecuada frecuencia cardíaca (50 a 70 latidos por minuto), se recomienda continuar este medicamento como betabloqueador.

17 Equipo de Gestión Integral Farmacéutica Antes de considerar avanzar en el siguiente paso del tratamiento, revise adherencia e interacciones de la medicación instaurada hasta el momento. Para solicitar apoyo en el chequeo de interacciones o reportar falla terapéutica con una marca de medicamento en especial debe escribir al equipo de Gestión Integral Farmacéutica al correo: EJMENDOZAG@aseguramientosalud.com

18 Las dosis de inicio y máximas para cada uno de los betabloqueantes indicados en falla cardíaca son las siguientes: Carvedilol Dosis de inicio 3,125 mg cada 12 horas; dosis máxima 25 cada 12 horas. Bisoprolol Dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis máxima 10 mg en desayuno. Nebivolol Dosis de inicio 1,25 mg en desayuno; dosis máxima 10 mg en desayuno. Monitoree urea sérica, electrolitos, creatinina y TFG en busca de signos de insuficiencia renal e hiperpotasemia

19 El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo Ofrezca Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina (BRA II o ARA II) en los pacientes con intolerancia a los IECA como medicamento de primera línea. Se recomienda como BRA II o ARA II Losartán 25 mg, vía oral, cada 12 horas.

20 El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo Medicina Interna o Medicina Familiar considerarán el uso de nitratos para los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA y los ARA II.

21 El tratamiento para la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo Medicina Interna o Medicina Familiar considerarán la adición de uno de los siguientes tipos de medicamentos, si el paciente sigue siendo sintomático a pesar del tratamiento óptimo con un inhibidor de la ECA y un bloqueador beta: Un antagonista de la aldosterona aprobado para la insuficiencia cardíaca (especialmente si el paciente tiene insuficiencia cardíaca moderada o grave [NYHA clase III-IV] o ha tenido un infarto de miocardio en el mes pasado), se recomienda iniciar espironolactona a 12,5 mg/día, dosis máxima: 25 mg/día. Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina (BRA II o ARA II) aprobados para la insuficiencia cardíaca (especialmente si el paciente tiene insuficiencia cardiaca leve a moderada [NYHA clase II-III]). Nitratos (especialmente si el paciente es afroamericano y tiene insuficiencia cardiaca moderada o grave [NYHA clase III-IV]).

22 El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo Considerar resincronización con o sin desfibrilador y/o digoxina La terapia de resincronización cardíaca con un dispositivo de estimulación (CRT-P) se recomienda como una opción de tratamiento para las personas con insuficiencia cardíaca que cumplan todos los siguientes criterios: Disnea (NYHA) clase III-IV: en el momento a pesar de tratamiento farmacológico y no farmacológico óptimo y adherencia a los tratamientos. Ritmo sinusal: Con una duración de QRS de 150 ms o más estimado por electrocardiograma (ECG) Con una duración del QRS de ms estimado por el ECG y la asincronía mecánica que se confirma mediante ecocardiografía. Fracción de Eyección Ventricular Izquierda (FEVI) menor o igual a 35%.

23 El Tratamiento para la Insuficiencia Cardíaca por Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo Ivabradina se tendrá en cuenta por cardiología como una opción para los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a 35% La ivabradina se recomienda como una opción para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica para las personas: Con clase funcional NYHA II a IV estable con disfunción sistólica y que están en ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca de75 latidos por minuto o más, y con una fracción de eyección ventricular izquierda de 35% o menos. Pacientes que cumplen los estándares anteriores a pesar de la terapia óptima y la adherencia al tratamiento y cuando la terapia con betabloqueantes está contraindicado o no se tolere. La ivabradina debe ser iniciado por un el cardiólogo que lidere el manejo de la falla cardíaca en la sede, este, adicionalmente generará los parámetros para ajustes de dosis en atención primaria consignándolos en la historia clínica compartida (historia clínica sistematizada).

24 Tratamiento con Fármacos para todos los tipos de Insuficiencia Cardíaca Diuréticos Los diuréticos deben utilizarse de forma rutinaria para el alivio de los síntomas congestivos y la retención de líquidos en pacientes con insuficiencia cardíaca, y se titulan según las necesidades tras el inicio de posteriores tratamientos de insuficiencia cardíaca. Se recomienda iniciar con 20 a 40 mg de Furosemida al día. Los antagonistas del calcio Amlodipino debe ser considerado para el tratamiento de la hipertensión comórbida y / o angina de pecho en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero el verapamilo, diltiazem o agentes dihidropiridinicos de acción corta se deben evitar. La amiodarona La decisión de prescribir amiodarona debe hacerse en consulta con de médico familiar o médico internista familiarizado con el manejo de falla cardíaca. Los pacientes que toman amiodarona deben tener control con estas especialidades cada 6 meses, control clínico al que se le debe sumar pruebas de función hepática y tiroidea. Anticoagulantes En los pacientes con insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, la anticoagulación se debe considerar para aquellos con una historia de tromboembolismo, aneurisma ventricular izquierdo, o trombo intracardiaco. Aspirina La aspirina ( mg una vez al día) se debe prescribir a los pacientes con la combinación de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad arterial aterosclerótica (incluyendo la enfermedad coronaria). Los agentes inotrópicos Inotrópicos intravenosos (como la dobutamina, milrinona o enoximona) sólo deben ser considerados para el tratamiento a corto plazo de la descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca crónica.

25 Otros procedimientos No se debe considerar rutinariamente la revascularización coronaria en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo a menos que tengan angina refractaria. Considere la posibilidad de derivación a un especialista para el trasplante en pacientes con graves síntomas refractarios o shock cardiogénico refractario. Se debe revisar con Medicina Basada en la Evidencia la costo efectividad de otros procedimientos, en especial los que corresponden a tecnologías de reciente introducción al país antes de generarle expectativas al paciente y/o a su familia.

26 Monitoreo (Debe asegurarse en la Unidad de atención primaria en donde el paciente esta georreferenciado o en la que habitualmente consulta): Revisión clínica Controlar en todos los pacientes: Evaluación clínica de la capacidad funcional, el balance hídrico, el ritmo cardíaco (mínimo examinar el pulso), el estado cognitivo y el estado nutricional. Una revisión del tratamiento farmacológico, incluyendo la necesidad de cambios y los posibles efectos secundarios. Un mínimo de urea sérica, electrolitos, creatinina y TFG. Controlar a intervalos cortos (al menos cada 2 semanas) si el estado clínico o tratamiento farmacológico ha cambiado. En pacientes estables controlar por lo menos cada 6 meses. Asegúrese de que sus pacientes sepan qué hacer si su condición se deteriora. Digoxina en suero No controlar rutinariamente, pero tenga en cuenta una medición dentro de las 8 a 12 horas de la última dosis si la toxicidad o no adherencia se sospechan. Interpretar en el contexto clínico ya que la toxicidad puede ocurrir en el rango terapéutico.

27 Rehabilitación Ofrezca un grupo supervisado de ejercicio basado en programa de rehabilitación diseñado para los pacientes con insuficiencia cardíaca. Asegúrese de que el paciente está estable y no tiene una condición (por ejemplo, respuesta ventricular no controlada a la fibrilación auricular, o hipertensión no controlada) o un dispositivo de estimulación de alta energía que se pueda activar durante el ejercicio y que impida el programa. El programa de rehabilitación debe incluir un componente psicológico y uno educativo. El programa puede ser incorporado dentro de un programa de rehabilitación cardíaca existente.

28 Alta. La planificación de los pacientes ingresados en el hospital Alta a los pacientes del hospital sólo cuando su condición es estable optimizado su plan de manejo. Cuando se considera el momento de la descarga (alta), se debe tener en cuenta: Nivel de atención y apoyo disponibles en la comunidad. Asegúrese de que: El equipo de atención primaria, pacientes y cuidadores son conscientes del plan de gestión, les debe llegar la epicrisis con estos aspectos. El paciente y sus cuidadores reciben instrucciones claras sobre cómo pueden obtener asesoramiento, especialmente en el período de alto riesgo inmediatamente después del alta Los planes de manejo se discuten con la red que participa en la atención al paciente, incluyendo las necesidades educativas (estas generalmente se abordan en el plan de rehabilitación cardiaca).

29 Cuidado a largo plazo Pronóstico: Discuta pronóstico con los pacientes y los cuidadores de una manera sensible, abierta y honesta. La ansiedad y la depresión: Considere la posibilidad de un diagnóstico de depresión en pacientes con insuficiencia cardíaca. Vuelva a evaluar el estado psicológico una vez que la insuficiencia cardíaca se ha estabilizado. Considere cuidadosamente los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico para la depresión. Pregunte acerca de cualquier auto-medicación para la depresión. Fin de la vida: Asegúrese de que los pacientes y los cuidadores tienen la oportunidad en todas las etapas de la atención de tratar temas sobre la muerte súbita.