CAMBIOS CORNEALES FÍSICOS Y FISIOLÓGICOS INDUCIDOS POR EL MODULO DE ELASTICIDAD DEL LENTE DE CONTACTO JOSÉ FERNANDO BALLESTEROS O.D.

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1 CAMBIOS CORNEALES FÍSICOS Y FISIOLÓGICOS INDUCIDOS POR EL MODULO DE ELASTICIDAD DEL LENTE DE CONTACTO JOSÉ FERNANDO BALLESTEROS O.D. Candidato a Magíster en Ciencias de la Visión. Tutor disciplinar Dr. Percy Lazon de La Jara PhD. UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD MAESTRÍA EN CIENCIAS DE LA VISIÓN BOGOTÁ, ENERO 2010

2 NOTA DE ACEPTACIÓN FIRMA DEL PRESIDENTE DEL JURADO FIRMA DEL JURADO FIRMA DEL JURADO FECHA: 2

3 DEDICATORIA El afán de conocimiento no tendría razón si no tuviera destinatarios que lo transformarán en acciones nobles para con los semejantes, es por eso que quiero dedicar esta obra a mis alumnos, para que hagan de ella un instrumento de trabajo en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes 3

4 TABLA DE CONTENIDO Lista de figuras... 6 Lista de Tablas... 7 Titulo Resumen / palabras clave MARCO TEÓRICO Introducción Hidrogeles de silicona Características y propiedades Modulo de elasticidad Hidratación Humectación Transmisibilidad Flujo de Oxigeno Coeficiente de Fricción Biomecánica de la cornea OBJETIVO HIPOTESIS 3.1. De curvatura De espesor Materiales y metodo Criterios inclusión y exclusion Metodo Diseño Población Tamaño de muestra Instrumentos... 4

5 5. RESULTADOS De curvatura De espesores DISCUSION CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones De espesor De curvatura Recomendaciones BIBLIOGRAFIA AGRADECIMIENTOS ANEXOS

6 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Modulo de Elasticidad Figura 2.Consumo de oxigeno en la cornea Vs. Transmisibilidad del lente de contacto en condiciones de ojo abierto y ojo cerrado Figura 3. Flujo de oxígeno que proporcionan las diferentes lentes de contacto de Hidrogel de Silicona Figura 4. Interacción entre variables que determinan la estabilidad de la estructura de la córnea

7 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Propiedades de los materiales de Hidrogel de Silicona Tabla 2. Factores que afectan la Biomecanica de la cornea Tabla 3. Propiedades del Biofinity y Night & Day Tabla 4a. Variación de curvatura en ojo derecho...45 Tabla 4b. Variación de curvatura en ojo izquierdo...45 Tabla 4c. % de aumento de espesor en ojo derecho...46 Tabla 4d. % de aumento de espesor ojo izquierdo...46 Tablas en ANEXOS: Tabla 5. es espesores OD... Tabla 5. es espesores OI... Tabla 6. es curvatura OD... Tabla 7. es curvaturas OI... Tabla 8. Análisis univariado de los valores de curvatura del punto central previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 9. Análisis univariado de los valores de curvatura del punto central posterior al uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla10. Análisis univariado de la diferencia entre los valores de curvatura del punto central antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 11.Test de normalidad para los valores de curvatura del punto central previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 12. Test de normalidad para los valores de curvatura del punto central posterior al uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 13. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores de curvatura del punto central, antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 14. Análisis univariado de los valores topográficos del punto superior de ojo derecho pre... 7

8 Tabla 15. Análisis univariado de los valores topográficos del punto superior de ojo derecho post... Tabla 16. Test de normalidad para los valores topográficos del punto superior de ojo derecho pre... Tabla. 17. Test de normalidad para los valores topográficos del punto superior de ojo derecho post... Tabla. 18. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores topográficos del punto superior de ojo derecho pre vs. post, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla. 19. Análisis univariado de la diferencia de valores topográficos del punto superior post pre de ojo derecho... Tabla 20. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto nasal de ojo derecho pre... Tabla 21. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto nasal de ojo derecho post... Tabla. 22. Test de normalidad para los valores topográficos del punto nasal de ojo derecho pre... Tabla.23. Test de normalidad para los valores topográficos del punto nasal de ojo derecho post... Tabla. 23a. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores topográficos del punto nasal de ojo derecho pre vs. post, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 24. Análisis univariado de la diferencia de valores topográficos del punto nasal post pre de ojo derecho... Tabla 25. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto inferior previo de ojo derecho pre... Tabla.26. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto inferiorprevio de ojo derecho post... Tabla 27. Test de normalidad para los valores topográficos del punto inferior de ojo derecho pre... Tabla. 28. Test de normalidad para los valores topográficos del punto inferior de ojo derecho post... 8

9 Tabla. 29. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores topográficos del punto inferior de ojo derecho pre vs. post, utilizando el test T de Student para datos pareado... Tabla 30. Análisis univariado de la diferencia de valores topográficos del punto inferior post pre de ojo derecho... Tabla 31. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto temporal de ojo derecho pre... Tabla 32. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto temporal de ojo derecho post... Tabla 33.Test de normalidad para los valores topográficos del punto temporal de ojo derecho pre... Tabla 34. Test de normalidad para los valores topográficos del punto temporal de ojo derecho post... Tabla 35. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores topográficos del punto temporal de ojo derecho pre vs. post, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 36. Análisis univariado de la diferencia de valores topográficos del punto temporal post pre de ojo derecho... Tabla 37. Análisis univariado de los valores topográficos del punto central de ojo izquierdo pre... Tabla 38. Análisis univariado de los valores topográficos del punto central de ojo izquierdo post... Tabla 39. Test de normalidad para los valores topográficos del punto central de ojo izquierdo pre... Tabla 40. Test de normalidad para los valores topográficos del punto central de ojo izquierdo post... Tabla 41. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores topográficos del punto central de ojo izquierdo pre vs. post, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 42. Análisis univariado de la diferencia de valores topográficos del punto central post pre de ojo izquierdo... Tabla 43. Análisis univariado de los valores topográficos del punto superior de ojo izquierdo pre... Tabla 44. Análisis univariado de los valores topográficos del punto superior de ojo izquierdo post... 9

10 Tabla 45. Test de normalidad para los valores topográficos del punto superior de ojo izquierdo pre... Tabla 46. Test de normalidad para los valores topográficos del punto superior de ojo izquierdo post... Tabla 47. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores topográficos del punto superior de ojo izquierdo pre vs. post, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 48. Análisis univariado de la diferencia de valores topográficos del punto superior post pre de ojo izquierdo... Tabla 49. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto nasal de ojo izquierdo pre... Tabla 50. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto nasal de ojo izquierdo post... Tabla 51.Test de normalidad para los valores topográficos del punto nasal de ojo izquierdo pre... Tabla 52. Test de normalidad para los valores topográficos del punto nasal de ojo izquierdo post... Tabla 53. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores topográficos del punto nasal de ojo izquierdo pre vs. post, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 54. Análisis univariado de la diferencia de valores topográficos del punto nasal post pre de ojo izquierdo... Tabla 55. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto inferior previo de ojo izquierdo pre... Tabla 56. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto inferiorprevio de ojo izquierdo pos... Tabla 57. Test de normalidad para los valores topográficos del punto inferior de ojo izquierdo pre... Tabla 58. Test de normalidad para los valores topográficos del punto inferio de ojo izquierdo post... Tabla 59. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores topográficos del punto inferior de ojo izquierdo pre vs. post, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 60. Análisis univariado de la diferencia de valores topográficos del punto inferior post pre de ojo izquierdo... 10

11 Tabla 61. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto temporal de ojo izquierdo pre... Tabla 62. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto temporal de ojo izquierdo post... Tabla 63. Test de normalidad para los valores topográficos del punto temporal de ojo izquierdo pre... Tabla 64. Test de normalidad para los valores topográficos del punto temporal de ojo izquierdo post... Tabla 65. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores topográficos del punto temporal de ojo izquierdo pre vs. post, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 65a. Análisis univariado de la diferencia entre los valores de curvatura del punto temporal antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 66. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto central previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 67. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto central posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 68. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del punto central posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 69. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto central previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 70. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto central posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 71. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto central antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 72. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto superior previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 73. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto superior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 74. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del punto superior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 75. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto superior previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... 11

12 Tabla 76. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto superior. posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 77. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto superior antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 78. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto nasal previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 79. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto nasal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 80. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del punto nasal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 81. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto nasal previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 82. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto nasal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 83. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto nasal antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 84. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto inferior previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 85. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto inferior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 86. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del punto inferior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 87. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto inferior previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 88. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto inferior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 89. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto inferior antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 90. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto temporal previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 91. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto temporal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... 12

13 Tabla 92. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del punto temporal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 93. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto temporal previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 94. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto temporal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 95. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto temporal antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 96. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto central previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 97. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto central posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 98. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del punto central posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 99. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto central previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 100. Test de normalidad para los valores paquimétricos del puntocentral posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 101. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto central antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 102. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto superior previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 103. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto superior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 104. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del puntos superior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 105. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto superior previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 106. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto superior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... 13

14 Tabla 107. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto superior antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 108. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto nasal previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 109. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto nasal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 110. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del punto nasal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 111. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto nasal previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 112. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto nasal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 113. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto nasal antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 114. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto inferior previo de ojo izquierdo previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 115. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto inferior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 116. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del punto inferior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 117. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto inferior previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 118. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto Inferior posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 119. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto inferior antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... Tabla 120. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto temporal previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... 14

15 Tabla 121. Análisis univariado de los valores paquimétricos del punto temporal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 122. Análisis univariado de los porcentajes de edema corneal del punto temporal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 123. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto temporal previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 124. Test de normalidad para los valores paquimétricos del punto temporal posterior a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona... Tabla 125. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores paquimétricos del punto temporal antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados... 15

16 CAMBIOS CORNEALES FÍSICOS Y FISIOLÓGICOS INDUCIDOS POR EL MODULO DE ELASTICIDAD DEL LENTE DE CONTACTO RESUMEN Los cambios corneales relacionados con la hipoxia corneal han sido relacionados por muchos anos con lentes de contacto de baja transmisibilidad. Según Holden y Mertz la cantidad mínima de transmisibilidad al oxigeno que un lente de contacto debe de tener para evitar complicaciones corneales asociadas a la hipoxia para uso diario es de 24 x 10-9 barrers/cm[(cm x mlo 2 ) x (s x ml x mmhg)] y en uso extendido es de 84 X 10-9 barrers/cm[(cm x mlo 2 ) x (s x ml x mmhg)]. Los lentes de contacto de hidrogel de silicona gracias a su alta transmisibilidad de oxigeno (>100 x 10-9 barrers/cm[(cm x mlo 2 ) x (s x ml x mmhg)] ) han eliminado signos y síntomas corneales asociados con la hipoxia. Con la primera generación de lentes de contacto de hidrogel de silicona que aparecieron en el ano 2000, se han reportado complicaciones mecánicas como cambios topográficos corneales (Gonzales Meijome 2007), indentación conjuntival (Brennan and Coles 2002) y lesiones corneales arcuatas superiores (Donshik et al 2007), las cuales han sido atribuidas al alto modulo de elasticidad de estos lentes de contacto. La segunda generación de lentes de contacto de hidrogel de silicona apareció en el ano Estos fueron desarrollados con el objetivo de mantener una alta trasmisibilidad al oxigeno y al mismo tiempo disminuir modulo de elasticidad para evitar las complicaciones mecánicas e incrementar los niveles de comodidad. El módulo de elasticidad, es una propiedad mecánica de los polímeros, la cual es importante en la adaptación de lentes de contacto. Esta propiedad influye en las características de la adaptación, modula la fricción entre la superficie del 16

17 lente y la conjuntiva palpebral superior, y puede inducir cambios en la topografía y espesor corneal. Se expresa generalmente como la relación entre fuerza ejercida sobre la muestra y el grado de deformación que sufre. La gran variedad de lentes de contacto de hidrogeles de silicona en el mercado actual ofrecen distintas características físicas las cuales deben ser conocidas por los profesionales. Cambios físicos en la superficie corneal pueden ocurrir debido al uso de los lentes de contacto, los cuales en muchos casos son asintomáticos. Estos cambios pueden ser detectados por medio de distintas técnicas objetivas como topografía corneal (evaluación de la forma corneal), paquimetria (evaluación del espesor corneal) y histéresis corneal (medida de la elasticidad corneal). El objetivo de este estudio fué determinar el efecto de lentes de hidrogel de silicona con distintos módulos de elasticidad en la curvatura y espesor corneal. Materiales y métodos Se seleccionaron 25 pacientes con ojo sanos a quienes se les tomaron previamente los datos de topografía central y cuatro puntos perifericos, paquimetría central y cuatro puntos perifericos e histéresis corneal y quienes usaron usaron en la modalidad de uso diario lentes de bajo modulo de elasticidad y alta transmisibilidad en su ojo derecho (ComfilconA-Biofinity) y lentes de alto modulo de elasticidad y alta transmisibilidad en su ojo izquierdo (LotrafilconA Night &Day), después de 30 dias de uso se repitieron los datos de topografía, paquimetria e histeresis, los cuales fueron comparados con los valores iniciales. Se utilizó el Pentacam de Oculus para topografía y paquimetría, y el ORA (Ocular Response Analyzer) de Reichert.para establecer la histéresis corneal antes del estudio. 17

18 Resultados Los cambios de curvatura y de espesor corneal expresados en función del edema no son significativos con el uso de lentes de alto y bajo modulo de elasticidad estando por debajo de los valores limites de tolerancia (+/_ 0.50 Dpts de curvatura y 3. de edema) Conclusiones El uso de los lentes de material Hidrogel de silicona en la modalidad de uso diario no alteraron significativamente ni la cuevatura ni el espesor corneal.l Palabras claves: Hidrogel de Silicona, Modulo de Elasticidad, Topografia, Paquimetria, Comfilcon A, Lotrafilcon A. 18

19 1. MARCO TEÓRICO 1.1. Introducción Los materiales de Hidrogel de Silicona han sido la respuesta a largos años de investigación en la contactología, dando así respuesta a la necesidad de suministro de oxigeno a la cornea para su normal funcionamiento durante el uso de los lentes, con lo cual se evitan cambios en su estructura y fallas en su funcionamiento fisiológico para poder mantener una perfecta trasparencia corneal. La cornea es una superficie refringente, por lo cual requiere ser transparente para cumplir su función. Esta transparencia depende de su correcto metabolismo, proceso que se ve afectado muchas veces por el uso de lentes de contacto. Las modificaciones que se pueden encontrar son de varios tipos estando relacionadas con la estabilidad de la película lagrimal, epitelio, estroma, endotelio, el espesor y la morfología corneal (Polse 1989). A mediados de los años 80 s, se llevó a cabo una serie de estudios que permitieron identificar que la transmisibilidad mínima de oxígeno para evitar el edema corneal era de 24,1 x 10-9 para uso diario, y para uso extendido era de 87,0 x 10-9 (Holden & Mertz)(Mertz G.W.1980). Sin embargo a finales de los 90 se demostró que el nivel mínimo para evitar este edema fisiológico en uso continuo era de 125 x (Harvitt & Bonanno)(Harvitt DM. 1999). En este sentido, se puede observar que los cambios fisiológicos atribuidos al espesor corneal (edema) depende en gran medida de la capacidad del LC para proporcionar niveles de oxigenación normales para el correcto funcionamiento metabólico. A partir de esto, se ha podido observar que las LC de Hidrogel de silicona poco interfieren en la oxigenación corneal, al menos en condiciones de ojo abierto, ya que todas ellas proporcionan niveles de flujo de 19

20 oxígeno muy próximos a los límites alcanzables según Brennan(Brennan 2001). Erick Papas en 1998 plantea que la transmisibilidad de oxigeno que la cornea requiere es diferente entre el centro y la periferia, debido a los distintos espesores que maneja el lente de contacto, siendo para la periferia de 125 x 10-9 como mínimo, con el fin de evitar hiperemia a nivel del limbo. Este valor se estimó en estudios de uso diario, por consiguiente el valor para el uso nocturno puede ser aun mayor (Fonn D. 2005). El mecanismo generalmente implicado por los científicos para explicar los cambios en la fisiología de la córnea durante el uso de LC, es la hipoxia (Brennan 1985) y como respuesta a esta carencia de oxigeno los tejidos emprenden un proceso inflamatorio caracterizado por el edema. Se ha reportado una relación directa entre el uso de lentes de contacto y la formación de metabolitos del acido araquidónico, posibles responsables de los cambios fisiopatológicos, incluida la neovascularización (Davis 1992) Estudios atribuyen igualmente a este proceso inflamatorio, cambios físicos de la cornea tales como el efecto de aplanamiento corneal que se observa como reflejo de la reducción del edema al retirar el lente o al utilizar LC de hidrogel de silicona. Este efecto, se sustenta con los cambios topográficos que a veces se observan con LCH de baja permeabilidad; lo que implica un incremento de la curvatura y potencia de la superficie corneal anterior. (Dumbleton 1999). Adicional a esto los LC de hidrogel de silicona cuentan con características especificas como el modulo de elasticidad (ME). El ME es una propiedad mecánica de los polímeros que representa la habilidad que tiene un material para resistirse a la deformación. Investigaciones realizadas evaluaron cambios en la curvatura corneal tras el uso de LC de hidrogel de silicona con 20

21 altos y bajos módulos de elasticidad descubriendo cambios significativos (Ballesteros F. 2008) (Dumbleton 1999). Igualmente se ha descrito una disminución en la densidad de queratocitos en el estroma corneal en usuarios de LC de hidrogel de silicona con ciertos módulos de elasticidad, lo que se ha atribuido a la interacción mecánica entre la lente y la córnea (Kallinkos P.2004). Obviamente, este impacto será menor cuanto menor sea el módulo de elasticidad de las lentes. Del mismo modo, Holden y colaboradores (Holden B A.1985) encontraron que tras un año de porte prolongado con LC de alta hidratación, el estroma corneal disminuye un promedio de 2% del grosor inicial, lo que hace más difícil cuantificar el edema. Si bien no se ha demostrado la causa, se ha postulado que la hipoxia crónica daría lugar a la degeneración y posible muerte de queratocitos estromales. Sin embargo, en el año de 1999 Dumbleton refiere en uno de sus artículos que el edema corneal nocturno disminuye significativamente al utilizar lentes de contacto de hidrogel silicona comparados con lentes de contacto de hidrogel convencional. (Sweeney, 2002). Lo anterior, según Fonn D.(Fonn D. 2005) varía, ya que muchos pacientes que requieren lentes significativamente más gruesas que -3.00D, por ejemplo los hipermétropes y astigmatas, todavía experimentan inflamación corneal aun con materiales de alto Dk. Bruce informó que el Focus Night & Day, siendo el lente con la transmisibilidad más alta, sólo pudo proporcionar oxígeno para igualar los valores del criterio de Holden y Mertz en lentes que van de -6.00D a +3.00D; otros lentes con un rango de poder diferente necesitaría un valor dk/t superior al de este criterio.(bruce 2003) Otros estudios han comparado la respuesta inflamatoria de noche inducida por las lentes del hidrogel convencionales con las lentes de hidrogel de silicona. 21

22 Fonn et al (Fonn 1999),(Fonn2005), encontraron que el edema era significativamente bajo (2.7 ± 1.9%) con el lotrafilcon A lentes (Dk/t de 175 x 10-9 ) en comparación con las lentes de bajo-dk de hidrogel convencional (8.7 ± 2.8%). Aunque el edema producido por los lentes de lotrafilcon A era muy bajo (2.7%), todavía era significativamente más alto que el ojo que no portaba lente (1.4 ± 0.9%). Esta diferencia, aunque pequeña, demuestra que un lente de hidrogel de silicona con un Dk/t alto produce un edema ligeramente más alto del fisiológico lo que implica que el criterio de Holden y Mertz de 87 x 10-9 subvalora el Dk/t mínimo requerido para el uso nocturno. No cabe duda de que, los innumerables estudios realizados han aportado gran conocimiento en relación a las necesidades fisiológicas de la córnea, y por consiguiente al desarrollo de nuevos y mejores materiales como los hidrogeles de silicona para suplirlas. Los lentes de contacto de hidrogel de silicona gracias a su alta transmisibilidad de oxigeno (>100 x 10-9 barrers/cm[(cm x mlo 2 ) x (s x ml x mmhg)] ) han eliminado signos y síntomas corneales asociados con la hipoxia. Con la primera generación de lentes de contacto de hidrogel de silicona que aparecieron en el ano 2000, se han reportado complicaciones mecánicas como cambios topográficos corneales (Gonzales Meijome 2007), indentacion conjuntival (Brennan and Coles 2002) y lesiones corneales arcuatas superiores (Donshik et al 2007), las cuales han sido atribuidas al alto modulo de elasticidad de estos lentes de contacto, o a incompatibilidades entre lagrima y la humectación de la superficie (O Hare N 2001) Fue solo en1999, que como producto de largas investigaciones se presentó a los profesionales el material Lotrafilcon A, resultado de la unión del HEMA y la silicona, lo cual da la suavidad de un lente blando por el HEMA y la permeabilidad de la silicona. 22

23 La segunda generación de lentes de contacto de hidrogel de silicona apareció en el ano 2004, estos fueron desarrollados con el objetivo de mantener una alta trasmisibilidad al oxigeno y al mismo tiempo disminuir modulo de elasticidad para evitar las complicaciones mecánicas e incrementar los niveles de comodidad. El uso de los materiales de Hidrogel de Silicona ha llevado a tener en cuenta las características físicas y químicas del material utilizado, puesto que el lente esta en el ojo sometido a diferentes fuerzas físicas por la presión ejercida por los parpados, y por la estrecha relación que debe existir entre la lagrima y el material. La premisa de una buena adaptación implica tres condiciones: ver bien, verse bien y sentirse bien, la primera implica una perfecta corrección óptica de la superficie anterior de la cornea, lo cual no se logra siempre con materiales poco rígidos, la segunda condición está directamente relacionada con el funcionamiento fisiológico normal, en cuyo caso los materiales de Hidrogel de Silicona superan ampliamente a los materiales de hidrogel tradicional, y la tercera depende de la sensación de dureza que el lente pueda ocasionar al estar en contacto con la cornea, y esta siempre será mas cómoda mientras el material sea mas blando y/o flexible Hidrogeles de Silicona Los hidrogeles de Silicona aparecen como respuesta a la necesidades de la contactología para suplir de suficiente oxigeno a la cornea y posibilitar el normal desarrollo de las funciones fisiológicas del tejido, los hidrogeles tradicionales se ayudan de su contenido de agua para lograr niveles de permeabilidad, pero ninguno de estos es suficiente para suplir los requerimientos normales de la cornea. 23

24 La aparición comercial en 1999 del primer material de hidrogel de silicona con las ventajas de altos niveles de permeabilidad, inició la carrera de los fabricantes para lograr productos que respondieran a los deseos de los usuarios,sin detrimento de las condiciones normales del tejido ocular, fue entonces cuando apareció el material Lotrafilcon A, con el objetivo de ser usado en forma extendida, aprovechando la gran permeabilidad al oxigeno que poseía; desde este momento hasta nuestros días la industria de los hidrogeles de silicona ha tenido gran auge, hasta el punto en el que el porcentaje de usuarios de este material ha crecido a valores que se acercan al 30% en algunos países. Las primeras lentes en aparecer comercialmente fueron de material Lotrafilcon A, bajo el nombre de Night & Day y de material Balafilcon A con el nombre de Pure Vision, de los fabricantes CibaVision y Bausch&Lomb respectivamente, aunque en su aparición fueron promocionadas para uso extendido, en la actualidad la mayoría de los fabricantes las recomiendan tan solo para uso diario o flexible, debido a la posibilidad de ocasionar infecciones e inflamaciones, independientemente de otorgar condiciones muy favorables al tejido en lo que a la parte fisiológica se refiere. El mercado de los lentes de hidrogel de silicona ha crecido especialmente en los últimos cinco años, y si nos basamos en los datos de Morgan en el 2005, encuentra países en los cuales el 38% de los usuarios de lentes blandos pertenecen a esta categoría, en Canadá durante el año 2004 aumentaron los usuarios de 8% a 33%. Es también importante destacar que la modalidad de uso de los lentes de hidrogel de silicona en los últimos años ha tenido una tendencia hacia el uso diario; el uso extendido ha llegado a valores menores de 1 en los países 24

25 como EEUU, Canadá, Australia y Reino Unido(Morgan2005) o inferiores a en Portugal(Gonzalez -Meijome 2007) Características y propiedades En los últimos 10 años se han obtenido adelantos en la fabricación así como en las características físicas y químicas de los materiales, en busca de lograr mejores niveles de biocompatibilidad y mejores resultados ópticos que optimicen la calidad de imagen en la retina, las características de los materiales y los diseños han dado a los usuarios nuevas condiciones beneficiosas en el uso de los lentes de contacto blandos. Aunque los hidrogeles de silicona se parecen a los hidrogeles tradicionales por ser lentes blandos, la presencia de componentes derivados de la silicona con características homofóbicas, crean una gran diferencia en el manejo y el desempeño de unos y otros. Los lentes de hidrogel de silicona tienen características diferentes a los de hidrogel convencional, por lo cual actúan de diferente forma en las adaptaciones que los hidrogeles tradicionales. La primera generación de los lentes de hidrogel de silicona( Lotrafilcon A- Balafilcon A) se caracterizó por los altos niveles de permeabilidad, sin tener muy en cuenta los diseños y el confort, el tiempo y el uso fueron demostrando que tanto la parte de diseño óptico y diseño de forma es de vital importancia para la visión y para el uso confortable. De igual forma la silicona, fundamental para la permeabilidad,tiene propiedades físicas y químicas que alteran la relación lagrima-lente y lente- cornea. La segunda generación( Senofilcon A- Galyfilcon A) mejoró las propiedades físicas y químicas para centrarse en el confort, mejorando la relación con la lagrima y con la superficie corneal al mejorar el modulo de elasticidad y la capacidad de hidratación, sacrificando un poco los valores de permeabilidad del material y transmisibilidad del lente. La 25

26 tercera generación (Confilcon A Enfilcon A),rompe la relación existente entre el contenido de agua y el modulo de elasticidad, dando altas permeabilidades con características menos duras del material. Los Hidrogel de silicona se basan en el silicio, en lugar de agua, para el transporte de oxígeno a través de una lente de contacto, la química de los polímeros, lo que hace que esto sea posible, probablemente es la propiedad más importante que define las tres generaciones de hidrogel de silicona. En la actualidad, hay dos métodos generales que utilizan los químicos para proporcionar silicio para los lentes de contacto de hidrogel de silicona de: Tris [(trimethylsiloxysily) carbamato de vinilo propil] y siloxy macromers. (Tighe 2006) La primera generación de hidrogel de silicona, como balafilcon A (PureVision, Bausch & Lomb) y lotrafilcon A (Night & Day, CIBA Vision), usó de la molécula TRIS con o sin combinar con otros elastómeros de silicona. Una molecula de material, se puede modificar ligeramente al agregar un grupo polar sin cambiar la estructura trimetil, esto se conoce como el monomero Tanaka, y fuè patentadp en 1979 por Toyo contact lens, empresa de Kyochi Tanaca, quien aparece como su inventor. Esta molecula es usada en forma mejorada por los lentes de segunda generación como el galifilcon A(Acuvue Advance,Vistakon) y SenofilconA(Acuvue Oasys,Vistakon) los cuales utilizan la molecula mejorada al agragarle macromeros de siloxanil y otros monómeros hidrolilicos, además de polivinilpirrolidona(pvp) dándole la propiedad de humectacióndentro del material. Las estructuras del macromero siloxanil,se basan en una columna vertebral de goma de silicona, a menudo mezclados con polietileno glicol hidrofílico (PEG) para hidrofilicidad (Szczotka 2008) 26

27 Módulo de elasticidad Una de las características que revisten gran importancia en los materiales de Hidrogel de Silicona se encuentra el modulo de elasticidad. El módulo de elasticidad indica la rigidez de un material: cuanto más rígido es un material mayor es su módulo de elasticidad, por lo general se mide en pascales y para lentes de contacto en megapascales (Mpa) o gigapascales (Gpa) auque también en otras unidades de presión, como PSI (libras por pulgada cuadrada). El módulo de Young o módulo elástico longitudinal es un parámetro que caracteriza el comportamiento de un material elástico, según la dirección en la que se aplica una fuerza. Para un material elástico lineal e isótropo, el módulo de Young tiene el mismo valor para una tracción que para una compresión, siendo una constante independiente del esfuerzo siempre que no exceda de un valor máximo denominado límite elástico, y es siempre mayor que cero: si se tracciona una barra, aumenta de longitud, no disminuye. Este comportamiento fue observado y estudiado por el científico inglés Thomas Young. Tanto el módulo de Young como el límite elástico son distintos para los diversos materiales. (Martínez- Azuaga 1997) El módulo de elasticidad es una constante elástica que, al igual que el límite elástico, puede encontrarse empíricamente con base al ensayo de tracción del material. Además de éste módulo de elasticidad longitudinal puede definirse en un material el módulo de elasticidad transversal. 27

28 Figura 1. Modulo de Elasticidad Para un material elástico lineal el módulo de elasticidad longitudinal es una constante (para valores de tensión dentro del rango de reversibilidad completa de deformaciones). En este caso su valor se define mediante el coeficiente de la tensión y de la deformación que aparecen en una barra recta estirada que esté fabricada en el material para el cual pretendemos estimar el módulo de elasticidad: Donde: es el módulo de elasticidad longitudinal. 28

29 es la presión ejercida sobre el área de sección transversal del objeto. es la deformación unitaria en cualquier punto de la barra. La ecuación : nos dice que las deformaciones resultan menores para la barra con mayor módulo de elasticidad. En este caso, se dice que el material es más rígido. El hecho de que la variación de deformación unitaria sea directamente proporcional a la variación de esfuerzo, siempre que no se sobrepase el límite elástico, se conoce como leyde Hooke. (Meirovitch 1976) Para los lentes de contacto, lo expica la Dra Karen Frances en el editorial de Octubre de 2007 de modulo de elasticidad indica la capacidad que tiene para resistir a la deformación, y se define como la fuerza necesaria por unidad de superficie para producir una deformación, o en otras palabras, la relación entre el estrés del material y la tension. El estrés es la fuerza por unidad de superficie necesaria para cambiar la forma de un sólido Estrés = Fuerza aplicada a la muestra /Area trasve de la muestra E = F/A La tensión es termino usado para describir la deformación que una muestra sufre en la dirección de la fuerza aplicada, esta puede ser medida como el porcentaje de cambio en la longitud de la muestra con relación a la longitud original L =Longitud de la muestra Lo= Longitud original de la muestra 29

30 La incorporación del siloxano dentro de su estructura le da un carácter de rigidez al material, lo cual lo diferencia de los hidrogeles tradicionales, esta rigidez es conocida como modulo de elasticidad y de él depende la capacidad que el lente tiene para amoldarse a una superficie (cornea) Un alto módulo de elasticidad hace que el lente se adapte con menor facilidad a una superficie, ya que mantiene su forma y no permite amoldarse a una superficie con forma diferente, de igual manera, la fuerza ejercida por los parpados será distribuida sobre el lente, de diferente forma que en un lente de modulo bajo, con lo cual ejerce presión (fuerza/ superficie) sobre la superficie corneal. El módulo de elasticidad en los lentes de hidrogel de silicona está en relación directa a la cantidad de siloxano contenida en su unidad estructural, y a su vez esta es inversamente proporcional a la cantidad de agua contenida en el lente, esto crea una relación entre el contenido de agua y la permeabilidad en forma contraria a lo sostenido por los lentes de hidrogel tradicional, en los cuales a mayor contenido de agua, mayor permeabilidad del material, en los hidrogeles de silicona los espacios llenados por moléculas de agua, obstaculizan el flujo del oxigeno haciéndolo menos permeable y por consiguiente el lente será menos trasmisible Hidratación Es una de las propiedades de mayor importancia en el lente blando de hidrogel tradicional, ya estaba directamente relacionada con la oxigenación y con el confort, a mayor contenido de agua, mayor permeabilidad y viceversa, pero esta característica no es cierta en los materiales de hidrogel de silicona ya que la permeabilidad depende de la cantidad de componentes de siloxano y este esta en relación inversa al contenido de agua. Gonzalez-Meijome lo explica muy bien cuando dice: La hidratación de estas lentes es generalmente más baja que en los hidrogeles convencionales, y todas ellas se enmarcan en lo que actualmente conocemos como LCH de baja 30

31 hidratación (<50%). Esto se debe a que en su formulación incorporan una proporción significativa de elementos hidrofóbicos derivados de la silicona, que son altamente permeables al gas pero parcial o totalmente hidrofóbicos. Como resultado, y al contrario de lo que sucede en los hidrogeles convencionales, en las lentes de hidrogel de silicona, a medida que se reduce la hidratación, aumenta la permeabilidad a los gases. No obstante, hasta el momento, no es posible establecer una relación matemática entre la hidratación de los materiales hidrogel de silicona y su permeabilidad, como la que existía para las lentes de contacto de hidrogel convencionales y para las primeros lentes de contacto de hidrogel de -silicona. La hidratación en el caso de materiales de hidrogel de silicona va a tener relevancia en cuanto a la comodidad ya que aumentando la hidratación en estas lentes disminuirá el porcentaje de silicona que si bien es interesante en cuanto al aporte de oxígeno, induce más rigidez al material y mayor hidrofobia. (González-Meijome 2007) Humectación La humectación, determinada por la relación de las fuerzas de adhesión y cohesión en la superficie del lente y definida como la capacidad de dejar esparcir un liquido sobre una superficie sólida, tiene un factor muy importante en estos materiales ya que la presencia de derivados de la silicona, como el siloxano, en la composición química estructural de los hidrogeles de silicona, reduce esta posibilidad. La industria ha tenido que recurrir a diferentes métodos para atenuar este factor, lentes de primera generación en el caso de Ciba, optaron por la colocación de una capa de plasma de 25 nanómetros en la superficie, lo cual mejora la relación del solido con el liquido lagrimal, para el caso de Bausch & 31

32 Lomb, se optó por la adición de Silicato en la superficie de los lentes, proceso al cual le dio el nombre de Performa, mejorando así el ángulo de humectación. Los lentes de la segunda generación abordaron la humectación, desde el material directamente sin focalizarse solamente en la superficie, se añadieron agentes humectantes de la familia de la Polivinilpirrolidona, tecnología patentada con el nombre de Hidraclear en el caso de J&J, también Cooper Vision innovó y patentó la tecnología Acuaform, por medio de la cual mejoró la humectación de las superficies disminuyendo la adhesión de depósitos y mejorando la interaccion entre el tejido corneal y la lagrima (Gonzalez-Meijome 2007) Transmisibilidad Es la propiedad de un material de dejar transmitir un gas a través de él, en el caso de los lentes de contacto se refiere al oxigeno y al dióxido de carbono, los cuales intervienen en el metabolismo de la cornea para una correcta respiración. El gas debe atravesar todo el espesor del lente de contacto para llegar desde la atmosfera hasta la película lagrimas post-lente y disolverse en ella en el caso del oxigeno y vía contraria en el caso del dióxido de carbono. Es el valor clínico mas importante en la adaptación de un lente de contacto cuando se trata de la fisiología corneal, la trasmisión del oxigeno es fundamental para el buen desempeño fisiológico Flujo de Oxigeno Los lentes de hidrogel de silicona proporcionan valores de flujo de Oxigeno superiores a 97% en condiciones de ojo abierto y de 93% en condiciones de ojo cerrado, del valor máximo que podría tener un lente de trasmisibilidad máxima, puesto que el consumo de oxigeno en condiciones de ojo abierto y 32

33 cerrado repectivamente sería en estas condiciones de 7.5 y 6.1 microlitros / cm2 x h(brennan 2001)(Gonzalez Meijome 2007) Figura 2.Consumo de oxigeno en la cornea Vs. Transmisibilidad del lente de contacto en condiciones de ojo abierto y ojo cerrado *Brennan NA. Beyond flux: total corneal oxygen consumption as an index of corneal oxygenation during contact lens wear. Optom Vis Sci 2005 Figura 3. Flujo de oxígeno que proporcionan las diferentes lentes de contacto de Hi-Si (zona sombreada) y dos LCH de Dk/t= 30 y 45 barrer/cm. Los valores dentro del gráfico 33

34 representan los porcentajes en relación al máximo posible con una lente de Dk/t infinito (7, 5 y 6,1 unidades en condiciones de ojo abierto y con el ojo cerrado, respectivamente) según las estimaciones de Brennan. Como se puede ver en la figura, existe una relación entre transmisibilidad y flujo de oxigeno en los lentes de hidrogel de silicona, estando todos los materiales actuales sobre el consumo normal de la cornea, por lo cual el aumento del valor de transmisibilidad con relación a los lentes actuales, no ocasionaría grandes cambios clínicos puesto que los valores actuales cumplen con los niveles necesarios, por tal razón, este es un parámetro ya cumplido para el buen funcionamiento fisiológico Coeficiente de Fricción Se define como fuerza de rozamiento o fuerza de fricción entre dos superficies en contacto a la fuerza que se opone al movimiento de una superficie sobre la otra (fuerza de fricción dinámica) o a la fuerza que se opone al inicio del movimiento (fuerza de fricción estática). Se genera debido a las imperfecciones, especialmente microscópicas, entre las superficies en contacto. Estas imperfecciones hacen que la fuerza entre ambas superficies no sea perfectamente perpendicular a éstas, sino que forma un ángulo φ con la normal (el ángulo de rozamiento). Por tanto, esta fuerza resultante se compone de la fuerza normal (perpendicular a las superficies en contacto) y de la fuerza de rozamiento, paralela a las superficies en contacto. Para el caso cinético o dinámico hay evidencia que sugiere que la fricción cinética se genera debido a enlaces o ligaduras entre los átomos de los diferentes objetos involucrados En lo referente a los lentes de contacto encontramos fricción con relación al parpado y a la cornea ya que son cuerpos sólidos que se desplazan uno sobre otro. Los diferentes lentes de hidrogel de silicona, dado que sus superficies presentan diferencias por el material, método de fabricación o tratamiento, 34

35 presentan también diferentes coeficientes de fricción, lo cual se refleja en el confort durante el uso. Propiedad/Nombre Material Tabla 1 Propiedades de los materiales de Hidrogel de Silicona Pure Vision Balafilcon A Airoptix Night&Day Lotrafilcon A AirOptix Lotrafilcon B Acuvue Advance Galyfilcon A Acuvue Oasys Senofilcon A Biofinity Comfilcon A Fabicante B&L CibaVision CibaVision J&J J&J Cooper Vision Avaira Enfilcon A Cooper Vision Trasmitancia de >96 >97 >97 luz (%) Indice de refracción (hidratado) Contenido de 36% 24% 33% 47% 38% 48% 46% agua D/k (10-9) Modulo tensil (psi) Modulo de elasticidad (Mpa) Rata de deshidratación Grupo FDA III I I I I I I Tratamiento de Oxidacion Tecnologia de plasma Acuaform superficie Recubrimient o 25Nm de plasma con alto n. de refraccion Recubrimient o 25Nm de plasma con alto n. de refraccion Sin tto superficial, agente humectante (PVP) Sin tto superficial, agente humectante (PVP) Tecnologia Acuaform 35

36 1.3.Biomecánica corneal La biomecánica de la córnea es una ciencia que trata del equilibrio y de la deformación del tejido sometido a cualquier fuerza (Fung,1981),Surge de la conjunción de conocimientos y conceptos físico-matemáticos, arquitectónicos y mecánicos pero también biológicos. Explora la función y estructura de la cornea e intenta establecer bases para predecir su respuesta dinámica ante situaciones fisiológicas y patológicas. Existen diferentes factores que determinan la estabilidad de la córnea y que se pueden definir en extra e intra-corneales (Tabla 2). Éstos se conjugan como fuerzas contrapuestas en equilibrio dinámico (fig 4.). Dentro de los factores extra-corneales, el más importante es la presión intraocular que ejerce una fuerza sobre la cara interna de la córnea (Pinheiro,1995 Wang,2000). Menos relevante resulta la presión atmosférica que actúa sobre la cara externa, a la que se suman los párpados (Comaish,2002), los músculos extraoculares, (indirectamente a través de sus inserciones esclerales) y el músculo ciliar que durante la acomodación produce un acortamiento del diámetro corneal e induce un cambio de curvatura equivalente a 0,60-0,72 dioptrías (Yasuda,2003). Tabla 2. Factores que afectan la Biomecanica de la cornea (Torres 2005) Factores Extracorneales Factores intracorneales Presión intraocular Espesor de la cornea Presión atmosférica Densidad y entrecruzamiento defibras de colágeno Tensión palpebral Tensión músculos extraoculares Tensión músculo ciliar 36

37 Figura 4. Interacción entre variables que determinan la estabilidad de la estructura de la córnea (PIO: presión intraocular; M.Ci.: músculo ciliar; M.Ex.: músculos extraoculares; P.A.:presiónatmosférica; T.Pa.: tensión palpebral; C.: estructura de la córnea). Los factores intra-corneales son los inherentes a la propia estructura corneal, la cual posee la elasticidad y características ne cesarias para soportar las presiones ejercidas por los factores extra-corneales manteniendo de este modo su curvatura estable y sus cualidades ópticas (Maurice 1957). Esto es debido en parte al espesor corneal, pero sobre todo a la especial disposición, densidad y entrecruzamientos de las fibras colágenas del estroma (eek,1987). Éste representa el 90% del espesor corneal y está compuesto por agua, glicosaminoglicanos y fibrillas de colágeno (300 a 500) dispuestas en láminas, extendidas de limbo a limbo sin interrupción formando una intrincada red (Pepose,1994). Cuando la cornea es sometida a compresión o estiramiento, la cornea reorganiza sus láminas e incrementa su elasticidad hasta llegar a un nuevo estado de equilibrio (Shin,1997- Jayasuriya,2003,). Esta red presenta diferencias regionales: las láminas dispuestas oblicuamente a la superficie corneal se entrecruzan más densamente en el tercio estromal anterior que en los dos tercios posteriores, donde se disponen paralelas a la superficie corneal (Pepose,1994-Muller,2001). Además, el estroma posterior presenta mayor concentración del proteglicano queratan sulfato (más hidrofílico) y el estroma anterior presenta mayor concentración del proteglicano dermatán sulfato 37

38 (menos hidrofílico) (Pepose,1994). Por las diferencias estructurales, se postula que fundamentalmente el tercio estromal anterior es quien determina la estabilidad de la curvatura corneal y experimentalmente se ha demostrado que éste presenta mayor resistencia al edema, sosteniendo al resto de la estructura, en parte por la presencia de la membrana de Bowman (Muller,2001). Torres(2005), concluye en su trabajo Biomecanica Corneal, que, el concepto de la biomecánica de la córnea toma auge con la cirugía refractiva, pero debemos recordar que no es algo nuevo y que sus leyes están implícitas en la mayoría de los actos quirúrgicos corneales. Su reconocimiento como una propiedad más del tejido corneal es el comienzo de su estudio y comprensión tanto en situaciones fisiológicas (base para la tonometría) como patológicas (queratocono, ectasias post-quirúrgicas). Asimismo, su relevancia actual esta ligada al perfeccionamiento de los sistemas de ablación, que necesitan caracterizar su respuesta e incluirla como una variable más para obtener resultados más precisos y estables en el tiempo. La biomecánica de la cornea esta dejando de ser la responsable absoluta de las discrepancias entre los resultados de modelos teóricos y la práctica clínica, aunque aún guarda secretos que deberán ser estudiados. 2. OBJETIVO Determinar el efecto de lentes de hidrogel de silicona con distintos módulos de elasticidad en la curvatura y espesor corneal. 3. HIPOTESIS El modulo de elasticidad no modifica la curvatura el espesor corneal después del uso de lentes de contacto por 30 dias bajo la modalidad de uso diario. 38

39 3.1De curvatura. Hipotesis nula H 0 : No existen diferencias estadísticamente significativas en la medida de la curvatura corneal, antes y después del uso de lentes de bajo y alto modulo de elasticidad. C 1 C 0 0 Hipotesis alternativa H 1 Existen diferencias estadísticamente significativas en la medida de la curvatura corneal, antes y después del uso de lentes de bajo y alto modulo de elasticidad C 1 C 0 0 Siendo C 1 la media de la curvatura después del uso de los lentes de contacto y C 0 la medida de la curvatura inicial 3.2De espesor: Hipotesis nula H 0 : No existen diferencias estadísticamente significativas en la medida del espesor corneal, tomando estas diferencias de espesor por los porcentajes de aumento del mismo (%edema), antes y después del uso de lentes de bajo y alto modulo de elasticidad. E 1 E 0 0 Hipotesis alternativa H 1 Existen diferencias estadísticamente significativas en la medida del espesor corneal, antes y después del uso de lentes de bajo y alto modulo de elasticidad E 1 E 0 0 Siendo E 1 la media del espesor después del uso de los lentes de contacto y E 0 la medida del espesor inicial. 39

40 4.MATERIALES Y MÉTODOS Se seleccionaron 24 pacientes (48 ojos) previo examen optométrico completo, y cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión Criterios Inclusión - No uso previo de lentes de contacto - Edades comprendidas entre 18 y 60 años - Ojos sanos, con valores de histéresis corneal normal - Espesores corneales entre 500 y 600 micras - Curvaturas corneales entre 40 y 47 Dioptrías la curva mas plana - Astigmatismos no mayores de 1 dioptría Exclusión - Pacientes usuarios de lentes de contacto - Imposibilidad de manipulación de los lentes por parte del paciente 4.2.Método Después de la comprobación de ojos sanos y previa firma del consentimiento informado (ver anexos), se siguieron los siguientes pasos: 1. Se midió a cada paciente la histéresis corneal, por medio del ORA,(Ocular Respònse Analizer) para determinar que la elasticidad estuviera dentro de los valores de normalidad, mayor de 8.0 mm de Hg. 2. Se tomó a cada ojo un examen con el Pentacam de Oculus, en el cual se incluyeron topografía de superficie anterior central y periferica, y paquimetria corneal central y periférica, los valores periféricos para curvatura y espesor fueron tomados a 4 milimetros del centro en la posición superior,nasal,inferior y temporal. 40

41 3. Se adaptaron lentes de contacto de hidrogel de silicona,para el ojo derecho Comfilcon A (Cooper Vision, CA, USA) y para el ojo izquierdo Lotrafilcon A (CIBA Vision, Atlanta, GA, USA) bajo la modalidad de uso diario. Los mismos lentes fueron utilizados por 30 dias de duración del estudio. Para mayor información de las propiedas y características de los lentes de contacto utilizados en este estudio por favor referirse a la tabla numero 3. Para la segunda visita, después de 30 dias de uso, los pacientes fueron evaluados al final del dia, después de un minimo de 10 horas de uso. El sistema de cuidado prescrito como parte de este estudio fue Solocare (CIBA Vision, Atlanta, GA, US y Genteal, Hidroximetilpropilcelulosa, este último para ser utilizado solamente en caso de sentir sequedad durante el dia, y máximo 3 veces al dia).a). Después de treinta días de uso diario, y siempre en las horas de la tarde, posterior a mínimo 10 horas de uso se retiraron cada uno de los lentes e inmediatamente se procedió a los siguientes pasos: 4.Toma de pentacam, con valores de topografía de superficie anterior y valor de topografía central y periférica.en los mismos puntos medidos inicialmente. La toma de medidas fue realizada por la misma persona quien fuera la única en intervenir para tal fin. Todos los datos fueron recopilados en planillas especialmente diseñadas para tal fin para ser aplicado el correspondiente análisis estadístico Diseño Estudio prospectivo, contralateral, abierto, no randomizado Población Se selccionaron personas con salud general y ocular normal con o sin defecto refractivo, sin uso previo de lentes de contacto. 41

42 4.5. Tamaño de muestra Se seleccionaron 24 pacientes (48 ojos) previo examen optométrico completo,y comprobación de salud ocular normal Calculo:Formula Diseño de medidas repetidas Programa: Tamaño de muestra 1.1 Parametros: -Error tipo I- -Error tipo II- 20% Correlación entre las mediciones 90% Diferencia clínicamente importante : Para las mediciones : Se consideran cambios en la curvatura corneal, variaciones mayores a 0.50 Dpts en cualquiera de los puntos de medición. *Se considera variaciones en el espesor corneal, cambios mayores a 3., por ser este el valor del edema corneal fisiológico Instrumentos Pentacam Oculus Pentacam es una cámara de Scheimpflug rotacional Scheimpflug que produce imágenes tridimensionales de alta resolución del segmento anterior del ojo en menos de 2 segundos. Cualquier movimiento del ojo es detectado por una segunda cámara y corregido durante el proceso. Pentacam calcula un modelo tridimensional del segmento anterior del ojo a partir de los 25,000 puntos de elevación real. La topografía y paquimetría de la totalidad de la superficie anterior y posterior de la córnea de limbo a limbo es calculada y mostrada. El análisis del segmento anterior del ojo incluye el cálculo del ángulo, volumen y profundidad de la cámara anterior y una función de medida manual de cualquier punto de la cámara anterior. También se genera el análisis de densitometría de córnea y cristalino. 42

43 Las imágenes de Scheimpflug tomadas son digitalizadas en la unidad central y transferidas al PC. Al finalizar la captura, el PC calcula un modelo virtual en 3D del segmento anterior del ojo a partir del cual se genera toda la información adicional. Las características tecnológicas del instrumento y la exactitud de las mediciones nos dan confiabilidad para la realización del estudio, los cinco puntos de medición corresponden a centro y media periferia, siendo estos los puntos mas vulnerables en la adaptación de los lentes de contacto blandos. Ocular Response Analizer (O.R.A.) Reichert El O.R.A. (Ocular Response Analyzer) es un instrumento diseñado para medir la presión intraocular y a la vez, las propiedades biomecánicas de la córnea por medio de una simple y rápida prueba. Este instrumento, cuenta con un sistema de alineamiento que hace que la toma de presión sea confiable y precisa, lo que provee excelentes resultados, trabaja mediante un proceso de aplanación dinámica bi-direccional que aparte de tomar la presión del ojo, brinda nuevas indicaciones sobre términos anteriormente desconocidos: Histéresis Corneal y Factor de Resistencia Corneal, que son las propiedades corneales. Todos estos factores resultan especialmente importantes en casos de cirugía refractiva, queratocono y glaucoma. Este instrumento además brinda la posibilidad de llevar un registro de todas las tomas del paciente, incluyendo su presentación en gráficos estadísticos. La biomecánica de la córnea es una ciencia que trata del equilibrio y de la deformación del tejido sometido a cualquier fuerza (Fung, 1981),surge de la conjunción de conocimientos y conceptos físico-matemáticos, arquitectónicos y mecánicos pero también biológicos, explora la función y estructura de la cornea 43

44 e intenta establecer bases para predecir su respuesta dinámica ante situaciones fisiológicas y patológicas. Tabla 3. Propiedades del Biofinity y Night & Day Material COMFILCON A LOTRAFILCON A Fabricante Cooper Vision Ciba Vision Radio 8,60 mm 8.40mm ; 8.60mm Diámetro 14,00 mm 13.8 Contenido de agua 48% 24% Ct (@-3.00D) 0,08 mm 0.08 mm Dk Dk/t (@-3.00) Tinte de manipulación Tinte de visibilidad azul suave No Reemplazo Mensual Mensual Uso Diario, flexible o uso continuo Diario, flexible o uso continuo Tratamiento de superficie No Si Modulo de Elasticidad

45 5. RESULTADOS En la siguientes tablas podemos ver los resultados ontenidos 5.1. Curvatura Tabla 4a Variaciones de curvatura (Dpts)en ojo derecho (Lente Biofinity) antes y después del uso Antes del uso Despues del uso Diferencia estándar P. value Promedio. estándar Promedio Esviación estandar Central Superior Inferior Temporal Nasal Tabla 4b Variaciones de curvatura (Dpts) en ojo izquierdo (Lente N&D) antes y después del uso Antes del uso Despues del uso Diferencia estándar P. value Promedio. estándar Promedio Esviación estandar Central Superior Inferior Temporal Nasal

46 5.2. Espesores Tabla 4c % de aumento de espesor (micras) en ojo derecho (lente Biofinity), antes y después del uso Antes del uso Despues del uso % de Diferencia estandar P. value Promedio. estándar Promedio Esviación estandar Central Superior Inferior Temporal Nasal Tabla 4d % de aumento de espesor (micras) en ojo izquierdo (lente N&D), antes y después del uso Antes del uso Despues del uso % de Diferencia estandar P. value Promedio. estándar Promedio Esviación estandar Central Superior Inferior Temporal Nasal Para el analisis de resultados se usó el paquete estadístico NCSS versión 2004 / PASS Para las variables de curvatura corneal y las variables de espesor corneal se aplico la estadística descriptiva e inferencial aplicando la T de Student por ser variable de intervalo, cuantitativa y continua. 46

47 Para determinar la normalidad de los diferentes datos obtenidos, se aplicaron 7 test para normalidad a cada uno de los parámetros de medición y a la relación existente entre ellos, en curvaturas y en espesores, estos test fueron :Shapiro-Wilk W,Anderson-Darling, Martinez-Iglewicz, Kolmogorov-Smirno, D agostinoskewnws, D gostino.curtosis y D gostino-omnibus los cuales en ninguno de los casos rechazaron la normalidad de los datos, por lo cual se pudo aplico la prueba estadística T de Student. 6. DISCUSIÓN Podemos concluir según lo observado: Que en cuanto variación de curvatura en los puntos de medición, en el ojo derecho (Lente Biofinity) predominó el aplanamiento, teniendo su máximo valor el punto nasal con Dpts, mientras que en el punto superior fue encontrado el único encurvamiento con un valor de Dpts, en el ojo izquierdo (Lente N&D), también predominó el aplanamiento con un valor máximo en el punto inferior con En cuanto el porcentaje de variación de espesor producido en el ojo derecho (Lente Biofinity), el mayor valor fue encontrado en el punto temporal 0.582%,y el minimo en el punto central con 0.063, mientras que en el ojo izquierdo(lente N&D) se presentaron edemas negativos en todos los puntos siendo el mayor el punto inferior con -0,6, y el punto superior el de menor edema negativo con un valor de %. Todos estos valores tanto el de diferencias de curvaturas como el de % de variación de espesor producidos están muy distantes a los valores de tolerancia limite, como factor de protección para la cornea. (diferencia de curvatura +/ Dpts y % variación 3.) Con relación a las hipótesis expuestas podemos afirmar que: 47

48 No existen diferencias estadísticamente significativas en la medida de la curvatura corneal, antes y después del uso de lentes de bajo y alto modulo de elasticidad ya que los valores de variación encontrados fueron de valores no significativos. No existen diferencias estadísticamente significativas en la medida de la variación del espesor corneal, antes y después del uso de lentes de bajo y alto modulo de elasticidad. Espesor Los cambios fisiologicos representados en el porcentaje de edema corneal producido despues del uso de los lentes durante un mes en modalidad de uso diario, fueron de valores muy bajos o negativos, reafirmando asi lo expuesto por Holden y Mertz en 1980 y por Harvitt y Bonanno en 1999, cuando afirman que los valores de transmisibilidad necesarios en un lente de contacto deben estar sobre 87 x 10-9 (Holden y Mertz) y 125x 10-9 (Harvitt y Bonanno) para uso prolongado,evitando diferencias mayores a 3.. En este estudio se usaron lentes de alta transmisibilidad ( los pacientes usaron los lentes en la modalidad de uso diario) por lo cual presentan valores muy inferiores a los limites de tolerancia (160 x10-9 para el Biofinity y 175 x 10-9 para el N & D)y los mayores edemas producidos fueron de 0.58% (ojo derecho, puntotemporal) y -002% (ojo izquierdo,puntosuperior) Los valores de % de cambios de espesor producidos en el ojo izquierdo (Lente N&D) fueron todos de orden negativo,a diferencia de los producidos en el ojo derecho, aunque de valores muy bajos, fueron positivos), esto se puede atribuir a la mayor transmisibilidad del lente N&D, de 175 x 10-9 contra 160 x 10-9 del lente Bofinity concordando con la premisa en contactología de que a mayor transmisibilidad se ocasiona menor edema. Sweeney (2004), afirma que en lentes de contacto blandos el valor de transmisibilidad para evitar edemas superiores a 3.2%± 1.6, debe ser de 125 x 48

49 10-9, en relación a este requerimiento, en el estudio aunque se uso la modalidad de uso diario, los valores fueron muy inferiores a los estimados poe Sweeney. Curvatura En la mayoría de los puntos medidos se encontraron valores de aplanamiento con los dos lentes sin mostrar preferencia por ninguno de los dos lentes en estudio,gonzález Meijome (2003) reporta que hay un efecto mecánico que se manifiesta en forma de aplanamiento corneal ligero y asumen que es el resultado de la interacción mecánica entre lente y cornea, este resultado es coincidente con lo encontrado en el estudio,y podría pensarse que este aplanamiento respondería en forma directa al modulo de elasticidad del lente, pero se puede observar que los valores de aplanamiento fueron muy similares para los dos lentes de modulos diferentes, este efecto podría ser explicado por la modalidad de uso diario utilizada para el estudio No se encontró relación con el estudio de Grosvenor et al (2002), quien reporto que los lentes de contacto blandos, especialmente de diámetro grande, gruesas y torneadas pueden aumentar el efecto de la presión de la placa tarsal del parpado superior sobre la cornea, ocasionando mayores cambios en este sector, pudiendose explicar esto, por el beneficio de los diseños de los lentes de hidrogel de silicona en comparación con los diseños de los lentes de material hidrogel tradicional, como tambien por los parámetros usados en el estudio (-3.00 a +0.50). Dumbleton (1999) demostró que hay un moldeo corneal con tendencia al aplanamiento central debido al efecto mecanico del lente de hidrogel de silicona sobre la cornea, en este estudio se encontró que el lente de menor modulo, ocasionó mayor aplanamiento en la zona central, que el lente de mayor modulo, pero las dimensiones de los mismos son tan pequeñas que no se podrían tomar como referencia, la explicación mas posible para este fenómeno puede ser la modalidad de uso diario, evitando asi la presión ejercida durante la noche. 49

50 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 7.1. Conclusiones El uso de los lentes de Hidrogel de silicona Biofinity (Comfilcon A) y Night & Day(lotrafilcon A) en la modalidad de uso diario no inducen cambios físicos ni fisiológicos que afecten significativamente la estructura corneal, por lo cual pueden ser catalogados como seguros Espesores. No existen diferencias significativas en el espesor corneal al comparar los valores antes y después de utilizar lentes de contacto de bajo modulo de elasticidad en el ojo derecho No existen diferencias estadísticamente significativas en el espesor corneal al comparar los valores antes y después de utilizar lentes de contacto de alto modulo de elasticidad en el ojo izquierdo No existen diferencias significativas en el espesor corneal al comparar los valores antes y después de utilizar lentes de contacto de bajo y alto modulo de elasticidad en ninguno de los puntos medidos en el estudio El porcentaje de diferencias de espesor corneal producido no superó los valores limites de seguridad en todos los puntos de medición, siendo el de mayor porcentaje de cambio, 0.518% en el punto inferior del ojo derecho (lente Biofinity), estando muy alejado de los valores limites de cambios fisiológicos de 3.5 % Curvaturas No existen diferencias significativas en la curvatura corneal al comparar los valores antes y después de utilizar lentes de contacto de bajo modulo de elasticidad en el ojo derecho 50

51 No existen diferencias significativas en la curvatura corneal al comparar los valores antes y después de utilizar lentes de contacto de alto modulo de elasticidad en el ojo izquierdo No existen diferencias significativas en el la curvatura corneal al comparar los valores antes y después de utilizar lentes de contacto de bajo y alto modulo de elasticidad en ninguno de los puntos medidos en el estudio Las variaciones promedios de curvaturas en ambos ojos y en cada punto medido no superaron los valores de seguridad establecidos de ± 0.50 Dpts. El punto que sufriò mayor variación en el ojo derecho fué el nasal con un aplanamiento de Dpts y el de menor el central con Dpts. El punto que sufriò mayor variación en el ojo izquierdo fué el inferior con un aplanamiento de Dpts y el de menor el superior con 0.01 Dpts. de encurvamiento. 7.2.Recomendaciones El uso de los lentes en la modalidad de uso diario es más seguro, ya que evita los cambios físicos y fisiológicos que pudiera ocasionar el lente, por lo cual debe recomendarse las adaptaciones en esta modalidad Los fabricantes de lentes de material hidrogel de silicona estan dia tras dia mejorando sus caracteristicas para lograr un optimo desempeño durante su uso, toda investigación que conlleve al conocimiento de estos con la cornea será de gran provecho para la contactología. Los adaptadores de lentes de contacto deberán preferir lentes de altas trasmisibilidades ya que estos no interfieren con los procesos metabolicos normales de la cornea, evitando asi cambios no deseados. 51

52 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Ballesteros F. Relación entre los módulos de elasticidad de los lentes de contacto de hidrogel de silicona y la curvatura corneal. Revista optometría Brennan NA. a model of flux trough contac lenses. cornea Brenan NA. Current thougings on the etiology of ocular changes during contact lens wear. AustJ Optom Bruce A. Local oxygen transmissibility of disposable contact lenses. Con Lens Ant Eye Comaish IF, Lawless MA. Progressive post-lasik keratectasia: biomechanical instability of chronic disease process? J Cataract Refract Surg 2002; 28: Davis KL, Conners MS, Dunn MW, et al. Induction of corneal epithelial cytochrome P-450 arachinodate metabolism by contact lens wear. Invest Ophthalmol Vis Sci Dumbleton KA, Chalmers RL, Richter DB, Fonn D. Changes in myopic refractive with niene month s extended wear of hidrogel lenses with high and low oxygen permeability. optom Vis Sci Donshik P, Long B, et al.: Inflammatory and mechanical complications associated with 3 years of up to 30 nights of continuous wear of lotrafilcon A silicone hydrogel lenses. Eye Contact Lens 2007; 33;4: eek KM, Blamires T, Elliott GF, Gyi TJ, Nave C. The organisation of collagen fibrils in the human corneal stroma: a synchrotron X-ray diffraction study. Curr Eye Res 1987; 6: Fonn D, Bruce AS. A Review of the Holden-Mertz criteria for critical oxygen transmission. Eye & Contact Lens Fonn D. Should the Holden & Mertz Criterion of 87 x 10-9 Units for Overnight Lens Wear be Revised?. optom Vis Sci Fonn D, du T, Simpson TL, Vega JA, Situ P, Chalmers RL. Sympathetic swelling response of the control eye to soft lenses in the other eye. Investigative Ophthalmology and Visual Science

53 13. Fung YC. Biomechanics: The mechanical properties of living tissues. New York: Springer Verlag; 1981; González-Méijome1, - César Villa Collar2 Hidrogeles de Silicona: qué son, cómo los usamos y qué podemos esperar de ellos (I) OC nº Gaceta Optica OC nº 2.734, Gonzalez-Meijome JM, Jorge J, Almeida JB, Parafita MA. Contact lens fitting in Portugal 2005:. strategies for first fits and refits. Eye Contact Lens 2007;33:(in press). 16. Harvitt DM, Bonanno JA. Re-evaluation of the oxygen diffusion model for predicting minimum contact lens Dk/t values needed to avoid corneal anoxia. Optom Vis Sci Holden BA, Sweeney GF, Vannas A, et al. Effects of long-term extended contact lens wear on the human cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci Jayasuriya AC, Ghosh S, Schneinbeim JI, Lubkin V, Bennett G, Kramer P. Study of piezoelectric and mechanical anisotropies of the human cornea. Biosens Bioelectron 2003; 18: Kallinikos P, Efron N. On the etiology of keratocyte loss during contact lens wear. Invest Ophthalmol Vis Sci Martinez P., Arzuaga M: Medicion del modulo de elasticidad de Young Departamento de Fisica U.B.A Maurice DM. The structure and transparency of the cornea. J Physiol 1957; 136: Meirovitch L.: Analytical methods in vibrations (Ed. McMillan/ NewYork,1976) Páginas Mertz GW. Overnight swelling of the living human cornea. J Am Optom Assoc Morgan, P. B. Is daily wear the principal use for silicone hydrogel materials? [December] Ref Type: Magazine Article 53

54 25. Muller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific architecture of the anterior stroma accounts for maintenance of corneal curvature. Br J Ophthalmol 2001; 85: Ohare N, Tnaduvilath,Sweeney DF,Holden BA: AClinical comparationsof limbal and paralimbalsuperior ephitelial arcuate lesions in high DK E.W. Invest Ophtalmol Vis Sci 42 (4)s Papas, E. (1998). On the relationship between soft contact lens oxygen transmissibility and induced limbal hyperemia. Exp Eye Res Pinheiro MN Jr, Bryant MR, Tayyanipour R, Nassaralla BA, Wee WR, McDonnell PJ. Corneal integrity after refractive surgery. Effects of radial keratotomy and mini-radial keratotomy. Ophthalmology 1995; 102: Pepose JS, Ubels JL. La Cornea. In: Hart WM. Adler Fisiología del Ojo. IX ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1994; Polse KA, Brand R, Mandell et al. Age differences in corneal hydratation control. Invest Ophtalmol Vis Sci Shin TJ, Vito RP, Johnson LW, McCarey BE. The distribution of strain in the human cornea. J Biomech 1997; 30: Torres RM, Merayo-Lloves J, Jaramillo MA, Galvis V.Biomecanica de la cornea, Arch Soc Esp Oftalmol v.80 n.4 Madrid abr Wang JQ, Zeng YJ, Li XY. Influence of some operational variables on the radial keratotomy operation. Br J Ophthalmol 2000; 84: Yasuda A, Yamaguchi T, Ohkoshi K. Changes in corneal curvature in accommodation. J Catarct Refract Surg 2003; 29:

55 9. AGRADECIMIENTOS A Cooper Visión y Ciba Visión, productores de los lentes Biofinity y Night& Day respectivamente, por su desinteresada colaboración A Bogotá Laser Center Institute y su director Dr. Gustavo Tamayo M.D. Por su colaboración para el desarrollode este trabajo. Al Dr. Percy Lazón de La Jara PhD. por su invaluable ayuda como tutor. 55

56 10. ANEXOS Tabla5 V alores espesores OD, pre (central) C,(superior)S,(nasal)N Y post C1,S1,N1,y % edema C C1 % S S1 % N N1 % 1 OD , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Prom 0, , ,

57 Tabla 5. es espesores OD pre (inferior) I, (temporal)t, y post I1,T1,y % edema I I1 % T T1 % 1 OD , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Prom 0, ,

58 Tabla6 es espesores OI, pre (central) C,(superior)S,(nasal)N Y post C1,S1,N1,y % edema C C1 % S S1 % N N1 % 1 OI , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

59 Tabla 6 es espesores OI pre (inferior) I, (temporal)t, y post I1,T1,y % edema I I1 % T T1 % 1 OI , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Prom -0, ,

60 Tabla 7a es curvatura OD, pre (central) C,(superior)S,(nasal)N Y post C1,S1,N1,y diferencia PAC C C1 dif S S1 dif N N1 dif 1 OD 42,1 41,9-0, ,6 39, ,9 41,8-0,1 39,8 40 0,2 40,8 40,9 0,1 3 41,4 41,7 0,3 39,6 40 0,4 37,9 37,8-0,1 4 41,9 42,6 0,7 41,2 41,6 0,4 39,9 40,1 0,2 5 44,5 44,6 0,1 43,6 43,7 0,1 41,4 41-0,4 6 42,2 42-0,2 41,4 42,1 0,7 39,1 39, ,3 40,3 0 38,7 38,7 0 37,6 37,8 0,2 8 43,3 43,2-0,1 43,3 42,5-0,8 40,5 40,2-0,3 9 45,1 44,3-0, ,6 0,6 42,2 42,4 0, ,9 42,4 0,5 39,8 40,1 0, ,8-0, ,8 41,7-0,1 41,1 41,2 0,1 39,3 39,1-0, ,6 44,7 0,1 42,7 43 0,3 41,2 41,1-0, ,7 41,9 0,2 40,8 40,7-0,1 40,4 40, ,8 41,6-0,2 40,2 40,2 0 39,6 39-0, ,1 42, ,5-0,5 40,3 39,9-0, ,8 43,7-0,1 42,8 43 0,2 41,4 41,2-0, ,5 42,5 0 40,2 40-0,2 38,9 38, ,4 42-0, ,2 0,2 38,4 38, ,7 42,9 0, ,8-0, ,8-0, ,9 41,2 0,3 39,5 39,7 0, ,4 43,1-0,3 41,6 41,4-0,2 41,2 41-0, ,1 44,2 0,1 44,2 44, ,2 0, ,1 0,1 40,9 40,8-0,1 38,7 38,9 0, ,6 43,5-0,1 41,8 41,9 0,1 42,1 41,7-0,4 prom -0,0125 0,075-0,

61 Tabla 7a. es curvaturas OD pre (inferior) I, (temporal)t, y post I1,T1,y diferencias Pac I I1 dif T T1 dif 1 OD 41,9 41,7-0,2 40,8 40,9 0,1 2 42,1 42,3 0,2 40,9 41 0,1 3 41,6 41,7 0,1 40,2 40, ,3 41,2-0,1 41,3 41, ,4 42,1-0,3 42,6 42, ,7 41,5-0,2 40,5 40, ,7 39,4-0,3 38,8 38,7-0,1 8 42,3 42,2-0, ,9-0,1 9 44,9 44,7-0, ,8-0, ,1 0, ,2 0, ,3 41,8 0,5 40,2 40, ,3 42,2-0, ,5 41,6 0,1 40,8 40,7-0, ,5 40,1-0,4 40,4 40,5 0, ,3 41, ,5 42,5 0 42,7 42,6-0, ,5 41,4-0,1 41,9 41, ,1 41,1 0 40,9 41,1 0, ,6 41,7 0, ,9 41,8-0,1 40,8 40,6-0, ,5 41,4-0,1 42,3 42,1-0, ,5 43,7 0,2 42,7 42,8 0, ,2 41-0,2 41,3 41-0, ,4 43,2-0,2 43,2 43,2 0 prom -0,05-0,025 61

62 Tabla7b es curvaturas OI, pre (central) C,(superior)S,(nasal)N Y post C1,S1,N1,y diferencias C C1 dif S S1 dif N N1 dif OI 41,9 42 0,1 38,9 39,7 0,8 39,3 39,2-0,1 41,5 41,5 0 40,6 40,2-0,4 40,1 40,2 0,1 41,2 41,7 0,5 39,6 40,1 0,5 38,5 38,7 0,2 42,3 42,4 0,1 41,8 41,9 0, ,1 0,1 44,8 44,8 0 44,1 44,4 0,3 41,3 41, ,5 43,2 0,7 39,2 39,2 0 39,4 39,6 0,2 38,3 38,8 0,5 37,5 37,3-0,2 42,9 42,9 0 43,8 43,2-0,6 40,2 40,1-0,1 44,4 44-0,4 43,3 43,3 0 41,9 41,9 0 41,7 42 0,3 40,2 40-0,2 39,4 39,3-0,1 42,2 41,7-0,5 41,9 41,6-0,3 39,6 39,5-0,1 44,1 44,5 0,4 42,3 42,8 0,5 41,3 41,3 0 41,8 41,8 0 40,9 41 0,1 40,5 40,3-0,2 41,6 41,8 0, ,3 0,3 39,5 39,3-0,2 42,5 41,9-0,6 42,8 41,5-1, ,8-0,2 43,5 43,5 0 43,2 43-0,2 40,4 40,4 0 42,2 41,8-0,4 41,2 41,3 0,1 38,3 38,2-0,1 41,8 42,2 0,4 40,8 40,6-0, ,2 0,2 43,4 43,6 0,2 42,7 42,3-0,4 41,7 41,7 0 42,3 42,3 0 40,3 40,3 0 39,2 39,1-0,1 43,4 43,6 0,2 41,6 41,7 0, ,5 44,3-0,2 44,8 44,5-0, ,6 41,9 0,3 41,4 41,3-0,1 38,9 39,1 0, ,5 42,7 0,2 42,3 42,5 0,2 Prom 0,0333 0,008-0,017 62

63 Tabla7b es curvaturas OI. pre (inferior) I, (temporal)t, y post I1,T1,y diferencias Pac I I1 dif T T1 dif 1 OI 41,6 41,6 0 41,2 41, ,8 41,5-0,3 41,2 41,1-0,1 3 41,1 40,9-0,2 40,8 40, ,3 41,2-0,1 41,4 41,3-0,1 5 42,6 42,6 0 42,6 42,8 0,2 6 41,7 41,6-0,1 40,7 40,6-0,1 7 39,2 39,1-0,1 38,6 38,5-0, ,2 42, ,9 44,8-0,1 43,5 43,3-0, ,8 40,8 0 40,5 40, ,2 42-0,2 40,5 40, ,9 43,1-0,8 42,8 42,6-0, ,6 41,6 0 41,1 41,3 0, ,4 40,3-0,1 40,5 40, ,1 40,7-0,4 41,1 41, ,1 42-0,1 42,8 42,9 0, ,1 41,2 0,1 42,2 42,1-0, ,5 40,5 0 40,9 40,8-0, ,3 42,1-0,2 41,9 41,7-0, ,8 41,5-0,3 40,8 40,6-0, ,5 42, ,4 43,2-0,2 43,2 43,3 0, ,6 40,4-0,2 41,6 41,5-0, ,1 0,1 43,7 43,5-0,2 prom -0,133-0,

64 Tabla 8. Análisis univariado de los valores de curvatura del punto central previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona Error No de ojos Promedio mínimo Máximo Tabla 9. Análisis univariado de los valores de curvatura del punto central posterior al uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona Error No de ojos Promedio mínimo Máximo Tabla 10. Análisis univariado de la diferencia entre los valores de curvatura del punto central antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona Error No de ojos Promedio mínimo Máximo Tabla 11. Test de normalidad para los valores de curvatura del punto central previo a uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona Test Test Nivel de probabilidad crítico 10% crítico Decisión Shapiro-Wilk W 0, , Can't reject normality Anderson-Darling 0, ,913734E-02 Can't reject normality Martinez-Iglewicz 1, , ,28884 Can't reject normality Kolmogorov-Smirno 0, ,162 0,177 Can't reject normality D'Agostino Skewness 0, , Can't reject normality D'Agostino Kurtosis -0,0193 0, Can't reject normality D'Agostino Omnibus 0,8355 0, Can't reject normality Tabla 12 64

65 Test de normalidad para los valores de curvatura del punto central posterior al uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona Test Test Nivel de probabilidad crítico 10% crítico Decisión Shapiro-Wilk W 0, , Can't reject normality Anderson-Darling 0, , Can't reject normality Martinez-Iglewicz 1, , ,28884 Can't reject normality Kolmogorov-Smirno 0, ,162 0,177 Can't reject normality D'Agostino Skewnes 0, , Can't reject normality D'Agostino Kurtosis -0,0004 0, Can't reject normality D'Agostino Omnibus 0,3654 0, Can't reject normality Ninguna prueba de las aplicadas rechaza la distribución normal con un 9 de, por lo cual es posible aplicar pruebas paramétricas como la T de student. Tabla 13. Verificación de hipótesis para diferencia de promedios de los valores de curvatura del punto central, antes y después del uso de lentes de contacto de hidrogel de silicona, utilizando el test T de Student para datos pareados Hipótesis alternativa H 1 CentPos-CentPre 0 Test T Nivel de probabilidad Decisión No se rechaza Ho Al confirmarse la hipótesis nula, podemos afirmar que no existe variación significativa en las curvaturas antes y después del uso de los lentes de contacto. Estos valores deben ser cotejados con los valores de cambio establecidos en los límites de tolerancia. 65

66 Figura 5 66

67 Tabla 14 Análisis univariado de los valores topográficos del punto superior de ojo derecho pre Error No de ojos Promedio mínimo Máximo 24 41,44 1,43 0,29 38,7 44,2 Tabla 15 Análisis univariado de los valores topográficos del punto superior de ojo derecho post Error No de ojos Promedio mínimo Máximo 24 41,51 1,43 0,30 38,7 44,2 Tabla.16 Test de normalidad para los valores topográficos del punto superior de ojo derecho pre 67