Cardiopatía Isquémica

Transcripción

1 Cardiopatía Isquémica ROL DEL ECO-DOPPLER La Cardiopatía Isquémica... es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en el mundo occidental que produce un compromiso segmentario del VI y a veces también del VD 1

2 Epidemiología p/ año IAM en EEUU > muertes / año Cambio en la historia natural Tto Trombolítico Angioplastía CRM Mejor control de los factores de riesgo INSUFICIENCIA CARDIACA en la REPUBLICA ARGENTINA Isquemia Hipertensión Valvular Idiopática Chagas Otras CONAREC VI. Rev CONAREC

3 Ecocardiografía e ICC República Argentina Eco No eco 25 0 CONAREC VI. Rev CONAREC CASCADA ISQUEMICA ANGOR CAMBIOS ECG TRASTORNOS MOTILIDAD DISFUNCION DIASTOLICA ISQUEMIA 3

4 Cascada Isquémica Recordar que al producirse la reducción del aporte de O2 al miocardio se producen una serie de cambios bioquímicos y defectos de perfusión sólo detectables con las técnicas radioisotópicas. Luego, en rápida sucesión ocurren alteraciones en la relajacióndistensibilidad y disminución del engrosamiento sistólico para lo cual la ecocardiografía es la técnica de elección en un escalón previo a la aparición de los cambios electrocardiográficos y el angor. 4

5 ENFERMEDAD CORONARIA COMPROMISO SEGMENTARIO Una de las características principales de la enfermedad coronaria es la afectación segmentaria del músculo cardíaco debido al compromiso vascular y que la distingue de otras patologías que suelen afectar en forma global la motilidad parietal como p.e. la miocardiopatía dilatada. 5

6 CONTRIBUCION AL ENGROSAMIENTO TRANSMURAL 58% 25% 17% El endocardio es el sector de la pared que más contribuye al engrosamiento sistólico. 6

7 El Eco permite: Detectar anomalías de la contracción en el dolor precordial agudo Detectar el área en riesgo Comprobar efectos de la terapia de reperfusión El Eco permite: Estudiar la discinergia remota Estudiar la función sistólica y diastólica Detectar el compromiso derecho Detectar las complicaciones Detectar miocardio viable Estratificación del Riesgo 7

8 QUE VISTAS UTILIZAR? APICALES 4 CAMARAS (SIV-LATERAL) 2 CAMARAS (INF-ANT) EJE LARGO (SIV-POST) VD VI AD AI 8

9 VD SIV P VI L AD AI QUE VISTAS UTILIZAR? PARAESTERNALES EJE LARGO (SIV ANT POST) EJE CORTO (BASAL-MEDIAL-APICAL) 9

10 VD VI SIV AO PP VM AI 10

11 VD SIV Post Inf SIV Ant Ant VM Post Post Ant Lat 11

12 Eje Largo Paraesternal Territorios Coronarios DA CX CD Eje Corto Paraesternal 4 Cámaras Apicales 2 Cámaras Apicales Territorios Coronarios DA CD 12

13 ALTERACION de la CONTRACCION Normoquinesia: Engrosamiento > 50% Hipoquinesia: E < 40% Aquinesia: E < 10% Disquinesia: Adelgazamiento sistólico y movimiento sistólico hacia afuera Estudio de la Contracción 16 segmentos (ASE) Vistas paraesternales y apicales Score de motilidad 1 Normal 2 Hipoquinético 3 Aquinético 4 Disquinético El valor obtenido se divide por el nº de segmentos analizados. Por lo tanto un score = 1 es indicador de normalidad. 13

14 ROL DEL ECO ROL DEL ECO EN LA SALA DE EMERGENCIAS Su principal limitación reside en su incapacidad para dilucidar la antigüedad de un trastorno segmentario de la motilidad parietal 14

15 EL ECO en la Urgencia Especialmente útil en pacientes con dolor precordial y ECG no diagnóstico Alta Sensibilidad para detectar isquemia e infarto Alto valor predictivo negativo Dificultad en presencia de HVI EL ECO en la Urgencia Permite descartar otras causas de dolor precordial Permite valorar la función sistólica inicial Forma parte del algoritmo diagnóstico en las unidades de dolor precordial Limitado ante la falta de una adecuada ventana ultrasónica con pobre definición del endocardio 15

16 Los TSM son característicos del IAM, pero no olvidar también... Isquemia aguda y atontamiento Isquemia crónica (Hibernación) Miocarditis Otras condiciones no asociadas a EC DESCARTA OTRAS CAUSAS DE DOLOR PRECORDIAL NO CORONARIO Miocardiopatía Hipertrófica Estenosis Aórtica Prolapso Valvular Mitral Tromboembolismo Pulmonar 16

17 EL VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS TSM DEPENDEN DE LA PROBABILIDAD PRE-TEST DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Teorema de Bayes Causas de DP que pueden ser identificadas con el ECO (Resumen) Enfermedad Coronaria IAM Angina Inestable Estenosis Aórtica Miocardiopatía Hipertrófica Prolapso Valvular Mitral Pericarditis Disección Aórtica 17

18 ANALISIS DE LA MOTILIDAD REGIONAL Diástole Sístole Cuando se examina la motilidad segmentaria desde el eje corto paraesternal, es muy importante tratar de obtener un corte lo más circular posible (no elíptico) ya que de otra manera el movimiento puede distorsionarse. Tener en cuenta también que el movimiento del endocardio es de mucha mayor magnitud que el del epicardio y pericardio. El ojo debe acostumbrarse a estudiar segmentariamente el engrosamiento. No obstante, cuando la imagen es de pobre calidad, no se debe confundir el movimiento del pericardio con el engrosamiento endocárdico. 18

19 Para Tener en cuenta al analizar la motilidad parietal ENTRENAMIENTO VISUAL FIJAR LA VISTA EN EL ENDOCARDIO ANALIZAR EN CONJUNTO Y LUEGO POR SECTORES CORRELACIONAR SIEMPRE CON EL ECG El ENGROSAMIENTO SISTOLICO es el indicador más importante de contracción miocárdica adecuada 19

20 Puede haber movimiento sin contracción Cuando se produce un infarto agudo transmural (compromiso de más del 50% de la pared y ondas Q en el ECG) el espesor parietal no se altera pero el engrosamiento sistólico disminuye o está ausente. A medida que transcurre el tiempo (4 6 semanas) el espesor parietal disminuye y con frecuencia aumenta la ecogenicidad debido a la fibrosis. 20

21 En el Infarto no transmural (no Q) habitualmente no se produce aquinesia sino trastornos menores como hipoquinesia o incluso normoquinesia con escasa o nula modificación del espesor. Lieberman A. Circ Con un 21% de pared infartada, ya hay ausencia de engrosamiento sistólico 21

22 Una motilidad normal indica ausencia de isquemia en el momento en que se realiza el estudio. Por lo tanto el elevado valor predictivo negativo es real sólo si el Eco fue realizado intradolor. Por tal motivo, un Eco normal no descarta una angina inestable si el estudio fue realizado en el período entre los episodios de dolor. ROL DEL ECO EN LA UNIDAD CORONARIA 22

23 EL ECO SOBREESTIMA EL TAMAÑO DEL INFARTO en la fase aguda Detección de Complicaciones AGUDO RUPTURA CIV Ruptura de la pared libre y pseudoaneurisma Ruptura de músculo papilar IM Dilatación VI Disfunción del músculo papilar Ruptura de músculo papilar TROMBO VI Derrame Pericárdico. Taponamiento IAM VD (30% de los IAM inferiores 23

24 Ruptura Cardíaca Externa e Interna La ruptura cardíaca externa es una complicación grave y poco común (1-3% de todos los IAM) que ocurre con mayor frecuencia en mujeres y en pacientes añosos. Suele ocurrir en la 1º semana de evolución y en infartos generalmente de menor tamaño y con enfermedad coronaria menos extendida que aquellos que originan shock cardiogénico. Casi la mitad de los pacientes que desarrollan CIV post infarto tienen enfermedad de un vaso y la característica más común es la aparición durante la 1º semana de un nuevo soplo pansistólico con deterioro hemodinámico que obliga al diagnóstico diferencial con la IM aguda por disfunción o ruptura del músculo papilar. CIV La ecocardiografía permite rápidamente el diagnóstico diferencial al detectar un shunt de izquierda a derecha a nivel septal habitualmente en la zona adelgazada y con motilidad alterada. En general el ETT es suficiente para el diagnóstico. 24

25 Insuficiencia Mitral La IM es una contingencia frecuente en la evolución del IAM y puede ocurrir por 3 mecanismos: Dilatación del anillo Disfunción del Músculo Papilar Ruptura del Músculo Papilar Resulta importante conocer el mecanismo de producción ya que de ello depende el manejo terapéutico. La ruptura del músculo papilar es la forma más grave, con gran deterioro hemodinámico. El músculo papilar posteromedial es el más comúnmente afectado dado su irrigación única a diferencia del anterolateral que recibe doble aporte coronario. En general la arteria comprometida es la coronaria derecha o la circunfleja. IAM de VD Dilatación y TMS de VD Disfunción MPVD + IT Movimiento paradojal SIV (IT+++) Trombo en VD CIV Alteraciones diámetro y flujo en VCI 25

26 TROMBOS +++ Apicales Siempre sobre área con TM Plano de clivaje Ocasionalmente pediculados Ecoestructura diferente al miocardio El tamaño puede variar con el tiempo Trombo pediculado con centro anecoico tiene > incidencia de embolia Detección de Complicaciones CRONICO Expansión y remodelamiento Aneurisma Pseudoaneurisma Trombo VI 26