"Código medular" Poster no.: S-0986 Congreso: SERAM 2014

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1 "Código medular" Poster no.: S-0986 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Lamagrande Obregón, A. De Diego Díez, H. Vidal Trueba, E. Torres Diez, S. Sánchez Bernal, E. Marco de Lucas; Santander/ ES Palabras clave: DOI: Neurorradiología columna vertebral, RM, RM-Difusión/Perfusión, Infección, Isquemia / Infarto /seram2014/S-0986 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 11

2 Objetivo docente La urgencia principal de la RM medular es la patología compresiva, en la que nuestra función como radiólogos de guardia será diagnosticar el cuadro compresivo que tenga indicación de radioterapia o cirugía descompresiva inmediata con el fin de evitar daños neurológicos irreversibles. Mantener la disponibilidad de resonancia magnética (RM) urgente permanente, todos los días del año, no es un asunto en absoluto banal, ya que la complejidad de esta técnica conlleva la necesidad de tener técnicos especializados además de radiólogos familiarizados con la misma. En este trabajo, nos centraremos en repasar las indicaciones de RM medular urgente y sus etiologías principales ya que, como Radiólogos que hacemos guardias, es esencial que conozcamos estas entidades y sus hallazgos radiológicos más característicos. Revisión del tema PRINCIPALES CAUSAS DE SÍNDROME MEDULAR AUDO: Traumatismos: La principal causa de mielopatía aguda de instauración brusca es la traumática, principalmente en gente joven. Los fragmentos vertebrales desplazados hacia el canal pueden comprimir el cordón y dar lugar a una contusión medular que se visualiza como una zona deformada, con alteración de la señal y edema asociado. Los hematomas epidurales o subdurales también pueden producir compresión. Es importante valorar además los signos de inestabilidad y la posible lesión ligamentaria asociada (Fig. 1). Página 2 de 11

3 Fig. 1: Sagital T2. Traumatismo en paciente con osteporosis. Se observa una fractura con acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de T6. Existe afectación del muro posterior con un gran fragmento que invade el canal condicionando deformidad y Página 3 de 11

4 desplazamiento posterior del cordón medular, objetivando a este nivel una hiperseñal señal intramedular en secuencias T2, en relación con edema. Hernias discales: Constituyen otra causa muy frecuente de déficit neurológico agudo o subagudo. En este caso veremos el disco herniado comprimiendo el cordón medular o las raíces (Fig. 2). Fig. 2: Axial y sagital T2. Hernia discal con origen en el espacio C5-C6 con migración del disco que a nivel de C6 ocupa el canal raquídeo y comprime el cordon medular, con signos de mielopatía. Tumores: Las compresiones tumorales suponen un importante porcentaje de estas urgencias. El mieloma y las metástasis de próstata y pulmón son los más frecuentes. En estos casos el diagnóstico es importante debido a que los pacientes pueden ser subsidiarios de tratamiento urgente con radioterapia (Fig. 3). Página 4 de 11

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6 Fig. 3: Sagital T2. Linfoma. Masa extraaxial epidural que se extiende desde T6 a T8 y comprime y desplaza ventralmente el cordón medular. Hiperseñal en T2 en relación con edema medular. La Anatomía Patológica confirmó la sospecha de Linfoma (Resultado AP: Linfoma B Difuso de Células Grandes). Infarto espinal: Muy poco frecuentes y suelen ser secundarios a bajo gasto, en el contexto de un shock o tras una cirugía. La RM es negativa en el 50% de los casos en las primeras 24 horas, aunque en la difusión el edema citotóxico se demuestra a partir de las 8 h. Cuando el infarto ya está establecido objetivaremos una médula expandida con hiperintensidad focal en T2 (Fig. 4). Fig. 4: Axial y sagital T2. Infarto medular. Alteración de la señal centromedular de bordes imprecisos que se extiende desde el nivel T10 hasta la punta del cono medular con engrosamiento del diámetro anteroposterior y dilatación del conducto ependimario desde el extremo más craneal de la lesión hasta el nivel T7, secundaria al bloqueo que produce la lesión. Hematomielia: También poco frecuente. Se puede ver en malformaciones arteriovenosas, cavernomas, tumores y diátesis hemorrágicas, pudiendo detectar la hemorragia en secuencia T1 y T2*(Fig. 5). Página 6 de 11

7 Fig. 5: Sagital T1+Gd y Sagital T2. Fístula arteriovenosa dural. Hiperintensidad centromedular con aumento del diámetro global del cordón medular que se extiende desde nivel D3 hasta el cono medular. Tras la administración de contraste únicamente se aprecia un tenue realce difuso, mal perfilado, en niveles D9-D10 con un un dudoso trayecto vascular retromedular. Se realizó al paciente una arteriografía que confirmó el diagnóstico de Fístula arteriovenosa dural. Abscesos (Fig. 6): Abscesos paraespinales: Colecciones multiloculadas en el plano muscular, en el espacio pre o paravertebral. Hipo o isointensas en T1, hiperintensas en T2, con realce tras la administración de contraste. Abscesos epidurales y subdurales: Más comunes a nivel torácico o lumbar. Colecciones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 que realzan tras la administración de contraste, con efecto masa, que se suelen asociar a cambios de espondilodiscitis. Abscesos intramedulares: Masa intramedular con centro hiperintenso y borde hipointenso que realza en anillo tras la administración de contraste. Produce un engrosamiento del cordón y asocia edema. Página 7 de 11

8 Fig. 6: Sagital T2 y Axial T1 Fat Sat. Paciente con absceso en región dorsal muscular paravertebral izquierda que ha desarrollado empiema epidural posterolateral izquierdo en T3-T6 y un empiema subdural en T4-T12 comprimiendo el cordón medular, aunque no se evidencian claras alteraciones de señal en el mismo. Mielitis transversa aguda: Puede darse en enfermedades desmielinizantes, infecciones virales y también existe la mielitis transversa aguda idiopática. Son inflamatorias y autoinmunes y pueden presentar un difícil diagnóstico diferencial con la isquemia medular pues presentan signos de edema intramedular (Fig. 7). Página 8 de 11

9 Fig. 7: Sagital T2. Mielitis transversa aguda idiopática. Lesión hiperintensa en la médula espinal, que abarca el segmeno D2 a D5, con engrosamiento del cordón medular. PROTOCOLO BÁSICO EN LA RM MEDULAR URGENTE: Basándonos en la patología a estudio, las secuencias básicas que debemos realizar son las siguientes: Traumatismo: Página 9 de 11

10 Sagitales T1, T2, T2* y STIR. Axiales de los niveles comprometidos. Compresión medular no traumática: Sagitales T1, T2 y T1 + Gd. Axiales en los niveles comprometidos. Es importante la administración de contraste ante la sospecha de abscesos o tumores. Infarto medular: Sagitales T1 y T2, difusión. Axiales de los segmentos afectados. Conclusiones Como Radiólogos que hacemos guardias, aunque no seamos especialistas en Neurorradiología, debemos tener unos conocimientos básicos sobre la patología medular urgente y las secuencias de RM necesarias para su valoración, ya que es cada vez más frecuente el encontrarnos ante la necesidad de realizar esta exploración de urgencia ante un síndrome medular agudo. En esta situación, nuestra función como radiólogos de guardia será diagnosticar el cuadro compresivo que tenga indicación de radioterapia o cirugía descompresiva inmediata con el fin de evitar daños neurológicos irreversibles. Bibliografía Lee YS, Teh HS. Anterior spinal artery infarction: MR imaging and clinical findings. Journal of Radiology 2006; 60: Slocombe L, Boynes S. Malignant spinal cord compression. RadioGraphy 2005, 11: Sheerin F, Collison K, Quaghebeur G. Magnetic resonance imaging of acute intramedullary myelopathy: radiological differential diagnosis for the oncall radiologist. Clinical Radiology 2009; 64: Krings T et al: Spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol. 30(4):639-48, Dai L: Magnetic resonance imaging of acute central cord syndrome: correlation with prognosis. Chin Med Sci J. 16(2):107-10, 2001 Página 10 de 11

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