REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA. Sistema de Información HIS ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE

Transcripción

1 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente RGITR Y CDIFICACIÓN LA ATNCIÓN N LA CNUL TRNA istema de Información HI PA DA ADLCNT 0 istema de Información de Consulta xterna HI

2 PA DA ADLCNT ACTIDA Á FRCUNT anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente Código Diagnóstico / Actividad 400 Cifosis Postural 40 tras Cifosis y las no especificadas 403 índrome de spalda Plana 405 Lordosis no especificada 4 scoliosis Idiopática Juvenil 660 obrepeso (besidad debido a exceso de calorias) 669 besidad (besidad, no especificada) Z006 Normal (stado Nutricional) 43 Desnutrición evera / Delgadez evera (Desnutrición proteicocalórica severa, no especificada) 440 Desnutrición Aguda / Delgadez (Desnutrición proteicocalórica moderada) 344 Talla Alta (Talla alta constitucional) 45 Talla Baja (Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteicocalórica) Z00 xamen de jos y de la Visión Z0 xamen de ídos y de la Audición 9973 Determinación de la Agudeza Visual Z003 xamen de stado de Desarrollo del Adolescente Z559 Problemas no specificado Relacionado con la ducación y la Alfabetización Z69 Problemas Relacionados con xperiencia Negativa no specificada en la Infancia Z639 tros Problemas Relacionados con el Grupo Primario de Apoyo, Inclusive Circunstancias Familiares (Relaciones Familiares) Z65 Problemas Relacionados con otras Circunstancias Psciosociales H/IDA (ociales, Familiares, Laborales y Académicos) Z659 Problemas Relacionados con otras Circunstancias Psciosociales (Problemas en el Desarrollo Psicosocial) Z70 Consulta Relacionada con la rientación del Paciente (Paciente Preocupado por Falta de Reacción Impotencia rientación exual Promiscuidad) Z70 Consulta Relacionada con la rientación con la Conducta exual de una Tercera Persona (Consulta solicitada para la rientación y Conducta exual de sposos(a), enor, Pareja) Z703 Consulta Relacionada con Preocupaciones Combinadas obre la Actitud, la Conducta y la rientación exuales Código Diagnóstico / Actividad Z70 Problemas Relacionados con el Uso del Tabaco Z7 Problemas Relacionados con el Consumo del Alcohol Z7 Problemas Relacionados con el Uso de Drogas Z75 Riesgo de mbarazo por la Conducta exual de Alto Riesgo Z75 Riesgo de T por la Conducta exual de Alto Riesgo Z753 Riesgo de IDA por la Conducta exual de Alto Riesgo Z754 Riesgo de IDA por la Conducta N exual de Alto Riesgo Z76 Problemas Relacionados con el Juego y las Apuestas Z78 tros Problemas Relacionados con el stilo de Vida Z78 Riesgo de Lesiones y Accidentes C800 Plan de Atención Integral U40 ntrevista de tamizaje Consejería Integral Consejería Nutricional Visita Familiar Integral C000 esión Demostrativa C0009 esión ducativa U3 Taller para Padres U7 Taller para Adolescentes U43 Capacitación al Docente U4 Capacitación al Personal de alud U53 Formación de ducadores de Pares U34 Consejería a Padres, Tutores o Adultos Referentes U Animación ocio Cultural (ncuentro Juvenil) U00 Aplicación de Cuestionario de Habilidades ociales U0034 Actividad de salud adolescente istema de Información de Consulta xterna HI

3 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente INTRUCCIN PARA L RGITR Y CDIFICACIÓN LA ACTIDA LA PA DA ADLCNT l registro de los datos generales se hace siguiendo las indicaciones pertinentes y no presenta características especiales. Los ítems diagnóstico motivo de consulta, tipo de diagnóstico y lab presentan algunas particularidades que se revisará en detalle a continuación. A. ATNCIÓN Los ítems referidos al día, historia clínica, DNI, financiador, pertenencia étnica, distrito de procedencia, edad, sexo, establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones planteadas en el capítulo de Aspectos Generales del presente Documento Técnico. n el ítem: Tipo de diagnóstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: arcar con un aspa () P: (Diagnóstico presuntivo) Únicamente cuando no existe certeza del diagnóstico y/o éste requiere de algún resultado de laboratorio. u carácter es provisional. D: (Diagnóstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnóstico por evaluación clínica y/o por exámenes auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades agudas y solo una vez para el caso de enfermedades crónicas) en un mismo paciente. R: (Diagnóstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o evento de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableció el diagnóstico definitivo. i son más de tres (03) los diagnósticos y/o actividades los que se van a registrar, continúe en el siguiente registro y trace una línea oblicua entre los casilleros de los ítems Día y ervicio y utilice los siguientes tres (03) ítems del campo diagnósticos y/o actividades para completar el registro de la atención. Los ítems diagnóstico motivo de consulta, tipo de diagnóstico y lab presentan algunas particularidades que se revisará en detalle a continuación. ATNCIÓN INTGRAL LA Y L ADLCNT La atención integral de salud comprende la provisión continua, integrada y con calidad de una atención orientada hacia la promoción, prevención de enfermedades, recuperación y rehabilitación de la salud de las y los adolescentes, en el contexto de su vida en familia, institución educativa y en la comunidad. Durante la atención integral se debe proveer información veraz y oportuna en un lenguaje comprensible para la/el adolescente, para su familia, para el responsable o acompañante, según corresponda, de modo que les facilite la toma de decisiones adecuadas. PLAN ATNCIÓN INTGRAL Definición peracional: Actividad que se realiza en el primer contacto entre la persona y el servicio de salud a través de la cual se define el conjunto individualizado de cuidados esenciales que debe recibir una persona para considerar que ha sido atendida integralmente. Para esta actividad considere lo siguiente: n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente: n el º Casillero la morbilidad o atención de salud que se este brindando. n el do. Casillero el plan de atención integral de salud n el ítem: Tipo de diagnóstico marque: n el º casillero P, D o R si se trata de morbilidad n el º casillero D si se trata de actividades. istema de Información de Consulta xterna HI

4 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente RACIÓN PLAN ATNCIÓN INTGRAL n el ítem: Lab Anote en el registro del plan atención integral de salud cuando se elabora el plan de atención integral. DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT an artín de Porres 4A F N N. Acné Vulgar L700 C C. Plan de Atención Integral de alud C800 PLAN ATNCIÓN INTGRAL JCUD Y PAQUT ATNCIÓN INTGRAL CPLT s el Adolescente o Joven que ha cumplido con su Plan de Atención Integral y recibió el paquete de atención integral completo. n el ítem: Lab anote: cuando termine con todas las actividades programadas en el plan DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT an artín de Porres 4A N N. Plan de Atención Integral de alud C800 C C F PLAN JCUD Y PAQUT ATNCIÓN INTGRAL INCPLT s el Adolescente o Joven que ha ejecutado su plan de atención integral y no ha recibido todas las actividades del Paquete de Atención Integral. n el ítem: Lab deje en BLANC DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT coña 5A N N. Plan de Atención Integral de alud C C. C F ATNCIÓN L D L ARRLL L ADLCNT Definición peracional: s la actividad que implica que el adolescente reciba una serie de servicios: evaluación nutricional, evaluación del desarrollo psicosocial, evaluación de la agudeza visual y agudeza auditiva, evaluación del desarrollo sexual según Tanner, valuación Físico-Postural, Identificación de Factores Protectores y de Riesgo Psicosocial. Control que se hace una vez al año y debe tener como mínimo tres sesiones, las que deben de hacerse de la siguiente manera: n la º sesión: la valuación Nutricional, valuación de la Agudeza Visual y Agudeza Auditiva y la valuación Físico Postural. n la º sesión: valuación del desarrollo psicosocial e identificación de factores protectores y de riesgo psicosocial, n la 3º sesión: valuación del desarrollo exual según Tanner istema de Información de Consulta xterna HI

5 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente n la º esión Cuando lo realiza algún integrante del equipo multidisciplinario capacitado. n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente las actividades del paquete de atención realizadas: n el º casillero xamen del stado del Desarrollo del Adolescente n el º casillero Determinación de la Agudeza Visual n el 3º casillero Resultado de la valuación Nutricional n el ítem: Tipo de diagnóstico marque para todas las actividades "D" n el ítem: Lab anote: n el º Casillero el número de sesiones,. n los campos para la Agudeza Visual se registrará: o N = i es Normal o A = i es Anormal 8 DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 coña DAD 5A F CI N N C C TIV CNUL Y/ ACTIDAD. xamen del stado del Desarrollo del Adolescente. Determinación de la Agudeza Visual Normal TIP CI / CPT Z003 N 9973 IC Z006 Todo adolescente que en la valoración de la agudeza visual no se encontrara en el rango de lo normal 0/0 0/5, deberá derivarse a un profesional oftalmólogo. Cuando lo realiza un profesional médico DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT coña 5A F N N. scoliosis no especificada 49 C C. Disminución de la agudeza auditiva sin especificación H99 Consejería Integral 9940 n la º esión APLICACIÓN CUTINARI HABILIDA CIAL / Ira, Cólera y Agresión n el ítem: Historia Clínica / Ficha Familiar registre: APP4 Actividades con Adolescentes n el ítem: se registra el Distrito de Procedencia del paciente (mayor o igual a 06 meses) n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: Aplicación de Cuestionario de Habilidades ociales. n el ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre D n el ítem: Lab anote el número de participantes a los que se le aplica la encuesta istema de Información de Consulta xterna HI

6 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente / F.F. DCUNT INTIDAD APP4 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA Cusco DAD F CI N N C C TIV CNUL Y/ ACTIDAD. Aplicación de Cuestionario de Habilidades ociales. Actividades de tapa de Vida Adolescentes TIP. CI / CPT 0 U00 U0034 IZAJ NL n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: Tamizaje de alud ental n el ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre D n el ítem: Lab anote la sigla correspondiente al motivo por el cual se está haciendo la entrevista: P = Por Psicosis V = Violencia ocial = tros otivos F = Violencia Intrafamiliar AD = Alcohol y Drogas TD = Trastornos Depresivos VP = Violencia Política Cuando el Tamizaje sea NGATIV / F.F. DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP. CI / CPT Camaná 7A N N. Tamizaje de alud ental F U40 C C. Consejería en alud ental F Cuando el Tamizaje sea PITIV 5 / F.F. DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Camaná DAD 7A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP. CI / CPT N N. Tamizaje de alud ental V U40 C C. Problemas relacionado con la exclusión y rechazo Z630 Consejería en alud ental n la 3º esión n la 3º sesión: e realiza la evaluación del desarrollo sexual según Tanner, en el registro solo se indica la xamen del stado del Desarrollo del Adolescente de la siguiente manera: n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente las actividades del paquete de atención realizadas: n el º casillero xamen del stado del Desarrollo del Adolescente n el ítem: Tipo de diagnóstico marque "D" n el ítem: Lab anote: n el º Casillero el número de sesiones 3 istema de Información de Consulta xterna HI

7 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente 8 DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 coña DAD 5A CI N N C C. TIV CNUL Y/ ACTIDAD. xamen del stado del Desarrollo del Adolescente TIP CI / CPT 3 Z F i el motivo de consulta del adolescente no correspondiera al orden de las sesiones, se atiende prioritariamente el motivo por el cual el adolescente acude al establecimiento de salud ofertando la continuación de las actividades del paquete pendientes en una siguiente sesión. INUNIZACIN Vacuna dt Adulto en ujeres: N GNT n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o Actividad de alud, anote: n el º casillero Vacuna Diftotetánica (dt) Z78 n el ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre D n el ítem: Lab el número de dosis, ó 3 según corresponda 5 DCUNT INTIDAD 3544 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Chipao DAD 3A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Vacuna Diftotetánica (dt) Z78 C C. Vacuna dt Adulto en ujeres: GNT n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o Actividad de alud, anote: n el º casillero Vacuna Diftotetánica (dt) Z78 n el ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre D n el ítem: Lab anote: n el º casillero el número de dosis, ó 3 según corresponda n el º casillero G para indicar si es Gestante o P para indicar si es Puérpera. DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT Copani 7A N N. Vacuna Diftotetánica (dt) Z78 C C. G F istema de Información de Consulta xterna HI

8 Vacuna dt Adulto en Varones en Riesgo n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o Actividad de alud, anote: n el º casillero Vacuna Diftotetánica (dt) Z78 n el ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre D anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente n el ítem: Lab anote el número de dosis, ó 3 según corresponda DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT Cochas 7A F N N. Vacuna Diftotetánica (dt) Z78 C C. Vacuna Influenza en Grupos de Riesgo Para identificar que el vacunado de grupos de Riesgo como Personal de alud, Policía Nacional, Fuerzas Armadas, Bomberos, Defensa Civil o studiantes de Ciencias de la alud L B INTIFICAR L GRUP RIG AL QU PRTNC. Para estos casos el registro es el siguiente: n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o Actividad de alud, anote: n el º casillero Vacuna contra la Influenza Z5 n el ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre D n el ítem: Lab anote la sigla de acuerdo al grupo de riesgo: T = Personal de alud (Trabajador de alud) PNP = Policía Nacional = Fuerzas Armadas DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI B = Bomberos DCI = Defensa Civil T = studiantes de Ciencias de la alud TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT an Juan de iraflores 7A N N. Vacuna contra la Influenza C C. T Z F Vacuna Hepatitis B (HVB) en Población de a 7 años n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o Actividad de alud, anote: n el º casillero Vacuna Hepatitis B (HVB) Z46 n el ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre D n el ítem: Lab el número de dosis, ó 3 según corresponda 5 DCUNT INTIDAD 3544 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 cros DAD 7A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Vacuna Hepatitis B (HVB) Z46 C C. istema de Información de Consulta xterna HI

9 n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o Actividad de alud, anote: n el º casillero Vacuna Hepatitis B (HVB) Z46 n el ítem: Lab anote: n el º casillero el número de dosis, ó 3 según corresponda. n el º casillero anote la sigla de acuerdo al grupo de riesgo: o T = Trabajador exual o HH = Hombre que tiene sexo con Hombre o T = Personal de alud (Trabajador de alud) o PNP = Policía Nacional 5 DCUNT INTIDAD 3544 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Tabalosos DAD 5A F CI anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente o o o o = Fuerzas Armadas B = Bomberos DCI = Defensa Civil T = studiantes de Ciencias de la alud TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Vacuna Hepatitis B (HVB) Z46 C C. HH Para el reporte Analítico todos los vacunados por Grupos de Riesgo se consolidan en un solo grupo, según lo requerido por la strategia de Inmunizaciones pero el registro si diferenciará cada uno de ellos. ATNCIÓN DNTLÓGICA Para el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud n el º casillero el diagnóstico encontrado n los otros casilleros los otros diagnósticos o procedimientos que se realicen n el ítem: Tipo de diagnóstico marque P, D o R, según sea el caso n el Ítem: Lab anote: n el casillero correspondiente al diagnostico el número de dientes que presentan morbilidad 6 DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA 80 DITRIT PRCNCIA an artín de Porres DAD 7A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. xamen estomatológico 3 D050 C C. Caries de la dentina K0 R R 3. Restauración de una superficie, con resina, en piezas dentales permanentes posteriores (simple) D385 istema de Información de Consulta xterna HI

10 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente VALUACIÓN L D NUTRICINAL DIANT VALRACIÓN ANTRPÉTRICA Actividad que se realiza dentro del control para clasificar el estado nutricional del adolescente: e tendrá en cuenta la siguiente clasificación: IC PARA LA DAD LLA PARA LA DAD CI0 Punto de Corte Clasificación CI0 Punto de Corte Clasificación 669 > 3 besidad 344 > + Talla Alta 660 > a obrepeso Z006 + a - Normal Z006 a - Normal 45 < - Talla Baja 440 < - a -3 Delgadez 43 < -3 Delgadez evera Fuente: Referencia de Crecimiento 007. = Desviación stándar e utilizará el indicador Talla / dad (T) solo hasta los 9 años, posterior a esta edad solo se utiliza el inidcador Índice de asa Corporal (IC) n el registro: n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote los diagnósticos resultados de la clasificación del estado nutricional. n el ítem: Tipo de diagnóstico marque IPR "D" para el diagnóstico y R para los controles. n el ítem: Lab anote: IC Peso para la dad. T Talla para la dad (solo hasta los 9 años). l número de sesión de consejería nutricional. n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote: n el º y/o º casillero el resultado de la valuación Antropométrica según la clasificación IC / T. n el casillero posterior Consejería Nutricional. n el ítem: Tipo de diagnóstico marque IPR "D" n el ítem: Lab anote: n el º y/o º casillero el indicador de la evaluación IC / T según corresponda. n el casillero posterior el número de sesión de la Consejería Nutricional. DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT Casma 5A N N. besidad IC 669 C C. Consejería Nutricional F RCUR: olo se registra NRAL una sola vez con Lab en blanco cuando los dos indicadores IC y T sean Normales, I L uno de ellos es Normal solo se registra el diagnóstico de la clasificación para el indicador que tiene problemas. istema de Información de Consulta xterna HI

11 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente Para los CNTRL n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote los diagnósticos resultados de la clasificación del estado nutricional. n el º y/o º casillero el resultado de la valuación Antropométrica según la clasificación IC / T. n el casillero posterior Consejería Nutricional. n el ítem: Tipo de diagnóstico marque: IPR "R" para los diagnósticos resultado de la clasificación del estado nutricional, ya que han sido diagnosticados antes, solo será D cuando su estado sea NRAL. Para la consejería nutricional se registra IPR D n el ítem: Lab anote: n el º y/o º casillero el indicador de la evaluación IC / T según corresponda. n el casillero posterior el número de sesión de la Consejería Nutricional. DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT Casma 5A N N. besidad IC 669 C C. Consejería Nutricional F Durante los controles y mientras el adolescente no se RCUPR, los resultados de la valuación Antropométrica siempre deberán registrarse con tipo de diagnóstico R Cuando es RCUPRAD(A) n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote los diagnósticos resultados de la clasificación del estado nutricional. n el º y/o º casillero el resultado de la valuación Antropométrica según la clasificación IC / T. n el casillero posterior Consejería Nutricional. n el ítem: Tipo de diagnóstico marque: IPR "R" para los diagnósticos resultado de la clasificación del estado nutricional, ya que han sido diagnosticados antes, solo será D cuando su estado sea NRAL. Para la consejería nutricional se registra IPR D n el ítem: Lab anote: n el º y/o º casillero el indicador de la evaluación IC / T según corresponda. n el casillero posterior el número de sesión de la Consejería Nutricional. n el siguiente casillero PR que indica PACINT RCUPRAD DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT Casma 5A N N. besidad IC 669 C C. Consejería Nutricional F PR IN RGITRAR PR N PDRÁN CNBILIZAR C PACINT RCUPRAD istema de Información de Consulta xterna HI

12 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente CNJRÍA NUTRICINAL (99403) Definición peracional: Actividad por la que se proporciona información específica y necesaria, ajustada a la realidad local, para que la madre tome sus propias decisiones de manera informada sobre su alimentación y la de los niños. Tiene que cumplir los 5 pasos de la consejería. n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote n el º casillero la morbilidad, riesgo que motivan la consejería n el º casillero la consejería nutricional n el ítem: Tipo de diagnóstico, marque: n el º casillero D n el ítem Lab: anote el número de sesiones,, 3 según corresponda. DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT anta Rosa 5A N N. Delgadez evera C C. Talla Baja IC 43 TP F Consejería Nutricional La Consejería Nutricional cuando va acompañada de un diagnóstico se debe tener en cuenta lo siguiente: i el paciente ya ha sido diagnosticado anteriormente por la patología que origina la consejería IBR B registrarse con tipo de diagnóstico Repetido (R); solo irá con tipo de diagnóstico Definitivo (D) cuando se diagnostique por primera vez el episodio de la enfermedad. La forma de registro de la Consejería Nutricional, de forma general, es la que se ha mostrado en el ejemplo pero como esta es una actividad realizada por diferentes profesionales de la salud para las diferentes estrategias sanitarias y etapas de vida, el detalle específico para cada una de ellas se encuentra descrito en cada uno de los capítulos que corresponden a ellos. RBILIDAD N L ADLCNT Definición peracional: Actividad orientada al manejo de las patologías y/o complicaciones que se presentan durante la etapa de vida Adolescente y Joven, así como enfermedades trasmisibles y no trasmisibles. n el ítem: Diagnóstico, motivo de la consulta y/o actividad de salud anote: n el º casillero la patología encontrada n el ítem: Tipo de diagnóstico tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de marcar: P arcar con un aspa () únicamente cuando no existe una certeza del diagnóstico y/o este requiere de algún resultado de laboratorio. u carácter es provisional. D e marca con un aspa () únicamente la primera vez que se establece el diagnóstico definitivo por clínica y/o por exámenes auxiliares. R e marca "R" cuando el paciente vuelve a ser atendido por el seguimiento de un mismo proceso o evento en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que se estableció el diagnóstico definitivo. n el ítem: Lab anote la letra G si es gestante y P si es puérpera istema de Información de Consulta xterna HI

13 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente 6 DCUNT INTIDAD 6543 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Callao DAD A F CI N N C C TIV CNUL Y/ ACTIDAD. Intoxicación Alimentaria Bacteriana, no especificada. Deshidratación (Depleción del Volumen) TIP CI / CPT A DCUNT INTIDAD 4 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Puno DAD 4A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Lordosis, no especificada 405 C C. Acné, no especificada L709 DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT Carhuaz 6A F N N. Desviación del Tabique Nasal J34 C C. talgia H90 9 DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 l Agustino DAD 7A CI N N C C. TIV CNUL Y/ ACTIDAD. Trastorno de la Conducta, no specificado TIP CI / CPT F F ATNCIÓN LA NFRDA DIARRICA AGUDA BRÁ TNR N CUN L IGUINT: iempre se registrará la clasificación de la DA seguido del grado de deshidratación, de acuerdo a la nueva codificación Clasificación de la DA Acuosa, Disentérica o Persistente Grado de Deshidratación in Deshidratación Con Deshidratación Con hock e registra olo el diagnóstico de DA Diagnóstico de DA + Deshidratación (86) Diagnóstico de DA + hock (R57) istema de Información de Consulta xterna HI

14 n las Atenciones de las nfermedad Diarreica Aguda, registre: n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote claramente: n el º casillero el tipo de diagnóstico según la CI0 n el º casillero el tipo de deshidratación si tuviera anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente n el ítem: Tipo de diagnóstico marcar D DA IN CPLICACIÓN: s decir sin deshidratación, para lo cual sólo registre el diagnóstico de la DA 5 DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA 80 DITRIT PRCNCIA an Juan de iraflores DAD 4A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N DA Acuosa A090 C C. DA CN CPLICACIÓN: s decir con Deshidratación o hock, para lo cual registre el diagnóstico de la DA seguido del tipo de deshidratación: Deshidratación (86 Depleción de Volumen) hock Hipovolémico (R57 Choque Hipovolémico) 06 DCUNT INTIDAD 85 PRT- NNCIA 80 DITRIT PRCNCIA an Juan de iraflores DAD A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. DA Acuosa A090 C C. Deshidratación 86 DCUNT INTIDAD 4535 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Lince DAD 7A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Cólera A009 C C. hock Hipovolémico R57 R R ATNCIÓN LA INFCCIN RPIRATRIA AGUDA BRÁ TNR N CUN L IGUINT: n el ítem: Tipo de diagnóstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: arcar con un aspa () P: (Diagnóstico presuntivo) Únicamente cuando no existe certeza del diagnóstico y/o éste requiere de algún resultado de laboratorio. u carácter es provisional. D: (Diagnóstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnóstico por evaluación clínica y/o por exámenes auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades agudas y solo una vez para el caso de enfermedades crónicas) en un mismo paciente. R: (Diagnóstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o evento de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableció el diagnóstico definitivo. istema de Información de Consulta xterna HI

15 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente n las Atenciones realizadas por el édico n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anotar claramente el tipo de diagnóstico según la CI0 6 DCUNT INTIDAD 9745 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Cusco DAD A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP N N. Faringoamigdalitis Purulenta Aguda C C. CI / CPT J00 n las Atenciones realizadas por el Profesionales no édicos o Técnicos n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote claramente la clasificación establecida: 3 DCUNT INTIDAD 44 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 La erced DAD 6A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. No Neumonía J069 C C. Desnutrición Aguda TP 440 n los Controles de las Neumonías: Registre: n el ítem: Tipo de diagnóstico marcar IPR R n el ítem Lab anote el número de control,... egún corresponda 6 DCUNT INTIDAD 5330 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Coracora DAD 4A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Neumonía, no especificada J89 C C. Cuando el Control se hace en el domicilio: Registre: n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote n el º casillero Visita Familiar Integral n el º casillero la orbilidad n el ítem Lab anote: n el º casillero anote el número de visita,... según corresponda n el º casillero anote el número de control,... egún corresponda 6 DCUNT INTIDAD 5330 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Coracora DAD F A CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Visita Familiar Integral C C. Neumonía, no especificada J89 istema de Información de Consulta xterna HI

16 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente n las Atenciones del índrome bstructivo Bronquial (B) y Asma: Tener en cuenta en: J448 BA (usado por el personal médico quien además debe consignar el grado de severidad: leve, moderado ó severo) J449 Asma no especificada y BA (usado por personal no médico). n el ítem Lab anote el Grado de everidad de la Crisis (para los casos atendidos por el profesional édico) LV = Leve D = oderado V = evero 3 DCUNT INTIDAD 8453 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Cañete DAD 5A F CI N N. BA C C. TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT D J448 DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT Cañete 3A N N. Crisis asmática C C. V J F 3 DCUNT INTIDAD 045 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Cañete DAD A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Asma LV J450 C C. Personal No édico Nótese que la forma de registro es la misma, solo cambia la codificación, se debe utilizar el código J449 3 DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Cañete DAD A F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. BA J449 C C. istema de Información de Consulta xterna HI

17 Nebulización: Para ser usado por el personal responsable n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anotar n el º Casillero la Nebulización n el º Casillero el diagnóstico que requiere la Nebulización n el ítem: Tipo de diagnóstico marque n el º Casillero en D n el º Casillero en R n el ítem Lab anote: n el º casillero anote el número de nebulizaciones realizadas 3 DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA 80 DITRIT PRCNCIA an Juan de iraflores DAD F CI anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Nebulización C C. BA J449 I L Y TRAINT FURA RALIZAD PR PRNA DIFRNT, L RGITR RALIZA FRA PARADA, CADA PRNAL RGITRARÁ LA ACTIDAD QU RALIZA. B. ACTIDA PRVNTIVA PRCINAL Visita Familiar Integral.- Actividad de salud dirigida a la persona y/o familia en su domicilio, con el fin de realizar el seguimiento y control del daño, recoger información a través de la ficha familiar (que servirá como insumo para identificar a las familias que serán intervenidas según sector determinado), ficha de autodiagnóstico y evaluación de las familias. n esta actividad se elabora el Plan Familiar. Plan Familiar.- Acciones orientadas hacia la solución de los problemas de salud priorizados por etapa de vida en las familias y hacia el mejoramiento de la vivienda en las familias. e determina el tipo de riesgo y su posterior seguimiento: Plan Familiar de Alto Riesgo U7 Plan Familiar de ediano Riesgo U7 Plan Familiar de Bajo Riesgo U73 Cuando se realiza la visita por primera vez: n el Ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: n el º casillero el motivo de visita n el º casillero Visita Familiar Integral l Plan Familiar de acuerdo al riesgo identificado n el Ítem: Tipo de diagnóstico marque: n el º casillero R n los otros casilleros D n el Ítem: Lab, anote: n el º casillero el número de la visita,... según corresponda n el 3º casillero el número cuando se elabora el Plan Familiar istema de Información de Consulta xterna HI

18 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT Arequipa 4A N N. obrepeso IC 660 C C. Visita Familiar Integral F Plan Familiar de Alto Riesgo U7 N N. Consejería Nutricional C C. F Cuando se hace eguimiento al Plan Familiar n el Ítem: Lab, anote: n el º casillero el número de la visita, 3 según corresponda n el 3º casillero deje en BLANC 3 DCUNT INTIDAD 98 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Arequipa DAD F CI N N. obrepeso TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT IC 660 C C. Visita Familiar Integral Plan Familiar de Alto Riesgo U7 L NÚR I N PU PRQU L GUIINT. Cuando se termina con el Plan Familiar n el Ítem: Lab, anote: n el º casillero el número de la visita según corresponda n el 3º casillero cuando se termina con todas las actividades consideradas en el Plan Familiar. 3 DCUNT INTIDAD 98 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA 80 Arequipa DAD F CI N N. obrepeso TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT IC 660 C C. Visita Familiar Integral Plan Familiar de Alto Riesgo U7 FRACIÓN ADLCNT C DUCADR PAR Definición peracional.- Actividad que promueve la formación de los adolescentes en educadores de pares ya sea en instituciones educativas como en la comunidad, quienes promoverán el desarrollo integral de sus pares en el ámbito comunitario, en los diferentes procesos de atención integral de salud y en el análisis de sus principales necesidades de salud, la adecuación de la infraestructura y ambientación de los servicios. sta actividad será registrada por la persona responsable de la organización y lo hará al finalizar el número total de horas programadas para la actividad. istema de Información de Consulta xterna HI

19 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente Registre de la siguiente manera: n el ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica, anote: APP4 Actividades de alud del Adolescente n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote: Formación de ducadores de Pares Actividades de alud del Adolescente n el ítem: Tipo de diagnóstico marque "D" en ambas n el ítem: Lab anote: n el º casillero el número de participantes 08 DCUNT INTIDAD APP4 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA an artín de Porres DAD F CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT N N. Formación de ducadores de Pares 8 U53 C C. Actividades de alud del Adolescente U0034 ANIACIÓN CI CULTURAL (NCUNTR JUVNIL Y TR) Definición peracional.- Conjunto de actividades de índole o característica académica, recreativa, cultural y /o deportiva, cuya finalidad es la de crear o consolidar espacios donde los adolescentes sean los protagonistas, que establezcas lazos o vínculos amigables y utilicen de manera racional su tiempo libre en actividades que enriquezcan su desarrollo integral. n el ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica, anote: APP4 Actividades de alud en Adolescentes n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o Actividad de salud, anote: n el º Casillero Animación ocio Cultural n el º Casillero Actividades de alud del Adolescente n el ítem: Tipo de diagnóstico marque "D" en ambas n el ítem: Lab, anote el número de participantes 08 DCUNT INTIDAD APP4 PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA an artín de Porres DAD F CI N N C C TIV CNUL Y/ ACTIDAD. Animación ocio Cultural (ncuentro Juvenil). Actividades de alud del Adolescente TIP 38 CI / CPT U U0034 LLR PARA PADR Definición peracional.- Actividades dirigida a los padres de familia para el fomento de factores protectores relacionados a temas del desarrollo bio- social del adolescente. n el ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica, anote: APP46 Actividades con Padres n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o Actividad de salud, anote: n el º Casillero Taller en alud n el º Casillero Actividades de alud del Adolescente istema de Información de Consulta xterna HI

20 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente n el ítem: Tipo de diagnóstico marque "D" n el ítem: Lab, anote el número de participantes DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT 08 APP46 an artín de Porres N N. Taller en alud 38 U C C. Actividades de alud del Adolescente U0034 F LLR PARA ADLCNT. Definición peracional.- Actividad dirigida a los adolescentes de tipo formativo y educativo creados para facilitar procesos de enseñanza aprendizaje en temas de salud en general, con el propósito de fortalecer conocimientos y desarrollar habilidades para la vida, que contribuyan al auto cuidado y cuidado mutuo de la salud en la población adolescente. e desarrollan con un número no mayor de 0 adolescentes agrupados por edad a 4 y 5 a 7 años. stas actividades serán registradas por la persona responsable de la organización del taller y lo hará al finalizar el número total de horas programadas para la actividad. n el ítem: Ficha Familiar o Historia Clínica, anote: APP4 Actividades con Adolescentes n el ítem: Diagnóstico motivo de consulta y/o Actividad de salud, anote: n el º Casillero Taller en alud n el º Casillero Actividades de alud del Adolescente n el ítem: Tipo de diagnóstico marque "D" n el ítem: Lab, anote el número de participantes DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT 8 APP4 an artín de Porres N N. Taller en alud 6 U C C. Actividades de alud del Adolescente U0034 F IÓN DUCATIVA (C0009) Definición peracional: s la actividad que consiste en capacitar o afianzar los conocimientos sobre un tema especifico utilizando la metodología de educación para adultos (técnicas participativas). Tiene un promedio de 5 a 30 participantes y duración entre 0 a 0 horas. Los ítems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia Étnica, dad, exo, stablecimiento y ervicio, N RGITRAN, por lo que se traza una línea oblicua sobre ellos. n el ítem: Diagnóstico otivo de Consulta y/o Actividad de alud, anote: n el º casillero esión educativa C0009 n el º Casillero Actividades de alud del Adolescente U0034 n el ítem: Tipo de diagnóstico marque "D" en ambos casos istema de Información de Consulta xterna HI

21 anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente n el ítem: Lab, anote el número de participantes en el primer casillero. DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT 8 APP93 an Juan de iraflores N N. esión ducativa C0009 C C. Actividades de alud del Adolescente U0034 F IÓN TRATIVA (C000) Definición peracional: s una actividad educativa con demostración de prácticas saludables que se brinda a los usuarios de manera grupal, que aborda aspectos correspondientes a cada etapa de vida. Los ítems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia Étnica, dad, exo, stablecimiento y ervicio, N RGITRAN, por lo que se traza una línea oblicua sobre ellos. n el ítem: Diagnóstico otivo de Consulta y/o Actividad de alud, anote: n el º casillero esión Demostrativa C000 n el º Casillero Actividades de alud del Adolescente U0034 n el ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre "D" para ambos casilleros n el ítem: Lab anote: n el º casillero l número de Personas que participan de la sesión n el º casillero deje en BLANC. DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT 8 APP4 an Juan de iraflores F N N. esión Demostrativa 0 C000 C C. Actividades de alud del Adolescente U0034 CAPACICIÓN (U4) Definición peracional: s un proceso sistemático para proporcionar o mejorar los conocimientos y competencias del recurso humano. Los ítems Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia Étnica, dad, exo, stablecimiento y ervicio, N RGITRAN, por lo que se traza una línea oblicua sobre ellos. n el ítem: Historia Clínica / Ficha Familiar registre según sea el caso: APP00 stablecimiento / Personal de alud APP45 Actividades con Alumnos APP38 Agente Comunitario en alud APP46 Actividades con Padres APP44 Actividades con Docentes APP57 Trabajadores en General Puede utilizar cualquier otro APP descrito en el capítulo general del presente documento técnico para indicar el grupo objetivo a quien se realiza la capacitación. istema de Información de Consulta xterna HI

22 n el ítem: Diagnóstico otivo de Consulta y/o Actividad de alud, anote: n el º casillero Capacitación U4 n el º Casillero Actividades de alud del Adolescente U0034 n el ítem: Tipo de diagnóstico marque siempre "D" para ambos casilleros anual de Registro y Codificación de la Atención en la Consulta xterna tapa de Vida Adolescente n el ítem: Lab anote: n el º casillero l número de Personas que participan de la capacitación DCUNT INTIDAD PRT- NNCIA DITRIT PRCNCIA DAD CI TIV CNUL Y/ ACTIDAD TIP CI / CPT 8 APP00 an Juan de iraflores F N N. Capacitación C C. Actividades de alud del Adolescente 4 U4 U0034 Cuando la Capacitación sea realizada para otro personal que no sea de salud utilice el código U4 y registre de la misma manera como se muestra en el ejemplo anterior; en el ítem 8: Historia Clínica debe identificar el APP que corresponda el grupo poblacional al que va dirigida la capacitación. (Revise el capítulo de Generalidades para conocer el listado de APP). Las Actividades Preventivo Promocionales que son grupales se registran IPR en conjunto, º La actividad realizada y º La estrategia o etapa de vida que realiza la actividad. Como hay actividades comunes, solo indicando a que estrategia o etapa de vida que realiza la actividad se puede diferenciar. Los códigos APP indican el lugar donde se realiza la actividad o identifica al grupo poblacional beneficiario de la misma. n el registro es necesario recoger el dato de la actividad, la estrategia o etapa de vida, del grupo beneficiario y se ser posible lugar donde se realiza, para esto Usted deberá utilizar correctamente los códigos APP para poder hacer los cruces pertinentes y poder recoger en el registro la mayor información. istema de Información de Consulta xterna HI