MANEJO ENDOSCOPICO DE LA COLEDOCOLITIASIS

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1 MANEJO ENDOSCOPICO DE LA COLEDOCOLITIASIS Extracción de cálculos del colédoco Dr. Rafael Angel G. Cirujano General Hospital Santa Sofía Manizales Marzo del 2001 INTRODUCCION: Diferentes estudios han informado que la coledocolitiasis se presenta en el 16% de los pacientes operados por litiasis vesicular. La mortalidad de la cirugia biliar abierta con exploración de vías biliares es del 2%. Esta es mayor en los pacientes con más de 61 años, 4.17%, y menor, 0.8%, en los menores de 60 años. Los pacientes de mayor edad y riesgo quirúrgico elevado obtienen más beneficio con los métodos menos invasivos. La historia de la Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es corta: C.F. McCune 1968 Colangiografía Kawai Classen 1974 Papilotomía Burbs 1977 Sonda Naso-biliar Soehendra 1979 Endoprotesis La esfinterotomía endoscópica es una modalidad terapéutica singular que ha revolucionado el tratamiento no operatorio de las enfermedades biliares y pancreáticas. Se diseñó inicialmente para el tratamiento de la coledocolitiasis residual pero sus indicaciones se han ampliado. La CPRE se realiza bajo visión endoscópica y fluoroscópica, por lo que se hace en la sala de Rayos X. Se practica bajo sedación, con monitoría de la saturación de oxígeno con pulsoximetro y en muchos casos puede llevarse a cabo en forma ambulatoria. file:///a /Coledocolitiasis.htm (1 of 9) [24/03/ :11:58 a.m.]

2 INDICACIONES: Patologia Benigna: Coledocolitiasis Colangitis Pancreatitis Aguda de origen biliar Estenosis benigna de la via biliar Disfunción del Esfinter de Oddi Fistulas Biliares internas y externas Pancreatitis Crónica Coledocolitiasis Patologia Maligna, (Paliación): Neoplasias bilio-pancreáticas Tumores de la papila de Vater file:///a /Coledocolitiasis.htm (2 of 9) [24/03/ :11:58 a.m.]

3 Neoplasia de la Papila de Vater - Colocación de Endoprótesis Las contraindicaciones clásicas han ido desapareciendo paulatinamente a medida que se ha ganado en experiencia con el procedimiento. Antes era una contraindicación la pancreatitis aguda, pero ahora se sabe que el procedimiento no empeora el curso de la enfermedad y antes es de utilidad en los casos severos y en aquellos en que el paciente se deteriora. También el procedimiento en un principio se reservaba para pacientes ancianos que no estaban en condiciones para una cirugía, ahora se utiliza en pacientes de todas las edades. Como contraindicaciones estan los pacientes hipoxémicos y en malas condiciones que no pueden tolerar el procedimiento y pacientes con coagulopatia severa. Estas son relativas, ya que el procedimiento puede realizarse bajo anestesia, o con poca a ninguna sedación de acuerdo al riesgo del paciente, con monitoreo y oxignación adecuada. La coagulopatía puede corregirse con transfusión de plaquetas o plasma y la aplicación de vitamina K de acuerdo al problema del paciente. RESULTADOS Y COMPLICACIONES: La esfinterotomía es exitosa hasta en un 90% de los pacientes y se logra la extracción de los cálculos en un 90 a un 95%. Las complicaciones estan en el orden del 5 al 10% y la mortalidad deo 0.2 al 1%. Se ha logrado disminuir la morbimortalidad con la experiencia que se ha adquirido con esta técnica y es menor en centros con un gran volumen de casos. Las complicaciones más frecuentes son la pancreatitis, la perforación duodenal durante la papilotomía, la hemorragia y la colangitis. La recurrencia de litiasis parece estar asociada a la colonización bacteriana de la bilis, lo que altera su composición, pero principalmente con la estasis. Esta es más frecuente en ancianos con vías biliares dilatadas, lo que sugiere que la papilotomía debe adecuarse al tamaño de la vía biliar y de los cálculos. CIRUGIA LAPAROSCOPICA Y CPRE: Con el advenimiento del la cirugía laparoscópica ha aumentado la demanda de la CPRE, para limpiar el file:///a /Coledocolitiasis.htm (3 of 9) [24/03/ :11:58 a.m.]

4 árbol biliar antes o después de la cirugía, así como para tratar complicaciones tales como estenosis y fístulas biliares. Fístula del cístico, tratada mediante papilotomía y extracción de cálculo del colédoco Hasta el momento no hay un solo examen paraclínico a imagenológico que prediga con exactitud la presencia de Coledocolitiasis. Nos dan indicios de una alta probabilidad de Coledocolitiasis una historia pasada o reciente de ictericia, enzimas hepáticas persistentemente elevadas, una ecografía con colédoco dilatado, (> de 6mm), y una colangitis o pancreatitis biliar severa. El problemas es que cuando se realiza una CPRE por cualquier factor des riesgo alterado, el porcentaje de exámenes negativos puede llegar a ser del orden del 60%. Los factores de riesgo mas confiables son los ecográficos, (dilatación de la vía biliar y la presencia de cálculos en el colédoco), así como una combinación de factores bioquímicos, ecográficos y de la historia clínica. La colangiografía por resonancia magnética promete ayudar ya que sin ser invasiva, ni necesitar medio de contraste, detecta los cálculos del colédoco con gran confiabilidad. Es el examen diagnóstico ideal, pero no permite hacer la terapéutica. En pacientes sin factores de riesgo para coledocolitiasis no se debe realizar una CPRE, ya que estos tienen cálculos en el colédoco en menos del 4% de los casos. Ellos van directamente a colecistectomía laparoscópica. En pacientes con riesgo moderado, como en los casos con un solo factor alterado, estos pacientes pueden llevarse a cirugía laparoscópica con realización de colangiografía intraoperatoria. Si esta muestra cálculos puede optarse par exploración laparoscópica de la vía biliar, convertirla a cirugía abierta o dejar una cisticostomía y llevar el paciente a una CPRE en el postoperatorio. La cisticostomía evita que se obstruya la vía biliar y asegura que se pueda hacer la papilotomía. file:///a /Coledocolitiasis.htm (4 of 9) [24/03/ :11:58 a.m.]

5 Pacientes can cálculos grandes, mayores de 1.5 cmts, múltiples o con derivaciones tipo Billroth II o Y de Roux no deben dejarse para una CPRE postoperatoria, ya que el procedimiento difícil reviste una mayor dificultad y el paciente puede verse abocada a una tercera intervención. Posterior a la CPRE el paciente puede ir a cirugía en 24 a 48 horas para evitar que nuevos cálculos migren a través del cístico. La CPRE en el postoperatorio puede realizarse a partir de las 24 horas de acuerdo a las condiciones del paciente. CPRE Y VESICULA IN SITU: Para un paciente con coledocolitiasis residual o recidivante, o sea que ha sido colecistectomizado previamente, el manejo mediante CPRE con esfinterotomía y extracción de los cálculos evita una nueva cirugía. Si el paciente tiene una sonda en T in situ, otra alternativa es la extracción percutánea de los cálculos por el trayecto fistuloso que deja la sonda luego de 4 semanas. En estos casos la extracción esta limitada por el diamétro del trayecto fistuloso. En pacientes con coledocolitiasis y vesícula presente, una vez extraidos los cálculos del colédoco, persiste el riesgo de colecistitis aguda temprana en el 1% y tardía en el 2 al 4% anual. Esta incidencia es similar a la de pacientes con colelitiasis asintomática. Se debe entonces tomar la conducta respectiva de acuerdo al riesgo quirúrgico de cada paciente: Si es un paciente de bajo riesgo puede llevarse a una colcistectomía laparoscópica, y si es de alto riesgo o anciano es mejor observarlo. COLANGITIS El drenaje biliar endoscópico ya sea por la extracción de los cálculos o por la colocación de prótesis o sondas naso-biliares es una medida segura y efectiva para el control inicial de la colangitis y reduce la mortalidad que se asocia con esta. Tiene ventajas sustanciales con respecto a la cirugía en estos pacientes comprometidos en términos de menor número de complicaciones (34 vs 66%) y mortalidad (10 vs 32%). Una vez estabilizado el paciente y sin afán, este se puede llevar a cirugía o realizarse el procedimiento endoscópico definitivo si esto no se logró la primera vez. file:///a /Coledocolitiasis.htm (5 of 9) [24/03/ :11:58 a.m.]

6 Colangitis drenada mediante papilotomía y extracción de los cálculos. COLEDOCOLITIASIS COMPLICADA La mayoría de los cálculos de la vía biliar pueden extraerse con medidas convencionales, instrumentación con canastilla y o balón, en un 80-91% de los casos. En general se pueden extraer cálculos hasta de 1.5 cmt. Cálculos mayores son mas problemáticos. Un 4 a un 7% más pueden solucionarse con litotripsia mecánica. Un 3 a un 10% de los restantes necesitan otras técnicas más sofisticadas y costosas como son la litotripsia electrohidráulica, con láser o con ondas de choque extra-corpóreo. Usando estas técnicas queda el 1% de los cálculos que no se pueden solucionar por vía endoscópica. Es importante anotar también que el cálculo difícil, no lo es sólo por su tamaño, también son difíciles cálculos que ocupan completamente la luz del colédoco. Lo mismo ocurre con cálculos proximales a una estenosis o intrahepáticos. En estos casos es necesario recurrir a otras alternativas. El mejor ejemplo es el síndrome de Mirizzi, donde la vía biliar distal es normal y a partir de la entrada del cístico hay dilatación proximal. Los cálculos no pueden extraerse pues no pasan a través del colédoco distal normal. La utilización de endoprótesis como drenaje temporal de la vía biliar mientras se repite el procedimiento endoscópico o el paciente se lleva a cirugía en una medida segura y efectiva. Sindrome de Mirizzi, Vesícula Escleroatrófica - Drenaje de la vía biliar mediante endoprótesis. Cuando no se cuenta con elementos sofisticados para la extracción de cálculos, quedarían un 4 a un 11% de pacientes que necesitarían cirugía. Hay un subgrupo de pacientes que por su edad y condiciones médicas concurrentes son de muy alto riesgo para cirugía. Este grupo puede tratarse con la colocación de una endoprótesis como tratamiento definitivo. En estos casos la prótesis actúa más impidiendo que los cálculos se impacten a nivel distal causando una obstrucción, que como un conducto para la bilis. Por file:///a /Coledocolitiasis.htm (6 of 9) [24/03/ :11:58 a.m.]

7 este motivo no necesita de recambios frecuentes. Cuando se toma esta conducta es importante seguir de cerca al paciente y hacer un nuevo intento, ya que en una segunda oportunidad se facilita la extracción de algunos cálculos. El número de complicaciones, hasta el 40%, y en especial la recurrencia de colangitis aumenta con el tiempo por lo que se debe hacer todo lo posible por extraer los cálculos y sólo hacer este manejo en pacientes altamente seleccionados TAMAÑO DEL CALCULO Cálculos < de 1.5 cmts Cálculos > de 1.5 cmts ALTERNATIVA Extracción con Dormia Litotripsia mecánica Litotripsia Electrohidraúlica Litotripsia con Láser Ondas de choque extracorpóreas Endoprótesis Cirugía Litotripsia mecánica y extracción del cálculo fragmentado. PANCREATITIS AGUDA: La pancreatitis aguda de origen biliar se sospecha cuando el paciente presenta clínica compatible con pancreatitis, aumento de las amilasas y lipasas séricas y coexistencia de colelitiasis y o coledocolitiasis. Se ha mostrado beneficio de la esfinterotomía temprana, esto es en 24 a 48 horas luego de comenzar los síntomas, cuando el paciente presenta signos de obstrucción de la vía biliar o colangitis. También se ha demostrado que la papilotomía por si sola previene nuevos episodios de pancreatitis biliar, muy probablemente porque se elimina el canal común bilio-pancreático a nivel de la papila. file:///a /Coledocolitiasis.htm (7 of 9) [24/03/ :11:58 a.m.]

8 Cálculo impactado en la papila produciendo pancreatitis. RESUMEN: El manejo endoscópico de la coledocolitiasis es un método relativamente nuevo especialmente en nuestro medio, que permite un manejo menos invasivo de esta patología, reemplazando en una gran mayoría de los casos a la exploración qurúrgica de la vías biliares con una menor morbi-mortalidad. También con estos métodos podemos manejar de forma rápida y efectiva las complicaciones de la cirugía de la vía biliar como en el caso de fístulas biliares. Ver: Hoja informativa para los pacientes Protocolo de preparación para la CPRE. BIBLIOGRAFIA: 1.- Soehendra N., Reyders-Federix. Palliative Bile Duct Drainage A New Endoscopic Method of Introducing a Transpapillary Drain. Endoscopy 1980; 12: Cotton P.B., Williams CH.B.: ERCP Therapeutic Technique. In: Cotton P.B., Williams CH.B (Ed.), Practical Gastrointestinal Endoscopy. 4 th Edition, Oxford, Blackwell Science, 1996, pp Seitz U., Bapaye A., Bohnacker S. et al. Advances in Therapeutic Encoscopic Treatment of Common Bile Duct Stones. World J Surg 1998; 22(11): Chopra K.B., Peters R.A., O Toole P.A., et al. Randomised Study of Endoscopic Biliary file:///a /Coledocolitiasis.htm (8 of 9) [24/03/ :11:58 a.m.]

9 Endoprosthesis Versus Duct Clearance fo Bile Duct Stones in High Risk Patients. Lancet 1996; 348(9030): Maxton D.g., Tweedle D.E., Martin D.F. Retained Common bile Duct Stones After Endoscopic Sphincterotomy: Temporary and longterm Treatment with Biliary Stenting. Gut 1995; 36(3): Bergman J.J., Rauws E.A., Tijssen J.G., Tygat G.N., Huibregstse K. Biliary Endoprotheses in Elderly Patients with Endoscopically Irretrievable Common Bile Duct Stones: Report on 117 Patients. Gastrointest Endosc 1995; 42(3): Davids P.H., Rauws E.A. Tygat G.N., Huibregstse K. Postoperative Bile Leakage: Endoscopic Management. Gut 1992;33(8): Liguory C., Vitale G. C., Lefebre J.F., Bonnel D., Cornud F. Endoscopic Treatment of Postoperative Biliary Fistulae. Surgery 1991; 110(4): Binmoeller K.F., Daton R.M., Shneidman R. Endoscopic Management of Postoperative Biliary Leaks: Review of 77 Cases and Report of Two Cases with Biloma Formation. Am J Gastroenterol 1991; 86(2): Lai E.C.S., Mok F.P.T., Tan E.S.Y., et al. Endoscopic Biliary Drainage for Sever Acute Cholangitis. New Eng J Med 1992; 326(24): Niederau C., Pohlmann U., Lubke H., Thomas L.: Prophylactic Antibiotic Treatment in Therapeutic or Complicated Diagnostic ERCP: Results of a Randomized Controlled Clinicall Study. Gostrointest Endosc 1994; 40: Fan S-T, Lai ECS, Mok FTP, et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Eng J Med 1993; 328: file:///a /Coledocolitiasis.htm (9 of 9) [24/03/ :11:58 a.m.]