ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN EL DOLOR

Transcripción

1 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN EL DOLOR José Rufo Jiménez MIR UGC Luis Taracido 12 Abril 2013

2 Qué es el dolor? Experiencia sensorial asociada a una lesión tisular. Síntoma más frecuente. Frecuentemente se infravalora - autonomía Empeora función física y social - calidad de vida Desafío a la dignidad Mal pronóstico o muerte cercana

3 MODULACIÓN DEL DOLOR

4

5 Principios generales control del dolor

6 Características del dolor

7 RECOMENDACIONES DE LA SED Historia clínica y exploración Evaluar intensidad y cronología Evaluar psico-social y física Contraindicaciones opioides: Absolutas: alergia, adicción Relativas: inestabilidad psiquiátrica, SAOS, Consentimiento informado e información Derivación

8 Escalera analgésica

9 ASCENSOR ANALGÉSICO Suelo: Coadyuvantes 1: Dolor leve. No opiáceos 2: Moderado: Opiáceos menores 3:Grave: Opiáceos mayores 4: Insorportable: bloqueos nerviosos Alarma: EVA>5

10 Coadyuvantes

11 Según dolor oncológico

12 Primer escalón IBP PROFILÁCTICO?

13 Segundo escalón

14 Tercer escalón

15 Morfina PAUTAR SIEMPRE RESCATE (1/6 D)!!!

16 Transdérmica DÓNDE NO SON ACONSEJABLES?

17 Manejo y revisión

18 Asociación de opioides

19 Manejo del dolor agudo

20 DOLOR IRRUPTIVO

21 FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO 200mcg

22 Equianalgesia!!

23 OPIOIDES. Indicaciones 1. Dolor oncológico 2.Trauma intenso 3.Postoperatorio 4.Cólico que no cede

24 Opioides NO en Dolor neuropático Lesión de un nervio (post-herpético) Dolores neurálgicos Miembro fantasma

25 Rotación de Opioides Mejora la eficacia a largo plazo Indicacion: EA refractarios e insoportables Basada en titulación y equianalgesia

26 Titulación opiáceos Se debe seleccionar la dosis en fx de necesidades del paciente Hasta que se obtenga un nivel adecuado de analgesia La rotación de opiáceos puede mejorar eficacia a largo plazo. Opiáceos de corta vida media son la mejor elección en pacientes ancianos.

27 Fase de inicio Elegir el opioide y vía que ofrezca máx. alivio y min. EA. Vía oral de elección Op. de acción rápida para titular las dosis diarias y una vez estabilizada dosis pasar a lib. controlada. DME Prevenir EA

28 FASE TITULACIÓN Ajustar la dosis que nos permita max eficacia evitando EA. Aumenta dosis 25-50% cada 72h Mantener dosis efectiva sin modificar una vez controlado el paciente En los fracasos sobre el control del dolor o aparición de EA se debe cambiar de Op. Siempre indicar medicación de rescate, bien con el mismo Op y otro analgésico no Op.

29 FASE MANTENIMIENTO En cada revisión evaluar el resultado analgésico y mantener la dosis del Op que proporcione un alivio adecuado del dolor. Investigar cambios de comportamiento, revisar dosis,interacción con otros fármacos Investigar el numero de rescates que ha necesitado

30 DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO Eficacia, adicción, seguridad? Artritis, dolor espalda, dolor neuropático. No más de 6 sem. En monoterapia no se recomienda más 3meses.

31 Osteoartritis de rodilla Revisión Cochrane. 10 ensayos, 2268 participantes. Los opiáceos potentes no superan al tramadol. los efectos beneficiosos leves a moderados de los op. potentes son superados por los grandes aumentos de riesgo de los efectos adversos. No deben usarse sistemáticamente, aunque el dolor sea intenso.

32 TRAMADOL Efectivo en tratamiento del dolor crónico no oncológico, dolor neuropático y mixto. Disminuir dosis en ancianos, IH, IR. Asoc. paracetamol efecto sinérgico

33 Indicaciones tramadol Artritis reumatoide en monoterapia o asociado a AINE o paracetamol (C) Osteoartritis de rodilla. Dolor neuropático periférico Fibromialgia (C)

34 Tramadol complicaciones Naúseas y Vómitos Menos estreñimiento y efecto sobre vaciado gástrico que morfina No aumenta incidencia de convulsiones Produce - depresión respiratoria

35 indicaciones para suprimir medicación Falta de eficacia analgésica para justificar mantenimiento Resolución de la causa petición del paciente Efectos secundarios insoportables Suprimir 20-50% semanal de la dosis prescrita

36 Efectos secundarios Disminuir dosis 25-50% Estreñimiento: estimulantes del peristaltismo, evitar laxante fibra Nauseas: antieméticos (metoclopramida, haloperidol, cortic) Vómitos: onsasertrón Sedación: eliminar depresores del SNC Prurito: AH, naloxona Alucinaciones: eliminar fármacos con actividad eléctrica en SNC D. sexual: reducir dosis.

37 PROCESO PALIATIVOS

38 Situación terminal Presencia de enfermedad avanzada, progresiva y sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico. Síntomas multifactoriales, cambiantes y de intensidad variable. Gran impacto emocional o sufrimiento sobre el paciente, la familia y el personal sanitario. Pronóstico de vida limitado a 6 meses (+/- 3). Presencia implícita o explícita de la muerte.

39 CUIDADOS PALIATIVOS La asistencia total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo interdisciplinario cuando la expectativa no es la curación. La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y su familia, SIN intentar alargar la supervivencia, ni acortarla específicamente, debiéndose atender las NECESIDADES físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y su familia, incluyendo si es necesario el apoyo en el proceso de DUELO. Principios generales de la Bioética Instrumentos básicos son: Control de síntomas. Soporte emocional y comunicación. Equipo interdisciplinario. Organización

40 Normas de calidad 1. Sensación de protección y disponibilidad 2. Controlar síntomas mejorables. 3. Conseguir la mejor adaptación a los no controlables 4. Cobertura 24h 5. Apoyo psicológico social ajustado. 6. Máximo confort 7. Evitar encarnizamiento 8. Ofertar asistencia domiciliaria 9.Permanecer en domicilio u hospital 10. Facilitar acceso a profesionales

41 11.Proporcionar a familiares información de cuidados 12. Reforzar la capacidad de familiares 13. Prestar apoyo psicológico en el duelo 14. Ayuda en trámites post-fallecimiento 15. Trato personalizado 16. Autonomía y dignidad 17. En hospital, características especiales de atención 18. Facilitar actuación de ONGs 19. Consejos sobre alimentación 20.Evitar sensación de desprotección GARANTIZAR LOS CUIDADOS NECESARIOS PARA ÉXITUS EN DOMICILIO ASEGURAR LA ACCESIBILIDAD A OPIOIDES

42

43

44 CASO 1 Mujer de 43 años Artrodesis L4 a S1. Pseudoartrosis. Intervenida de hernia de disco Sd raquis postquirúrgico. Lumbalgia crónica.

45 Texto

46

47

48

49 TAPENTADOL nueva generación de analgésicos de acción central dolor crónico intenso en adultos, que sólo se puede tratar adecuadamente con un analgésico opioide. agonista del receptor µ-opioide e inhibidor de la recaptación de la noradrenalina eficacia comparable a oxicodona Pocas reacciones adversas, se está extendiendo su manejo tanto al primer nivel asistencial como a otros ámbitos especializados (Traumatología, Neurología, Neurocirugía, Oncología, etc.

50 CASO 2 Varón 76 años Neo de próstata estadío IV (M1 ósea) Osteoartrosis localizada secundaria a fractura de cotilo.

51

52

53

54

55

56 MF. Principios y prácticas PACIENTES ONCOLÓGICOS: indicados en dolor moderado-severo visceral o neuropático en pacientes oncológicos. No en dolor somático: lumbalgia, herida, quemadura...)

57 Indicado pero controvertido en dolor no oncológico EFICACIA: Son eficaces para dolores crónicos no oncológicos. No efecto techo. SEGURIDAD: tolerancia a mayoría de efectos secundarios. RIESGO ADICCIÓN: mínimo. Sí dependencia física pero no deseocompulsión por consumir.

58 BIBLIOGRAFÍA Guía de práctica clínica fisterra Estrategias terapéuticas en el dolor. A. Hevia. Máster en tratamiento del dolor. US. Proceso asistencial Integral Cuidados paliativos. Junta de Andalucía. 2ª Ed. Aliaga L, Baños J, Barrutell C, Molet J, Rodríguez A. Tratamiento del dolor, teoría y práctica. Barcelona: Permanyer; 2002 Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de cuidados paliativos [Libro electrónico]. SECPAL. [Acceso 15/6/2009]. Disponible en: Quigley C. Cambio de opiáceo para mejorar el alivio del dolor y la tolerancia del fármaco; 2004 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen]

59 GRACIAS!!