Rechazo a las actuaciones médicas.

Transcripción

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2 Rechazo a las actuaciones médicas. Dr. Gregorio Jesús Palacios García-Cervigón. Servicio de Medicina Interna HUFA Instituto de ética médica Francisco Vallés. Universidad Europea de Madrid.

3 Caso Clínico Varón de 69 años. Sin antecedentes personales de interés. Testigo de Jehová. Ingreso en un hospital público de la CAM para estudio de fiebre, malestar general, plaquetopenia y hepatoesplenomegalia. Tras estudio se diagnostica de Sd Hemofagocítico. Necesidad de transfusión urgente de plaquetas previo al inicio de tratamiento con etopóxido. Negativa del paciente a la transfusión. Firma la denegación de transfusión. Familia de acuerdo.

4 Caso Clínico Se propone como alternativa a las transfusiones el empleo de Romiplostim, fármaco sin evidencia respecto a su eficacia en este síndrome. Coste del fármaco: 1311,35 el vial de 500 mcg La gravedad del paciente exige una respuesta urgente por parte de sus médicos Cuál es la actitud más correcta que deben tomar?

5 Concepto No aceptación por parte de un paciente de una intervención médica (preventiva, diagnóstica ó terapéutica) de forma libre y voluntaria.

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7 Motivos Miedo a los efectos adversos. Beneficios de los tratamientos poco claros. Falta de confianza en el médico. Mala comunicación de la información. Información insuficiente. Consultas apresuradas. Edad. Proyecto vital agotado. Incomodidades. Religiosos. Falta de confianza en la medicina tradicional. Motivos Familiares. Motivos Económicos. Otros.

8 AUTONOMÍA (Paciente) BENEFICENCIA (Médico)

9 Beneficiencia Autonomía Autonomía Beneficencia

10 Jurisprudencia Sentencia del tribunal constitucional Español 1984/369: primacía de la salvaguarda de la salud sobre la libertad religiosa. Sentencia del Tribunal Constitucional Español 2002/154: Primacía del derecho a ejercer la libertad religiosa aun en contra de la propia vida. Sólo la vida libremente elegida es un bien jurídicamente protegido Prevalece el principio de Autonómica sobre el de beneficencia.

11 Ley autonomía 41/2002. artículo 2.4: todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento excepto en los casos previstos por la ley.

12 Valoración de la decisión autónoma El respecto de la autonomía exige: Capacidad de obrar (condición intelectual y emocional del paciente) Información completa, veraz, actualizada y comprensible (deber del médico) Ausencia de coacción o imposición externa. Decisión acorde con el proyecto personal. Coherencia personal.

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14 . Protocolo de Actuación Información Naturaleza de la situación clínica. Pronóstico/Consecuencias sin la intervención Grado de eficacia de la intervención Riesgos/Efectos adversos de la intervención Tratamientos alternativos: curativos ó paliativos. Deber de No abandonar al paciente.

15 Protocolo de Actuación Determinación de la Edad Menores de 12 años A criterio de los padres Excepto situaciones de riesgo vital. Mejor interés del menor. Entre 12 y 16 años. Teoría del Menor maduro. Mayores de 16 años Mayoría de edad sanitaria.

16 Protocolo de Actuación Valoración de la Capacidad Valoración mediante Escalas de Capacidad Criterios de Capacidad de Appelbaum y Grisso (1988) Escala Móvil de Drane (1984) Consultar si existe Incapacidad Legal En pacientes incapacitados legalmente, el paciente puede tener competencia para tomar determinadas decisiones y no otras (cx menor sí; intervención vital no). Decisión por el representante o tutor legal. Consentimiento por sustitución.

17 Valoración de la capacidad Determinar si transitoria/permantente. Transitoria: Posponer decisión hasta recuperación si es posible. Permanente Decisiones de sustitución o Instrucciones previas en vigor o Juicio sustitutivo Información sobre ideas/valores aportados por la familia o personas vinculadas Otros: Historia de valores/información Médico de Atención Primaria Siempre mejor interés del paciente En caso de duda mejor ser conservador y proteger la salud

18 Protocolo de Actuación Persuasión Es obligación del médico influir ó recomendar una medida sanitaria concreta (la que él cree más conveniente para el caso), o solamente debe informar de las opciones existentes sin mojarse, dejando que la decisión final la tome por entero el paciente?

19 Evitar Recomendaciones preferenciales. Pueden llevar a ERRORES DE PREFERENCIA a los pacientes Limitarse a dar la información de las diferentes opciones de forma completa y exhaustiva.

20 Cambiar o modificar ideas erroneas y conocer los deseos autónomos de los pacientes. Proporcionar una interpretación racional de esa información y aconsejar la mejor decisión. Apelar a la emoción en algunos casos. Evitar la manipulación mediante la presentación parcializada de los datos, excepto en situaciones de gran relación beneficio/riesgo con componente de riesgo vital (RR vs RA). Valorar las circunstancias. Situaciones de Equipoise Clinica solo se permite el cambiar ideas erroneas.

21 Protocolo de actuación Persuadir Miedo efectos secundarios. Propuesta de alternativas, o minimización de dichos efectos. Falta de confianza. Mejorar la calidad de la informacion. La actitud. Otros profesionales. Problemas económicos ó familiares. Asistentes sociales, contar con la familia. Miedos Irracionales: Utilizar la emoción, complicidad con la familia. Creencias: contraargumentación, utilizar la emoción. Psiquiatricos: Tratamiento adecuados.

22 No olvidar. No olvidar Escribir los motivos del rechazo y la decisión en la historia clínica. El paciente deberá firmar la denegación del consentimiento informado. Poner en conocimiento del juez: Urgencia vital/órgano: >16 años No competente; entre años No maduro; < 12 años. Dudas sobre libertad en la toma de decisión (coacción).

23 Conclusiones El respecto a la autonomía del paciente reflejado en los casos de rechazo a las intervenciones médicas es un deber moral del médico. Incluso en los casos de riesgo vital, el derecho a la autonomía está por encima del de beneficencia, siempre que la decisión del paciente sea libre y voluntaria. Para asegurar esa verdadera libertad de elección se ha propuesto una valoración sistematica de las circunstancias del rechazo. Esa valoración debe incluir una información completa y accesible, una evaluación exhaustiva de la capacidad para tomar decisiones y la detección de posibles coacciones externas. Es necesario que el médico intente persuadir al paciente para que modifique su criterio sin entrar en ningún caso en el terrero de la manipulación, y siempre ofreciendo opciones alternativas a la intervención rechazada.