Hepatocarcinoma: Evaluación con tomografía computada luego del tratamiento intervencionista

Transcripción

1 Adomen Artículo originl Heptocrcinom: Evlución con tomogrfí computd luego del trtmiento intervencionist Shigeru Kozim (1-2), Neil Lrrñg (1-2), Griel Wulfson (1-2), Guillermo Eisele (2), Ezequiel Ridruejo (3), Oscr Mndó (3), Florenci Perzzo (4) Resumen Ojetivo: Mostrr l utilidd de l tomogrfí computd trifásic (TCT) luego del trtmiento con quimioemolizción y lción por rdiofrecuenci (RF) del heptocrcinom (HCC). Mteril y métodos: En un período comprendido entre mrzo de 2006 y ril de 2008 se controlron con TCT 90 pcientes que presentron 148 lesiones nodulres y dignóstico de heptocrcinom; tods fueron trtds en form mínimmente invsiv. Pr el trtmiento se dividió los pcientes en dos grupos siguiendo el criterio de Milán. El primer grupo, constituido por 75 pcientes con 109 nódulos, fue trtdo con quimioemolizción. El segundo grupo, de 15 pcientes y 25 nódulos, fue trtdo con lción por rdiofrecuenci. Dentro de nuestr polción, huo un sugrupo de 10 pcientes (14 nódulos) que se trtó con mos métodos. Resultdos: De los 90 pcientes trtdos, luego de los controles con TC relizdos un mes, 3 meses y cd 3 meses durnte dos ños, en 63 csos (70%) se oservó cumulción homogéne del lipiodol, defecto prcil sin relce o usenci de relce en l lesión trtd. A estos no se les relizó nuevo procedimiento luego del trtmiento inicil. En los 27 pcientes restntes (30%), se prcticó un nuevo trtmiento por visulizrse defecto prcil o usenci del lipiodol con relce o relce periférico en l fse rteril de l lesión trtd. En este último grupo, 16 pcientes trtdos (17,7%) tuvieron nuevo relce nodulr en el prénquim hepático restnte. Conclusión: L TC en ls fses sin contrste y rteril, un mes y cd 3 meses, permite evlur l efectividd, enfermedd residul y/o l recíd del heptocrcinom luego del trtmiento mínimmente invsivo. Plrs clve: Heptocrcinom. Tomogrfí computd. Alción por rdiofrecuenci. Quimioemolizción. INTRODUCCIÓN En el heptocrcinom (HCC), como en otros tumores, el momento del dignóstico y el grdo de extensión determinrán el tipo de trtmiento que se prcticrá: puede ser curtivo si el dignóstico es temprno con el tumor loclizdo; plitivo, cundo es trdío y extendido. L elección del trtmiento no es fácil, y que el rngo de opciones es mplio: cirugí (resección prcil o trsplnte); técnics de lción Astrct Heptocellulr crcinom: computed tomogrphy ssessment fter invsive tretment Ojetive: To show the computed tomogrphy (CT) usefulness fter tretment with trnsctheter rteril quimioemoliztion nd rdiofrequency ltion of heptocellulr crcinom. Mteril nd methods: In period etween mrch 2006 to pril 2008 totl of 90 ptient presenting 148 nodulr lesions with dignosis of heptocellulr crcinom were controlled with triphsic CT. All the lesions were treted with minimlly invsive procedure. For the tretment, the ptients were clssified in two groups following Miln criteri. The first group, constituted y 75 ptients with 109 nodules, ws treted with quimioemoliztion. The second group, of 15 ptients with 25 nodules, ws treted with rdiofrequency ltion. In our popultion, sugroup of 10 ptients ws treted with oth methods. Results: Of 90 ptients fter CT control on month, 3 months nd for ech 3 months during 2 yers, on 63 cses (70%) ws oserved homogeneous ccumultion of iodized oil, prcil defect without enhncement or sence of enhncement on treted lesions. In these ptients new tretment fter initil one ws not performed. The remining 27 ptients (30%) underwent new tretment ecuse we founded prtil defect or sence of iodized oil with enhncement or peripherl enhncement on rteril phse in treted lesions. In this lst group, 16 treted ptients (17.7%) hd new nodulr enhncement on the remining heptic prenquiml. Conclusion: The CT unenhnced nd the rteril phse on month nd for ech 3 months, llow monitoring the effectivenes, residul disese nd/or relpse of heptocellulr crcinom fter minimlly invsive tretment. Key words: Heptocrcinom. Computed Tomogrphy. Rdiofrequency ltion. Quimioemoliztion. percutáne (lcoholizción o rdiofrecuenci); quimioemolizción intrrteril; terpi rdinte y terpi sistémic (1). A pesr de que l resección quirúrgic es l mejor opción de trtmiento curtivo pr el HCC, l cirrosis hepátic con hipertensión portl o l multicentricidd pueden hcer imposile relizrl l momento del dignóstico en l myorí de los csos, siendo muchs técnics mínimmente invsivs utilizds como lterntiv l cirugí o puente l trsplnte pr el trtmiento de est enfermedd (2,3). Primer Premio Ctegorí Trjos Orles 54º Congreso Argentino de Rdiologí. Buenos Aires. Septiemre (1) Servicio de Dignóstico por Imágenes Hospitl Generl de Agudos Cosme Argerich. CABA. (2) Deprtmento de Imágenes. (3) Sección de Heptologí. Depto. de Medicin. (4) Sección Oncologí. Depto. de Medicin, CEMIC. Av. Ls Hers CABA. Argentin. Reciido: julio 2008; ceptdo: gosto 2008 Received: july 2008; ccepted: ugust 2008 SAR-FAARDIT 2008 Págin 415 RAR Volumen 72 Número

2 Heptocrcinom: Evlución con tomogrfí computd Págin 416 RAR Volumen 72 Número Pr definir l eficci del procedimiento terpéutico luego del procedimiento intervencionist, los métodos de imágenes juegn un rol crucil en l evlución del trtmiento locl, su resolución, recíd y/o recurrenci de l enfermedd. OBJETIVO Mostrr l utilidd de l tomogrfí computd trifásic (TCT) luego del trtmiento con quimioemolizción y lción por rdiofrecuenci del heptocrcinom (HCC). MATERIAL Y MÉTODOS En un período comprendido entre mrzo de 2006 y ril de 2008 se controlron con TCT 90 pcientes, 54 de sexo msculino y 34 de sexo femenino, con edd medi de 62.8 ños, que presentn 148 lesiones nodulres y dignóstico presuntivo de heptocrcinom; tods fueron trtds en form mínimmente invsiv. Pr el trtmiento se dividió los pcientes c d e en dos grupos, siguiendo el criterio de Milán. El primero estuvo integrdo por pcientes con cutro o más lesiones; con dos o tres lesiones, si l menos un de ells er myor de 3 cm, y con lesión únic si su diámetro er superior 5 cm. Setent y cinco pcientes constituyeron este grupo, presentndo 109 nódulos con un medi de 5 cm (el myor de 14 cm y el menor de 1 cm), trtdos con quimioemolizción. El segundo grupo estuvo formdo por pcientes con un lesión de menos de 5 cm o con no más de tres lesiones, cd un menor de 3 cm. Este grupo estuvo conformdo por 15 pcientes con 25 nódulos. L medi en el tmño de ls lesiones fue de 2.8 cm (el menor de 1.5 y el myor de 5.2 cm), trtds con lción por rdiofrecuenci (RF). En los pcientes trtdos previmente con lguno de los 2 métodos y que presentn un nuevo nódulo menor de 5 cm, se empleó RF. Dentro de l polción estudid, un sugrupo de 10 pcientes, con 14 nódulos, los que no fue posile trtr con el método indicdo según el criterio de Milán, se les plicó mos métodos. A todos los pcientes se los controló con TCT ceflocudl un mes, 3 meses y luego cd 3 meses durnte Acumulción homogéne de lipiodol. Fig. 1. ) TCT, HCC previ l trtmiento; ) cumulción homogéne del lipiodol en l lesión luego de l quimioemolizción. Defecto prcil sin relce. Fig ) TC sin contrste, se oserv el defecto prcil del lipiodol; ) con contrste en fse rteril, se preci usenci de relce en el interior de l lesión trtd; 2-2 c) TC con contrste de un pciente cirrótico con HCC en seg. VI previ l trtmiento con quimioemolizción; d) control los 3 meses, serie sin contrste oservándose defectos de distriución del lipiodol; e) luego del contrste, se oserv l usenci de relce en l lesión, indicndo l flt de ctividd tumorl.

3 Shigeru Kozim et l. dos ños postrtmiento. Se utilizron fses sin contrste y con contrste rteril y portl. A l totlidd de pcientes se les colocó un octh 20G en un ví venos periféric ntecuitl y con om se les inyectó 120ml de contrste rzón de 2.5ml/seg. Luego de relizr el escnogrm digitl se plnificron ls 3 fses y se instruyó los pcientes pr relizr un hiperventilción previ l pne. L primer secuenci con contrste EV, l fse rteril, fue con un retrdo de 20 segundos desde el comienzo de l inyección; l segund, l fse portl, los 60 segundos, (proximdmente los segundos de finlizd l primer fse, ms fses). Se otuvieron cortes espirldos de 10mm, que fueron posteriormente reconstruidos cd 5mm. En el grupo de pcientes trtdos con quimioemolizción, se evluó fundmentlmente el tipo de cumulción del lipiodol y l usenci o presenci de relce con el contrste en ls lesiones trtds, oservándose 5 ptrones: 1) Acumulción homogéne 2) Defecto prcil sin relce 3) Defecto prcil con relce c d e f Ausenci de lipiodol sin relce. Fig. 3. ) Control con TC sin contrste los 3 meses, oservándose l lesión con cumulción de lipiodol sin l densidd típic; ) control los 9 meses con contrste. L lesión no present cumulo de lipiodol ni relce con el contrste ioddo. g h Defecto prcil con relce. Fig ) Control los 3 meses, se oserv lipiodol lrededor de l lesión; ) A los 6 meses, se preci myor defecto del lipiodol con mínim persistenci y relce con el contrste ioddo en fse rteril, demostrndo ctividd tumorl; 4-2 c) Se oserv el defecto prcil del lipiodol en el interior de l lesión; d) Luego del contrste, en l fse rteril se oserv el relce en el interior del HCC quimioemolizdo; 4-3 e) En est lesión trtd, se oserv en f) un relce periférico en l fse rteril de l TCT; 4-4 g) En este HCC trtdo se oserv en l fse rteril un relce periférico nterior y que fue retrtdo; h) en el control los 6 meses se visuliz un disminución del tmño de l lesión y con un mínimo relce periférico. Págin 417 RAR Volumen 72 Número

4 Heptocrcinom: Evlución con tomogrfí computd c Ausenci de lipiodol con relce. Fig. 5. ) TC sin contrste l mes de l QE, oservándose cúmulo de lipiodol; ) control 3 meses después, oservándose csi usenci de lipiodol en l lesión; c) con el contrste se oserv relce, mostrndo ctividd tumorl. A este pciente se lo trtó nuevmente con rdiofrecuenci con técnic de lción complej pr rcr l lesión con mrgen de seguridd por el tmño y deido l rápid recíd de l ctividd tumorl luego de l quimioemolizción indicd en este tumor de estdio intermedio. Págin 418 RAR Volumen 72 Número c 4) Ausenci de lipiodol sin relce 5) Ausenci de lipiodol con relce En el grupo trtdo con lción por rdiofrecuenci se evluó el comportmiento del contrste en ls lesiones trtds, preciándose: ) Ausenci de relce ) Relce prcil o periférico En los controles sucesivos de mos grupos tmién se consideró el relce nodulr nuevo en el prénquim restnte como signo de recíd de l enfermedd y l posiilidd de trtmiento en un fse temprn de est nuev lesión. RESULTADOS d Ausenci de relce. Fig ) HCC visulizdo en l fse rteril de un TCT; ) imgen nodulr myor que l lesión originl los 3 meses, sin relce; 6-2 c) d) Lesión nodulr sin relce con l TCT en l fse rteril. Este HCC es el trtdo con RF de l figur 5, que mostró usenci de lipiodol con relce en el control los 3 meses. De los 90 pcientes trtdos, luego de los controles con TC relizdos l mes, los 3 meses y luego cd 3 meses durnte dos ños, en 63 csos (70%) en el grupo trtdo con quimioemolizción se oservó cumulción homogéne del lipiodol (Fig.1), defecto prcil sin relce (Fig. 2) o usenci de relce en l lesión trtd (Fig. 3). A estos pcientes no se les efectuó un nuevo procedimiento luego del trtmiento inicil. A los 27 pcientes restntes (30%) se les relizó nuevo trtmiento por visulizrse defecto prcil (Fig. 4) o usenci del lipiodol con relce o relce periférico en l fse rteril de l lesión trtd (Fig. 5). En el grupo trtdo con lción por rdiofrecuenci se preció l usenci (Fig. 6) o presenci de relce periférico (Fig. 7) en los nódulos trtdos. Huo un sugrupo de 16 pcientes trtdos (17,7%) con relce nodulr nuevo (Fig. 8) en el prénquim hepático restnte. GRUPO QUIMIOEMBOLIZACIÓN Quince pcientes con 4 retrtmientos (2 pcientes: 3 procedimientos; 2 pcientes: 2 procedimientos); nódulo menor: 1.5 cm, myor: 5.2 cm; medi: 2.8 cm.

5 Shigeru Kozim et l. LIPIODOL Pcientes - RE- Nódulos TRATAMIENTO Acumulción homogéne 11 p = 13 n No Defecto prcil sin relce 39 p = 43 n No Ausenci sin relce 2 p = 2 n No Defecto prcil con relce (fse rteril) GRUPO RADIOFRECUENCIA Quince pcientes con 4 retrtmientos (2 pcientes: 3 procedimientos; 2 pcientes: 2 procedimientos); nódulo menor: 1.5 cm, myor: 5.2 cm; medi: 2.8 cm. NUEVOS NÓDULOS SUBGRUPO CON TRATAMIENTO COMBINADO Dentro de los 2 grupos, 10 pcientes (14 nódulos) se trtron con mos métodos. DISCUSIÓN 21 p = 49 n Si Ausenci con relce 2 p = 2 n Si REALCE Pcientes = RE- Nódulos TRATAMIENTO Ausenci de relce 11 p = 17 n No Relce prcil o periférico (fse rteril) 4 p = 8 n Si Relce nodulr nuevo (fse rteril) Quimioemolizción- Rdiofrecuenci Pcientes = nódulos 16 p = 16 n Rdiofrecuenci Quimioemolizción Ls técnics intervencionists percutánes pueden relizrse utilizndo un ordje directmente trvés del hígdo o de l rteri hepátic. Ests terpis ltivs locles son modliddes de trtmiento que introducen un gente que dñ directmente el tejido neoplásico. L rzón de l quimioemolizción en el HCC es que el hígdo recie l csi totlidd del porte snguíneo trvés de l rteri hepátic y está ien comprodo que este método tiene un mrcdo efecto ntitumorl (1). L lción por rdiofrecuenci induce en form locl un necrosis cogultiv tumorl por clor y es el método hoy en dí que más tención h tenido pr el trtmiento de lesiones focles hepátics (4). No ostnte, es importnte evlur con precisión su eficci terpéutic luego de prcticd y controlr su seguimiento. L myorí de nuestr polción está integrd por pcientes cirróticos, por lo que l recurrenci de este tipo de tumor en l heptoptí crónic es lt. Los pcientes con cirrosis tienen un lto riesgo de desrrollr HCC, rzón por l cul es preciso que sen monitoredos cd 6 meses. Este control dee conducir un dignóstico de HCC en estdio temprno fin de rindrle l pciente posiiliddes de curción medinte resección quirúrgic, trsplnte o lción percutáne (5, 6). El ptrón y l distriución del contrste ioddo oleoso en el tumor es de utilidd pr segurr l eficci terpéutic de l quimioemolizción. Un grn cntidd cumuld indic un necrosis importnte. Durnte el seguimiento, el defecto focl o wsh-out del contrste dentro de l ms con relce con el contrste ioddo endovenoso sugiere l presenci de tejido vile y l necesidd de un nuevo trtmiento (7). El ptrón de cumulción del lipiodol oservdo en l TC puede ser clsificdo en 4 grupos: Tipo I: cumulción homogéne; I : cumulción lrededor del tumor y I : sin cumulción lrededor del tumor; Tipo II: defecto prcil en el tumor; Tipo III: tenue cumulción; Tipo IV: mínim o sin cumulción, indicndo que un grn cumulción indic un mrcd áre de necrosis y, en el control, un defecto o lvdo rápido con relce indicn ctividd tumorl que requerirá un nuevo trtmiento (8). Uno de los pcientes mostrdos presentó en el control l mes un mrcd disminución del lipiodol en l TC sin contrste y usenci los 3 meses, mostrndo en l fse rteril del contrste un relce en tod l lesión, lo que demostró ctividd tumorl. Se decidió trtrlo con RF, relizndo un lción complej, y que el nódulo excedí en pocos milímetros los 5 cm y se encontr fuer de los criterios de Milán pr incluirlo en el grupo de l RF. No hí tenido respuest con l QE. En los controles posteriores l trtmiento se oservó l usenci de relce y, en un control más lejdo, l disminución del áre trtd. Luego de l lción por rdiofrecuenci (ARF), se consider necrosis tumorl complet cundo en el control se oserv usenci de relce con el contrste ioddo en el interior de l lesión lciond y en l periferi. Cundo el tumor no está completmente trtdo, el tejido residul vile puede ser detectdo. Hoy en dí, l tomogrfí computd contrstd es l modlidd más mpli de imágenes pr evlur l Págin 419 RAR Volumen 72 Número

6 Heptocrcinom: Evlución con tomogrfí computd Págin 420 RAR Volumen 72 Número c c d e f g d Relce periférico. Fig. 7. ) HCC multicéntrico en un pciente con ntecedentes de heptectomí izquierd y 2 nódulos; ) en el control l mes luego del trtmiento se evidenci en el nódulo sucpsulr relce periférico icóncvo en dos focos en l lesión lterl con un tenue hlo de relce en nillo, que se interpret como inflmtorio en este periodo del estudio; c) En el control los 3 meses increment el tmño en ms en form simétric y se vuelve trtr, oservándose l usenci de relce en nuevo control, (d). Relce nodulr nuevo y trtdo. Fig ) Pciente con HCC quimioemolizdo. En el control los 6 meses present un nuevo relce nodulr en el extremo izquierdo del segmento II; por el tmño, podrí incluirse pr el trtmiento en el grupo de rdiofrecuenci, pero, por l uicción, se quimioemolizó; ) control los 6 meses, en el que tmién se preci un leve defecto en el lipiodol de l lesión trtd previmente, sin relce con el contrste ioddo; 8-2 c) Lesión en lóulo derecho trtd previmente con quimioemolizción y relce nodulr nuevo en el lóulo izquierdo, trtdo con rdiofrecuenci y controldo los 3 meses; d) sin relce con el contrste ioddo endovenoso; 8-3 e) En otro pciente con HCC, en lóulo derecho, trtdo previmente con quimioemolizción, prece un relce nodulr nuevo en el seg. VI, visulizdo en l fse rteril de l TCT; f) control los 6 meses luego de l lción con rdiofrecuenci; 8-4 g) HCC trtdo con rdiofrecuenci en el lóulo derecho. En el control los 9 meses se preci un relce nodulr nuevo, dycente l hipodensidd de l lesión trtd previmente. Este nódulo volvió trtrse nuevmente con rdiofrecuenci.

7 Shigeru Kozim et l. respuest terpéutic luego de l lción con rdiofrecuenci del HCC. En el seguimiento posterior con TC, ls éres trtds exitosmente se presentn de j tenución, sin relce dentro o en l periferi de l lesión; si se oserv, indic tumor residul o recurrente (9). En un pciente con 2 HCC y trtdo con ARF, en el control l mes se evidenciron dos áres periférics, con relce muy fino en uno de los nódulos (Fig. 7), interpretdo como un rección inflmtori que continú un hlo que se visuliz rodendo l lesión y descripto como un hiperemi rectiv en l litertur, lo que es oservdo en los controles temprnos y que desprece en los trdíos (8, 10, 11). Se decidió nuevo control los 3 meses, el que mostró incremento de tmño y relce en fse rteril en ms áres, interpretándose como lesiones residules o recíd por lo que se determinó relizr trtmiento nuevmente, oteniéndose un usenci de relce, según se ve en l últim imgen de l serie. El seguimiento de ls lesiones trtds es de sum importnci pr evlur el éxito del trtmiento, pero, demás, el estudio del prénquim permitió el hllzgo de nuevos nódulos y l posiilidd de trtrlos, sore todo con ARF, disminuyendo l heptotoxicidd de l quimioemolizción en el resto del prénquim hepático y fcilitndo que los mismos fueron detectdos cundo ern pequeños. Un excepción fue el pciente de figur 8-1, en el que l uicción del nódulo no permitió un ví segur pr l punción con el electrodo de RF, siendo trtdo con quimioemolizción (). CONCLUSIÓN L evlución relizd con TC en fses sin contrste y rteril, l mes y luego cd 3 meses postrtmiento intervencionist del heptocrcinom, permite vlorr l efectividd, enfermedd residul y/o recíd, determinndo si l necrosis tumorl fue complet o si requiere nuevo trtmiento por hllrse tejido vile en un terpéutic incomplet o por l prición de un nuevo nódulo. Biliogrfí 1. Tito Livrghi. Rdiofrecuency Altion, PEIT nd TACE for heptocellulr crcinom: J Heptoiliry Surg 2003:10: Schfer DF, Sorrell MF. Heptocellulr Crcinom. Lncet 1999;353: Golderg SN, Ahmed M. Minimlly invsive imge-guided therpies for heptocellulr crcinom. J Clin Gstroenterol 2002;35(5 suppl2):s115-s Golderg SN, Gzelle GS, Mueller PR. Terml ltion therpy for the focl mlignncies: unified pproch to underlyng principles, techniques, nd dignostic imging guidnce. AJR Am J Roentgenol 2000;174: Bruix J. Shermn M, Llovet JM, et l y cols. For the EASL Pnel of Experts on HCC. Clinicl mngement of Heptocellulr Crcinom: Conclusion of the Brcelon EASL Conference. J Heptol 2001; 35: Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, et l. Erly stge heptocellulr crcinom in ptients with cirrosis: long-term results of percutneous imge-guided rdiofrequency ltion. Rdiology 2005;234: Tkysu K, Arii S, Mtsuo N, et l. Comprison of CT findings with resected specimens fter chemoemoliztion with iodized oil for heptocellulr crcinom. AJR Am J Roentgenol 2000;175: Lim HS, Jeong YY, Kng HK, Kim JK, Prk JG. Imging fetures of heptocellulr crcinom fter trnsctheter rteril chemoemoliztion nd rdiofrequency ltion. AJR Am J Roentgenol 2006;187:w341-w Gzelle GS, Golerg SN, Soliti L, Livrghi T. Tumor ltion with rdio-frequency energy. Rdiology 2000;215: Kim SK, Lim HK, KimYH, et l. Heptocellulr crcinom treted with rdiofrecuency ltion: spectrum of imging finding. Rdiogrphics 2003;23: Prk M, Rhim H, Kim Y, Choi D, Lim HK, Lee WJ. Spectrum of CT findings fter rdiofrequency ltion of heptic tumors. Rdiogrphics 2008; 28: Págin 421 RAR Volumen 72 Número