PAPEL DE LA Radioterapia en Cáncer de Tiroides. Dra. Ana Isabel Ocampo Oncóloga Radioterapeuta

Transcripción

1 PAPEL DE LA Radioterapia en Cáncer de Tiroides Dra. Ana Isabel Ocampo Oncóloga Radioterapeuta

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3 Riesgo de CA de Tiroides: por exposición nuclear asociado por Radioterapia externa en patologías Benignas como acné, tiña, timo Malignas como Hodgkin. Current Opinion Onc 2003;15:71-77 Jama 258: , Int Med 105; , 1986.

4 Carcinoma Papilar. Carcinoma Folicular. Carcinoma Medular. Carcinoma Anaplásico. Linfoma. Gunderson and Topper. Clinical Radiation Oncology.2000

5 Frecuencia carcinoma anaplasico carcinoma medular carcinoma folicular carcinoma papilar Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp Neoplasias del tiroides.

6 Bajo riesgo: Hombre de 45 años Mujer de 50 años Lesiones primarias menores de 1 cm, sin diseminacion intraglandular y extraglandular. Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp

7 Bajo riesgo: Alto Riesgo: Bien diferenciado. Edad años. No diseminado. Menor de 4 cm. Indiferenciado. Menor de 15 Mayor de 45 años. Diseminado. Mayor de 4 cm. Historia de RT. Surgery 104:

8 TIPO HISTOLÓGICO TIROIDES NO CASOS TIPO HISTOLOGICO % 130 CARCINOMA PAPILAR CARCINOMA FOLICULAR CARCINOMA ANAPLASICO

9 ESTADIO CLÍNICO CÁNCER DE TIROIDES Estadios No. Casos Porcentajes clínicos A Sin estadios 20 13

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11 Radioterapia uso controversial. Guiada en factores pronósticos. La experiencia brinda aumento en control local y supervivencia. Endocrine-Related Cancer ; 13: : 2006 Cancer

12 Jen-Der y cols: ( Memorial Taiwan ) 204 Pacientes Papilar y folicular. Estadios II-III. Se brindó RT Postoperatorio 60 Gy. 32 Pacientes RT Postoperatoria Cancer tiroides 172 QX + HT Jpn J Clin Oncol 1997 : 27 (4)

13 Condiciones: - Metástasis Linfática. - Metástasis sin respuesta a Yodo. - Extensión a Tej. Blandos y hueso. Conclusiones.- La radioterapia no brindó impacto en sobrevida, al contrario. Se cuestiona beneficio de RT. Jpn J Clin Oncol 1997 : 27 (4)

14 Estudio Px Factores de Selección Resultado s Tubiana Vs Residual. 2.- Posterior a Fracaso de Yodo. Impacto a favor de CL 7 %. Farahati Vs Todos T4. Impacto a favor de CL 23 %. Tsang Vs Edad Invasión extracapsular. 3.-Tumor + 4 cm Sin impacto en SV ni CL. Clinical Oncology :

15 D. Ford y cols: ( UK ) Bien diferenciados. 41 Pacientes. 45 Gy. Inclusión: Enfermedad residual. Enfermedad ganglionar. Resultados: CL 5 A SV 5 A 40 % 61 % Cl.- Se compararon estudios previos y determinó impacto en CL y SV. Clinical Oncology :

16 Sin-Ming Chow: ( UK China ) 1297 Pacientes Bien diferenciado. RT: 60 Gy. Objetivo: Análisis de tratamiento y factores de riesgo para recurrencia. Recurrencias en: Márgenes; positivos cercanos ( 3 mm ). T4. Enfermedad extranodal Conclusiones: La radioterapia benefició con estos factores con impacto en CL y SV. Endocrine-Related Cancer ; 13: : 2006

17 Between 1973 and 2001, 44 patients, well-differentiated papillary or follicular thyroid cancer :extracapsular extension post Qx : 2 groups 11 patients adjuvant EBRT (with or without 131I) 33 patients not received EBRT (adjuvant 131 I) No recurrieron en px con RT, no fue estadisticamente significativo Chen PV, Osborne R, Ahn E, Avitia S, Juilla,Ear Nose Throat J Jul;88(7):E01.

18 INDICACIONES: ( Recomendaciones ) 1.- Enfermedad residual macroscópica. 2.- Márgenes positivos. 3.- T4N1 Post-operado. 4.- Enfermedad ganglionar + 2 cm. 5.- Paliativo ( Hueso, SNC ) Endocrine-Related Cancer ; 13: : 2006 NCCN 2006.

19 INDICACIONES: ( Recomendaciones ) 1.- Enfermedad residual microscópica. 2.- Que no concentre Yodo radioactivo. 3.- Paliativo en metastásicos. 4.- Irresecable. 5.- Mayores de 40 años con T4. European Journal of Endocrinology ; NCCN 2006

20 Conclusiones Uso controversial y guiada por factores de riesgo. 2.- Falta un consenso por resultados contradictorios. 3.- El beneficio se puede establecer en control local. 4.- Terapia de tratamiento después de cirugía y yodo radioactivo. Endocrine-Related Cancer ; 13: : 2006 NCCN ASTRO 2005.

21 Conclusiones La radioterapia externa beneficio en T irresecable. 6.- Dosis de tratamiento de Gy. 8.- No existen estudios aleatorizados, diferencias en centros oncológicos. Endocrine-Related Cancer ; 13: : 2006 NCCN ASTRO 2005.

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23 Papel de la Radioterapia en Cáncer de Medula de Tiroides El Carcinoma medular hace metastasis a distancia, fácil y precozmente por vía linfática y hemática

24 Papel de la Radioterapia en Cáncer de Medular de Tiroides El hallazgo inicial puede ser una metástasis a distancia, localizada con mayor frecuencia en pulmón, hígado y hueso.

25 Comprende sólo 5-10% de carcinomas de tiroides. Comportamiento agresivo. Extensión ganglionar hasta en un 50 %. Journal of Sugical Oncology 2006; 94:

26 El yodo radioactivo no muestra beneficio y considerado radioresistente. La radioterapia se analizó con revisión de casos. La serie de casos no mostró beneficio en aumento de supervivencia. Journal of Sugical Oncology 2006; 94: Cancer 2000: 89:

27 Brierley y Cols: ( Canada ) Pacientes. Familiar y esporádico. Alto riesgo de recurrencias: Invasión extraglandular. Ganglios positivos. Microscópico residual. Resultados: QX QX + RT CL 10 a 52% 86 % Conclusiones.- Impacto en control local. Journal of Sugical Oncology 2006; 94: Thyroid ;

28 Análisis: Reportes de casos: Gharib 1998 Bordonaro 2000 Al-Rawi 2006 La radioterapia no se determina como adyuvancia. La radioterapia benefició en metástasis y recurrencias en cuello para control local. La radioterapia se considera con beneficio en control local no impacto en supervivencia. Ann Oncol 1998 Jul 9 (7) Clin Ter 2000 Feb (15 )

29 INDICACIONES Macroscópico Residual. 2.- Ganglios positivos. 3.- Invasión extratiroidea T4. 4.-Irresecable. 5.- Paliativo. Journal of Sugical Oncology 2006; 94: NCCN 2006

30 Conclusiones Sólo reporte de casos. 2.- Brinda control local sin impacto en supervivencia. 3.- Dosis de 50 Gy. 4.- Uso controversial por valor no establecido. Journal of Sugical Oncology 2006; 94: NCCN 2006

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32 El carcinoma anaplásico se caracteriza por: Aparición de un tumor cervical anterior, doloroso, de crecimiento rápido Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp

33 No tiene cápsula y aparece como un gran masa pétrea que invade estructuras vecinas. Las células son atípicas, con abundantes mitosis y áreas de necrosis. La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se producen rápidamente y suelen estar presentes ya en el momento del diagnóstico del tumor. Francis Greenspan, David Gardner. Endocrinologia basica y clinica pp

34 Papel de la Radioterapia EN ANAPLASICO DE TIROIDES La infiltración, en este tipo de tumor, es rápida, con invasión de estructuras próximas como laringe tráquea esófago Y se manifiesta por, disfonía, disnea y disfagia. Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp

35 CIRUGIA: el tratamiento consiste en extirpación del istmo (para confirmar el diagnostico y prevenir la compresión traqueal). RADIOTERAPIA: poco radio-sensible, dosis agresivas Puede haber remisión o no beneficio paliativo Schwartz, principios de cirugia, pp

36 Papel de la Radioterapia JAE HO KIM, I GRUPO 41 PX LOCALMENTE AVANZADO PAPILAR FOLICULAR Y MIXTO CONVENCIONAL 200 CGYX5 DIAS, 5600 CGY RESPUESTA 91% CL 2 AÑOS, 77% MSOBREVIDA 4 AÑOS JAE HO KIM, MD, PHD,' AND ROBERT D. LEEPER, MDt Since CANCER GRUPO II 19 PX ANAPLASICO HIPERFRACCION 160CGYX2 BID X 3 DIAS 5760 cgy RESPUESTA 84% CL 2 AÑOS 68% MS 1 AÑO

37 Mclver y cols: ( Atlanta ) Pacientes. Carcinoma anaplásico todo los casos. Se brinda radioterapia post-operatoria.. Análisis del tratamiento : RT ( Met ) QX (Residual )+ RT SV 3 Sem 2.3 m 4 m Qx ( Sin residual ) + RT Conclusión.- La resección completa es el que tuvo mayor impacto en supervivencia. Cancer 2005: 103: Surgery 2001: 130:

38 Surgery 2001: 130:

39 Venkatesh y cols: 121 Pacientes. Cancer anaplásico sin metástasis. Objetivo.- Analiza supervivencia con los diferentes tratamientos. Tipo de QX total Parcial Qx sola 9 m 3 m Conclusiones. Factor pronóstico: resección completa y RT en residual. RT RT / QT 8 m 5 m 9.1 m 3.3 m Cancer 1990; 66:321

40 Wang y cols: 23 Pacientes RT Gy. 1.5 Gy (BID ) vs 1.8 Gy Objetivo: Valorar Hiperfraccionamiento. Resultados: RT Conv RT Bi- Fr SV 10.3 m 13.6 m Cl.-Sin diferencias en SV pero mayor toxicidad. Cancer 2006; 107:

41 Crevoisier y cols: ( Francia ) 30 Pacientes QX. Hiperfraccionamiento RT ( 1.25 Gy-2 hasta 40 Gy ) + QT ( Doxorrubicina + Platino ) Objetivo: Valorar beneficio de QT/ RT SV MEDIAN A CL SVT A 3AÑOS 10 m 68 % 27 % Conclusiones.- La QT / RT muestra beneficio en CL y supervivencia en resección completa. Toxicidad hematológica grave. Int J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 60 No

42 Indicaciones Irresecable. 2.- Enfermedad ganglionar. 3.- Resección incompleta. 4.- Paliativo. 5.- Recurrencia post a Qx. Cancer 2005: 103: Surgery 2001: 130:

43 Conclusiones Cáncer con mal pronóstico a pesar de tratamiento. 2.- Dosis desde 30 Gy brindan apoyo en CL. 3.- La radioterapia brinda sólo control local sin impacto sobre supervivencia. 4.- El factor que mas impacto en supervivencia y control : es la resección completa. Cancer 2005: 103: Surgery 2001: 130: Cancer 2006; 107:

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45 Representa el 2-5 % del linfoma No- Hodgkin. 60 % Asociado con tiroiditis de Hashimoto. Asociado a MALT. Endocrine Tumors. 1993:348. J Clin Endocrinol Metab 2002; 24:299

46 El subtipo Patológico brinda la pauta del tratamiento. La Radioterapia, seguida de QX o QT. La supervivencia prom. a 5 años es de %. Se determinan factores de mal pronóstico como alto grado mayor de 60 años crecimiento tumoral menor de 6 meses. Cancer 2001; 91: 629. J Clinic oncol 2001; 24: 299.

47 Conclusiones Estudios solo en reportes de casos. 2.- La radioterapia se individualiza según tipo histológico. 3.- La radioterapia es tratamiento de consolidación posterior a QT o QX. 4.- Las dosis utilizadas son de Gy con buen control local. Cancer 2001; 91: 629. J Clinic oncol 2001; 24: 299.

48 PAPEL DE LA RADIOTERAPIA EN TIROIDES RESUMEN Indicaciones de RT 1.Cancer de tiroides irresecable particularmente si no concentra yodo. 2.Gran tumor, enfermedad mediastinal no controlada con yodo Gran Tumor residual post QX que no capta yodo. 4.Metastasis oseas Carlos perez 5 edicion GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF THYROID CANCER SECOND EDITION BRTHISH THYROID ASSOCIATION MOD 2012

49 PAPEL DE LA RADIOTERAPIA EN TIROIDES RESUMEN Indicaciones de RT 1. Poca concentración de yodo o ausente 2.Alivio de síntomas por masa tej. blando 3.Sd de vena cava superior 4.Fracturas patológicas 5.recurrente con dosis máxima de yodo. 6.Terapia preoperatoria en secuencia con QT en cáncer anaplasico de tiroides Carlos perez 5 edicion GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF THYROID CANCER SECOND EDITION BRTHISH THYROID ASSOCIATION ROYAL CLEGEO FPHISICIANS MOD 2012

50 Campo de Radioterapia 2D

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52 La intensidad modulada casos selectos. Dependiente a cada centro oncológico mundial. La intensidad modulada ha mostrado beneficio en CyC. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No

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54 Rosenbluth y cols: ( N.Y ) Pacientes. Cáncer tiroides todas extirpes excepto anaplásico. Objetivo: Valorar respuesta y control local. Resultados: Grupos muy heterogéneos. CL 2 a: 85% SV 2 a: 60 %. Toxicidad G: II-III. Conclusiones.- Solo casos selectos sin impacto en ningún parámetro. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No

55 Futuro de tratamiento. Falta seguimiento y numero de casos. Controversias en su uso de cada centro oncológico. Conclusiones.- Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Vol. 63 No

56 GRAN MASA LOCAL GANGLIONAR HEMORRAGIA ESTRIDOR SD VENA CAVA SUPERIOR DISFAGIA

57 METASTASIS SNC CON O SIN QX MT OSEAS Con o sin- QX COMPRESION MEDULAR ABLACION CON RADIOFRECUENCIA

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59 Esofagitis Linfa edema Mucositis Estenosis esofágica Fibrosis Epidermitis. Xerostomía Laringitis Handbook of evidence-based. Radiation Oncology

60 Esófago Gy Glándulas Salivales Gy Medula Espinal Gy Plexo Braquial Gy Pulmón Gy Handbook of evidence-based. Radiation Oncology

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