Revisión. Sesión maitines 12-julio DR. O. Sanz Guadarrama Cirugía General y del Aparato Digestivo

Transcripción

1 Revisión Sesión maitines 12-julio-2011 DR. O. Sanz Guadarrama Cirugía General y del Aparato Digestivo

2 Historia natural Evaluación clínica Estudios radiológicos Factores pronósticos Resección quirúrgica Tratamiento multidisplinar MBE y metástasis hepáticas

3 Historia natural Enfermedad sincrónica 30-35% % son detectables 15% indetectables pero presentes Enfermedad metacrónica 20-30% con afectación hepática tras cirugía R0 Weinreich D Semin Oncol 29:136:144, % en estadio IV, es exclusivamente hepática 1 30% son susceptibles de cirugía curativa 1 1. Sasson A.R., Sigurdson E.R. et al; Seminars in Oncology; Vol 29, No 2, 2002 MTT hepáticas afectarán al 50-60%

4 Historia natural El hígado y el pulmón son los primeros pasos del proceso metastásico del CCR y en ocasiones el UNICO. La supervivencia de los pacientes no tratados de MH es nula a cinco años.

5 Historia natural Las terapias sistémicas y locales de las MTT tanto hepáticas como pulmonares han cambiado la historia natural. Aumenta la supervivencia e incluso obtienen la curación. La única posibilidad de cura: EXERESIS QUIRURGICA COMPLETA del tumor primario y sus MTTs. La resección hepática oferta una supervivencia entre el 25-45%

6 1.0 Historia natural Supervivencia Resection (n=340) Ch regional (n=123) CH systemic (n=70) No treatment (n=484) Años Stangl R et al. Lancet 1994;343:

7 Mortalidad postoperatoria < 5 %

8 Historia natural Evaluación clínica Estudios radiológicos Factores pronósticos Resección quirúrgica Tratamiento multidisplinar MBE y metástasis hepáticas

9 Evaluación clínica Seguimiento ASCO 05 NCCN 02 ESMO 02 Clinica 3-6m x 3y /3m x 2y Distal: / 6mx2y /12 m /6m x 3y /12m x 3y CEA /2-3m x 3 y, si Q M1 /3m x 2y /6m x 3y si Q M1 No US No No /12m x 3y TC Abdominal Anual x 3y No No TC tórax Anual x 3y No No Colonoscopia Pre o periq 3-6m if not done /5y / 3-5y 1y postq and / 3-5y 35.3 TC por recurrencia / resecable Coste por vida / año ganado 2883 dolares

10 Evaluación clínica Seguimiento intensivo vs mínimo Datos recogidos de estrategias de seguimiento heterogéneas. Mejoría en mortalidad global (21% vs 25.7%) Recurrencias asintomáticas: 5,9 meses de antelación Cirugía con intención R0 (24.3% vs 9.9%) Mortalidad relacionada con el cáncer es similar Tjandra JJ, Dis Colon Rectum 2007

11 Evaluación clínica Seguimiento 1247 pacientes con 7 años de seguimiento 548 recurrencias (44%) cirugía R0 en 109 pts (8.7%): 28 pts disease-free a los 6 años de FU Podemos curar: 20-25% de la recurrencia tratada con intención radical 2.2%-5% del total de recurrencias Intergroup experience (Goldberg, Ann Intern Med, 1998)

12 Historia natural Evaluación clínica Estudios radiológicos Factores pronósticos Resección quirúrgica Tratamiento multidisplinar MBE y metástasis hepáticas

13 Estudios radiológicos Objetivos Definir control del tumor primario Afectación intrahepática Definir nº y localización de lesiones Relación con grandes vasos y árbol biliar Identificar enfermedad extrahepática: afectación ganglionar implantes peritoneales recurrencia locales o enfermedad residual enfermedad a distancia

14 Estudios radiológicos Colonoscopia ECO TC helicoidal RMN hepática (visualiza más lesiones que TC) Radiografía y TC de tórax PET (sen 91%, espc 98 % lesiones extrahepáticas) PET/ TC (previene laparotomías innecesarias 1/6) ECO intraoperatoria

15 Estudios radiológicos TC helicoidal tóraco-abdomino-pélvico en fase portal y de equilibrio (comportamiento hipovascular). De elección. Limitaciones en < 1 cm para TC y PET/TC RMN superior con lesiones de menor tamaño, esteatosis hepáticas o alergias al contraste

16 Estudios radiológicos PET/TC vs TC Comportamiento superior: detección de recurrencia intrahepática tras hepatectomía. metástasis extahepáticas recurrencia local colorrectal tras ablación por radiofrecuencia PET-TC peor caracterización tras quimioterapia

17 Historia natural Evaluación clínica Estudios radiológicos Factores pronósticos Resección quirúrgica Tratamiento multidisplinar MBE y metástasis hepáticas

18 Factores pronósticos Clínicos Estadío III Intervalo libre <12 meses >1 tumor Tamaño >5 cms CEA>200 Fong et al. Ann Surgery 1999; 230 (3):309-21

19 Factores pronósticos Quirúrgicos Margen (libre) Volumen de hígado afectado por tumor Nº de MTT Afectación extrahepática No afecta cantidad de hígado resecado ni tipo de resección (anatómicas-atípicas)

20 Factores pronósticos Quirúrgicos Supervivencia 5 años 10 años Extrahepática - 36% 19% Extrahepática + 23% 16% Supervivencia 5 años 10 años < 4 MTT 38% 18% > 4 MTT 23% 18% Adam R. Paul Brousse Hospital patients ( )

21 Historia natural Evaluación clínica Estudios radiológicos Factores pronósticos Resección quirúrgica Tratamiento multidisplinar MBE y metástasis hepáticas

22 Resección quirúrgica The AHPBA 2006 Consensus Conference

23 Resección quirúrgica Indicaciones primario tratado con finalidad curativa no recidiva intraabdominal no tratable no metástasis a distancia no resecables técnicamente resecables: Contraindicaciones No se consigue la resección de toda la masa tumoral Enfermedad extrahepática no tratable Imposibilidad de margen de resección No tejido hepático suficiente Afectación ganglios hilio hepático resección completa lesiones margen libre remanente hepático suficiente (25% mínimo) al menos una vena suprahepática???? preservación de afluente portal homolateral

24 Resección quirúrgica Contraindicationes Old Rules 4 lesiones Distribución bilobar Enfermedad extrahepatica Imposibilidad 1 cm margen qx Histología Non CRC Metástasis ganglios portales

25 Resección quirúrgica

26 Resección quirúrgica 1 Imprescindible palpación bimanual hepática y ECO INTRAOPERATORIA

27 Resección quirúrgica Controversias Cirugía laparoscópica Resección simultánea primario y MTT Recidiva intraabdominal Resecciones secuenciales/ 2 tiempos Tratamiento secuencial inverso Cirugía hepática extrema

28 Historia natural Evaluación clínica Estudios radiológicos Factores pronósticos Resección quirúrgica Tratamiento multidisplinar MBE y metástasis hepáticas

29 Tratamiento multidisciplinar Métodos para ampliar indicaciones Quimioterapia neoadyuvante Embolización portal Terapia ablativa-radiofrecuencia Resección en dos tiempos Cirugía extendidas

30 Tratamiento multidisciplinar Indicaciones de neoadyuvancia Pacientes inicialmente irresecables Pacientes marginalmente resecables Pacientes con MTT sincrónicas o metacrónicas resecables para evaluación de respuesta (factores de mal pronóstico) FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI con/sin anticuerpos monoclonales (Cetuximab- Erbitux y Bevacizumab-Avastin )

31 Tratamiento multidisciplinar Indicaciones de neoadyuvancia El objetivo no es la respuesta radiológica completa. Se deben evaluar cada 2-3 meses y ser operados mientras están en respuesta Aquellos pacientes que progresan tienen un beneficio escaso ante la resección.

32 Resecabilidad Resecable 20% No resecable 80% < 1-2% supervivencia a 5 años Downstaging chemotherapy Beneficio 30-40% a 5 años resecable 10-20% (1) R Adam Ann Surg 2004, G Poston JCO 2006 (2) Folprecht et al Ann Oncol 2005

33 Tratamiento multidisciplinar Neoadyuvancia Oxaliplatino Irinotecán Cetuximab-Erbitux Anti EGFR No retrasa la cirugía Es bien tolerado y con un perfil de toxicidad predecible y manejable No presenta problemas en la cicatrización de las heridas Bevacizumab-Avastin Anti VEGF Mejora tasa y la calidad de la respuesta de tto 1º línea Es seguro (No incrementa las complicaciones quirúrgicas) No interfiere en la regeneración hepática

34 Tratamiento multidisciplinar Métodos para ampliar indicaciones Quimioterapia neoadyuvante Embolización portal Terapia ablativa-radiofrecuencia Resección en dos tiempos Cirugía extendidas

35 Tratamiento multidisciplinar Embolización portal OBJETIVOS Provoca atrofia ipsilateral Hipertrofia compensatoria contralateral Previene fallo hepático postoperatorio Técnica segura METODOS Abordaje percutáneo transhepático ++ Abordaje intraoperatorio v. ileocecocoloapendicular Alcoholización transoperatoria Ligadura directa portal Resection for multiple metastatic liver tumors after portal embolization Kawasaki S. Surgery 1994; 115:

36 Tratamiento multidisciplinar Métodos para ampliar indicaciones Quimioterapia neoadyuvante Embolización portal Terapia ablativa-radiofrecuencia Resección en dos tiempos / reresecciones Cirugías extendidas

37 Tratamiento multidisciplinar Terapia ablativa Métodos de ablación térmica Abordaje Laser Radiofrecuencia Microonda Crioterapia HIFU Percutáneo guiado por ECO/CT/MRI Laparoscópico ECO guiado Abierto ECO guiado

38 Tratamiento multidisciplinar RFA Energía térmica Temperatura >50ºC Desnaturalización proteínas intracelulares Destrucción membrana celular

39 Tratamiento multidisciplinar RFA Paciente inoperable Metástasis irresecables < 10 MTT < 4 cm diámetro máximo No enfermedad extrahepática Limitación cerca de grandes vasos, vísceras Asociado a Qx / resección hepática Procedimiento sencillo, poco invasivo Fácilmente repetible Preserva parénquima circundante

40 Tratamiento multidisciplinar RFA Pre RFA 18 horas post RFA Control a los 3 años

41 Tratamiento multidisciplinar Otros procedimientos Quimioterapia intrarterial Vascularización de MTT por arteria hepática Altas dosis de fármacos Nuevos esquemas terapéuticos con terapias biológicas Adyuvancia, neoadyuvancia Acceso quirúrgico o percutáneo

42 Tratamiento multidisciplinar Otros procedimientos Quimioterapia intrarterial Aunque hubo menos recidiva en el hígado remanente en el grupo de quimioterapia de la arteria hepática, la supervivencia general no mejoró, e incluso favoreció al grupo de control, aunque no significativamente. Esta intervención agregada no puede recomendarse en la actualidad Nelson R, Freels S. Quimioterapia complementaria de la arteria hepática para pacientes sometidos a resección o ablación del cáncer colorrectal con metástasis hepática La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4

43 Tratamiento multidisciplinar Otros procedimientos

44 Historia natural Evaluación clínica Estudios radiológicos Factores pronósticos Resección quirúrgica Tratamiento multidisplinar MBE y metástasis hepáticas

45 MBE-Conclusiones

46 MBE-Conclusiones

47 Cirugía resectiva de MTT no CCR Pacientes altamente seleccionados Ca mama pacientes con enfermedad oligometastásica y progresión favorable (3-9% metástasis hepáticas exclusivamente). H & N, En histologías tipo NE y GIST se acepta la cirugía R1-R2 (reducción tumoral). Paliación síndromes NE (carcinoides, Cushing, insulinomas...) Impacto en la supervivencia?? Fácilmente combinable con terapia sistémica Tratamiento combinados termoablación-rfa.

48 Cirugía resectiva de MTT no CCR Supervivencia Supervivencia global a 5 años 36%, SLE 28% Según la histología: Neuroendocrino 74% Testicular, Renal 46% Mama, ginecológico 20% Sarcomas, gastric, melanoma, 18-20% H&N, pulmón, POD H & N, Marginal Institut Gustave Rossy Experience*: 147/538 hepatectomy for non CRC

49 Tratamiento ablativo MTT no CCR Indicaciones Enfermedad irresecable: susceptible de ablacción completa Paliación clínica de MTT neuroendocrinas MTT hepáticas exclusivas en histologías que no se beneficien de resección Qx. Recidiva tras resección Comorbilidades