FERIA DEL GUSTICO DATOS DE LA EMPRESA 1.1 Nombre de la empresa: 1.2 Actividad a la que se dedica (en caso de ser más de una especifique):

Transcripción

1 Fecha de la Feria: 28 al 30 de abril 2017 Plazo de Inscripción: 01 al 29 de agosto 2016 INTRODUCCIÓN FERIA DEL GUSTICO 2017 BOLETA DE INSCRIPCIÓN AGROINDUSTRIA Las empresas interesadas en participar en la sección de Agroindustria de la Feria del Gustico 2016 deben completar la presente boleta. Las inscripciones a las secciones de Orgánicos, Artensaías, Turismo y Gastronomía se realizarán a partir de Septiembre y se empleará un formulario de inscripción especial para cada caso. Nota importante: El formulario debe acompañarse de fotografías del área de proceso o planta (donde se realiza la producción), fotos del producto y etiqueta legible, así como del permiso de funcionamiento vigente. 1. DATOS DE LA EMPRESA 1.1 Nombre de la empresa: 1.2 Actividad a la que se dedica (en caso de ser más de una especifique): 1.3 Año de inicio de la actividad: 1.4 Tipo de organización o empresa (marque con X): ( ) Familiar ( ) Individual ( )Cooperativa ( ) Asociativa ( ) Otro 1.5 La empresa cuenta con las siguientes condiciones de funcionamiento: Trámite Si lo tengo No lo tengo Inscrito ante la Dirección General de Tributación Directa y al día con las obligaciones tributarias Cumple con las cargas sociales de la CCSS Cuenta con la póliza de riesgos del trabajo. Permiso de funcionamiento vigente del Ministerio de Salud Nota: Se debe adjuntar una copia del permiso de funcionamiento vigente. No, pero está en trámite 1.6 Número de cédula jurídica o física: 1.7 Dirección física de la empresa: Provincia: Cantón: Distrito: 1.8 Teléfono: Fax: Sitio web: Redes socialesen que se promociona (marque con x):

2 ( ) Facebook ( ) Twitter ( ) LinkedIn ( ) Otra: 1.11 Nombre del Representante legal: Cédula: 1.12 Nombre de la persona contacto: Cédula: contacto: Teléfono del contacto: 1.14 Cantidad de personas encargadas de la toma de decisiones de la empresa: Total Mujeres: Hombres: Jóvenes: Nota: las personas jóvenes son aquellas en edades entre 15 y 35 años 1.15 Número de personas que laboran permanentemente en la empresa: Total Mujeres: Hombres: 1.16 Número de personas jóvenes (entre 15 y 35 años) que laboran permanentemente en la empresa: Total Mujeres: Hombres: 1.17 Número de personas con discapacidad que laboran permanentemente en la empresa: Total Mujeres: Hombres: 1.18 Productos o servicios con los que participará en la Feria (anótelos en orden de importancia) *Es requisito adjuntar fotografías digitales de los productos, como los va a comercializar y de la etiqueta. Producto 1: Indique si tiene o no registro sanitario: 1.19 El producto cuenta con una receta estandarizada Producto 2: Indique si tiene o no registro sanitario:

3 1.20 El producto cuenta con una receta estandarizada Producto 3: Indique si tiene o no registro sanitario: 1.21 El producto cuenta con una receta estandarizada Producto 4: Indique si tiene o no registro sanitario: 1.22 El producto cuenta con una receta estandarizada Producto 5:

4 Indique si tiene o no registro sanitario: 1.23 El producto cuenta con una receta estandarizada Registro Sanitario Otros Productos Indique si lo tiene o no Indique el código de registro 1.24 Dónde comercializa sus productos? (marque con una X) ( ) Ferias. Especifique: ( ) Supermercados. Especifique: ( ) Distribuidores. Especifique: ( ) Macrobióticas/farmacias Especifique: ( ) Pulperias. Especifique: ( ) Otros. Especifique: 1.25 Indique la capacidad de producción mensual de su empresa en unidades o volumen 1.26 Ventas anuales netas, según última Declaración de Renta (en caso de tenerla) : 2. OTRA INFORMACIÓN REQUERIDA: 2.1 Ha participado anteriormente en ferias similares? Sí ( ) No ( ) En cuáles: 2.2 La empresa cuenta con alguna certificación ( ) SI ( ) No Especifique:

5 3. SOSTENIBILIDAD AMBIENTAL (marque con X la opción que mejor se adapta a su empresa) Nota: Puede dejar esta sección en blanco si ninguna de las opciones aplica en el caso de su empresa 3.1. Disposición de los desechos de la empresa: ( ) Los reutiliza ( ) Los recicla ( ) Los utiliza como fuente de energía ( ) Otros: 3.2. Prácticas que realiza la empresa para la Conservación de aguas: Reducción del consumo: ( ) Tratamiento de aguas residuales: ( ) Protección de fuentes de agua: ( ) ( ) Otros: 3.3. La empresa produce o utiliza alguna de las siguientes fuentes de energías limpias: Eólica: ( ) Biomasa: ( ) Solar: ( ) Biodigestores: ( ) Otros: 3.4. La empresa ha logrado la reducción del consumo energético en: Iluminación: ( ) Producción: ( ) Transporte: ( ) Otros: ( ) Especifique: 3.5. La empresa ha hecho esfuerzos para alcanzar la Carbono neutralidad a través de: Medición de Huella de Carbono: ( ) Reducción de Huella de Carbono: ( ) Fijación de Carbono: ( ) Especifique: 3.6. La empresa ofrece productos amigables con el ambiente gracias a alguna de las siguientes prácticas: Reducción de insumos químicos: ( ) Uso de Bio Insumos: ( ) Otras: 4. DECLARACIÓN JURADA Al firmar el presente formulario doy fe de que toda la información consignada es verdadera y me comprometo a aportar la documentación necesaria para respaldarla en caso de ser necesario. A la vez doy fé de que el producto realizado por mi empresa cumple con los lineamientos sanitarios de inocuidad aplicables. Nombre: Firma Responsable: Notas importantes: 1. El formulario debe traer la información completa de las secciones 1, 2,3 y 4; ya que, inciden en la evaluación final de la empresa. 2. Junto con el formulario se deben enviar fotos de los productos con los que desea participar en la feria, en las cuales se muestre claramente el envase y la etiqueta con los cuales se comercializa.

6 3. El formulario debe contar con la firma del responsable de la empresa. 4. La empresa puede solicitar la exoneración del pago, o solicitar el subsidio para la participación (incluye la exención del pago y hospedaje), por medio de una nota dirigida al Comité Organizador en la que se justifique la solicitud. 5. El comité organizador se reserva la protestad de realizar visitas a las respectivas empresas, con el fin de verificar la transparencia en la información brindada.