Tratamiento manual para el asma Maria A Hondras, Klaus Linde, Arthur P Jones

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1 Maria A Hondras, Klaus Linde, Arthur P Jones Cómo citar la revisión: Hondras M, Linde K, Jones A. Tratamiento manual para el asma (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes Frecuentemente, se trata el asma con diversos procedimientos manuales que se ha postulado que cuentan con mecanismos de acción biológica similares. También son diversos los profesionales que aplican el tratamiento manual, incluidos los fisioterapeutas, los terapeutas respiratorios y los médicos quiroprácticos y osteopáticos. Se justifica realizar una revisión sistemática multidisciplinaria. Objetivos Evaluar las pruebas de los efectos de los métodos manuales para el tratamiento de pacientes con asma bronquial. Estrategia de búsqueda Se buscaron los ensayos en bases de datos computarizadas generales (EMBASE, CINAHL y MEDLINE) y especializadas (Cochrane Complementary Medicine Field, Cochrane Rehabilitation Field, Index to Chiropractic Literature [ICL] y Manual, Alternative and Natural Therapy [MANTIS]). Además, se evaluaron las bibliografías de los estudios incluidos y se estableció contacto con los autores de los estudios conocidos, en busca de información adicional sobre ensayos publicados e inéditos. Fecha de la búsqueda más reciente: Agosto Criterios de selección Los ensayos fueron incluidos si: (1) eran aleatorios; (2) incluyeron niños o adultos asmáticos; (3) examinaron uno o más tipos de tratamiento manual; y (4) incluyeron resultados clínicos con períodos de observación de al menos dos semanas. Obtención y análisis de los datos Los tres revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos con un formulario estándar. Resultados principales De las 473 citas, se recuperaron y evaluaron 68 artículos de texto completo, que dieron lugar a nueve citas de tres ECA (156 pacientes) apropiados para su inclusión. Los ensayos no pudieron combinarse estadísticamente, porque los estudios que abordaron intervenciones similares usaron grupos de pacientes o resultados diferentes. La calidad metodológica de uno de los dos ensayos que examinaron la manipulación quiropráctica fue buena y ningún ensayo encontró diferencias significativas en cualquiera de los resultados medidos, entre la manipulación vertebral quiropráctica y una maniobra simulada. Un ensayo pequeño comparó el tratamiento con masaje con un grupo control de relajación y encontró diferencias significativas en muchas de las medidas de la función pulmonar obtenidas. Sin embargo, este ensayo informó mal las características y los datos todavía deben confirmarse. Conclusiones de los autores Las pruebas son insuficientes para apoyar el uso de tratamientos manuales en los pacientes con asma. Es necesario realizar ECA de tamaño adecuado que examinen los efectos de los tratamientos manuales sobre los resultados clínicamente relevantes. Los ensayos futuros deben mantener el observador cegado para las evaluaciones de resultado e informar sobre los costos de la atención y los eventos adversos. Actualmente, hay pruebas insuficientes para apoyar o refutar el uso del tratamiento manual en los pacientes con asma. Resumen en términos sencillos Tratamiento manual para el asma Se usan diversas modalidades de tratamientos manuales para tratar y aliviar el asma. La quiropráctica y las técnicas osteopáticas procuran aumentar el movimiento en la caja costal y la columna vertebral para tratar y mejorar el trabajo de los pulmones y de la circulación. Otras técnicas manuales incluyen los golpeteos en el tórax, el estremecimiento, la vibración y las posturas para ayudar a remover y expulsar la flema con la tos. También se usa el masaje. Diversos terapeutas usan estas técnicas, incluidos los quiroprácticos, los fisioterapeutas, los osteópatas y terapeutas respiratorios. La revisión encontró que no hay suficientes pruebas provenientes de los ensayos que muestran que cualquiera de estos tratamientos puede mejorar los síntomas de asma y se necesita más investigación. Antecedentes Los fármacos reducen los síntomas de asma en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, las estrategias no farmacológicas, efectivas y de bajo riesgo constituyen un avance significativo en la atención del asma. A pesar de las controversias en la bibliografía con respecto al uso del tratamiento manual para enfermedades diferentes del dolor vertebral y de las extremidades, la manipulación y la movilización son tratamientos manuales usados frecuentemente para tratar a pacientes con asma y con síntomas similares al asma. Durante casi 100 años, se ha promovido el uso de las técnicas de manipulación osteopáticas y quiroprácticas que están dirigidas a aumentar el movimiento de la caja torácica, al movilizar las costillas y la columna vertebral torácica, lo que mejora la función pulmonar y la calidad de vida y aumenta el contenido arterial de oxígeno y el retorno linfático en los pacientes con varias enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, incluido el asma (Allen 1993; Balon 1998; Bronfort 1994; Burns 1912; Forbes 1902; Hviid 1978; Lines 1990; Miller 1975; Wilson 1946). La percusión del tórax, el estremecimiento, la vibración y el drenaje postural se utilizan para movilizar las secreciones bronquiales periféricas hacia las vías respiratorias centrales para ser expectoradas por la tos (Eid 1991). Los mecanismos de acción biológica postulados justifican realizar la revisión multidisciplinaria de las pruebas de los tratamientos manuales. El tratamiento manual de los pacientes asmáticos abarca diversas maniobras realizadas por diferentes profesionales, incluidos los fisioterapeutas, los terapeutas respiratorios y los médicos quiroprácticos y osteopáticos. Las semejanzas y las diferencias entre los profesionales y las maniobras no siempre están claras. Las encuestas de población general a menudo describen las visitas a los quiroprácticos como el uso de la medicina alternativa, no convencional o complementaria, lo que aumenta la confusión sobre los pacientes, los profesionales y los que reciben la asistencia sanitaria (Eisenberg 1993; MacLennan 1996); mientras que el tratamiento manual aplicado por los fisioterapeutas y los terapeutas respiratorios en general se realiza en los contextos hospitalarios que forman parte del sistema de asistencia sanitaria dominante. Varias revisiones cualitativas de la bibliografía apoyan el uso de los tratamientos manuales en los pacientes asmáticos. Las diversas formas de fisioterapia del tórax parece que ofrecen algún beneficio en el asma (Eid 1991; Orlandi 1989). Los resúmenes de las pruebas anecdóticas de la bibliografía quiropráctica apoyan el uso del tratamiento manual en los pacientes con asma bronquial (Dennis 1992; Renaud 1990; Ziegler 1992). Un estudio con la técnica Delphi de 1994 señaló la fi- 2

3 sioterapia del tórax y los resultados de los pacientes como de una alta prioridad de investigación (Cullen 1994). En la Cochrane Library se encuentra una revisión sistemática sobre la fisioterapia para la bronquitis crónica y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (Jones 1997). Sin embargo, no hay ninguna revisión sistemática del tratamiento manual para el tratamiento del asma. Como las revisiones existentes son específicas de la disciplina y como se han realizado varios ensayos clínicos de tratamientos manuales de los pacientes asmáticos, se justifica realizar una revisión sistemática de las pruebas. Objetivos La finalidad de esta revisión fue investigar las pruebas provenientes de los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios sobre la eficacia del tratamiento manual en los pacientes con asma bronquial. El tratamiento manual se comparó con tratamientos de control en cuanto a: resultados fisiológicos, morbilidad y mortalidad y efectos secundarios del tratamiento. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios (métodos de asignación de los participantes a un tratamiento que no sea estrictamente aleatorio, p.ej. alternancia, fecha de nacimiento o número de historia clínica) con períodos de observación de al menos dos semanas. Tipos de participantes Los niños asmáticos (más de dos años de edad) y los adultos de todos los grados de gravedad, que vivían en instituciones, contextos comunales o en la comunidad. Se incluyeron los datos de los estudios de poblaciones mezcladas, si los datos separados de los pacientes asmáticos estaban disponibles o cuando los autores proporcionaron estos datos. Se excluyeron los estudios que presentaban los resultados de los pacientes con EPOC. Tipos de intervenciones Se incluyeron todos los estudios que examinaron el uso de uno o más tipos de tratamiento manual, incluida la manipulación, la movilización, el masaje, la percusión del tórax, la sacudida y la vibración. Aunque los protocolos de fisioterapia a menudo incluyen el drenaje postural en combinación con la percusión del tórax, la vibración y la sacudida, se excluyeron los estudios que informaron el drenaje postural solo (es decir, no en combinación o comparación con tratamientos manuales). Se excluyeron los estudios de reflexología y técnicas similares porque lo que interesa son las terapias manuales en la columna vertebral y la pared torácica. Los grupos de comparación incluyeron controles con placebo o terapia manual simulada. Se registraron las cointervenciones farmacológicas y se estableció contacto con los autores para obtener esta información si no se encontraba en el informe publicado. Tipos de medida de resultado Se registraron los datos sobre todos los resultados informados. Los resultados que se esperaba que estuvieran disponibles incluían la función pulmonar (como la capacidad vital, el volumen espiratorio forzado en un segundo [VEF1], la razón VEF1/CVF), los ingresos en hospitales, los días de hospitalización, las visitas a la sala de urgencias, el uso de fármacos, la calidad de vida y los síntomas subjetivos. Los ensayos que sólo examinaron los efectos inmediatos del tratamiento (período de observación de antes y después de la intervención o menor de dos semanas) se excluyeron de la revisión. Resultados y Discusión Esta revisión sistemática examinó el uso del tratamiento manual para los pacientes con asma bronquial. En esta actualización no se seleccionaron nuevos ensayos y se retiraron dos ensayos de la versión anterior de la revisión. Se revisaron los criterios de selección para esta actualización para excluir los ensayos si la intervención no abordaba principalmente la columna vertebral y la pared torácica; con esto se eliminó un ensayo (Petersen 1992). También se excluyeron los ensayos que sólo examinaron los efectos inmediatos de la intervención, definidos como los períodos de observación menores de dos semanas; esta decisión también eliminó un ensayo (Asher 1990) de la revisión original. A pesar de una búsqueda exhaustiva de las fuentes de bibliografía disponibles, sólo se identificó un número pequeño de ensayos. La calidad metodológica de un ensayo fue buena, la de otro fue moderada y la del ensayo restante fue mala. No fue posible la agrupación de los resultados debido a las diferencias de las poblaciones estudiadas, las intervenciones utilizadas y las medidas de resultado informadas. Los datos de dos ensayos que evaluaron el tratamiento de manipulaciones quiroprácticas en comparación con maniobras simuladas no informaron diferencias significativas de las medidas de la función pulmonar y de la calidad de vida entre los grupos. Un ensayo informó efectos beneficiosos del tratamiento con masaje comparado con un procedimiento de relajación en las medidas de la función pulmonar en niños pequeños (seis a ocho años); sin embargo, este ensayo tiene un informe deficiente de las características, un tamaño de muestra pequeño y los datos todavía no han sido confirmados por los autores. Los partidarios del tratamiento manual, principalmente los médicos quiroprácticos y osteopáticos, postulan que el empuje de alta velocidad, de palanca corta y amplitud baja, desarrollado a niveles vertebrales y que están asociados con el suministro neural sensorial y motriz reduce los síntomas de asma del paciente. Una plétora de artículos de revisión narrativa tradicional y estudios de casos publicados postulan que las técnicas de manipulación (quiroprácticas y osteopáticas) procuran aumentar el movimiento de la caja torácica, movilizan las costillas y la porción torácica de la columna vertebral y mejoran el suministro arterial y el retorno linfático en los pacientes con diferentes enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, incluida el asma. Además, los médicos quiroprácticos y osteopáticos dan a entender que el tratamiento de la disfunción somática puede tener efecto sobre varios reflejos neurales anormales que contribuyen a la inestabilidad de la enfermedad. Las revisiones de la fisioterapia del tórax indican que la percusión del tórax, el drenaje postural y los procedimientos de vibración movilizan las secreciones adheridas a las vías respiratorias, con frecuencia presentes en los pacientes asmáticos. Estos resultados no apoyan que los tratamientos manuales produzcan el beneficio superior postulado. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica No hay pruebas en dos ensayos, uno en adultos y otro en niños, que apoyen el uso del tratamiento de manipulación vertebral en los pacientes con asma. Aunque estos ensayos demostraron mejorías de los resultados en todos los pacientes que recibie- 3

4 ron tratamiento manual, las mismas no fueron clínicamente importantes y no se encontraron diferencias estadísticas entre los grupos de tratamiento. Los efectos beneficiosos del tratamiento con masaje informado en un ensayo están por confirmarse. Dado el número pequeño de ensayos, no pueden establecerse conclusiones definitivas con respecto a la eficacia del tratamiento manual para los pacientes con asma. Sin embargo, no hay pruebas suficientes que justifiquen el uso generalizado de los tratamientos manuales en los pacientes asmáticos. Implicaciones para la investigación Dado el uso generalizado de los tratamientos manuales en los pacientes asmáticos y el informe de sólo ensayos únicos de grupos de pacientes e intervenciones diferentes, se hace necesario realizar más evaluaciones adicionales de los tratamientos manuales. La realización cuidadosa y la notificación de los ensayos, incluida la naturaleza (o ausencia) de los eventos adversos, así como los costos del tratamiento aportará mejores pruebas del valor (o de falta de valor) de los tratamientos manuales. Hasta la fecha, sólo un ensayo ha examinado la manipulación vertebral para el tratamiento de niños asmáticos; un ensayo en adultos asmáticos; y un ensayo de tratamiento con masaje en niños. Ninguno de los ensayos informó los costos del tratamiento y sólo un ensayo informó los eventos adversos. Aunque la naturaleza de las maniobras del tratamiento manual dificulta cegar los sujetos a la intervención, los ensayos futuros deben mantener al observador cegado en todas las evaluaciones de resultado. Además, los ensayos futuros que incorporen pacientes ignorantes de las maniobras de manipulación de este tipo, deben evaluar al final del ensayo el grado de cegamiento que tuvo el paciente. Como los ensayos controlados con una intervención simulada pueden subestimar el beneficio real del tratamiento manual, los investigadores de los ensayos futuros deben considerar la posibilidad de incorporar un tratamiento diferido o ningún tratamiento en el grupo control. Los tratamientos manuales y las maniobras simuladas pueden tener considerables efectos no específicos. El efecto no específico puede no depender de la maniobra manual elegida. Por ejemplo, una investigación que estudie los efectos del contacto manual, la atención y el cuidado versus un grupo control diferido o sin tratamiento examinaría estos efectos. Comentarios Tratamiento manual para el asma: una perspectiva quiropráctica, 2 de enero de 2011 Resumen Como muchos quiroprácticos, dependemos de las revisiones sistemáticas para tomar decisiones clínicas. Según Hondras y colaboradores, "actualmente, hay pruebas insuficientes para apoyar o refutar el uso del tratamiento manual en los pacientes con asma" (esta revisión). Esta afirmación no coincide con nuestra experiencia clínica y nos gustaría tratar este tema en la presente. Los tres ensayos clínicos de TME quiropráctico y asma asignaron al azar a los pacientes a TME activo o TME simulado. Al examinarlos más en detalle, no estamos convencidos de la veracidad de las terapias simuladas empleadas. No pudimos encontrar ningún estudio exigido que validara los TME simulados, y la bibliografía ofrecida para apoyar su veracidad es dudosa. En el estudio de Balon y cols., considerado el estudio de calidad metodológica más alta, el tratamiento simulado fue masajes seguido de varios movimientos de presión de alta velocidad y baja amplitud al paciente sin cavitaciones (1). Desde una perspectiva quiropráctica, la maniobra apenas puede considerarse inactiva. En los otros dos ensayos, como TME simulado se utilizó una técnica llamada en inglés "drop table" (el paciente yace sobre una camilla mientras el quiropráctico hace mover ciertos sectores para modificar las zonas de la columna afectadas). Usamos maniobras similares para los pacientes antálgicos con resultados exitosos (2). Los ensayos de TME quiropráctico y pacientes asmáticos no son ensayos clínicos controlados aleatorios en sí mismos sino ensayos aleatorios de comparación. Además, hay resultados en que la medida de resultado objetiva primaria de estos estudios (es decir, la espirometría) es de exactitud diagnóstica dudosa para el asma (2, 3). Estos aspectos de los ensayos clínicos sobre TME quiropráctico y asma nunca han sido considerados en las revisiones sistemáticas anteriores. Sugerimos que se consideren en revisores Cochrane futuras, y tal y como es, los pacientes asmáticos se benefician de la atención quiropráctica basada en ensayos aleatorios de comparación. Referencias 1. Balon Balon J, Aker PD, Crowther ER, Danielson C, Cox PG, O'Shaughnessy D. A comparison of active and simulated chiropractic manipulation as adjunctive treatment for childhood asthma. New Engl J Med 1998; 339: Alcantara J, Alcantara JD, Alcantara J. Chiropractic treatment for asthma? You bet! J Asthma 2010;47(5): Schneider A, Gindner L, Tilemann L, Schermer T, Dinant GJ, Meyer FJ, Szecsenyi J. Diagnostic accuracy of spirometry in primary care. BMC Pulm Med. 2009;9:31 Respuesta Los autores de la revisión agradecen los comentarios acerca de su revisión sistemática. Como sucede a menudo, los resultados de las revisiones sistemáticas pueden ser diferentes de la experiencia en la práctica clínica. Aunque hace mucho que nuestra revisión necesita una actualización, los criterios para la consideración de los estudios de esta revisión excluirían esta carta con comentarios y no podríamos incorporar su experiencia en la práctica clínica. Nuestros métodos evaluaron todos los ensayos que cumplían los criterios para la inclusión del mismo modo, y son transparentes los Tipos de estudios, los Tipos de participantes, los Tipos de intervenciones y los Tipos de medidas de resultado. No nos propusimos apoyar o refutar las maniobras de tratamiento simulado o los controles de placebo; más bien informamos lo que publicaron los investigadores y evaluamos el rigor con el que se realizaron los ensayos. No nos parece clara su referencia a "los otros dos ensayos, como TME simulado se utilizó una técnica llamada en inglés "drop table" (el paciente yace sobre una camilla mientras el quiropráctico hace mover ciertos sectores para modificar las zonas de la columna afectadas". En el ensayo de Nielsen se utilizó esta técnica, pero no fue así en el ensayo de Field. Tampoco está claro cómo las citas 2 y 3 aportan o refutan las pruebas para la "exactitud diagnóstica para el asma". Vemos con beneplácito los esfuerzos futuros para la realización y el informe cuidadosos de los ensayos, así como la consideración de los métodos cualitativos que podrían ser apropiados para evaluar los efectos inespecíficos de las maniobras del tratamiento manual. Maria Hondras y Arthur Jones Colaboradores Joel Alcantara, Joey D. Alcantara y Junjoe Alcantara. La persona que lo ha enviado coincide en la afirmación por omisión de conflicto de intereses: Certifico que no tengo vinculación ni compromiso con ninguna organización o entidad 4

5 que tenga intereses económicos con respecto al contenido de mis comentarios. 5