Enfermedad hepática en el niño

Transcripción

1 Enfermedad hepática en el niño

2 Pruebas de Función Hepática

3 Pruebas bioquímicas Objetivos 1. Detectar enfermedad hepática 2. Distinguir entre distintos trastornos hepáticos 3. Estimar la gravedad de la hepatopatía 4. Establecer el pronóstico 5. Evaluar la respuesta terapeutica Inconvenientes Escasa sensibilidad Falta de especifidad Sugieren categoría de enfermedad hepática, pero no un diagnóstico concreto

4 Tipos de pruebas bioquímicas hepáticas Marcadores de lesión hepatocelular Aminotransferasas (AST/ALT) Marcadores de Colestasis Bilirrubina Fosfatasa Alcalina (FA) Gammaglutamil transpeptidasa (GGT) 5-nucletiodasa Marcadores de función de síntesis hepática Albúmina Tiempo de protrombina Amoniaco

5 Enzimas de citolisis Aspartato aminotransferasa (AST) Mitocondria/Citosol Ubicua Riñón Mm esqulético Corazón Pancreas Cs sanguíneas Cerebro Alanina aminotransfersas (ALT) Citosol Más específica de daño hepático Miopatías AST con ALT N Hemolisis Rabdomiolisis Miocardiopatía Enf miopática Esfuerzo

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7 Enzimas de colestasis Fosfatasa Alcalina (FA) Isoforma osea y hepática Varía considerablemente con la edad: Crecimiento Relacionada con obstrucción biliar Otras causas de elevación FA Embarazo Insuficiencia renal Grupo Sanguíneo 0 ó B Hiperfosfatasemia benigna de la infancia Descenso de FA Déficit de Zn Enf Wilson

8 Enzimas de colestasis Gammaglutamil transferasa (GGT) Sensibilidad >90% Niveles >>> obstrucción biliar. Poca especifidad (riñón, pancreas, bazo, cerebro, intestino delgado e hígado) No afectada por crecimiento o Enf. Ósea. Muy elevada en RN (x5-8vn) Enzima microsomal: Inducida por drogas Fenobarbital Fenitoína No afecta VPA. Colestasis con GGT baja: CIFP I/II

9 Enzimas de colestasis Bilirrubina

10 Enzimas de colestasis Bilirrubina Aumento de bilirrubina 1. Aumento de producción 2. Alteración en el captación, conjugación o excrección 3. Regurgitación desde hepatocitos o conductos biliares dañados

11 Enzimas de colestasis Bilirrubina

12 Enzimas de síntesis La alteración en la función de síntesis del hígado condiciona el pronóstico de la enfermedad hepática

13 Enzimas de síntesis Albúmina Producción exclusiva en hígado Su descenso indica lesión hepática grave Poco específica Malnutrición proteica Catabolismo Pérdida por heces (EPP) u orina (Sde nefrótico) Alt permeabilidad capilar No válido en hepatopatías agudas (t 1/2 20 días)

14 Enzimas de síntesis Tiempo de protrombina Depende de factores de síntesis hepática (II, V, VII, IX, X) Diagnóstico diferencial 1. Deficit Vitamina K 2. Dicumarínicos 3. CID 4. Enfermedad hepática Un tiempo de protrombina muy alterado en un daño hepático agudo hace pensar en la posibilidad de una insuficiencia hepática fulminante

15 Colestasis neonatal

16 Definición Aumento de bilirrubina conjugada superior a 2mg/dl (o >20% total cuando BT es inferior a 2mg/dl) Particularidades neonatales Inmadurez hepática Solapamiento con ictericia fisiológica RN En todo RN con ictericia prolongada >2sem se debe descartar colestasis

17 Definición Alteración flujo biliar Cuadro Retención Bilirrubina directa, Sales billiares, Colesterol Clínico: Ictericia, Acolia, Prurito Bioquímico: Aumento bilirrubina, GGT, FA

18 Etiología

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23 Fallo hepático agudo Definición Aparición de encefalopatía hepática y alteración de la coagulación (APP<50% o INR>1,5 que no se corrige con Viamina K) en un paciente con disfunción hepática grave sin historia previa de enfermedad hepática Lactantes: dificil de valorar la encefalopatía

24 Fallo hepático agudo Etiología

25 Fallo hepático agudo Clínica Presentación insidiosa Afectación estado general Vómitos Hipoglucemia Síntomas Neurológicos (convulsiones, coma ) Fracaso Multiorgánico SIRS Hepático SDRS Aplasia medular Encefalopatía Insuficiencia renal.

26 Fallo hepático agudo Tratamiento Soporte Específico Tirosinemia: NTBC Galactosemia: Retirar galactosa y lactosa Autoinmune: Inmunosupresores Hemocromatosis: Exanguinotransfusión + Inmunoglobulina Wilson: Quelantes Paracetamol: NAC iv. Trasplante Hepático

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28 Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Primera causa de hepatopatía crónica en la infancia Causa principal de trasplante hepático Incidencia 1/18000 RN Etiología desconocida. No hereditaria Sindrómica (10%): Poliesplenia, malrotación Perinatal o adquirida (90%)

29 Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH)

30 Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Clínica Niño aparentemente sano (BEG) RN a término PAEG Ictericia + acolia Posible intervalo sin síntomas Exploración física Ictericia Hepatomegalia dura Esplenomegalia (Evolución a Hipertensión Portal)

31 Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Diagnóstico Laboratorio Patón de colestasis Bd GGT AST / ALT (300 U/L) Ecografía Gammagrafia hepatobiliar con HIDA Biopsia intraoperatoria Colestasis Proliferación ductal Fibrosis Laparotomía + Colangiografía intraoperatoria

32 Quiste de Colédoco 2ª causa de obstrucción de la vía biliar extrahepática 1/10 5 RN. Predominio Extremo Oriente Etiología incierta Clínica Colestasis neonatal similar a AVBEH Asintomática Triada: Dolor abdominal + ictericia + masa epigástrica Progresión a fibrosis portal Diagnóstico: Eco, TAC, RMN Tratamiento: Quirúrgico: Reseccion + Coledocoyeyunostomía Trasplante Complicaciones Colangitis Carcinoma en quiste residual

33 Quiste de Colédoco

34 Quiste de Colédoco 2ª causa de obstrucción de la vía biliar extrahepática 1/10 5 RN. Predominio Extremo Oriente Etiología incierta Clínica Colestasis neonatal similar a AVBEH Asintomática Triada: Dolor abdominal + ictericia + masa epigástrica Progresión a fibrosis portal Diagnóstico: Eco, TAC, RMN Tratamiento: Quirúrgico: Reseccion + Coledocoyeyunostomía Trasplante Complicaciones Colangitis Carcinoma en quiste residual

35 Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Diagnóstico Laboratorio Patón de colestasis Bd GGT AST / ALT (300 U/L) Ecografía Gammagrafia hepatobiliar con HIDA Biopsia intraoperatoria Colestasis Proliferación ductal Fibrosis Laparotomía + Colangiografía intraoperatoria

36 Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Diagnóstico Laboratorio Patón de colestasis Bd GGT AST / ALT (300 U/L) Ecografía Gammagrafia hepatobiliar con HIDA Biopsia intraoperatoria Colestasis Proliferación ductal Fibrosis Laparotomía + Colangiografía intraoperatoria

37 Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Diagnóstico Laboratorio Patón de colestasis Bd GGT AST / ALT (300 U/L) Ecografía Gammagrafia hepatobiliar con HIDA Biopsia intraoperatoria Colestasis Proliferación ductal Fibrosis Laparotomía + Colangiografía intraoperatoria

38 Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Tratamiento Portoenterostomía (Kasai) Complicaciones: Colangitis No reestablecimiento flujo biliar (30%) : Necesidad de trasplante

39 Atresia de Vías Biliares Extrahépáticas (AVBEH) Factores pronósticos reestablecimiento flujo biliar Experiencia del equipo quirúrgico Forma anatómica completa Forma sindrómica Histología Cirrosis Escasez ductal en hilio hepático Edad de la cirugía <8semanas: 70% 8-12sem: 30% >12sem: 0% En todo RN con ictericia prolongada >2sem se debe descartar colestasis

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41 Síndrome de Alagille Escasez ductal sindrómica Incidencia? Patrón HAD 50% casos (expresividad clínica variada): Gen JAG1 (cr 20p12) Clínica Hígado Colestasis neonatal Prurito intenso Xantomas y xantelasmas Fenotipo peculiar Cardiopatías: Estenosis periférica de la arteria pulmonar Vertebras en mariposa Oculares: Embriotoxon posterior

42 Síndrome de Alagille Escasez ductal sindrómica Tratamiento Tratamiento sostén colestasis Tratamiento prurito Fenobarbital Resincolestiramina Ac Ursodeoxicólico Quirúrgico: Derivación biliar externa Trasplante hepático

43 Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva (CIFP) Har o de novo Alteraciones genes sistemas de transporte canalicular en hepatocitos 15% colestasis neonatales 10% trasplantes hepáticos Prurito intenso

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45 Deficit de α1-antitripsina Herencia codominante Incidencia 1/2000 RN Fenotipo PiZZ Clínica Afectación hepática (8-10% PiZZ) Colestasis neonatal (50%) Elevación transaminasas Hipertensión portal Cirrosis criptogenética Carcinoma hepatocelular Pulmonar: Enfisema Diagnóstico Nivel α1-antitripsina: <100mg/dl Fenotipo: PiZZ Biopsia: Gránulos PAS-diastasa resistente hepatocitos Tratamiento Soporte Trasplante hepático

46 Tratamiento de Colestasis

47 Tratamiento de Colestasis Condicionantes malnutrición Esteatorrea Malabsorción vitaminas liposolubles Aumento Gasto Energético basal Alteración metabolismo aminoácidos Alteración metabolismo HC Infecciones recurrentes Otras Saciedad precoz ERGE Alteración eje hormona creciemiento

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