Meridian Prime (HMO) Formulario para 2016 (Lista de medicamentos)

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1 Meridian Prime (HMO) Formulario para 206 (Lista de medicamentos) Y000_085FCY206_FINAL_H _v2_SPAN_

2 Meridian Prime (HMO) 206 Formulario (Lista de medicamentos con cobertura) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS S QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulario de identificación: 6323 Número de version: 2 Este vademécum se actualizó el Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Meridian Prime Servicios al miembro llamando al o, para los usuarios de TTY, 7, lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite Y000_085FCY206_FINAL_H _v2_SPAN_ I

3 Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Meridian Health Plan of Illinois, Inc. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir Meridian Prime. Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el Para un el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el de enero de 207, y de vez en cuando durante el año. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Meridian Prime es un plan de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) con un contrato con Medicare. La afiliación a Meridian Prime depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (TTY users should call 7), Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Esta información es gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de atención al cliente en (los usuarios de TTY deben llamar al 7), lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. II

4 Qué es el Formulario del Meridian Prime? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Meridian Prime consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Meridian Prime cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Meridian Prime y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 206 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 206 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Meridian Prime, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. En caso de que durante el año se realicen cambios en el formulario que no sean de mantenimiento, Meridian Prime subirá a su sitio web un documento titulado "Cambios del formulario" que mostrará los cambios del formulario impreso. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 2. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de III

5 la categoría en la lista que empieza en la página 20. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 99. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? Meridian Prime cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa:Meridian Prime requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Meridian Prime antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que Meridian Prime no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Meridian Prime limita la cantidad de medicamento que cubrirá Meridian Prime. Por ejemplo, Meridian Prime proporciona 60 por receta para EXELON. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, Meridian Prime requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Meridian Prime no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Meridian Prime cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 2. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Disponemos de IV

6 documentos en línea que explican la autorización previa y las restricciones de terapia progresiva. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a Meridian Prime que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de Meridian Prime? en la página V para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Si averigua que Meridian Prime no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por Meridian Prime. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por Meridian Prime. Le puede pedir a Meridian Prime que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Meridian Prime? Le puede pedir a Meridian Prime que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Meridian Prime limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. V

7 Generalmente, Meridian Prime solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, al nivel o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, al nivel, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 3 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 3 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Nota: También proveemos suministros temporales de medicamentos que se encuentren o no en el formulario, sujeto a algunas limitaciones, si usted sufre un cambio en el nivel de cuidado. Los cambios en el nivel de cuidado incluyen, entre otros, los siguientes:. El alta del hospital y el regreso a su hogar 2. El fin de su hospitalización en un centro especializado de enfermería cubierto por la Parte A de Medicare VI

8 3. El fin de su estadía en un centro de atención a largo plazo y el regreso a su hogar u otro entorno en la comunidad 4. El alta de un hospital psiquiátrico Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Meridian Prime, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Meridian Prime, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Meridian Prime El formulario a continuación proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Meridian Prime. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 99. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, EXELON) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, amoxapine). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Meridian Prime tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Copago/Coseguro durante la etapa inicial de cobertura para Meridian Prime Nivel de Medicamento Costo compartido minorista estándar Suministro de un mes Suministro de tres meses Costo compartido de encargo por correo estándar Suministro de tres meses Nivel : Genéricos preferidos $0 $0 $0 Nivel 2: Genéricos $5 copago $5 copago $0 copago Nivel 3: De marca preferidos $47 copago $4 copago $94 copago Nivel 4: De marca no preferidos $00 copago $300 copago $200 copago Nivel 5: De especialidad 33% del costo total 33% del costo total 33% del costo total VII

9 LEYENDA NIVEL NOMBRE Genéricos preferidos 2 Genéricos no preferidos 3 De marca preferidos 4 De marca no preferidos 5 De especialidad SÍMBOL NOMBRE DESCRIPCIÓN QL PA ST LA Límite de cantidad Autorización previa Terapia Progresiva Acceso Limitado Este medicamento tiene un límite en la cantidad cubierta por receta o dentro de un plazo de tiempo específico. Usted (o su médico) debe pedir autorización previa antes de surtir la receta para este medicamento. Sin autorización previa, es posible que no cubramos el medicamento. En algunos casos, se solicitará que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para tratar dicha afección. Este medicamento recetado se encuentra solo en algunas farmac MO Pedido por correo Esta receta está disponible a través del pedido por correo

10 NOMBRE DEL Agentes cardiovasculares Agentes cardiovasculares, otros ADEMPAS (0.5 MG TABLETA, MG TABLETA,.5 MG TABLETA, 2 MG TABLETA, 2.5 MG TABLETA) digoxin (50 mcg/ml solución, 25 mcg tableta, 250 mcg tableta) NORTHERA (00 MG CÁPSULA, 200 MG CÁPSULA, 300 MG CÁPSULA) 4 PA, MO (Pedido por correo) 4 PA, MO (Pedido por correo) pentoxifylline 400 mg tableta er RANEXA (ER 500 MG TABLETA, ER,000 MG TABLETA) TEKTURNA (50 MG TABLETA, 300 MG TABLETA) TEKTURNA HCT ( MG TAB, MG TABLETA, MG TAB, MG TABLETA) Agonistas adrenérgicos alfa clonidine (0.mg/24hr, 0.2mg/24hr, 0.3mg/24hr) clonidine hcl (0. mg tableta, 0.2 mg tableta, 0.3 mg tableta) DEMSER 250 MG CÁPSULA 4 3 PA, MO (Pedido por correo) 3 MO (Pedido por correo) 3 ST, MO (Pedido por correo) guanfacine hcl ( mg tableta, 2 mg tableta) methyldopa (250 mg tableta, 500 mg tableta) methyldopa/hydrochlorothiazide 250mg-5mg tableta methyldopa/hydrochlorothiazide 250mg-25mg tableta midodrine hcl (5 mg tableta, 0 mg tableta) 2 midodrine hcl 2.5 mg tableta Antagonistas de los receptores de la angiotensina II BENICAR (5 MG TABLETA, 20 MG TABLETA, 40 MG TABLETA) BENICAR HCT ( MG TABLETA, MG TABLETA, MG TABLETA) 3 MO (Pedido por correo) 3 ST, MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 2

11 NOMBRE DEL irbesartan (75 mg tableta, 50 mg tableta, 300 mg tableta) irbesartan/hydrochlorothiazide (50-2.5mg tableta, mg tableta) losartan potassium (50 mg tableta, 00 mg tableta) losartan potassium 25 mg tableta losartan potassium/hydrochlorothiazide ( mg tableta, mg tableta, 00mg- 25mg tableta) MICARDIS (20 MG TABLETA, 40 MG TABLETA, 80 MG TABLETA) MICARDIS HCT ( MG TABLETA, MG TABLETA, MG TABLETA) telmisartan (20 mg tableta, 40 mg tableta, 80 mg tableta) telmisartan/hydrochlorothiazide ( mg tableta, mg tableta, 80 mg-25mg tableta) TRIBENZOR ( MG TABLETA, MG TABLETA, MG TABLETA, MG TABLETA, MG TABLETA) valsartan (40 mg tableta, 80 mg tableta, 60 mg tableta, 320 mg tableta) valsartan/hydrochlorothiazide (80-2.5mg tableta, mg tableta, 60-25mg tableta, 320mg-25mg tableta, mg tableta) 3 MO (Pedido por correo) 3 ST, MO (Pedido por correo) 3 ST, MO (Pedido por correo) Antiarrítmicos amiodarone hcl (200 mg tableta, 400 mg tableta) disopyramide phosphate (00 mg cápsula, 50 mg cápsula) flecainide acetate (50 mg tableta, 00 mg tableta, 50 mg tableta) mexiletine hcl (50 mg cápsula, 200 mg cápsula, 250 mg cápsula) MULTAQ 400 MG TABLETA 3 PA, MO (Pedido por correo) NORPACE CR (00 MG CÁPSULA, 50 MG CÁPSULA) 3 MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 3

12 NOMBRE DEL propafenone hcl (50 mg tableta, 225 mg cap er 2h, 225 mg tableta, 325 mg cap er 2h, 425 mg cap er 2h) propafenone hcl 300 mg tableta quinidine gluconate 324 mg tableta er quinidine sulfate 200 mg tableta quinidine sulfate 300 mg tableta sotalol hcl (20 mg tableta, 240 mg tableta) sotalol hcl (80 mg tableta, 60 mg tableta) TIKOSYN (25 MCG CÁPSULA, 250 MCG CÁPSULA, 500 MCG CÁPSULA) 3 MO (Pedido por correo) Bloqueantes adrenérgicos alfa prazosin hcl ( mg cápsula, 2 mg cápsula, 5 mg cápsula) reserpine (0. mg tableta, 0.25 mg tableta) terazosin hcl ( mg cápsula, 2 mg cápsula, 5 mg cápsula, 0 mg cápsula) Bloqueantes adrenérgicos beta acebutolol hcl (200 mg cápsula, 400 mg cápsula) atenolol (25 mg tableta, 50 mg tableta, 00 mg tableta) atenolol/chlorthalidone (50 mg-25mg tableta, 00mg-25mg tableta) betaxolol hcl 20 mg tableta bisoprolol fumarate (5 mg tableta, 0 mg tableta) bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide ( mg tableta, mg tableta, mg tableta) BYSTOLIC (2.5 MG TABLETA, 5 MG TABLETA, 0 MG TABLETA, 20 MG TABLETA) carvedilol (3.25 mg tableta, 6.25 mg tableta, 2.5 mg tableta, 25 mg tableta) labetalol hcl (00 mg tableta, 200 mg tableta, 300 mg tableta) 3 MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 4

13 NOMBRE DEL metoprolol succinate (00 mg tab er, 200 mg tab er) metoprolol succinate (25 mg tab er, 50 mg tab er) metoprolol tartrate (25 mg tableta, 50 mg tableta, 00 mg tableta) metoprolol tartrate/hydrochlorothiazide (50 mg-25mg tableta, 00mg-50mg tableta, 00mg-25mg tableta) nadolol (20 mg tableta, 40 mg tableta, 80 mg tableta) pindolol (5 mg tableta, 0 mg tableta) propranolol hcl (0 mg tableta, 20 mg/5 ml solución, 20 mg tableta, 40 mg tableta, 80 mg tableta, 80 mg cap sa 24h) propranolol hcl (40mg/5ml solución, 60 mg cap sa 24h, 60 mg tableta, 20 mg cap sa 24h, 60 mg cap sa 24h) propranolol hcl/hydrochlorothiazide (40 tableta, 80 tableta) timolol maleate (5 mg tableta, 0 mg tableta, 20 mg tableta) Bloqueantes del canal de calcio amlodipine besylate (2.5 mg tableta, 5 mg tableta, 0 mg tableta) amlodipine besylate/benazepril hcl (2.5mg- 0mg cápsula, 5 mg-40 mg cápsula, 5 mg-0 mg cápsula, 5 mg-20 mg cápsula, 0 mg-40mg cápsula, 0 mg-20mg cápsula) amlodipine besylate/valsartan (5mg-320mg tableta, 5 mg-60mg tableta, 0mg-60mg tableta, 0mg-320mg tableta) amlodipine besylate/valsartan/hydrochlorothiazide ( mg tableta, tableta, 0mg-60mg tableta, tableta, tableta) AZOR (5-20 MG TABLETA, 5-40 MG TABLETA) 3 ST, MO (Pedido por correo) CARTIA XT (20 MG CÁPSULA, 80 MG CÁPSULA, 240 MG CÁPSULA, 300 MG CÁPSULA) diríjase a la página. 5

14 NOMBRE DEL diltiazem hcl (30 mg tableta, 60 mg tableta, 90 mg cap er 2h, 90 mg tableta, 20 mg cap er 2h, 20 mg cap er 24h, 20 mg cap er deg, 20 mg cápsula er, 20 mg tableta, 80 mg cap er 24h, 80 mg cápsula er, 80 mg cap er deg, 240 mg cap er deg, 240 mg cap er 24h, 240 mg cápsula er, 300 mg cápsula er, 300 mg cap er 24h) diltiazem hcl (60 mg cap er 2h, 360 mg cápsula er, 360 mg cap er 24h) felodipine (2.5 mg tab er, 5 mg tab er, 0 mg tab er) isradipine (2.5 mg cápsula, 5 mg cápsula) nicardipine hcl (20 mg cápsula, 30 mg cápsula) NIFEDICAL XL (30 MG TABLETA, 60 MG TABLETA) nifedipine (0 mg cápsula, 20 mg cápsula, 30 mg tab er 24, 30 mg tableta er, 60 mg tableta er, 60 mg tab er 24, 90 mg tab er 24, 90 mg tableta er) 3 MO (Pedido por correo) nimodipine 30 mg cápsula nisoldipine (8.5mg tab er, 7 mg tab er, 20 mg tab er, 25.5 mg tab er, 30 mg tab er, 34 mg tab er, 40 mg tab er) TAZTIA XT (20 MG CÁPSULA, 80 MG CÁPSULA, 240 MG CÁPSULA, 300 MG CÁPSULA, 360 MG CÁPSULA) verapamil hcl (00 mg pct, 240 mg pel, 300 mg pct, 360 mg pel) verapamil hcl (40 mg tableta, 80 mg tableta, 20 mg tableta, 20 mg tableta er, 20 mg cap24h pel, 80 mg tableta er, 80 mg cap24h pel, 200 mg cap24h pct, 240 mg tableta er) VERELAN 360 MG CAP PELLET Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico fenofibrate 60 mg tableta fenofibrate 54 mg tableta fenofibrate nanocrystallized (48 mg tableta, 45mg tableta) diríjase a la página. 6

15 NOMBRE DEL fenofibrate,micronized (34mg cápsula, 200 mg cápsula) fenofibrate,micronized 67 mg cápsula fenofibric acid (choline) (45 mg cápsula dr, 35 mg cápsula dr) ST, MO (Pedido por correo) gemfibrozil 600 mg tableta TRILIPIX (DR 45 MG CÁPSULA, DR 35 MG CÁPSULA) 3 ST, MO (Pedido por correo) Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa atorvastatin calcium (0 mg tableta, 20 mg tableta, 40 mg tableta, 80 mg tableta) CRESTOR (5 MG TABLETA, 0 MG TABLETA, 20 MG TABLETA, 40 MG TABLETA) fluvastatin sodium (20 mg cápsula, 40 mg cápsula) lovastatin (0 mg tableta, 20 mg tableta, 40 mg tableta) pravastatin sodium (0 mg tableta, 20 mg tableta, 40 mg tableta) 3 MO (Pedido por correo) pravastatin sodium 80 mg tableta simvastatin (5 mg tableta, 0 mg tableta, 20 mg tableta, 40 mg tableta, 80 mg tableta) Dislipidémicos, otro cholestyramine/aspartame (4 powd paquete, 4 polvo) colestipol hcl ( tableta, 5 paquete et, 5 ranules) JUXTAPID (5 MG CÁPSULA, 0 MG CÁPSULA, 20 MG CÁPSULA) 4 PA, ST, MO (Pedido por correo) KYNAMRO 200 MG/ML JERINGUILLA 4 PA, ST, MO (Pedido por correo) LOVAZA GM CÁPSULA 3 MO (Pedido por correo) niacin (500 mg tab er, 750 mg tab er, 000 mg tab er) NIACOR 500 MG TABLETA 3 MO (Pedido por correo) NIASPAN (ER 500 MG TABLETA, ER 750 MG TABLETA, ER,000 MG TABLETA) 3 MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 7

16 NOMBRE DEL omega-3 acid ethyl esters g cápsula SIMCOR ( MG TABLETA, MG TABLETA, MG TABLETA,, MG TABLETA) VYTORIN (0-80 MG TABLETA, 0-0 MG TABLETA, 0-40 MG TABLETA, 0-20 MG TABLETA) 3 ST, MO (Pedido por correo) 3 ST, MO (Pedido por correo) ZETIA 0 MG TABLETA 3 MO (Pedido por correo) Diuréticos del asa bumetanide (0.5 mg tableta, mg tableta, 2 mg tableta) furosemide (0 mg/ml solución, 20 mg tableta, 40 mg/4 ml solución, 40 mg tableta, 80 mg tableta) furosemide 0 mg/ml frasco 2 furosemide 40mg/5ml solución torsemide (5 mg tableta, 0 mg tableta, 20 mg tableta, 00 mg tableta) Diuréticos, ahorradores de potasio amiloride hcl 5 mg tableta amiloride/hydrochlorothiazide 5 mg-50 mg tableta eplerenone (25 mg tableta, 50 mg tableta) spironolact/hydrochlorothiazid 25 mg-25mg tableta spironolactone (25 mg tableta, 50 mg tableta) spironolactone 00 mg tableta triamterene/hydrochlorothiazide ( mg cápsula, mg tableta, 75 mg-50mg tableta) Diuréticos, carbonato deshidratasa acetazolamide (250 mg tableta, 500 mg cápsula er) acetazolamide 25 mg tableta methazolamide (25 mg tableta, 50 mg tableta) diríjase a la página. 8

17 NOMBRE DEL Diuréticos, tiazidas chlorothiazide (250 mg tableta, 500 mg tableta) chlorthalidone (25 mg tableta, 50 mg tableta) CLORPRES (0.-5 TABLETA, TABLETA, TABLETA) hydrochlorothiazide (2.5 mg cápsula, 2.5 mg tableta, 25 mg tableta, 50 mg tableta) 3 MO (Pedido por correo) indapamide (.25 mg tableta, 2.5 mg tableta) methyclothiazide 5 mg tableta metolazone (2.5 mg tableta, 5 mg tableta, 0 mg tableta) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) benazepril hcl (5 mg tableta, 0 mg tableta, 20 mg tableta, 40 mg tableta) benazepril hcl/hydrochlorothiazide (5-6.25mg tableta, 0-2.5mg tableta, mg tableta, 20 mg-25mg tableta) captopril (2.5 mg tableta, 25 mg tableta, 50 mg tableta, 00 mg tableta) captopril/hydrochlorothiazide (25 mg-25mg tableta, 25 mg-5mg tableta, 50 mg-5mg tableta, 50 mg-25mg tableta) enalapril maleate (2.5 mg tableta, 5 mg tableta, 0 mg tableta, 20 mg tableta) enalapril maleate/hydrochlorothiazide (5mg- 2.5mg tableta, 0 mg-25mg tableta) fosinopril sodium (0 mg tableta, 20 mg tableta, 40 mg tableta) fosinopril sodium/hydrochlorothiazide (0-2.5mg tableta, mg tableta) lisinopril (2.5 mg tableta, 5 mg tableta, 0 mg tableta, 20 mg tableta, 30 mg tableta, 40 mg tableta) lisinopril/hydrochlorothiazide (0-2.5mg tableta, mg tableta, 20 mg-25mg tableta) moexipril hcl 5 mg tableta diríjase a la página. 9

18 NOMBRE DEL moexipril hcl/hydrochlorothiazide ( mg tableta, 5-25mg tableta, 5-2.5mg tableta) perindopril erbumine (2 mg tableta, 4 mg tableta, 8 mg tableta) quinapril hcl (5 mg tableta, 0 mg tableta, 20 mg tableta, 40 mg tableta) quinapril hcl/hydrochlorothiazide (0-2.5mg tableta, 20 mg-25mg tableta, mg tableta) ramipril (.25 mg cápsula, 2.5 mg cápsula, 5 mg cápsula, 0 mg cápsula) trandolapril ( mg tableta, 2 mg tableta, 4 mg tableta) Vasodilatores, arteriales de acción directa hydralazine hcl (0 mg tableta, 25 mg tableta, 50 mg tableta) hydralazine hcl 00 mg tableta minoxidil (2.5 mg tableta, 0 mg tableta) Vasodilatores, arteriales/venosos de acción directa isosorbide dinitrate (20 mg tableta, 40 mg tableta er) isosorbide dinitrate (5 mg tableta, 0 mg tableta, 30 mg tableta) isosorbide mononitrate (0 mg tableta, 20 mg tableta, 30 mg tab er 24h, 60 mg tab er 24h, 20 mg tab er 24h) NITRO-BID 2% UNGÜENTO 3 MO (Pedido por correo) nitroglycerin (0.mg/hr, 0.2mg/hr, 0.4mg/hr) nitroglycerin 0.6mg/hr parche td24 NITROMIST 400 MCG AEROSOL NITROSTAT (0.3 MG TABLETA, 0.4 MG TABLETA, 0.6 MG TABLETA) 3 MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 0

19 NOMBRE DEL Agentes del sistema nervioso central Agentes para el sistema nervioso central, otro HORIZANT ER 600 MG TABLETA 3 MO (Pedido por correo) NUEDEXTA 20-0 MG CÁPSULA 4 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS RILUTEK 50 MG TABLETA riluzole 50 mg tableta tetrabenazine (2.5 mg tableta, 25 mg tableta) 2 XENAZINE (2.5 MG TABLETA, 25 MG TABLETA) 4 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS, MO (Pedido por correo) Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas ADDERALL XR 25 MG CÁPSULA 3 MO (Pedido por correo) dextroamphetamine sulfsaccharate/amphetamine sulf-aspartate (20 mg tableta, 25 mg cap er 24h, 30 mg tableta) dextroamphetamine sulfsaccharate/amphetamine sulf-aspartate (5 mg tableta, 7.5 mg tableta, 0 mg tableta, 2.5 mg tableta, 5 mg tableta) dextroamphetamine sulfate (5 mg tableta, 5 mg cápsula er, 0 mg tableta, 0 mg cápsula er, 5 mg cápsula er) VYVANSE (20 MG CÁPSULA, 30 MG CÁPSULA, 40 MG CÁPSULA, 50 MG CÁPSULA, 60 MG CÁPSULA, 70 MG CÁPSULA) 2 PA, MO (Pedido por correo) 3 PA, MO (Pedido por correo) Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas CONCERTA (8 MG TABLETA SA, ER 8 MG TABLETA, ER 27 MG TABLETA, 27 MG TABLETA SA, 36 MG TABLETA SA, ER 36 MG TABLETA, ER 54 MG TABLETA, 54 MG TABLETA SA) 4 PA, MO (Pedido por correo) DAYTRANA 5 MG/9 HR PARCHE 4 PA, MO (Pedido por correo) dexmethylphenidate hcl (2.5 mg tableta, 5 mg tableta, 0 mg tableta, 5 mg cpbp 50-50, 30 mg cpbp 50-50) PA, MO (Pedido por correo) dexmethylphenidate hcl 40 mg cpbp PA, MO (Pedido por correo) diríjase a la página.

20 NOMBRE DEL dexmethylphenidate hcl 5 mg cpbp FOCALIN XR (0 MG CÁPSULA, 5 MG CÁPSULA, 30 MG CÁPSULA) FOCALIN XR (20 MG CÁPSULA, 25 MG CÁPSULA, 35 MG CÁPSULA, 40 MG CÁPSULA) 3 PA, MO (Pedido por correo) 4 PA, MO (Pedido por correo) guanfacine hcl (3 mg tab er, 4 mg tab er) METADATE CD 30 MG CÁPSULA 3 PA, MO (Pedido por correo) METADATE CD 40 MG CÁPSULA 4 PA, MO (Pedido por correo) METHYLIN (2.5 MG TAB, 5 MG TABLETA, 0 MG TABLETA) methylphenidate hcl (5 mg tableta, 0 mg tableta, 20 mg cpbp 30-70, 20 mg tableta, 20 mg cpbp 50-50, 30 mg cpbp 50-50, 30 mg cpbp 30-70, 40 mg cpbp 30-70, 40 mg cpbp 50-50) methylphenidate hcl (5 mg/5 ml solución, 0 mg tableta er, 0 mg/5 ml solución, 0 mg cpbp 30-70, 8 mg tab er 24, 20 mg tableta er, 27 mg tab er 24, 36 mg tab er 24, 50 mg cpbp 30-70, 54 mg tab er 24, 60 mg cpbp 30-70) RITALIN LA (20 MG CÁPSULA, 30 MG CÁPSULA, 40 MG CÁPSULA) STRATTERA (0 MG CÁPSULA, 8 MG CÁPSULA, 25 MG CÁPSULA, 40 MG CÁPSULA) STRATTERA (60 MG CÁPSULA, 80 MG CÁPSULA, 00 MG CÁPSULA) 3 PA, MO (Pedido por correo) PA, MO (Pedido por correo) 2 PA, MO (Pedido por correo) 3 PA, MO (Pedido por correo) 3 QL (60 POR 30 DIAS), MO (Pedido por correo) 3 QL (30 POR 30 DIAS), MO (Pedido por correo) Agentes para la esclerosis múltiple AMPYRA ER 0 MG TABLETA 4 PA, MO (Pedido por correo) AVONEX (30 MCG KT, 30 MCG) 5 PA, MO (Pedido por correo) AVONEX ADMIN PAQUETE 30 MCG VL 5 PA, MO (Pedido por correo) AVONEX PLUMA (30 ML, 30 ML EL BOTIQUÍN) 5 PA, MO (Pedido por correo) BETASERON (0.3 MG FRASCO, 0.3 MG EL BOTIQUÍN) 4 PA, MO (Pedido por correo) COPAXONE 20 MG/ML JERINGUILLA 5 MO (Pedido por correo) GILENYA 0.5 MG CÁPSULA 5 PA, MO (Pedido por correo) REBIF (22 ML, 44 ML) 4 PA, MO (Pedido por correo) TYSABRI 300 MG/5 ML FRASCO 4 PA, MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 2

21 NOMBRE DEL Agentes para la fibromialgia SAVELLA (2.5 MG TABLETA, 25 MG TABLETA, 50 MG TABLETA, 00 MG TABLETA) SAVELLA TITRATION PAQUETE 4 Agentes dentales y orales 3 MO (Pedido por correo) cevimeline hcl 30 mg cápsula chlorhexidine gluconate 0.2 % enjuague bucal 2 KEPIVANCE 6.25 MG FRASCO 4 pilocarpine hcl (5 mg tableta, 7.5 mg tableta) triamcinolone acetonide 0. % paste (g) 2 Agentes dermatológicos ABSORICA (0 MG CÁPSULA, 20 MG CÁPSULA, 30 MG CÁPSULA, 40 MG CÁPSULA) acitretin (0 mg cápsula, 7.5 mg cápsula, 25 mg cápsula) 4 2 adapalene (0. % gel (gram), 0. % crema (g)) ADRUCIL (5 GRAM/00 ML FRASCO, 500 MG/0 ML FRASCO, 2,500 MG/50 ML FRASCO) 4 ammonium lactate 2 % loción calcipotriene (0.005 % oint. (g), % solución) calcipotriene/betamethasone oint. (g) clindamycin phosphate ( % loción, % med. hisopo, % gel (gram), % solución) 2 clobetasol propionate/emoll 0.05 % crema (g) CORTISPORIN CREMA 4 DENAVIR % CREMA 4 diclofenac sodium ( % gel, 3 % gel) 2 diclofenac sodium.5 % gotas ELIDEL % CREMA 3 erythromycin base/ethyl alcohol (2 % solución, 2 % gel (gram)) diríjase a la página. 3

22 NOMBRE DEL erythromycin/benzoyl peroxide 3 %-5 % gel (gram) fluocinonide/emollient base 0.05 % crema (g) fluorouracil (0.5 % crema (g), 2 % solución, 5 % solución, 5 % crema (g)) 2 fluorouracil ( g/20 ml frasco, 2.5 g/50ml frasco, 5 g/00 ml frasco, 500mg/0ml frasco) imiquimod 5 % crema paquete lidocaine 5 % adh. parche PA PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D methoxsalen, rapid 0 mg cápsula 2 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS nystatin/triamcinolone acetonide (cream, oint.) 2 OXSORALEN-ULTRA 0 MG CAP 4 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS PENNSAID.5% SOLUCIÓN 3 PICATO (0.05% GEL, 0.05% GEL) 5 PA podofilox 0.5 % solución SANTYL UNGÜENTO 3 silver sulfadiazine % crema (g) TACLONEX (0.005%-0.064% SUSPENS, UNGÜENTO) tacrolimus (0.03 %, 0. %) TAZORAC (0.05% CREMA, 0.05% GEL, 0.% GEL, 0.% CREMA) tretinoin (0.0 % gel (gram), % gel (gram), % crema (g), 0.05 % crema (g), 0. % crema (g)) UVADEX 20 MCG/ML FRASCO 3 VOLTAREN % GEL ZYCLARA (, BOMBA) 4 Agentes gastrointestinales Agentes gastrointestinales, otro CHENODAL 250 MG TABLETA diríjase a la página. 4

23 NOMBRE DEL diphenoxylate hcl/atropine sulfate ( mg tableta, /5 líquido) GATTEX (5 MG ONE-VIAL, 5 MG 30-VIAL) 4 PA, MO (Pedido por correo) loperamide hcl 2 mg cápsula metoclopramide hcl (5 mg tableta, 5 mg/5 ml solución, 0 mg tableta, 0 mg/0ml solución) metoclopramide hcl 5 mg/ml frasco PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D RELISTOR (2 ML EL BOTIQUÍN, 2 ML FRASCO) 4 ursodiol (250 mg tableta, 300 mg cápsula, 500 mg tableta) Agentes para el síndrome de colon irritable AMITIZA (8 MCG CÁPSULA, 24 MCG CÁPSULA S) 3 MO (Pedido por correo) LINZESS (45 MCG CÁPSULA, 290 MCG CÁPSULA) LOTRONEX (0.5 MG TABLETA, MG TABLETA) 4 Agentes para la hipertrofia prostática benigna doxazosin mesylate ( mg tableta, 2 mg tableta, 4 mg tableta, 8 mg tableta) 3 MO (Pedido por correo) finasteride 5 mg tableta tamsulosin hcl 0.4 mg cap er 24h Aglutinantes de fosfato calcium acetate 667 mg cápsula RENVELA (0.8 GM POLVO PAQUETE ET, 2.4 GM POLVO PAQUETE ET, 800 MG TABLETA) Antagonistas de los receptores de Histamina2 (H2) cimetidine (200 mg tableta, 300 mg tableta, 400 mg tableta, 800 mg tableta) 3 MO (Pedido por correo) cimetidine hcl 300 mg/5ml solución famotidine (40mg/5ml oral susp, 40 mg tableta) famotidine 20 mg tableta famotidine in nacl,iso-osm/pf 20 mg/50ml piggyback 2 diríjase a la página. 5

24 NOMBRE DEL famotidine/pf 20 mg/2 ml frasco nizatidine (50mg/0ml solución, 50 mg cápsula, 300 mg cápsula) ranitidine hcl (5 mg/ml jarabe, 50 mg tableta, 300 mg tableta, 300 mg cápsula) ranitidine hcl (25 mg/ml frasco, 50 mg/2 ml frasco) 2 ranitidine hcl 50 mg cápsula Antiespasmódicos gastrointestinales dicyclomine hcl (0 mg cápsula, 0 mg/5 ml solución, 20 mg tableta) glycopyrrolate ( mg tableta, 2 mg tableta) 2 methscopolamine bromide (2.5 mg tableta, 5 mg tableta) propantheline bromide 5 mg tableta Antiespasmódicos urinarios oxybutynin chloride (5 mg tab er 24, 0 mg tab er 24, 5 mg tab er 24) oxybutynin chloride (5 mg/5 ml jarabe, 5 mg tableta) PA tolterodine tartrate ( mg tableta, 2 mg tableta) Inhibidores de la bomba de protones DEXILANT (DR 30 MG CÁPSULA, DR 60 MG CÁPSULA) esomeprazole sodium (20 mg frasco, 40 mg frasco) KAPIDEX (DR 30 MG CÁPSULA, DR 60 MG CÁPSULA) lansoprazole (5 mg cápsula dr, 30 mg cápsula dr) NEXIUM I.V. 40 MG FRASCO 4 ST omeprazole (0 mg cápsula dr, 20 mg cápsula dr, 40 mg cápsula dr) pantoprazole sodium (20 mg tableta dr, 40 mg tableta dr) 3 ST, MO (Pedido por correo) 2 3 ST, MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 6

25 NOMBRE DEL Laxantes ZEGERID (20 MG, 40 MG) 4 lactulose (0 g/5 ml, 20 g/30 ml) peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl g soln recon polyethylene glycol 3350 (3350 7g powd paquete, g/dose polvo) Protectores CARAFATE GM/0 ML SUSP 3 MO (Pedido por correo) misoprostol 200 mcg tableta sucralfate g tableta Agentes genitourinarios Agentes genitourinarios, otro bethanechol chloride (0 mg tableta, 25 mg tableta) bethanechol chloride (5 mg tableta, 50 mg tableta) DEPEN 250 MG TITRATAB Agentes para la hipertrofia prostática benigna alfuzosin hcl 0 mg tab er 24h AVODART 0.5 MG CÁPSULA BLANDA 3 MO (Pedido por correo) CIALIS (2.5 MG TABLETA, 5 MG TABLETA) 3 PA, MO (Pedido por correo) dutasteride 0.5 mg cápsula dutasteride/tamsulosin hcl mg cpmp 24hr JALYN MG CÁPSULA 3 ST, MO (Pedido por correo) RAPAFLO (4 MG CÁPSULA, 8 MG CÁPSULA) 3 ST, MO (Pedido por correo) Aglutinantes de fosfato FOSRENOL (500 MG TABLETA, 750 MG TABLETA,,000 MG TABLETA) RENAGEL (400 MG TABLETA, 800 MG TABLETA) 3 MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 7

26 NOMBRE DEL Antiespasmódicos urinarios flavoxate hcl 00 mg tableta MYRBETRIQ (ER 25 MG TABLETA, ER 50 MG TABLETA) 4 ST, MO (Pedido por correo) OXYTROL 3.9 MG/24HR PARCHE 4 ST, MO (Pedido por correo) tolterodine tartrate (2 mg cap er, 4 mg cap er) trospium chloride (20 mg tableta, 60 mg cap er 24h) VESICARE (5 MG TABLETA, 0 MG TABLETA) 3 ST, MO (Pedido por correo) Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas sexuales/modificadores) Anabólicos esteroides ANDROGEL (% GEL BOMBA,.62%(.25G) GEL PCKT,.62% GEL BOMBA,.62%(2.5G) GEL PCKT) oxandrolone 0 mg tableta Andrógenos ANDROID 0 MG CÁPSULA 4 PA, MO (Pedido por correo) AXIRON 30 MG/ACTUATION SOLN 3 MO (Pedido por correo) danazol (50 mg cápsula, 00 mg cápsula, 200 mg cápsula) methyltestosterone 0 mg cápsula testosterone (.25 g(%) gel md pmp, 25mg(%) gel paquete et) testosterone (0 mg (2%) gel md pmp, 50 mg (%) gel (gram), 50 mg (%) gel paquete et) testosterone cypionate 200 mg/ml frasco Estrógenos ARANELLE 28 TABLETA 3 MO (Pedido por correo) BALZIVA 28 TABLETA 3 MO (Pedido por correo) BREVICON 28 TABLETA 3 MO (Pedido por correo) CRYSELLE-28 TABLETA 3 MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 8

27 NOMBRE DEL CYCLAFEM ( TABLETA, TABLETA) 3 MO (Pedido por correo) ENPRESSE-28 TABLETA 3 MO (Pedido por correo) estradiol (.025mg/24h tdsw,.025mg/24h tdwk,.0375mg/24 tdwk,.0375mg/24 tdsw, 0.05mg/24h tdsw, 0.05mg/24h tdwk, 0.06mg/24h tdwk,.075mg/24h tdwk,.075mg/24h tdsw, 0.mg/24hr tdwk, 0.mg/24hr tdsw) estradiol (0.5 mg tableta, mg tableta, 2 mg tableta) estradiol/norethindrone acet mg-0.5mg tableta GILDESS.5 MG-30 MCG TABLETA 3 MO (Pedido por correo) JINTELI MG-5 MCG TABLETA 3 MO (Pedido por correo) JUNEL FE.5 MG-30 MCG TABLETA 3 MO (Pedido por correo) KELNOR TABLETA 3 MO (Pedido por correo) levonorgestrel-ethin estradiol tableta 2 levonorgestrel-ethinyl estradiol (tablet, tbdspk 3mo) MENEST (0.3 MG TABLETA, MG TABLETA,.25 MG TABLETA, 2.5 MG TABLETA) 3 MO (Pedido por correo) MENOSTAR 4 MCG/DAY PARCHE OGESTREL TABLETA 3 MO (Pedido por correo) PREMARIN (0.3 MG TABLETA, 0.45 MG TABLETA, MG TABLETA, 0.9 MG TABLETA,.25 MG TABLETA, VAGINAL CREMA -APPL) 3 MO (Pedido por correo) PREMARIN 25 MG FRASCO 3 XULANE PARCHE ZOVIA -50E TABLETA 3 MO (Pedido por correo) Modificadores selectivos de receptores de estrógeno EVISTA 60 MG TABLETA 3 MO (Pedido por correo) raloxifene hcl 60 mg tableta Progestinas DEPO-PROVERA 400 MG/ML FRASCO diríjase a la página. 9

28 NOMBRE DEL DEPO-SUBQ PROVERA 04 JERINGUILLA medroxyprogesterone acetate (50 mg/ml frasco, 50 mg/ml jeringuilla) medroxyprogesterone acetate (2.5 mg tableta, 5 mg tableta, 0 mg tableta) MEGACE 40 MG/ML ORAL SUSP MEGACE ES 625 MG/5 ML SUSP 3 MO (Pedido por correo) megestrol acetate (400mg/0ml, 800mg/20ml) megestrol acetate 20 mg tableta megestrol acetate 40 mg tableta 2 megestrol acetate 625mg/5ml oral susp norethindrone 0.35 mg tableta norethindrone acetate 5 mg tableta progesterone,micronized 00 mg cápsula progesterone,micronized 200 mg cápsula Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria) chorionic gonadotropin, human 0000 unit frasco desmopressin acetate (0. mg tableta, 0.2 mg tableta, 0/spray aerosol /pump) desmopressin acetate (ampul, frasco) 2 PA GENOTROPIN (MINIQUICK 0.2 MG, MINIQUICK 0.4 MG, MINIQUICK 0.6 MG, MINIQUICK 0.8 MG, MINIQUICK MG, MINIQUICK.2 MG, MINIQUICK.4 MG, MINIQUICK.6 MG, MINIQUICK.8 MG, MINIQUICK 2 MG, 5 MG PULVERIZACIÓN, 2 MG PULVERIZACIÓN) OMNITROPE (5 MG/.5 ML CRTG, 5.8 MG FRASCO, 0 MG/.5 ML CRTG) 4 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS, MO (Pedido por correo) 5 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS, MO (Pedido por correo) Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales) ASMANEX (TWISTHALER 0 MCG #30, TWISTHALER 220 MCG #60, TWISTHALER 220 MCG #30, TWISTHALR 220 MCG #20) diríjase a la página. 20

29 NOMBRE DEL betamethasone dipropionate (0.05 % loción, 0.05 % crema (g), 0.05 % oint. (g)) betamethasone dipropionate/propylene glycol (0.05 % crema (g), 0.05 % oint. (g), 0.05 % loción) betamethasone valerate (0. % crema (g), 0. % loción, 0. % oint. (g)) budesonide (0.25mg/2ml, 0.5 mg/2ml) PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) clobetasol propionate (0.05 % solución, 0.05 % loción, 0.05 % champú, 0.05 % espuma, 0.05 % oint. (g), 0.05 % gel (gram)) desonide (0.05 % loción, 0.05 % crema (g), 0.05 % oint. (g)) desoximetasone (0.05 % crema (g), 0.05 % gel (gram), 0.25 % oint. (g), 0.25 % crema (g)) dexamethasone (0.5 mg tableta, 0.5 mg/5ml elixir, 0.5 mg/5ml solución, 0.75 mg tableta, mg tableta,.5 mg tableta, 2 mg tableta, 4 mg tableta, 6 mg tableta) DEXAMETHASONE INTENSOL MG/ML 4 dexamethasone sod phosphate (4 mg/ml frasco, 4 mg/ml jeringuilla) diflorasone diacetate (0.05 % oint., 0.05 % crema) fludrocortisone acetate 0. mg tableta fluocinolone acetonide (0.0 % crema (g), 0.0 % aceite, 0.0 % solución, % oint. (g), % crema (g)) fluocinonide (0.05 % gel (gram), 0.05 % solución, 0.05 % oint. (g)) fluticasone propionate (0.005 % oint., 0.05 % crema) fluticasone propionate 50 mcg aerosol susp 2 QL (20 GM POR 30 DIAS), MO (Pedido por correo) halobetasol propionate (0.05 % oint., 0.05 % crema) HP ACTHAR GEL 80 UNIT/ML FRASCO 4 diríjase a la página. 2

30 NOMBRE DEL hydrocortisone ( % oint. (g), % crema (g), 2.5 % loción, 2.5 % crema (g), 2.5 % oint. (g)) hydrocortisone (5 mg tableta, 20 mg tableta) hydrocortisone 0 mg tableta hydrocortisone valerate (0.2 % crema, 0.2 % oint.) KENALOG (0.47 MG/GRAM, AEROSOL) 3 methylprednisolone (4 mg tableta, 8 mg tableta, 6 mg tableta, 32 mg tableta) methylprednisolone 4 mg tab ds pk 2 methylprednisolone acetate (40 mg/ml frasco, 80 mg/ml frasco) methylprednisolone sodium succinate (40 mg frasco, 25 mg frasco, 000 mg frasco) mometasone furoate (0. % crema, 0. % oint.) mometasone furoate 50 mcg aerosol /pump 2 NASONEX 50 MCG NASAL AEROSOL prednisolone 5 mg/5 ml solución prednisolone sod phosphate (5 ml, 5 ml) prednisone ( mg tableta, 2.5 mg tableta, 5 mg tableta, 5 mg/5 ml solución, 5 mg tab ds pk, 0 mg tableta, 0 mg tab ds pk, 20 mg tableta, 50 mg tableta) PREDNISONE 5 MG/ML SOLUCIÓN 4 SOLU-CORTEF (250 MG FRASCO, 500 MG FRASCO,,000 MG FRASCO) SOLU-MEDROL 2,000 MG FRASCO 4 triamcinolone acetonide (0.025 % crema (g), % oint. (g), % loción, 0. % loción, 0. % oint. (g), 0. % crema (g), 0.5 % oint. (g), 0.5 % crema (g)) 4 diríjase a la página. 22

31 NOMBRE DEL Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides) levothyroxine sodium (25 mcg tableta, 50 mcg tableta, 75 mcg tableta, 88 mcg tableta, 00 mcg tableta, 2 mcg tableta, 25 mcg tableta, 37 mcg tableta, 50 mcg tableta, 75mcg tableta, 200 mcg tableta, 300 mcg tableta) liothyronine sodium (5 mcg tableta, 25 mcg tableta) liothyronine sodium 50 mcg tableta Agentes hormonales, supresores (paratiroides) SENSIPAR (30 MG TABLETA, 60 MG TABLETA, 90 MG TABLETA) 3 MO (Pedido por correo) Agentes hormonales, supresores (pituitaria) cabergoline 0.5 mg tableta ELIGARD (7.5 MG B, 7.5 MG EL BOTIQUÍN, 22.5 MG B, 22.5 MG EL BOTIQUÍN, 30 MG B, 30 MG EL BOTIQUÍN, 45 MG B, 45 MG EL BOTIQUÍN) FIRMAGON (2 20 MG FRASCO S, 2 20 MG EL BOTIQUÍN) FIRMAGON (80 MG FRASCO, 80 MG EL BOTIQUÍN) 4 PA 5 PA leuprolide acetate mg/0.2ml el botiquín 2 PA leuprolide acetate mg/0.2ml frasco 2 LUPRON DEPOT (3.75 MG,.25 MG 3MO) 4 PA LUPRON DEPOT (DEPOT-4 MES, DEPOT 7.5 MG, DEPOT 22.5 MG 3MO, DEPOT 45 MG 6MO) LUPRON DEPOT-PED (.25 MG 3MO, 5 MG EL BOTIQUÍN) 4 PA, MO (Pedido por correo) 5 PA 4 PA LUPRON DEPOT-PED (7.5 MG, 30 MG 3MO) 5 PA LUPRON DEPOT-PED.25 MG EL BOTIQUÍN 4 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D octreotide acetate (50 mcg/ml frasco, 50 mcg/ml ampul, 00 mcg/ml ampul, 00 mcg/ml frasco, 200 mcg/ml frasco) 2 PA, MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 23

32 NOMBRE DEL octreotide acetate (500 mcg/ml ampul, 500 mcg/ml frasco, 000mcg/ml frasco) 5 PA, MO (Pedido por correo) SANDOSTATIN LAR (0 MG, 20 MG, 30 MG) 4 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) SANDOSTATIN LAR DEPOT (0 MG VL, 0 MG KT, 20 MG VL, 20 MG KT, 30 MG KT, 30 MG VL) 4 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) SIGNIFOR (0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML) 4 PA, MO (Pedido por correo) SIGNIFOR LAR (20 MG FRASCO, 20 MG EL BOTIQUÍN, 40 MG EL BOTIQUÍN, 40 MG FRASCO, 60 MG FRASCO, 60 MG EL BOTIQUÍN) SOMATULINE DEPOT (60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML, 20 MG/0.5 ML) SOMAVERT (0 MG FRASCO, 5 MG FRASCO, 20 MG FRASCO) SYNAREL 2 MG/ML NASAL AEROSOL 4 TRELSTAR (3.75 MG JERINGUILLA,.25 MG JERINGUILLA, 22.5 MG FRASCO, 22.5 MG JERINGUILLA) 4 PA, MO (Pedido por correo) 4 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS, MO (Pedido por correo) 4 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS, MO (Pedido por correo) 5 PA TRELSTAR DEPOT 3.75 MG FRASCO 5 PA TRELSTAR LA.25 MG FRASCO 5 PA Agentes hormonales, supresores (suprarrenales) LYSODREN 500 MG TABLETA 3 Agentes hormonales, supresores (tiroides) Agentes antitiroideos methimazole (5 mg tableta, 0 mg tableta) propylthiouracil 50 mg tableta Agentes inmunológicos Agentes de inmunización, pasivos ATGAM 50 MG/ML AMPUL 4 diríjase a la página. 24

33 NOMBRE DEL BIVIGAM LÍQUIDO 0% FRASCO 4 PA, MO (Pedido por correo) CARIMUNE NF NANOFILTERED (3 GM FRASCO, 6 GM FRASCO, 2 GM FRASCO) 5 PA, MO (Pedido por correo) GAMMAGARD LÍQUIDO 0% FRASCO 4 PA, MO (Pedido por correo) GAMMAGARD S-D (2.5 GM VL W/ST, 5 G (IGA<) SOLN, 5 GM VL W/SET, 0 G (IGA<) SOL, 0 GM VL W/ST) 4 PA, MO (Pedido por correo) GAMMAPLEX 5% FRASCO 3 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) GAMUNEX 0% FRASCO 4 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) GAMUNEX-C ( GRAM/0 ML FRASCO, 2.5 GRAM/25 ML FRASCO, 5 GRAM/50 ML FRASCO, 0 GRAM/00 ML FRASCO, 20 GRAM/200 ML FRASCO, 40 GRAM/400 ML FRASCO) 4 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) PRIVIGEN 0% FRASCO 4 PA, MO (Pedido por correo) Agentes para el angioedema (AEH) CINRYZE 500 UNIT FRASCO 3 PA, MO (Pedido por correo) FIRAZYR 30 MG/3 ML JERINGUILLA 5 PA Inmunodepresores ASTAGRAF XL (0.5 MG CÁPSULA, MG CÁPSULA) 3 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) ASTAGRAF XL 5 MG CÁPSULA 4 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) AZASAN (75 MG TABLETA, 00 MG TABLETA) 3 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) azathioprine 50 mg tableta 2 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) CELLCEPT (250 MG CÁPSULA, 500 MG TABLETA) 4 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS, MO (Pedido por correo) CELLCEPT 200 MG/ML ORAL SUSP 3 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS, MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 25

34 NOMBRE DEL CELLCEPT 500 MG FRASCO 4 PA - SOLO PARA NUEVOS COMIENZOS cyclosporine (25 mg cápsula, 00 mg cápsula) 2 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) cyclosporine (250 frasco, 250 ampul) 2 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D cyclosporine, modified (25 mg cápsula, 50 mg cápsula, 00 mg/ml solución, 00 mg cápsula) ENBREL (25 MG EL BOTIQUÍN, 25 MG/0.5 ML JERINGUILLA, 50 MG/ML JERINGUILLA, 50 MG/ML SURECLICK SYR) ENVARSUS XR (0.75 MG TABLETA, MG TABLETA, 4 MG TABLETA) FUSILEV I.V. 50 MG FRASCO 4 GENGRAF (25 MG CÁPSULA, 00 MG/ML SOLUCIÓN, 00 MG CÁPSULA) HECORIA (0.5 MG CÁPSULA, MG CÁPSULA, 5 MG CÁPSULA) 2 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) 4 PA, MO (Pedido por correo) 4 4 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) HUMIRA (20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML) 5 PA, MO (Pedido por correo) HUMIRA 40 MG/0.8 ML PLUMA 5 PA, MO (Pedido por correo) HUMIRA PEDIÁTRICO CROHN'S INICIAL 4 HUMIRA PLUMA CROHN'S-UC-HS INICIAL 5 PA, MO (Pedido por correo) HUMIRA PLUMA PSORIASIS INICIAL PK 5 PA, MO (Pedido por correo) IMURAN 50 MG TABLETA 4 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) KINERET 00 MG/0.67 ML JERINGUILLA 5 PA, MO (Pedido por correo) methotrexate sodium 2.5 mg tableta 2 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) mycophenolate mofetil (200 mg/ml susp recon, 250 mg cápsula, 500 mg tableta) mycophenolate sodium (80 mg tableta dr, 360 mg tableta dr) 2 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) 2 PA - PARA CONFIRMAR COBERTURA DE LA PARTE D, MO (Pedido por correo) diríjase a la página. 26

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