Diarrea crónica y malabsorción intestinal

Transcripción

1 Sección III 20 Diarrea crónica y malabsorción intestinal M. Esteve Comas y D. Monfort Miquel DEFINICIÓN Definición de diarrea crónica Se define diarrea a cualquier variación significativa de las características de las deposiciones con respecto al hábito deposicional previo del paciente, ya sea en aumento del volumen o de la frecuencia, con disminución de la consistencia de las heces. Hay que distinguir la diarrea de la seudodiarrea, en la que existe un aumento de frecuencia deposicional pero con heces sólidas. En la literatura médica se define diarrea por el peso de las heces (> 200 g/día). Sin embargo, esta definición no tiene en cuenta que personas con una elevada ingesta de fibra insoluble pueden presentar un peso de la deposición elevado de forma habitual (300 g/día), pero con consistencia normal. Por el contrario, algunos sujetos que consultan por diarrea presentan un peso normal de las heces pero con consistencia líquida. De forma arbitraria se considera que la diarrea es crónica cuando tiene una duración superior a las 4 semanas. 223 Definición de malabsorción intestinal Conceptualmente es útil separar el término maldigestión del de malabsorción. Se entiende por maldigestión la hidrólisis defectuosa de nutrientes y la malabsorción como la alteración de la absorción mucosa de los nutrientes. Aunque esta distinción puede ser útil en el ámbito fisiopatológico, la presentación y manifestaciones clínicas son parecidas. Actualmente el cuadro clínico clásico de malabsorción (paciente con deposiciones abundantes, pastosas, espumosas, con desnutrición y distensión abdominal) es muy poco frecuente, siendo lo más habitual encontrarse ante el diagnóstico diferencial de un cuadro de diarrea crónica acuosa o síntomas gastrointestinales inespecíficos, pérdida de peso, anemia o únicamente alteración analítica. En este sentido, y dado que la malabsorción (generalmente de nutrientes específicos) se manifiesta con frecuencia como un cuadro de diarrea crónica, se abordaran ambos temas conjuntamente. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO La lista de causas de diarrea crónica es muy extensa y se detalla en la tabla Clásicamente se ha utilizado una clasificación de las causas de diarrea crónica basada en el mecanismo fisiopatológico que la ocasiona y que incluye estas categorías: a) infla-

2 III. Intestino Tabla 20-1 Etiología de la diarrea crónica 224 Diarrea funcional/síndrome de intestino irritable Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) Colitis microscópica (colitis colágena, colitis linfocítica) Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple Isquemia intestinal Síndromes de malabsorción de hidratos de carbono por déficit de lactasa, hidratos de carbono poco absorbibles de la dieta (sorbitol, fructosa, fibra, fécula, lactulosa) Malabsorción de ácidos biliares (idiopática, obstrucción vía biliar, alteración íleon terminal) Diverticulosis intestino delgado Neoplasias (adenoma velloso, adenocarcinoma de colon, linfoma intestinal) Fármacos (antibióticos, hipotensores, antiarrítmicos, antineoplásicos, antiácidos, antidiabéticos, etc.) Abuso crónico de laxantes Alcohol Infecciones bacterianas crónicas/infecciones por hongos/infecciones por parásitos Infecciones oportunistas en inmunodeprimidos (Cryptosporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium) Enteritis o colitis por radiación Cirugía previa (gastrectomía, gastroyeyunostomía, vagotomía, colecistectomía, resección intestinal) Insuficiencia pancreática (pancreatitis crónica, pospancreatitis aguda grave, neoplasia de páncreas, fibrosis quística) Causas endocrinas (hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarenal, diabetes mellitus) Tumores neuroendocrinos (gastrinoma, VIPoma, carcinoma medular de tiroides, ganglioneuroma) Mastocitosis sistémica Trastornos infiltrativos intestinales (amiloidosis, esclerodermia) Impactación fecal, incontinencia anal Alergia alimentaria (proteínas de la leche, de la soja) Diarrea crónica idiopática matoria; b) osmótica; c) secretora, y d) por alteración de la motilidad. Sin embargo, desde el punto de vista de la práctica clínica tiene mayor interés distinguir entre pacientes con diarrea crónica con características que sugieren funcionalidad (ausencia de signos de alarma) o que sugieren organicidad. Este diagnóstico diferencial es muy importante ya que el enfoque de ambas situaciones varía ostensiblemente. Por otra parte, y como se detallará más adelante, dentro del grupo de pacientes con diarrea sin signos de alarma e indicativa, por tanto, de diarrea funcional, se encuentran entidades que tienen una base orgánica. La secuencia de exploraciones va a depender de la orientación diagnóstica que proporciona la anamnesis y los resultados de laboratorio y que pueden sugerir diarrea con origen en intestino delgado, colon o ambos. El diagnóstico de malabsorción se basó durante años en la realización de un tránsito de intestino delgado, una prueba de malabsorción de grasas, un test de d-xilosa, una prueba de función pancreática y una biopsia yeyunal con cápsula. Estas pruebas permitían establecer el diagnóstico de pancreatopatía o de enteropatía, y evaluar la gravedad de la malabsorción en casos de síndrome de intestino corto. La disponibilidad de más y mejores técnicas

3 Diarrea crónica y malabsorción intestinal Tabla 20-2 Enfermedades que causan malabsorción o maldigestión Fase luminal: Disminución de la disponibilidad de los nutrientes: Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; cirugía gástrica) Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano) Alteración en la solubilización de las grasas: Reducción de la síntesis de sales biliares (enfermedad hepatocelular) Alteración en la secreción de sales biliares (colestasis crónica) Inactivación de sales biliares (sobrecrecimiento bacteriano) Alteración en la liberación de colecistoquinina (enfermedad de la mucosa) Aumento en la pérdida de sales biliares (enfermedad del íleon terminal o resección) Alteración en la hidrólisis de los nutrientes: Inactivación de lipasas (síndrome de Zollinger-Ellison) Deficiencia enzimática (insuficiencia pancreática o cáncer) Tránsito intestinal rápido (resección, bypass intestinal, hipertiroidismo) 225 Fase mucosa: Pérdida extensa de mucosa (resección o infarto) Enfermedad difusa de la mucosa: Celiaquía Esprúe tropical Enfermedad de Crohn Enteritis por radiación Infección (enfermedad de Whipple, enteropatía del sida, otras infecciones intestinales) Fármacos Infiltraciones (mastocitosis, gastroenteritis eosinofílica, amiloidosis) Alteración del enterocito: Déficit de hidrolasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa) Defectos de transporte (cistinuria de Hartnup, captación de folato y vitamina B 12 ) Alteraciones en el procesamiento epitelial (abetalipoproteinemia) Fase de transporte: Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis) Obstrucción linfática (linfangiectasia intestinal, radiación, pericarditis obstructiva, endometriosis intestinal, linfoma, mesenteritis retráctil, tuberculosis y sarcoidosis mesentérica, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple) de imagen (enterorresonancia, cápsula endoscópica y enteroscopia), la mayor facilidad para la toma de biopsias endoscópicas y la disponibilidad de tests diagnósticos específicos han sustituido el esquema diagnóstico clásico basado en la fisiopatología por un esquema diagnóstico basado en la etiología. En la tabla 20-2 se detallan las causas más importantes de malabsorción o maldigestión. Diarrea crónica con características de funcionalidad La ausencia de una serie de síntomas o signos de alarma (tabla 20-3), la normalidad de la analítica sanguínea y la negatividad de los exámenes en heces para agentes infecciosos, sugieren diarrea crónica de causa funcional. No obstante, existen algunas enfermedades de base orgánica que producen un cuadro de diarrea crónica clínicamente

4 III. Intestino Tabla 20-3 Diarrea crónica: síntomas, signos y alteraciones analíticas indicativas de organicidad 226 Presencia de sangre en las heces Aparición de fiebre Pérdida reciente de peso (> 5 kg) (en ausencia de otros motivos que lo expliquen) Inicio reciente de los síntomas o cambio en las características previas de éstos Aparición en edades avanzadas (> 40 años) Historia familiar de cáncer o pólipos colorrectales Diarrea nocturna Diarrea que persiste tras el ayuno Heces muy abundantes o esteatorreicas Volumen de heces de 24 h > 400 ml/día Anomalías en la exploración física (hepatosplenomegalia, adenopatías, masa abdominal) Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia Elevación reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, VSG, fibrinógeno) VSG: velocidad de sedimentación globular. indistinguible de la diarrea funcional. La importancia de estas entidades reside en que afectan a un número importante de pacientes, son de fácil diagnóstico y tienen un tratamiento específico. Las pruebas requeridas para su diagnóstico son sencillas y coste-efectivas, pero no se hallan plenamente difundidas, realizándose algunas de ellas sólo en centros muy especializados. Estas entidades son: colitis microscópica, malabsorción de ácidos biliares, intolerancia a azúcares como la lactosa, la fructosa y el sorbitol, y enfermedad celíaca. La evaluación de la diarrea crónica con características de funcionalidad debe incluir además de la anamnesis y la exploración física: Analítica general con bioquímica, hemograma y recuento leucocitario, velocidad de sedimentación globular (VSG), estudio de función tiroidea (TSH), proteína C reactiva, tasa de protrombina, calcio y fósforo. Coprocultivo y estudio de parásitos en heces en 3 muestras y detección de toxina de Clostridium difficile. Varios estudios apoyan que el test inmunológico que detecta antígenos específicos de Giardia (ELISA) es más sensible, rápido y coste-efectivo que el examen convencional para huevos y parásitos con microscopia, en la detección de Giardia lamblia en muestras de heces. La sensibilidad para el test convencional realizado en dos o tres muestras de heces es superior al 90% (67-80% en sólo una muestra), y la del test inmunológico es cercana al 100% (80-93% en una muestra). Su uso, sin embargo, debería restringirse a zonas geográficas donde la prevalencia de otros parásitos intestinales patógenos sea baja o nula. En muy raras ocasiones, Campylobacter o Salmonella pueden ser causantes de una diarrea crónica, así como la infección por Candida albicans o C. difficile sobre todo tras el uso de antibióticos de amplio espectro. Todas estas infecciones son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Algunos pacientes presentan diarrea prolongada (más allá de las 4 semanas) tras un episodio de diarrea aguda infecciosa que suele ceder de forma espontánea en un período de tiempo más dilatado. Sin embargo, en algunos casos la diarrea postinfecciosa puede persistir durante años en lo que se conoce con el término de síndrome de intestino irritable posdisentería.

5 Diarrea crónica y malabsorción intestinal Si la diarrea persiste, debe iniciarse una segunda fase de estudio que debe incluir: 1. Determinación de antitransglutaminasa tisular (Ac t-tg) y/o anticuerpos antiendomisio (AAE) séricos junto con dosificación de inmunoglobulinas, para descartar enfermedad celíaca. 2. Colonoscopia total con ileoscopia, y con toma de biopsias múltiples del colon si la mucosa del colon es macroscópicamente normal, para descartar una colitis microscópica (colágena o linfocítica). 3. Prueba del aliento de hidrógeno para descartar intolerancia a la lactosa y otros azúcares (fructosa y sorbitol). 4. Prueba de retención abdominal de 75Se-homotaurocolato para descartar la presencia de malabsorción de ácidos biliares. 5. Otras técnicas de imagen. La enterorresonancia se está imponiendo como técnica radiológica de elección para el estudio morfológico del intestino delgado en sustitución del tránsito intestinal baritado. Tiene como ventajas adicionales respecto al tránsito la ausencia de irradiación y la mayor información obtenida, ya que permite la visualización no sólo del intestino sino de toda la cavidad abdominal. Otras técnicas de imagen como la cápsula endoscópica, la ecografía abdominal o la enterotomografía computarizada pueden tener un papel en la evaluación los procesos inflamatorios o tumorales del intestino. Su uso dependerá de la disponibilidad y de la experiencia de cada centro. 6. Manometría anorrectal si la incontinencia anal es un síntoma importante y la diarrea es de poco volumen. 227 La negatividad de todas estas pruebas descarta prácticamente con certeza absoluta la existencia de una enfermedad orgánica y permite establecer el diagnóstico de diarrea funcional auténtica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en algunos pacientes pueden coexistir más de una de estas alteraciones, por lo que es recomendable ser sistemáticos para establecer un correcto diagnóstico. Los valores séricos de AAE y Ac t-tg tienen una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de enfermedad celíaca con atrofia completa (grado IIIc de la clasificación de Marsh) cercanos al 95%. En sujetos con déficit selectivo de IgA hay que determinar los anticuerpos de tipo IgG. Hay que tener en consideración que en las formas histológicamente menos graves (atrofia subtotal o parcial o enteritis linfocítica; grados I a IIIb de la clasificación de Marsh), los porcentajes de positividad de los autoanticuerpos específicos oscila entre el 30 y el 70% dependiendo de la gravedad de la lesión. Por tanto, si existe un alto índice de sospecha debe realizarse biopsia duodenal (con 4 muestras, pues la lesión puede ser parcheada), mediante una endoscopia digestiva alta, independientemente del resultado de los marcadores serológicos. La positividad del estudio genético HLA-DQ2/DQ8 junto con una lesión compatible apoya firmemente el diagnóstico de enfermedad celíaca. Es importante recordar que la mayoría de los pacientes con celiaquía del adulto presentan formas poco sintomáticas de la enfermedad, de manera que el cuadro de malabsorción clásico con esteatorrea es en actualidad muy poco frecuente. En este sentido, se considera que alrededor del 5% de los pacientes con síntomas indicativos de síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea presentan en realidad enfermedad celíaca. El diagnóstico de certeza se establece con el hallazgo de una lesión histológica característica y con una respuesta clínica y serológica y/o histológica a la dieta sin gluten. La toma de biopsias escalonadas de un colon macroscópicamente normal permite diagnosticar la colitis colágena y la colitis linfocítica. En estas entidades la clínica es, en general, superponible a una diarrea funcional o a un síndrome de intestino irritable y la analíti-

6 III. Intestino 228 ca general suele ser normal, sin alteración de los reactantes de fase aguda, a diferencia de la enfermedad inflamatoria intestinal clásica. Para el diagnóstico, es fundamental una excelente relación entre el clínico, el endoscopista y el patólogo. En un estudio epidemiológico realizado recientemente en España se observó una incidencia media anual de colitis colágena de 1,1/10 5 habitantes-año en un período de 5 años. Además, la incidencia de colitis linfocítica fue 3 veces superior. Aunque pueden presentarse en personas jóvenes, en ambas enfermedades se ha observado un pico de incidencia sobretodo en mujeres de edad superior a 60 años. La malabsorción de azúcares de la dieta como la lactosa, la fructosa y el sorbitol es relativamente frecuente, y puede considerarse fisiológica, en la población adulta sana. Con frecuencia esta malabsorción se acompaña de síntomas de intolerancia en forma de diarrea, meteorismo y/o dolor abdominal. La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda realizar una prueba para descartar la intolerancia a la lactosa antes de hacer un diagnóstico de diarrea funcional. Probablemente, debería descartarse también la malabsorción de los otros azúcares mencionados, aunque este aspecto no se ha evaluado ampliamente. El diagnóstico se establece de forma sencilla mediante un test de aliento de hidrógeno, que es una exploración simple, no invasiva y económica. Además de la hipolactasia primaria adquirida del adulto, que es la más frecuente de malabsorción de lactosa, hay que tener en cuenta que la hipolactasia puede ser secundaria a enteropatías difusas como gastroenteritis aguda, enfermedad celíaca, etc. La malabsorción idiopática de ácidos biliares era considerada hasta hace poco como una entidad poco frecuente; sin embargo, estudios recientes han mostrado una frecuencia cercana al 60% en pacientes con diarrea crónica de características funcionales, y del 80% si el peso de las heces de 24 h estaba aumentado (> 200 g/día). También puede observarse malabsorción de ácidos biliares secundaria, después de la realización de una colecistectomía. En ambos casos, la diarrea mejora ostensiblemente con la administración de quelantes de los ácidos biliares (resincolestiramina). Diarrea crónica con características orgánicas En la tabla 20-4 se muestran las pruebas diagnósticas necesarias en la evaluación de un paciente con diarrea crónica. El enfoque inicial debe hacerse a partir de las características clínicas de cada paciente. Una correcta anamnesis puede orientar el cuadro hacia una diarrea con origen en el intestino delgado o el colon proximal cuando las heces son voluminosas, líquidas o pastosas, brillantes y se acompañan de dolor cólico periumbilical. En cambio, las deposiciones semilíquidas o líquidas, escasas, con sangre, moco o pus, que se acompañan de urgencia o tenesmo y de dolor hipogástrico o sacro, orientan más hacia una diarrea de origen distal, en colon izquierdo y/o recto. En general, en estos casos sólo se requerirá la realización de una prueba para realizar el diagnóstico, ya sea una gastroscopia con biopsias de la tercera porción duodenal ante la sospecha de enteropatía con malabsorción o una colonoscopia más ileoscopia con toma de biopsias ante la sospecha de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal. Con frecuencia, la distinción entre diarrea de origen en el colon o en el intestino delgado no es tan fácil. Sin embargo, suele existir algún otro síntoma o alteración analítica, además de la diarrea, como puede ser el retraso de crecimiento en niños, la pérdida de peso, las aftas bucales recidivantes, la anemia macro o macrocítica o la disminución del tiempo de protrombina, que orientan hacia el diagnóstico de enfermedad celíaca. En estos casos también está indicada la realización de una biopsia duodenal endoscópica sin necesidad de realizar más pruebas complementarias. La presencia de fiebre, pérdida de peso y una

7 Diarrea crónica y malabsorción intestinal Tabla 20-4 Pruebas necesarias para el diagnóstico de la diarrea crónica Utilización frecuente: Bioquímica general Hemograma y recuento Hormonas tiroideas Dosificación de inmunoglobulinas Anticuerpos antiendomisio y/o antitransglutaminasa tisular Coprocultivo y detección toxina Clostridium difficile Parásitos y huevos en heces Sangre oculta en heces Test cualitativo grasa fecal (tinción de Sudán) Gastroscopia y biopsias/biopsias 3ª porción duodenal-yeyuno/aspiración para parásitos y cultivo bacteriano cuantitativo Enteroscopia Colonoscopia/ileoscopia y biopsias/biopsias escalonadas del colon Enterorresonancia magnética / tránsito baritado de intestino delgado Ecografía abdominopélvica Prueba de retención abdominal de 75Se-homotaurocolato (absorción de ácidos biliares) Prueba del aliento de hidrógeno: absorción de lactosa, fructosa y sorbitol, absorción de glucosa (sobrecrecimiento bacteriano), tiempo de tránsito boca-ciego (lactulosa) Manometría rectal (si la incontinencia en un problema importante) 229 Utilización menos frecuente: Gammagrafía con leucocitos marcados Tomografía computarizada abdominal Arteriografía mesentérica Osmolalidad, ph y electrolitos (sodio, potasio) en el agua fecal Determinación de laxantes en agua fecal (alcalinización para fenolftaleína) Serología Yersinia enterocolitica Test de grasa fecal cuantitativa o semicuantitativa (test de van de Kamer/esteatocrito) Determinación en sangre de: gastrina, serotonina, cromogranina, histamina, glucagón, cortisol, péptido vasoactivo intestinal, calcitonina Determinación en orina de ácido 5-hidroxiindolacético, ácido vanilmandélico/metanefrinas, histamina Pruebas de función pancreática exocrina (test de PABA, elastasa fecal) analítica con marcadores biológicos de inflamación elevados (VSG, proteína C reactiva, fibrinógeno) sugiere que la diarrea pueda ser secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal; en estos casos, la realización de colonoscopia más ileoscopia, seguida de una técnica de imagen para visualización del intestino delgado (enterorresonancia y/o cápsula endoscópica) proporciona el diagnóstico. En los pacientes de más de 40 años de edad con inicio reciente de un cuadro de diarrea crónica, la exploración inicial debe de ser la colonoscopia para descartar la existencia de una neoplasia de colon. En general, la inspección de la mucosa cólica mediante colonoscopia es útil en el diagnóstico de melanosis coli, pólipos, tumores, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis infecciosa enteroinvasiva y colitis isquémica. Por otro lado, la toma de biopsias en individuos con diarrea crónica y mucosa intestinal macroscopicamente normal permite diagnosticar una serie de entidades como colitis microscópicas (previamente citadas), espiroquetosis cólica, amiloidosis, enfermedad de Whipple, infecciones granulomatosas, o esquistosomiasis en su forma crónica. Las biopsias de intestino delgado obtenidas durante la fibrogastroscopia puede permiten

8 III. Intestino 230 diagnosticar celiaquía, giardiasis, enfermedad de Crohn, linfoma intestinal, gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Whipple, lingangiectasia, abetalipoproteinemia, amiloidosis, mastocitosis, infecciones por parásitos, hongos, micobacterias y protozoos. La presencia de esteatorrea o sangre oculta en heces aumenta la probabilidad de realizar uno de estos diagnósticos durante la endoscopia. Si la diarrea se presenta con grandes volúmenes fecales (diarrea muy acuosa) superiores a 1 l diario, asociados a hipopotasemia y deshidratación, debe sospecharse un tumor endocrino con secreción aumentada de péptido intestinal vasoactivo, calcitonina, gastrina, etc. Este tipo de diarrea puede presentarse, también, en pacientes con diarrea ficticia, ya sea por ingesta de laxantes a escondidas o simplemente por añadir agua a las heces. El diagnóstico entre ambas situaciones se puede establecer evaluando la osmolaridad y la concentración de electrolitos en las heces, o la detección en las heces de laxantes. Múltiples medicaciones pueden ocasionar diarrea, siendo ésta el efecto secundario descrito con mayor frecuencia. Las clases de medicamentos que con mayor frecuencia pueden causar diarrea son: antiácidos, antiarrítmicos, antibióticos, antineoplásicos, antihipertensivos, colchicina, colinérgicos, lactulosa, suplementos de magnesio y prostaglandinas. Aunque la diarrea suele tener un efecto causal claro al aparecer pronto tras el inicio del fármaco, puede también aparecer de forma diferida durante un tratamiento farmacológico crónico, incluso sin que se produzca ningún cambio en la posología. La ingesta crónica de grandes cantidades de alcohol se asocia con frecuencia a diarrea crónica por múltiples mecanismos, que no necesariamente implican la existencia de hepatopatía o pancreatopatía (tránsito intestinal rápido, déficit de disacaridasas, etc.). TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA DIARREA CRÓNICA El tratamiento de la diarrea crónica debe ser etiológico siempre que sea posible, con el propósito de corregir la causa que la ocasiona (inflamatoria, infecciosa), neoplásica o intolerancia alimentaria). Se utiliza un tratamiento empírico de la diarrea crónica en 3 situaciones: 1. Tratamiento inicial o temporal hasta obtener el diagnóstico; y para evitar que el paciente presente un empeoramiento clínico en forma de deshidratación, anemia o desnutrición. 2. Cuando las distintas pruebas diagnósticas no permiten establecer un diagnóstico definitivo. 3. Cuando se consigue obtener un diagnóstico preciso, pero el tratamiento específico no es efectivo o se trata de una entidad sin tratamiento concreto. Un tratamiento empírico con antibióticos podría ser considerado como el tratamiento inicial si la prevalencia de infecciones bacterianas o por protozoos es elevada en una determinada comunidad o situación clínica específica o en función del área geográfica de procedencia (p. ej., el uso de metronidazol en personal de guarderías infantiles, ante la sospecha de giardiasis). El tratamiento sintomático de la diarrea crónica se puede efectuar con varios fármacos. El opio y la morfina son agentes potentes para controlar la diarrea, con eficacia elevada excepto en los casos con diarreas de volumen elevado. La codeína, y sobre todo los derivados sintéticos difenoxilato y loperamida, tienen una menor potencia. Dado el riesgo potencial de abuso y dependencia, se utilizan con mayor frecuencia los fármacos menos activos,

9 Diarrea crónica y malabsorción intestinal que son efectivos en el control de diarreas no intensas. Sin embargo, los narcóticos más potentes son, probablemente, infrautilizados en el tratamiento de la diarrea crónica grave. Hay que recordar que el uso de este tipo de fármacos está contraindicado en pacientes con diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas con cuadro disenteriforme, brotes graves de colitis ulcerosa o colitis de Crohn), por el riesgo de desencadenar un megacolon tóxico. Otra alternativa terapéutica es el racecadotrilo, inhibidor de la encefalinasa, que disminuye la hipersecreción de agua y electrolitos sin efecto sobre la motilidad intestinal. Recientemente se ha demostrado que el bromuro de otilonio es eficaz para el control de la diarrea y el dolor abdominal en el síndrome del intestino irritable. Octreótido es un análogo de la somatostatina que, administrado por vía subcutánea en varias inyecciones al día, ha sido efectivo para el control de la diarrea secundaria a síndrome carcinoide y a otros tumores neuroendocrinos, en la diarrea inducida por quimioterapia, en el síndrome de dumping y en la diarrea asociada al síndrome de intestino corto. Sin embargo, la forma de administración no es del todo cómoda, su uso prolongado favorece la formación de litiasis biliar y su precio es elevado. La fibra dietética (plantago, metilcelulosa) puede modificar la consistencia de la deposición, pero no disminuye su peso; podría ser, por tanto, útil en algunos pacientes con diarrea funcional. Las soluciones de rehidratación que incluyen glucosa u otros nutrientes y sal son útiles para la reposición de fluidos corporales. En los últimos años se han utilizado las soluciones de rehidratación a base de cereales, que han demostrado su eficacia en las diarreas agudas secretoras con deshidratación tales como el cólera, pero tienen poca utilidad en la mayoría de las diarreas crónicas. 231 Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Recomendaciones terapéuticas EC GR Tratamiento específico Siempre que sea posible (p. ej., dieta sin gluten en la celiaquía, metronidazol en la giardiasis, inmunosupresores en la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) Tratamiento empírico Antidiarreicos Codeína, loperamida y difenoxilato 2b B Racecadotrilo 1a A Octreótido 2b B Fibra 2b B Soluciones de hidratación oral

10 III. Intestino 232 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Chassany O, Michaux A, Bergman JF. Drug induced diarrhoea. Drug Saf. 2000;22:53-7. Dewar DH, Ciclitira PJ. Clinical features and diagnosis of celiac disease. Gastroenterology. 2005;128:S Fernández-Bañares F. Does functional diarrhea exist? What tests should be performed to reach other diagnoses? Gastroenterol Hepatol. 2009;32: Fernández-Bañares F, Esteve M, Espinós JC, et al. Drug consumption and the risk of microscopic colitis. Am J Gastroenterol. 2007;102: Fernández-Bañares F, Esteve M, Salas A, et al. Systematic evaluation of the causes of chronic watery diarrhea with functional characteristics. Am J Gastroenterol. 2007;102: Fernández-Bañares F, Esteve M, Viver JM. Fructose-sorbitol malabsorption. Curr Gastroenterol Rep. 2009;11: Fernández-Bañares F, Rosinach M, Esteve M, et al. Sugar malabsorption in functional abdominal bloating: a pilot study on the long-term effect of dietary treatment. Clin Nutr. 2006;25: Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999;116: Högenauer C, Hammer HF. Mala digestión y malabsorción, 8ª ed. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editores. Sleisenger & Fortran s Gastrointestinal and Liver Disease. Filadelfia: WB Saunders Co.; p Pattni S, Walters JR. Recent advances in the understanding of bile acid malabsorption. Br Med Bull. 2009;92: Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology. 2004;126: Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology. 2004;127: Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterology. 2009;137: PUNTOS DE INCERTIDUMBRE Deberían especificarse cuáles y cuántas exploraciones complementarias debe incluir el abordaje diagnóstico de la diarrea crónica con características de funcionalidad para descartar razonablemente enfermedad orgánica. Es necesario definir con qué frecuencia debe realizarse una evaluación serológica con autoanticuerpos específicos en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo de enfermedad celíaca. Debería establecerse si existe o no una causa orgánica del síndrome de intestino irritable posdisentería, y si se dispondrá de un tratamiento específico.