COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS EN DIABETES MELLITUS

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1 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS EN DIABETES MELLITUS Autores: Mª Teofila Vicente-Herrero, Mª Victoria Ramírez Iñiguez de la Torre, Luisa M. Capdevila García, Mª Jesús Terradillos García y A. Arturo López González.

2 INTRODUCCIÓN Tanto la Diabetes Mellitus tipo 1 como la tipo 2 pueden presentar a largo plazo una serie de complicaciones orgánicas que a menudo suponen un gran problema en la vida del diabético. El mecanismo patogénico no está totalmente claro, pero la mayoría de teorías abogan que la hiperglucemia per se es la principal responsable, aunque existan otros factores asociados. La neuropatía es una de las complicaciones microangiopáticas clásicas, derivadas básicamente de la lesión de vasos, junto con la nefropatía y la retinopatía diabéticas. Resulta la complicación más frecuente de la diabetes mellitus, estimándose que alrededor del 40% de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropática en el momento del diagnóstico. Su prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad del paciente. Se calcula que a los 25 años del diagnóstico de diabetes el 50% de los diabéticos tienen neuropatía. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA La afectación del sistema nervioso por la diabetes ocasiona cambios histiopatológicos, bioquímicos, funcionales y clínicos de diversa índole, de modo que en realidad debería hablarse de neuropatías diabéticas. Los tipos de afectación neural más relevantes se resumen en la tabla: TIPOS DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA Polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal Mononeuropatías (craneales y periférica) Amiotrofia diabética Neuropatía autonómica Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana A) Polineuritis diabética La forma clínica más común. Si se aplican criterios electrofisiológicos estrictos, afecta a más del 60% de los diabéticos de más de 20 años de evolución, tanto DM tipo 1 como DM tipo 2. Se suelen dañar las fibras nerviosas que conectan con el sistema nervioso central, especialmente las de mayor longitud, es decir, las de los nervios de los miembros inferiores.

3 La afectación de las fibras grandes ocasiona deterioro de la sensibilidad propioceptiva, pérdida de reflejos osteomusculares y atrofia muscular, mientras que el daño de las fibras pequeñas, amielínicas o con escasa mielina, altera la sensibilidad dolorosa, térmica y autonómica. Suele ser bilateral, simétrica, distal, de predominio sensorial e instauración lenta y progresiva. El enfermo refiere hormigueo o sensación de entumecimiento limitados, al principio, a la porción más distal de ambos pies. Posteriormente puede presentar además de parestesias, calambres, dolor y sensación urente con una distribución en calcetín y, en estadíos más avanzados, pueden aparecer síntomas similares en los miembros superiores, con distribución en guante. Es típico de la polineuritis diabética que los síntomas empeoran por las noches y mejoran al caminar. El dolor es en ocasiones muy intenso y se acompaña de hiperestesia, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sábanas o el pijama. La polineuropatía también puede presentarse con síntomas motores, como debilidad y atrofia muscular, afectando sobre todo a los músculos anterolaterales de las piernas y a la musculatura intrínseca del pie. El término polineuropatía debería reservarse para los casos sintomáticos, ya que el hallazgo aislado de algunos signos (abolición de los reflejos aquíleos, disminución de la sensibilidad vibratoria) es extremadamente frecuente. No obstante, algunos hallazgos, como la disminución de la sensibilidad vibratoria, constituyen un importante factor de riesgo para úlceras en los pies, en puntos de presión o apoyo del pie (mal perforante plantar), aunque no se acompañe de signos clínicos. Cuando la polineuropatía periférica es muy severa da lugar a los pies de Charcot, donde la pérdida de la sensibilidad dolorosa, térmica, táctil y propioceptiva en ambos pies es prácticamente total, lo que provoca deformidades en huesos y articulaciones y la aparición de microfracturas indoloras. Estas fracturas se sueldan de forma irregular ya que al pasar desapercibidas el paciente no deja de caminar ni modifica el apoyo, lo que causa mayor deformidad en los pies con el consiguiente aumento del riesgo de úlceras e infecciones en los puntos de presión. La vascularización no solo no está disminuida sino que por el contrario suele estar aumentada. Así en la fase aguda de fracturas espontáneas el pie está rojo, caliente y edematoso y al cronificarse se transforma en un pie abarquillado, con pérdida de los arcos plantares, desplazamientos articulares y deformidades óseas que a veces incluso dificultan la identificación correcta de los propios huesos del pie.

4 B) Mononeuritis diabética Como su nombre indica se debe a la afectación de un solo nervio, que puede ser craneal o periférico. Los afectados con mayor frecuencia son los nervios espinales, pero los de mayor relevancia clínica suelen ser los pares craneales, especialmente el III. Puede presentarse como: Afectación de los pares III, IV, VI y VII con una clínica de oftalmoplejía dolorosa con diplopia, desviación externa del ojo, ptosis y dolor unilateral, con conservación de la motilidad pupilar intrínseca. Suele revertir de forma espontánea en pocas semanas. Radiculopatía: dolor agudo de tipo radicular que no sobrepasa la línea media, acompañado de hiperestesias o disestesias en el dermatoma afectado y empeoramiento nocturno. Mononeuritis periféricas: mediano, cubital, radial, ciático poplíteo externo, femoro-cutáneo, intercostales, frénico... Su pronóstico suele ser bueno y al cabo de varios meses se recuperan, aunque a veces sólo parcialmente. C) Amiotrofia diabética Es un cuadro clínico poco frecuente debido a la afectación de las raíces motoras lumbares L2, L3 y L4. Se caracteriza por debilidad proximal de los músculos de pelvis y muslos, que da lugar a un déficit motor asimétrico del psoas y el cuádriceps, asociado en ocasiones a dolor muy intenso, atrofia muscular y fasciculaciones. Suele afectar a varones con DM tipo 2, mayores de 65 años. El cuadro se desencadena a veces coincidiendo con mejorías importantes en el control metabólico (como por ejemplo, después de iniciar el tratamiento con insulina en la DM tipo 2). Habitualmente se recupera de forma espontánea, a diferencia de las neuropatías autonómica y periférica, aunque tras un periodo prolongado de tiempo (6 meses a 2 años). D) Neuropatía diabética autonómica Es una alteración frecuente y su detección puede ser relativamente temprana en el curso de la diabetes cuando se buscan de manera intencionada sus alteraciones. Da lugar a una clínica muy variada según el sistema o territorio afectado, pudiendo resumir los síntomas en la siguiente tabla. Al igual que ocurre con la polineuropatía sensitiva, las anomalías objetivas (denervación autónoma del corazón, hipotensión postural asintomática, etc.), preceden largo tiempo a las manifestaciones clínicas. No

5 obstante, la afectación aislada del sistema vegetativo es rara y suele acompañarse de manifestaciones de neuropatía sensitiva. CLÍNICA DE LA NEUROPATÍA AUTONÓMICA SISTEMA Cardiovascular Digestivo Genitourinario Dermatológico Metabólico SÍNTOMAS Hipotensión postural Taquicardia Falta de adaptación de la frecuencia cardiaca al ejercicio Digestiones lentas (gastroparesia) Diarrea/Estreñimiento Disfagia (disfunción esofágica) Incontinencia urinaria Globo vesical Disfunción eréctil Eyaculación retrograda Anhidrosis distal y sequedad cutánea Episodios súbitos de hipersudoración Hipoglucemias inadvertidas Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana Los signos más comunes son las alteraciones de la sudoración, la disfunción eréctil, la hipotensión ortostática, la enteropatía diabética, la gastroparesia diabética y la vejiga neurógena. La hipotensión ortostática ocurre por el fracaso de los barorreceptores controlados por el sistema vegetativo y en ocasiones puede dar lugar a mareos, debilidad, vértigos e incluso síncope. Otros signos de afectación cardiovascular son la taquicardia en reposo, la arritmia sinusal y la ausencia del dolor ante el infarto agudo de miocardio. La afectación gastrointestinal ocasiona molestias gástricas, de intestino delgado, intestino grueso y de recto-ano. La gastroparesia diabética es una dilatación átona del estómago que puede ser responsable de náuseas, vómitos, digestiones pesadas o simplemente mal sabor de boca al levantarse por las mañanas, aunque a menudo es asintomática. La enteropatía diabética se produce por afección predominante del plexo de Auerbach y consiste en diarreas líquidas, predominantemente nocturnas, que pueden acompañarse de incontinencia fecal. La colelitiasis es más frecuente en diabéticos que en el resto de la población, suponiéndose que este aumento de la incidencia depende de la asociación con obesidad y la atonía de la vesícula biliar, comprobada en estos pacientes.

6 Se puede encontrar sintomatología genitourinaria. La vejiga neurógena consiste en la incapacidad de ésta para emitir estímulos sensoriales a la corteza cerebral, cuando se distiende. En consecuencia, se producen grandes dilataciones de la vejiga por retención de orina, lo que representa un riesgo adicional de infección del tracto urinario. La eyaculación retrógrada, se produce como consecuencia de una disfunción vegetativa del esfínter vesical. La disfunción eréctil ocurre con relativa frecuencia en diabéticos de larga evolución y parece en relación con factores vasculares y neuropáticos, por afección simpática del plexo sacro. Las alteraciones de la sudoración se caracterizan por crisis de diaforesis profusa, en particular después de comer, que se localiza exclusivamente en la cara y la zona supraumbilical del tronco. Puede haber además, anormalidades de la pupila, con reacción pupilar lenta en respuesta a la luz, reducción del diámetro pupilar y ausencia de oscilaciones espontáneas. Se ha demostrado la existencia de alteraciones funcionales en la capacidad pulmonar total y en los centros que controlan la respiración automática durante el sueño, habiéndose comprobado, en diabéticos afectos de otras manifestaciones del sistema nervioso vegetativo, periodos de apnea de hasta 90 segundos. Se ha sugerido, por otra parte, que esta anomalía es la responsable de determinadas muertes súbitas nocturnas que sobrevienen en diabéticos. DIAGNÓSTICO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA Se debe realizar un despistaje clínico de la existencia de neuropatía a partir de los 5 años del diagnóstico en caso de diabetes mellitus tipo 1 y en el momento del diagnóstico si se trata de un diabético tipo 2. Después, la periodicidad será anual. De los distintos tipos de afectación neural típicos de la DM, polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal, mononeuropatía (craneal y periférica), amiotrofia diabética y neuropatía autonómica, el diagnóstico de la neuropatía diabética suele hacerse a partir de la aparición de síntomas relacionados con la neuropatía autonómica. Es importante realizar una correcta anamnesis, preguntando al diabético por la aparición de dolor, parestesias o calambres en extremidades inferiores, falta de adaptación visual a la oscuridad, existencia de mareo al pasar de la posición de decúbito a la de sentado o bipedestación, sensación persistente de plenitud gástrica, diarreas de predominio nocturno, disfunción eréctil (muy frecuente, pero que solo un 10% de los que la presentan la van a referir si no se le pregunta), pérdida o atenuación de las manifestaciones adrenérgicas tras hipoglucemia, etc.

7 Con el cuestionario NSS (Neurophaty Symptom Score) se puede hacer una valoración de síntomas que puede contribuir al cribado de polineuropatía. La puntuación máxima es de 9. Resultados: Normal (0-2), signos leves (3-4), signos moderados (5-6), signos severos (7-9). CRIBADO DE LA POLINEUROPATÍA Cansancio, calambres o dolor:1 Qué sensación percibe? Quemazón, adormecimiento u hormigueo: 2 Pantorrillas: 1 Dónde se localiza? Pies: 2 De día y de noche: 1 Cuándo se agrava? Por la noche: 2 Solo presentes durante el día:2 Bipedestación: 1 Maniobras que alivian los síntomas Deambulación: 2 Sentado o no alivia: 0 Si: 1 Los síntomas le despiertan por la noche? No: 2 Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana Realizaremos un diagnóstico diferencial excluyendo otras etiologías que puedan causar síntomas parecidos, generalmente también por neuropatía, como hipotiroidismo, déficits vitamínicos, síndromes paraneoplásicos, etc. Se recomienda efectuar anualmente una detallada exploración, en ambos pies: Examinar visualmente los pies para comprobar higiene, grado de hidratación, coloración, temperatura, uñas (hipertrofia, infección, discromía), lesiones (hiperqueratosis, hallux, úlceras), presencia de deformidades (dedos en garra, en martillo), edemas, hábitos de cuidado cotidiano. Evaluar la sensibilidad táctil (con monofilamento de 10g). Evaluar la sensibilidad vibratoria (diapasón aplicado sobre el dedo gordo de cada pie). Explorar la sensibilidad térmica, dolorosa y posicional, así como los reflejos aquíleos y rotulianos. El cribado se puede realizar con la escala de signos NDS (Neuropathy Disability Store), con una puntuación máxima de 10 (5 puntos por cada pie): Resultado: Normal (o-2), signos leves (3-5), signos moderados (6-8), signos graves (9-10).

8 EXPLORACIÓN DE LA POLINEUROPATÍA Reflejo Aquíleo Percepción de vibración con diapasón Percepción de temperatura en dorso de pie Percepción de punta roma 0: Presente 1: Presente con refuerzo 2: Ausente 0: Normal 1: Reducida 0: Normal 1: Reducida 0: Normal 1: Reducida Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana En los casos dudosos o en los que se que requieran confirmación, la prueba de elección es el estudio electrofisiológico, que debe hacerse en las 4 extremidades estudiando ambos componentes sensorial (electroneurograma) y motor (electromiograma). Dado que en la diabetes mellitus la afectación del sistema nervioso autónomo (SNA) es "universal", si demostramos su alteración a nivel de un determinado órgano o sistema, supondremos su afectación también en el resto del organismo. De las numerosas exploraciones propuestas para demostrar una alteración del SNA pueden utilizarse los siguientes tests de evaluación: De función simpática: influencia sobre la frecuencia cardiaca de la maniobra de Valsalva, respiración profunda y ortostatismo. De función parasimpática: influencia sobre la Tensión Arterial de los cambios de posición: descensos de presión sistólica > 30 mm. Hg. El test más sensible para valorar la Neuropatía Autonómica Diabética es la medida de variaciones de Frecuencia Cardíaca (FC) con la respiración profunda, y el menos sensible pero de más fácil realización es la valoración de cambios en la FC con el ortostatismo. Normalmente se aplicará en primer lugar el test de respiración profunda y si éste resulta positivo se aplican los demás. Su positividad implica una afectación severa de la capacidad funcional. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El médico debe excluir cualquier otra causa potencial de neuropatía antes de atribuirla a la diabetes.

9 Polineuropatía simétrica distal: Exposición a toxinas, incluyendo el etanol, disolventes orgánicos y metales pesados Uremia Hipotiroidismo Anemia perniciosa Intoxicación con vitamina B6 Sífilis Gammapatía o mieloma Cáncer Enfermedades vasculares del colágeno Porfiria Neuropatia hereditaria. Neuropatía focal: TIPO Neuropatía craneal Neuropatía truncal Mononeuropatía múltiple DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Presión intracraneal aumentada, aneurisma, tumor Enfermedad cardiopulmonar, enfermedad degenerativa de las articulaciones, lesiones de disco, enfermedad de Paget Trauma, hemorragia, tumor Neuropatía autonómica: MANIFESTACIÓN No percepción de la hipoglucemia Hipotensión ortostática DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Medicaciones, ignorancia de lo que es la hipoglucemia Medicaciones, hipovolemia, panhipopituitarismo, feocromocitoma, síndrome de Shy-Drager Gastroparesia Constipación Diarrea Impotencia Medicaciones, cetoacidosis, obstrucción gástrica o intestinal Medicaciones, deshidratación, obstrucción intestinal Medicaciones, exceso de sorbitol o de lactosa en la dieta, patógenos entéricos, proliferación bacteriana, enfermedad intestinal primaria insuficiencia pancreática exocrina Medicaciones, anormalidades hormonales, enfermedades vasculares, enfermedad psicogénica

10 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO La mejor forma de prevenir la aparición de la polineuropatía diabética es el control glucémico estricto (HbA1c < 7%). El control intensivo de la hiperglucemia y de otros factores de riesgo cardiovasculares puede reducir en un 60% la progresión de la neuropatía autonómica. El tratamiento farmacológico de la neuropatía es recomendable, pues contribuye a mejorar la calidad de vida. No es posible revertir el daño neural en la gran mayoría de las formas de neuropatía diabética por lo que el tratamiento suele ser paliativo. La afección motora suele mejorar de forma espontánea, aunque no hay que descuidar la fisioterapia para mantener un buen tropismo muscular. El dolor neuropático nocturno suele ser bastante difícil de controlar. El dolor superficial, percibido generalmente como una quemadura, suele responder bien a la aplicación tópica de crema de capsaicina. TRATAMIENTO DE LAS NEUROPATÍAS DIABÉTICAS MÁS Polineuropatía Periférica dolorosa Hipotensión ortostática Diarrea neuropática Disfunción erectil Gastroparesia diabeticorum FRECUENTES Amitriptilina (Tryptizol ) mg/día Gabapentina (Neurontín ) mg/día Pregabalina (Lyrica ) mg/día Capsaicina (Capsicin ) 2-4 veces/día, tópico Medidas posturales Aporte de sal en dieta Fluodrocortisona (Astonín ) Loperamida (Fortasec ) Clonidina Antibióticos (si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano) Sildenafilo (Viagra ) mg Valdenafilo (Levitra ) mg Tadalafilo (Cialis ) 5-20 mg/día Comidas frecuentes y poco abundantes Metoclopramida (Primperán ) Domperidona (Motilium ) Cisaprida Fuente: Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana Para tratar la polineuropatía dolorosa la ADA (American Diabetes Association) recomienda un tratamiento escalonado: en el primer escalón están los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina (Tryptizol); la duloxetina (Cymbalta), inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, también ha mostrado su utilidad en la polineuropatía dolorosa. En el segundo escalón están los antiepilépticos, como la

11 gabapentina (Neurontin) o la pregabalina (Lyrica), que pueden administrarse solos o asociados a los antidepresivos tricíclicos. También se pueden utilizar analgésicos opiáceos como el tramadol (Adolonta) o la oxicodona. Si el dolor no se puede paliar con estos fármacos, lo más lógico sería remitir al paciente a una Clínica del Dolor. Cuando los dolores son musculares, y se acompañan de contracturas y calambres se deben administras AINEs, tipo ibuprofeno. Además del tratamiento antiálgico cuando sea necesario, en la polineuropatía periférica avanzada prácticamente siempre va a ser esencial adoptar medidas ortopédicas adecuadas: plantillas de descarga, calzado ancho y flexible, etc., muy especialmente en el pie de Charcot. La metoclopramida y la domperidona mejoran el vaciado gástrico y, en el caso de la enteropatía diabética, la administración intermitente (una semana al mes) de antibióticos no absorbibles (por ejemplo, neomicina) puede ser de utilidad, porque el estasis intestinal favorece el sobrecrecimiento bacteriano. Asimismo, la codeína, la loperamida y los atropínicos pueden aliviar la diarrea, al igual que la pectina, cuya administración antes de las comidas endentece el tránsito intestinal. En la disfunción eréctil causada por la neuropatía vegetativa, dado que en estos pacientes la líbido está conservada, se puede prescribir inyecciones locales de papaverina, fentolamina y alprostadil. Actualmente el tratamiento con sildenafilo, vardenafilo o tadafilo, cuando no existe contraindicación, logra resultados en la mayoría de los diabéticos con trastornos de la erección. La hipotensión ortostática es en ocasiones muy incapacitante, pudiéndose beneficiar del uso de vendas elásticas en las piernas. En ocasiones, también puede recurrirse a la 9-alfa-fluorohidrocortisona. BIBLIOGRAFÍA - Catalá Bauset, Miguel; Girbés Borrás Juan (2008). Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana Generalitat Valenciana. - Vicente Herrero, Mª Teófila, Sánchez Juan Carlos, coord. (2010) La diabetes. Repercusión Clínica, Laboral y Jurídica de la enfermedad. - Farreras- Rozman (2006) Medicina Interna. Decimoquinta edición. Ed. Elsevier. Madrid. - Instituto Químico Biológico, on line, disponible en

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