Diarrea aguda en el adulto

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1 CAPÍTULO 8 Sección A Diarrea aguda en el adulto Dr. J. Eduardo Barriga Calle INTRODUCCIÓN La diarrea es uno de los síntomas más comunes en medicina y a pesar de su benignidad la mayor parte de veces, es uno de los problemas que causa mayor mortalidad en el mundo, sobre todo en niños y en los países en desarrollo. Aún en las naciones desarrolladas, es una de las principales causas de atención en las emergencias. Por razones didácticas, hemos separado el problema de diarrea en aquella que se da en los adultos y la que se da en la población pediátrica, por la mayor trascendencia que esta tiene en los niños. Definición. La definición se hace difícil, dado que el hábito defecatorio es muy variable de persona a persona. Dos factores hay que tener en cuenta: la frecuencia y la consistencia. Un aumento de 3 deposiciones por día, sobre todo si se acompaña de soltura en la consistencia, puede definirse como diarrea. Como la calificación de la consistencia es muy subjetiva, se considera diarrea, si el volumen total de las deposiciones exceden los 300gr. por día, medida, que desde el punto de vista práctico es difícil de llevar a cabo. Hay que tener en cuenta también, el cambio en el hábito defecatorio del paciente, por lo que aún si no se reúnen los requisitos mencionados, pero hay aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia, fuera del patrón habitual del paciente, debe considerarse la posibilidad de diarrea. Se considera diarrea aguda, la que tiene de 3 a 14 días de evolución y la que pasa de 30, diarrea crónica. Esta división es importante, porque las implicancias etiopatogénicas, clínicas y de tratamiento son diferentes. Los casos de diarrea, que duran entre 15 y 30 días, son considerados como diarrea persistente y en estos pacientes el cuadro clínico, epidemiología y hallazgos físicos, definirán si el manejo es más de diarrea aguda o crónica. Fisiopatología. El intestino delgado, con sus vellosidades y criptas, a pesar de su longitud calculada en 6 a 7 metros, aumenta grandemente su superficie total, la que estirada completamente y borradas las vellosidades y criptas, puede llegar a ser de unos cien metros cuadrados. Este tipo de estructura (en acordeón) fundamental para la asimilación de los nutrientes ingeridos, tiene dos funciones primordiales: absorción y secreción. La absorción, es la función por la que la digestión realizada en la luz intestinal, por acción de los jugos: gástrico, pancreático, biliar e intestinal, se transforman en substancias adecuadas para ser absorbidas por el epitelio y esta función se realiza en las vellosidades.por otro lado, para la adecuada digestión de lo ingerido, el tubo digestivo y sus glándulas, tienen que segregar compuestos acuosos (en un 90%) que faciliten la absorción y que en total suman aproximadamente 10 litros en 24 horas, los que son secretados por las criptas y en su mayor parte (un poco mas del 95%) absorbidos a su vez, para mantener la homeostasis interna y el equilibrio adecuado. 112

2 Estas cifras nos dan una idea de la magnitud del intercambio de agua, electrolitos y solutos que se da en la superficie del intestino, entre la luz intestinal y las células entéricas. El desequilibrio que se puede producir y causar diarrea, se puede dar por cuatro mecanismos: a) Aumento de la secreción, b) Disminución en la absorción, c) Presencia de solutos que aumentan la osmolaridad luminal y d) Aumento de la motilidad intestinal. En la mayor parte de casos de diarrea, se suman dos o más de estos mecanismos. a). El aumento de la secreción activa se produce por la acción de sustancias que actúan sobre la célula epitelial, provocando la apertura de canales, intermediada por mensajeros intracelulares como el AMP cíclico, el calcio y otros, de tal manera que se produce secreción activa de iones de cloro, que salen a la luz intestinal, seguidos por un movimiento pasivo de agua y sodio.estas sustancias prosecretoras, pueden ser: 1. agentes hormonales, 2. sales biliares, 3. mediadores inflamatorios como histamina, prostaglandinas y 4. entero toxinas de microorganismos; esto último, la causa mas frecuente de diarrea aguda b). La disminución de la absorción se puede dar también, por efecto de secretagogos que la inhiben por mecanismos nerviosos y por disminución de la superficie absortiva como puede suceder en enfermedades que atrofian las vellosidades intestinales o en casos de cirugía en las que se extirpa una buena porción de intestino. c). La presencia en la luz intestinal de solutos que no pueden ser absorbidos o que tienen una absorción muy pobre, aumentan la osmolaridad intraluminal y promueven la salida de agua y electrolitos del tejido a la luz intestinal para mantener o compensar la osmolaridad. La atrofia de las vellosidades, va a llevar también, a que no se absorban adecuadamente los solutos y que se produzca hiperosmolaridad intraluminal.d). La aceleración del tránsito intestinal, disminuye el tiempo de contacto entre los solutos a ser absorbidos y las vellosidades intestinales, lo que se va a traducir en diarrea y por otro lado, la lentitud en la motilidad va a producir sobrecrecimiento bacteriano, Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle deconjugación de sales biliares, mala absorción de grasas y diarrea. Con relación a la diarrea aguda, el mecanismo de la diarrea secretora y el aumento de la osmolaridad intestinal son los principales, por lo que lo primero que hay que dilucidar, es si se trata de diarrea hipersecretora o hiperosmolar.los otros dos mecanismos se dan más en la diarrea crónica. Etiología La incidencia de diarrea aguda, con sus diferentes etiologías, no refleja la real prevalencia de este problema por que un gran porcentaje de casos no llegan al conocimiento del médico: a) por ser de pocos días de duración, b) por no producir grandes estragos al paciente, c) por auto limitarse a veces simplemente con medidas dietéticas, d) por responder rápidamente a tratamientos caseros y e) por tratamiento dado por profesionales paramédicos: farmacéutico, enfermeras, técnicos y otros. A nivel mundial, pero sobre todo en los países en desarrollo, las infecciones constituyen el mayor porcentaje de diarrea aguda: virus, bacterias y parásitos y la prevalencia de determinados microorganismos, no está estadísticamente bien consignada por no llegar al médico; además, en los casos en que hay atención médica, son solo los casos más serios a los que se les pide pruebas de laboratorio para determinar el agente causal. Sin embargo, algunos estudios, nos permiten indicar que probablemente la mayor parte de casos de diarrea aguda, incluso en adultos, es causada por virus, dado que la incidencia de coprocultivos positivos es generalmente baja. Cuando la diarrea es severa, el porcentaje de positividad de cultivos aumenta y mas aún si es diarrea con moco y sangre. Los casos de diarrea aguda causadas por parásitos, son menos frecuentes y estos generalmente son causados por protozoarios, p.e. Ameba histolytica y Giardia lamblia. Los microorganismos pueden causar diarrea aguda por dos tipos de mecanismos: a) Hiper- 113

3 Tabla 1. Agentes etiológicos de diarrea aguda en adultos Hospital Nacional Cayetano Heredia Vibrio chollerae 172 Shigella sps. 12 Salmonella sps. 8 V. Parahemoliticus 8 Aeromonas sps. 2 Plesiomona sps. 1 V. cholerae + Shiguella 4 V. cholerae + Salmonella muestras tomadas: 208 positivos (62%), 213 cepas aisladas secreción por acción de toxinas sobre el enterocito, con histología normal y b) invasión de la célula intestinal con esfacelación, pérdida de sustancia y daño histológico en la mucosa, lo que va a causar disminución de la superficie absortiva, aumento de la osmolaridad luminal y presencia de sangre en las heces. La etiología viral es la más frecuente, sobretodo en niños. En adultos, también tiene una alta incidencia y el principal agente implicado en adultos son los noravirus y en niños los rotavirus. La mayor parte de virus producen diarrea hipersecretora, pero citomegalovirus y herpes pueden causar invasión y ulceración de la mucosa. La identificación de los agentes causales va a variar en los diferentes países y regiones del mundo, de acuerdo a los microorganismos prevalentes en cada área; así, en un estudio realizado en USA del año 1990 a 1992, se encontró que Campylobacter era la bacteria mas frecuentemente encontrada, seguida de Salmonella, Shiguella y Escherichia coli entero hemorrágica (ECEH) en ese orden, mientras que un estudio realizado en nuestro medio, en la epoca del inicio de los años 90 s, cuando ocurrió la epidemia del cólera en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, reveló que Vibrio cholerae era la bacteria mas frecuentemente detectada, seguida de Shigella, Salmonella, Vibrio parahemolyticus y otros. Ver Tabla 1. En otro estudio más reciente ( ) en los Estados Unidos la incidencia se había modificado, pasando Salmonella al primer lugar, seguido de Campylobacter, Shigella y ECEH. En Estados Unidos y en el Perú, si se considera solo las diarreas con presencia de sangre, la Shigella es la bacteria predominante. Mención especial merece la diarrea del viajero, dado que la cantidad de turistas que visitan nuestro país se incrementa año tras año y que se calcula que un 20 a 70% de viajeros la sufren, sobretodo en los países calificados de alto riesgo, como lo es Sudamérica. Esta diarrea es causada por microorganismos, predominando las bacterias sobre los virus y parásitos. El agente etiológico esta en relación al lugar siendo la Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) la principal responsable en varias partes del mundo, Salmonella, Shíguella y Campylobacter están entre las principales, así como rotavirus. Los parásitos mas frecuentemente involucrados en esta diarrea son: Giardia lamblia, Cyclosporidium parvum, Microsporidios, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. De importancia cada vez mas creciente, son las diarreas agudas de adquisición intra hospitalaria, que se producen 72 horas después del ingreso y que pueden llegar a ser mortales en pacientes ancianos, severamente enfermos o inmuno deprimidos. Estos cuadros pueden ser: a) por medicaciones que inducen diarrea o b) por colitis pseudo membranosa, causada por el Clostridium difficile. En el diagnóstico de esta última, el uso previo de antibióticos es la regla y es la causa más frecuente de diarrea aguda en ancianos recibiendo antibióticos. Las toxinas causadas por las esporas del Clostridium perfringens, del Staphilococcus aureus y otros, pueden causar diarrea aguda, pocas horas después de su ingestión. CUADRO CLÍNICO El rango de severidad es muy variable, los síntomas pueden ir, de 3 a 4 deposiciones líquidas que cesan espontáneamente en 24 a 48 horas, al cuadro severo con cámaras profusas, fiebre, deshidratación, hematoquezia y compromiso del estado general. 114

4 Obtener datos epidemiológicos sobre comidas de las últimas horas, contactos con personas enfermas, animales, lugares visitados y medicaciones recibidas en los últimos 2 días principalmente. La diarrea puede ir precedida de retortijones, que se pueden aliviar con la defecación en casos de diarrea secretora o más bien de dolor difuso en los casos de diarrea invasiva. En oportunidades, pueden acompañarse de nauseas y vómitos. De acuerdo al volumen de las pérdidas, principalmente en las diarreas secretoras, que son las que suelen ser voluminosas, el grado de compromiso general y deshidratación serán mayores. La diarrea invasiva por el contrario, es generalmente de poco volumen, pero de mayor frecuencia y si el compromiso rectal es importante se puede expulsar pequeñas cantidades de heces con moco y sangre muy continuamente ( esputo rectal ). El examen físico, puede ser totalmente negativo, salvo por presencia de ruidos hidroaéreos aumentados y en casos de diarrea invasiva dolorabilidad abdominal a presión profunda, que puede ser en el marco cólico en casos de compromiso importante de este órgano y más bien difusa si es el intestino delgado el afectado. Ver localización de los principales patógenos en los segmentos del intestino. Tabla 2. Tabla 2. Localización de micro-oganismos patógenos Intestino delgado Colon Virus Rotavirus Cytomegalovirus Noravirus Adenovirus Herpes simples Bacterias Vibrio cholerae Shigella sps. Salmonella sps. Salmonella sps. Escherichia coli Escherichia coli Campylobacter jejuni Campylobacter coli Clostridium perfringens Clostridium difficile Aeromonas sps. Yersinia Bacillus cereus Plesiomonas Parásitos Giardia lamblia Entameba histolytica Cryptosporidium Balantidium coli Isospora belli Cyclospora cayetanensis Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle Si hay fiebre alta, precedida de escalofríos, es casi seguro que el origen sea bacteriano y más probablemente de tipo invasivo. En caso que predomine el cuadro de deshidratación con hipotensión, taquicardia, oliguria, sequedad de piel y mucosas y hasta estado de preshock o shock, lo más probable es que se trate de diarrea secretora. Podemos considerar una diarrea aguda como severa, si se dan estas situaciones: a) signos de hipovolemia, b) hematoquezia, c) fiebre por encima de 38 C, d) mas de 6 cámaras por día, e) duración por mas de 48 horas sin mejoría, f) dolor abdominal severo y g) paciente mayor de 70 años o con enfermedades concomitantes debilitantes: diabetes, sida, insuficiencia renal, hepática o cardiaca descompensadas. Diagnóstico En los casos leves, hay que usar el criterio clínico para decidir cuando se requieren análisis y usando los mismos parámetros de severidad mencionados anteriormente, decidir las pruebas a pedir. Un hemograma nos da idea del grado de compromiso sistémico y nos orienta en el manejo y uso de endovenosos y/o antibióticos. Si hay deshidratación, el dosaje de urea, creatinina y electrolitos ayudaran a corregir el desequilibrio hidroelectrolítico. El estudio coprológico se inicia con un frotis para determinar la presencia de leucocitos (reacción inflamatoria) y de acuerdo a este resultado, decidir si se hacen cultivos. El estudio coproparasitológico debe ser seriado y por varios métodos para tener seguridad de su negatividad, si así es el caso. En casos de diarrea intra hospitalaria, la determinación de la toxina del Clostridium difficile en heces es diagnóstica y no se necesitan cultivos. La endoscopia digestiva baja, puede ser necesaria en algunos casos, como cuando se quiere descartar enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica y colitis pseudo membranosa. Ver algoritmo en el Gráfico

5 No Diarrea de no más de 14 días de duración Tratamiento sintomático Dieta e hidratación oral Si Prob. Etiología viral Continuar tratamiento Reevaluación si síntomas persisten Cuadro severo: Ver texto Examen coprológico: Reacción inflamatoria Prop. Causa bacteriana Coprocultivo Continuar terapia en espera de resultados Curación Persiste No Grafico 1. Evaluación de diarrea aguda Si TRATAMIENTO Las diarreas agudas en la gran mayoría de casos, son procesos auto limitantes y ni siquiera reciben tratamiento médico, solo medidas caseras. Los pacientes que llegan al médico, son los de mayor severidad y los dos pasos inmediatos son: rehidratación y medidas higiénico-dietéticas, dirigidas, además de controlar los síntomas, a impedir la propagación del agente causal. Es mandatorio poner énfasis en el lavado de manos y otras medidas higiénicas, cualquier insistencia del médico, enfermeras y paramédicos en este sentido, nunca será suficiente, sobre todo en los países en desarrollo. Cuando el paciente no esta vomitando, la vía oral es la mejor ruta para mantener la hidratación o iniciar rehidratación. Las soluciones para rehidratación oral (SRO), (llamada en nuestro país la bolsita salvadora ) han dado excelentes resultados y son la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Consiste en un litro de agua con 3.5 gr. de citrato de sodio, 2.5 gr. de bicarbonato de sodio, 1.5gr. de cloruro de potasio y 20gr. de glucosa. Cuando no se pueden conseguir los preparados comerciales, caseramente se puede preparar un litro de agua hervida y agregarle ½ cucharadita de sal de mesa, ½ cucharadita de bicarbonato de soda y 4 cucharas de azúcar. La cantidad y velocidad del reemplazo hidroelectrolítico va a depender de la tolerancia oral y del estado de deshidratación. No hay límites en cuanto a la cantidad, lo importante es mantener una adecuada frecuencia cardiaca y diuresis. Las SRO pueden reemplazarse o irlas alternando con jugos de frutas, caldos sin grasas, galletas de soda y debe suspenderse la ingesta de lácteos. El racecadotrilo, un inhibidor específico de la encefalinasa, que actúa a nivel de los neurotransmisores del tracto digestivo y que producen actividad secretora en la cédula epitelial intestinal, se usa con resultados variables en la diarrea aguda del adulto. Para el control sintomático, procurar no disminuir la peristalsis intestinal y prolongar el tiempo de contacto del germen y/o sus toxinas con el enterocito, por esto el difenoxilato y loperamida, se usan cada vez menos, gracias al impacto causado por las SRO. El subsalicilato de bismuto actúa por mecanismos poco comprendidos, probablemente por acción anti inflamatoria del radical salicílico y la dosis es de 1 a 2 tabletas o 15 a 30cc sin exceder 8 dosis en 24 horas y se puede dar en forma horaria o condicional, al igual que las soluciones con kaolín y pectina. Últimamente se ha revalorizado el uso de los probióticos, preparados a base de microorganismos vivos no patógenos, que mejoran el balance microbiano de la flora intestinal. Hay varios en el mercado a base de Saccharomices boulardi, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus y otros y son considerados coadyuvantes en el 116

6 tratamiento de rehidratación y/o antibiótico terapia. En la mayor parte de casos y dado que el cuadro es agudo y a veces dramático, la decisión respecto al uso de antibióticos debe hacerse rápida y empíricamente. Tres circunstancias limitan el uso de antibióticos: a) Un gran porcentaje de casos son virales. b) La mayor parte son procesos leves que se auto limitan y c) Aún en aquellos pacientes con diarrea bacteriana, su uso agrega muy poco al tratamiento. La antibiótico terapia podría a veces ser nociva por inducir una infección por Clostridium difficile y en otros casos desencadenar el síndrome hemolítico-urémico Considerar su uso en los siguientes casos: a) Más de 8 cámaras al día, b) Una semana de duración, c) Cuadro clínico que indica hospitalización, d) Compromiso del sistema inmunológico, e) Hematoquezia o deposiciones con presencia de sangre oculta y/o leucocitos. Actualmente, si se va a usar empíricamente antibióticos en adultos, una fluoroquinolona por 3 a 5 días es la mejor recomendación. Ver Tabla 4 con recomendaciones para uso de antibióticos. Diarrea Aguda en el Adulto - Dr. J. Eduardo Barriga Calle En el cólera, el tratamiento antibiótico es coadyuvante y reduce ligeramente la duración de la enfermedad, usándose tetraciclina a 500mg cada 6 horas por 3 días una vez que se restituye la vía oral. Doxiciclina 300mg en una sola dosis es una buena alternativa. En nuestro medio, ciprofloxacina 250 mg. diarios por 3 días ha dado buenos resultados. En la shigellosis, el trimetoprin-sulfametoxazol ha sido muy usado, pero la aparición de resistencia, han hecho de las quinolonas el antimicrobiano de elección, porque además, cubre bien la posibilidad de otras bacterias invasivas como Salmonella y Campylobacter. 500mg. de ciprofloxacina cada 12 horas por 5 días son adecuados. En casos de salmonellosis no tífica, leves a moderadas, no se ha demostrado beneficio con el uso de antibióticos, debiendo estos reservarse a la presentación de fiebre alta y diarrea severa. Por vía oral, las quinolonas y amoxicicilina por 3 a 7 días son adecuados y cefalosporinas de tercera generación cuando hay que usar vía endovenosa. Poner atención en casos de: a) Ancianos, b) Personas con sistema inmunológico comprometido, prótesis vasculares u óseas, que pueden presentar focos sépticos c) Portadores sanos y d) Trabajadores de lugares Bacterias Elección Alternativas Vibrio cholerae Tetraciclina Ciprofloxacina, doxiciclina Salmonella sps. Quinolonas Amoxicilina, cefalosporinas de 3ª. generación Shigella sps. Quinolonas Cotrimoxazol, azitromicina Campylobacter Quinolonas Eritromicina Escherichia coli Quinolonas Cotrimoxazol, doxiciclina, furazolidona. Yersinia Quinolonas Cotrimoxazol, doxiciclina. Clostridium difficile Metronidazol Vancomicina Parásitos Giardia lamblia Metronidazol Tinidazol, secnidazol, Furazolidona. Ameba histolytica Metronidazol Tinidazol, secnidazol Isospora belli Cotrimoxazol Pirimetamina Cyclospora cayetanensis Cotrimoxazol Tabla 4. Antibiótico-Terapia recomendada 117

7 de expendio de comida. En estos casos, hay que evaluar cuidadosa e individualmente el uso de antibióticos, dado que los estudios tampoco son concluyentes a su favor. El tratamiento antibiótico en infección por Campylobacter acorta el tiempo de enfermedad y eritromicina 500mg. cada 12 horas por 5 días es la elección si hay diagnóstico etiológico. Las quinolonas son la alternativa si no se conoce el agente causal. Para colitis seudo-membranosa, suspender antibióticos en uso si es posible, metronidazol 250 a 500mg. cada 8 horas es la elección y vancomicina la alternativa. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: Slutsker L, Ries AA, Greene KD, et al. Escherichia coli O157:H7 diarrhea in the United States: Clinical, and epidemiologic features. Ann Intern Med 1997; 126: Seas C, Alarcón M, Aragón J, et al. Surveillance of bacterial pathogens associated with acute diarrea in Lima, Perú. Int J. Infect Dis 2000; 4: DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997; 92: Guerrant RL, Shields DS, Thorson SM, et al. Evaluation and diagnosis of acute infectious diarrhea. Am J Med 1985; 78: Avery ME, Snyder JD, Oral therapy for acute diarrhea. N Engl J Med 1990; 323: Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect Dis 2003; 3(5): Alam NH, Ashraf H, Khan WA, et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in the treatment of cholera in adults: a double blind, randomized, controlled trial. Gut 2003 Oct; 52(10): Elmer GW, Probiotics: living drugs. Am J. Health Syst Pharm 2001; 58(12): Cremonini F, Di Caro S, Nista EC, Bartolozzi F, et al. Meta-analisis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(8): Dryden MS, Gabb RJE, Wright SH. Empirical tratment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofloxacin. Clin Infect Dis 1996; 22: Gotuzzo E, Seas C, Echevarria J; et al. Ciprofloxacin for the treatment of cholera: A randomized, doubleblind, controlled clinical trial of a single daily dose in peruvian adults. Clin Infect Dis 1995; 20: Bennish ML, Salam Ma, Halder R, et al. Therapy of shigellosis. Randomized, double-blind comparison of ciprofloxacin and ampicillin. J Infect Dis 1990; 162: Khan WA, Seas C, Dhar U, et al. Treatment of shigellosis: Comparison of azitromycin and ciprofloxacin. Ann Intern Med 1997; 126: