OSASUN ETA KONTSUMO SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO

Transcripción

1 La Enfermedad Celíaca en Atención Primaria Nuevos criterios, diciembre 2012 OSASUN ETA KONTSUMO SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD Y CONSUMO

2 E.Z.E. Asociación de Celíacos de Euskadi C/ Rafaela Ybarra, 4b-lonja Bilbao Tel.: Fax: E.Z.E.B.A. Asociación de Celíacos de Alava Pintor Vicente Abreu, Vitoria-Gasteiz Tel.: E.Z.E.G.U.I. Asociación de Celíacos de Gipuzkoa Apartado de correos Donostia-San Sebastián Tel.: E.Z.E.B.I. Asociación de Celíacos de Bizkaia C/ Rafaela Ybarra, 4b-lonja Bilbao Tel.: Fax:

3 La Enfermedad Celíaca La Enfermedad Celíaca (EC) es una alteración sistémica, inmunomediada, producida por la ingesta de gluten y prolaminas relacionadas *, que ocurre en individuos genéticamente susceptibles. Se caracteriza por una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes de la ingesta de gluten, la presencia de anticuerpos específicos, la existencia de enteropatía y la presencia de los haplotipos HLA DQ2 y/o DQ8. Tiene como resultado una lesión de las vellosidades intestinales. Hoy sabemos que: - La prevalencia aproximada es de 1/100 nacidos vivos, con una relación 2:1 a favor de las mujeres. - Existe un gran número de personas celíacas sin diagnosticar (por 1 caso diagnosticado hay entre 5 y 10 sin diagnosticar) que corresponden a formas de presentación atípicas y asintomáticas. - El HLA-DQ2 predispone a su desarrollo y está presente en el 95% de los pacientes. - El HLA-DQ8 predispone a su desarrollo y está presente entre el 3-5% de los pacientes. - Clínicamente se manifiesta, en su forma gastrointestinal, como un síndrome de malabsorción, aunque puede debutar de muchas otras formas extraintestinales, sobre todo en adultos, e incluso ser asintomática. - En la actualidad son más frecuentes las formas extraintestinales que las gastrointestinales. Formas de EC Genética (HLA) Anatomía patológica Anticuerpos Síntomas Potencial Compatible - + +/- Latente Compatible -** +/- +/- Silente o asintomática Compatible Clínica o sintomática Compatible * Contenidas en el trigo, espelta, kamut (gliadina), la cebada (hordeína), el centeno (secalina), la avena (avenina) y el triticale (híbrido de trigo y centeno). ** + en algún momento de la evolución.

4 Prevalencia de EC en grupos de riesgo Alteraciones genéticas % Enfermedades autoinmunes % Personas asintomáticas Síndrome de Down: 4-19 Síndrome de Turner: 4-8 Síndrome de Williams: 8,2 Déficit selectivo de IgA: 7 Diabetes Mellitus tipo 1: 3,5-10 Tiroiditis autoinmune: 4-8 Artritis crónica juvenil: 1,5-7,5 Hepatitis crónica autoinmune: 6-8 Síndrome de Sjögren: 2-15 Nefropatía IgA: 3,6 Cardiomiopatía idiopática dilatada: 5,7 Parientes en primer grado: 1:18 a 1:22 Parientes en segundo grado: 1:24 a 1:39 Población sana: 1:133 Hallazgos clínicos y de laboratorio más frecuentes en EC Gastrointestinales Infancia Adolescencia Adulto Anorexia Asintomáticos (con frecuencia) Colon irritable, estreñimiento Diarrea Diarrea malabsortiva Diarrea crónica Diarrea malabsortiva Estreñimiento Distensión abdominal Dispepsia Deposiciones claras, fétidas, abundantes y grasosas Dolor abdominal Dolor abdominal Distensión abdominal Estreñimiento, meteorismo Síndrome del intestino irritable Dolor abdominal Vómitos Estomatitis aftosa Hábito intestino irregular Extraintestinales Infancia Adolescencia Adulto Anemia ferropénica, Ferropenia Aftas bucales Aftas bucales Apatía Artritis crónica Anemia ferropénica, Anemia megaloblástica Defectos del esmalte dental Anemia ferropénica Artritis, artralgias

5 Dislexia, hiperactividad Cefaleas Dermatitis herpetiforme (en adultos jóvenes) Erupciones cutáneas Debilidad muscular Cáncer digestivo Fallo de crecimiento Dermatitis herpetiforme Dermatitis herpetiforme Hipertransaminasemia Ferropenia Dolores óseos y articulares Hipotrofia muscular: nalgas, muslos y brazos Hepatitis Edemas periféricos Introversión, autismo Hipertransaminemia Epilepsia, ataxia, neuropatías periféricas Irritabilidad Hipoplasia del esmalte Hipertransaminemia Leucopenia, coagulopatías Menarquía tardía Inapetencia, Irritabilidad Malnutrición Osteopenia Infertilidad, abortos recurrentes, hijos nacidos con bajo peso Pelo frágil Quelitis angular Malnutrición con o sin pérdida de peso Retraso pondoestatural Retraso en la talla Menopausia precoz Trombocitosis Retraso puberal Miopatía proximal Síndrome de fatiga crónica Osteoporosis, fracturas Parestesias, tetania Talla baja También es frecuente la EC asintomática, a cualquier edad. Diagnóstico La biopsia intestinal sigue siendo, en la actualidad, un método a tener en cuenta en el diagnóstico de la EC. No obstante, con los conocimientos adquiridos en las últimas décadas sobre la etiopatogenia e inmunogenética de la EC, se está empezando a contemplar el poder realizar, en determinados casos, un diagnóstico correcto de EC sin necesidad de biopsia intestinal, aunque para ello se deberá manejar todo el panel de datos disponible: datos clínicos, serológicos, histológicos y genéticos. La Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPGHAN) en sus nuevas guías diagnósticas de EC publicadas en el año 2012 (JPGN 2012;54: ) propone que se puede omitir la biopsia para el diagnóstico de la EC en menores, siempre que se cumplan, a la vez, todos y cada uno de estos cuatro requisitos:

6 1. Clínica sugestiva de EC (síntomatología consistente). 2. Anticuerpos IgA (IgA anti-tg2) que superen en 10 veces el valor de referencia del kit utilizado. 3. Verificación con anticuerpos antiendomisio, en una muestra diferente, (con una especificidad entre un %, siempre y cuando sean realizados por personal preparado y experto). 4. Genética positiva (marcadores DQ2 + y DQ8 +). Niños con síntomas de EC TG2 lga & lga Total TG2 Positiva TG2 Negativa No EC Transferir a GE Pediátrica Discusión con la familia de los métodos diagnósticos y sus consecuencias valorando la Hª Clínica y tasas de TG2 Considerar: Déficit IgA Edad< 2 años Baja ingesta de gluten Drogas inmunosupresoras Enteropatía pierde proteínas Si TG2 >10 el punto de corte Si TG2 <10 el punto de corte EMA & HLA DQ2 ó DQ8 no disponibles Biopsia EMA (+) HLA (+) EMA (+) HLA (-) EMA (-) HLA (-) EMA (-) HLA (+) Marsh 0-1 Marsh 2-3 EC + DSG HLA Falso (-)? Plantear Biopsia TG2 Falso (+) Repetir Test Biopsia Caso dudoso Serología Falso (+) Biopsia falso ( ) EC Potencial Evaluar: HLA/Serología/Biopsia EC + DSG

7 Principales marcadores séricos de EC Ventajas Inconvenientes Ac. Antigliadina deamidada clases IgA e IgG Ac. Antiendomisio- AAE (EMA) Ac. Antitransglutaminasa- TGt IgA - Técnica ELISA - Automatización - Semicuantitativa - Alta sensibilidad y especificidad (sobre todo los de tipo IgG) - Alto valor para el screening, especialmente en menores de dos años - Alta rentabilidad diagnóstica - Muy elevada especificidad - Substrato cordón umbilical: gran disponibilidad - Técnica ELISA - Automatización - Semicuantitativa - Alta rentabilidad diagnóstica - Excelente correlación con los AAE - No automatización - IFI (Inmunofluorescencia indirecta) - Requiere experiencia para su lectura (mas variaciones interobservador) - Coste económico medio/ alto - Coste económico medio Sensibilidad y especificidad de los diversos anticuerpos de la EC Test Sensibilidad (%) Especificidad (%) EMA IgA 82, ,7-100 Anti-TG2 IgA 73, ,8-100 Anti-TG2 IgG 12,6-99,3 86,3-100 Anti-DPG IgA 80,7-95,1 86,3-93,1 Anti-DPG IgG 80,1-98, ,9

8 Errores más frecuentes - Emitir un diagnóstico de EC basándose sólo en la determinación de anticuerpos. - Utilizar Anticuerpos Antigliadina nativa. Hoy día están descartados los AGA clásicos para el diagnóstico de la EC. (JPGN 2012;54: ). - Suprimir el gluten de la dieta previamente a la realización del diagnóstico y/o de la biopsia intestinal. - Indicar dieta sin gluten a pacientes con gastroenteritis. Tratamiento Dieta sin gluten, durante toda la vida. Deberá llevarse de forma estricta para evitar la aparición de complicaciones (recidiva de los síntomas, osteoporosis, trastornos del embarazo, etc.). También podría evitar posibles enfermedades asociadas tipo: Enfermedades autoinmunes - Dermatitis herpetiforme - Diabetes Mellitus insulino dependiente (tipo 1) - Tiroiditis - Enfermedad inflamatoria intestinal - Síndrome de Sjögren - Lupus eritematoso sistémico - Enfermedad de Addison - Nefropatía por IgA - Hepatitis crónica - Cirrosis biliar primaria - Artritis reumatoide - Psoriasis, vitíligo y alopecia areata Trastornos neurológicos y psiquiátricos - Encefalopatía progresiva - Síndromes cerebelosos - Demencia con atrofia cerebral - Leucoencefalopatía - Epilepsia y calcificaciones Papel de la atención primaria en la EC Dada la complejidad del diagnóstico de EC, en más de un caso, la labor de la Atención Primaria debería centrarse en dos aspectos: 1. Primer cribado de diagnóstico en pacientes sospechosos por su sintomatología, o asintomáticos que reúnen condiciones de cribado por sus características (familiares

9 de primer grado, Diabetes Mellitus tipo 1, Síndrome de Down, etc.). El cribado de los casos sintomáticos debería hacerse mediante anticuerpos específicos de EC, ya que hacer un estudio HLA desde la atención primaria puede ser complicado. Aquellos que fueran positivos deberían enviarse a Consulta Especializada para confirmar/descartar el diagnóstico. Los que fueran negativos pero persistiera alta sospecha de EC deberían asimismo derivarse a Consulta Especializada. Grupos de riesgo de EC sin síntomas Explicar a la persona afectada la importancia del estudio y pedir consentimiento para el mismo HLA DQ2/DQ8 (+/- TG2) HLA DQ2/DQ8 Positivo HLA DQ2/DQ8 Negativo No EC No riesgo EC TG2 IgA &IgA Total Reevaluar periódicamente o si síntomas Título >3 X normal Título <3 X normal TG2 Negativa No EC EMA GDE & Biopsias EMA positivo EMA negativo Considerar: Falso Negativo Déficit IgA Baja ingesta de gluten Drogas Marsh 2 ó 3 Marsh 0 ó 1 Considerar: TG2 transitoria/falso positivo Seguimiento con dieta normal EC (+) y repetir serologías Caso dudoso Seguimiento con dieta normal. DSG Considerar: Serología falso (+) Biopsia falso (-) o EC potencial

10 2. Seguimiento de los pacientes una vez que en Consulta Especializada hubieran desaparecido los síntomas, normalizado los valores de los anticuerpos y mejorado el estado nutritivo, ponderal, etc. Se deberán realizar revisiones semestrales y anuales en las que se: - Constate la mejoría clínica por desaparición de los síntomas. - Valore el estado nutricional. - Verifique la negativización de los anticuerpos (cada 4-6 meses en los primeros años y anualmente como seguimiento). - Descarte la enfermedad en familiares de primer grado o en aquellos más distantes que presenten clínica compatible con la EC. - Vigilen otras enfermedades inmunológicas (tiroides, diabetes). - Preste atención al estado psicológico personal y familiar. - Tenga precaución con la prescripción de fármacos que contienen gluten entre los componentes del excipiente. - Insista en la importancia de mantener una correcta dieta sin gluten. Si cumpliendo estrictamente con la dieta sin gluten aparecieran anormalidades, debería enviarse a consulta especializada para afinar el diagnóstico. - Facilite y promueva el contacto con las Asociaciones de Celíacos. Puntos clave - En el diagnóstico se deberá mantener un alto índice de sospecha de modo que se piense en EC ante síntomas extraintestinales en adultos o en grupos de riesgo. - Mayor protagonismo de profesionales de Atención Primaria con una participación activa en la identificación de nuevos pacientes y en su seguimiento, en colaboración con profesionales de gastroenterología pediátrica y de adultos. - El auténtico gold standard en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca no es la histología, sino el gastroenterólogo experto en EC, que es el único que conoce al paciente, establece los distintas pruebas y el momento de realización de las mismas, y el único que puede interpretar en conjunto el resultado de todos los datos disponibles: clínicos, serológicos, histológicos y genéticos.