VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

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1 Curso de Gestión Local de Salud para Técnicos del Primer Nivel de Atención Décima Unidad Modular VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Caja Costarricense de Seguro Social Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud Universidad de Costa Rica Vicerrectoría de Acción Social Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública 2004

2 Objetivo General de la Décima Unidad Contribuir a mejorar la participación y el desempeño del personal técnico del primer nivel de atención de la C.C.S.S. en el proceso de vigilancia epidemiológica que se desarrolla en ese nivel

3 Elaboración Rossana García González 1

4 Comité Editorial Raúl Torres Martínez Alvaro Salas Chavez Mayra Cartín Brenes Equipo de Producción Asesoría pedagógica y metodológica: Raúl Torres Martínez. Corrección filológica: Raúl Torres Martínez Apoyo secretarial: Carmen Villalobos Céspedes, Juan Manuel Sanabria Mora, Dunia Masís Herra. Coordinación del Curso Coordinación institucional por CENDEISSS Carlos Fuentes Bolaños Coordinación académica por UCR Aurora Sánchez Monge Coordinación general por UCR Alcira Castillo Martínez Colaboración en el Curso Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud Primera edición, 2004? Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) Todos los derechos reservados Prohibida la reproducción parcial o total de la obra sin la autorización previa del CENDEISSS. Las opiniones y contenidos de las unidades modulares, no necesariamente evidencian la posición y las perspectivas de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica. 2

5 INTRODUCCIÓN La vigilancia epidemiológica, entendida como información para la acción, constituye un instrumento de vital importancia para identificar, medir y analizar los problemas y condicionantes de la salud que afectan a la población y, sobre esa base, tomar decisiones orientadas a promocionar la salud, prevenir la enfermedad o, en su defecto, controlar los problemas que ya se hayan presentado. Para que las intervenciones en salud sean efectivas, es indispensable contar con un sistema de información mediante el cual, los diferentes actores sociales que participan en el proceso de vigilancia de la salud, y por ende en el de vigilancia epidemiológica, puedan identificar con claridad los elementos o aspectos sujetos de vigilancia y conocer los indicadores que advierten sobre la necesidad de intervenir. Pero, de la oportunidad y la calidad de los datos que alimenten al sistema de información que da soporte al sistema de vigilancia epidemiológica depende, sin lugar a dudas, la intervención efectiva, no solo de los servicios de salud, sino de los demás actores sociales que participan en el proceso de producción social de la salud. En este último aspecto, el rol de los miembros de los equipos básicos de atención integral en salud (E.B.A.I.S.), de los equipos de apoyo y de los (as) funcionarios de los servicios de salud del segundo y tercer nivel de complejidad, tanto del sector público como del privado, juegan un rol protagónico pues, son ellos los responsables de detectar la gran mayoría de los casos y eventos sujetos de vigilancia epidemiológica y de identificar aquellos casos y eventos que, aunque no estén incluidos dentro de los listados nacionales de vigilancia, se considere importante vigilar en el ámbito local por las particularidades que allí se presenten. Una vez realizada la detección y la consecuente notificación de los casos y eventos, de la intervención oportuna, integral y eficaz depende el logro del propósito de la vigilancia epidemiológica que consiste en contribuir a la reducción de los riesgos de enfermar y morir, para mejorar la situación de salud de las comunidades. Por el conocimiento de las comunidades que poseen los (as) ATAPS debido al tipo de actividades que realizan, la participación activa y comprometida de estos (as) funcionarios (as) en vigilancia epidemiológica es consderada una pieza clave de este proceso. 1

6 TABLA DE CONTENIDOS 3 I. Vigilancia Epidemiológica y Vigilancia de la Salud 3 A. Vigilancia Epidemiológica y Vigilancia de la Salud 4 B. Vigilancia de la Salud 6 II. Propósitos y objetivos de la Vigilancia Epidemiológica 6 A. Objetivos 6 B. Propósito 9 III. Utilidades de la Vigilancia Epidemiológica 9 A. Ventajas de la Vigilancia Epidemiológica en el modelo readecuado de atención en salud 11 IV. Actividades básicas de la Vigilancia Epidemiológica 11 A. Actividades de la Vigilancia Epidemiológica 11 B. Esquema básico de un sistema de Vigilancia 13 C. Definición de las enfermedades, eventos y condicionantes sujetos de vigilancia 17 D. Enfermedades y eventos sujetos a la vigilancia epidemiológica en Costa Rica 18 E. Recolección de los datos 24 F. Mecanismo de recolección de datos 25 G. Frecuencia de recolección de los datos 28 H. Pasos a seguir 32 I. Análisis e interpretación de los datos 39 J. Ejecución de las acciones o intervenciones 44 V. Sistema de Vigilancia epidemiológica de la Caja Costarricense del Seguro Social 46 VI. Ejercicios de autoevaluación para el estudiante 55 VII. Respuestas a los ejercicios de autoevaluación para el estudiante 64 Anexos 3

7 I. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y VIGILANCIA DE LA SALUD O Definir los conceptos vigilancia epidemiológica y vigilancia de la salud. A. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y VIGILANCIA DE LA SALUD El concepto de vigilancia epidemiológica se conoce desde la antigüedad. Al inicio se utilizó solamente para vigilar las enfermedades de tipo infectocontagioso, especialmente aquellas enfermedades que se presentaban en forma epidémica, por lo que las autoridades de salud procedían a aislar, durante un período, a las personas que sufrían este tipo de enfermedades. A esa acción se le conocía como cuarentena debido a que, en la mayoría de los casos, el tiempo que se obligaba a los enfermos a permanecer aislados del resto de la población era de 40 días. Adicionalmente al aislamiento, y con el fin de evitar la propagación de las enfermedades de ese tipo, se procedía a vigilar a las personas que habían estado en contacto con los enfermos y, en algunos casos, se destruían las ropas y enseres de los enfermos. La vigilancia epidemiológica se concibe como un proceso permanente y ordenado, a cargo del Sistema Nacional de Salud, mediante el cual, de manera activa, se vigilan las enfermedades, eventos y factores que han sido previamente definidos como sujetos de la vigilancia. Tiene como finalidad la intervención oportuna del Sistema Nacional de Salud, para prevenir la aparición de nuevos casos o eventos y, en su defecto, disminuir las consecuencias y complicaciones en las personas que han presentado la enfermedad o han sido víctimas del evento. En el artículo 2º del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud de Costa Rica, publicado en el diario oficial La Gaceta el 27 de enero del 2003, la vigilancia epidemiológica se define como: 3

8 Vigilancia epidemiológica (Concepto) Conjunto de actividades y procedimientos sobre enfermedades, muertes y síndromes sujetos a vigilancia y a la notificación obligatoria, que generan información sobre el comportamiento y la tendencia de los mismos, para la implementación de intervenciones en forma oportuna, a fin de lograr el control inmediato de dichos eventos B. VIGILANCIA DE LA SALUD Debido a que la vigilancia epidemiológica se realiza con la finalidad de actuar o intervenir para evitar la aparición de nuevos casos o disminuir los riesgos de las complicaciones de las personas ya afectadas por la enfermedad o evento sujeto de la vigilancia, es necesario estudiar, además de su comportamiento, los factores que influyen, de manera negativa y positiva, en la determinación de la aparición o prevención de las mismas. Es por eso que, debido a que la salud y la enfermedad forman parte de un mismo proceso, la vigilancia solamente de las enfermedades y eventos es insuficiente, por lo que se hace necesario incluir, dentro del sistema de vigilancia, los aspectos relacionados con las condiciones de vida y los factores condicionantes, tanto de las enfermedades como de la salud. Vigilancia de la salud (concepto) Sistema orientado más hacia la medición de la fortaleza de la salud de la población mediante el empleo de indicadores positivos tales estilos de vida, nivel de educación, estado nutricional, nivel económico, acceso a agua segura y otros., Según se define en el artículo 1º del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, este consiste en el desarrollo y aplicación de normas, protocolos, procedimientos y actividades, por los diferentes actores, a través de los procesos de recolección, depuración, análisis de los datos y divulgación de la información, para la planificación y elaboración de políticas, directrices, lineamientos, investigación y toma de decisiones a fin de lograr la mejoría y el fortalecimiento de la salud y la calidad de vida en cualquier escenario del ámbito nacional (M.S.,2003) 4

9 El sistema de vigilancia de la salud está conformado por dos subsistemas que son:?? Análisis de la Situación Integral de Salud (A.S.I.S.)?? Vigilancia Epidemiológica De manera resumida podríamos decir que, el Subsistema de Vigilancia Epidemiológica brinda información acerca de las principales enfermedades y eventos que afectan a la población, mientras que el Subsistema de Análisis de la Situación Integral de Salud ofrece información sobre los factores o condicionantes que intervienen en la aparición de estas, dando luces sobre las intervenciones que podrían realizarse a fin de disminuir o eliminar los factores que favorecen la enfermedad, así como, las que habrían que realizarse para fortalecer aquellas que propicien la salud. Res. De lo anterior se desprende que, vigilancia epidemiológica y vigilancia de la salud no son sinónimos, sino que la vigilancia epidemiológica forma parte de la vigilancia de la salud, la cual se complementa con el análisis de la situación integral de la salud (A.S.I.S.) El Subsistema de A.S.I.S. será abordado en otro de los módulos que conforman este curso, por lo que, en adelante, nos referiremos solamente a aspectos relacionados con la vigilancia epidemiológica. II. PROPOSITOS Y OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 5

10 O Identificar el propósito, los objetivos y los responsables de la vigilancia epidemiológica A. OBJETIVO La vigilancia epidemiológica es, sin lugar a dudas, una de las bases fundamentales para cumplir, con eficacia, eficiencia y equidad, las demás tareas y actividades que realiza el equipo de salud en todos los niveles, especialmente en el nivel local, ya que este proceso tiene por objetivo general el siguiente: Objetivo de vigilancia epidemiológica Proporcionar la información necesaria para tomar decisiones, ejecutar actividades y evaluar los resultados de las acciones dirigidas a mejorar la situación de salud de la población B. Propósito Por lo anterior se deduce que el propósito de la vigilancia epidemiológica consiste en: Contribuir a la reducción de los riesgos de enfermar y morir, para mejorar la situación de salud de la población, mediante la evaluación y el control permanente, sobre: a. La ocurrencia y distribución de los problemas de salud b. La realización y oportunidad de las acciones de prevención y control c. El impacto logrado con las acciones realizadas 6

11 Para cumplir con su propósito, la implementación del sistema de vigilancia epidemiológica en Costa Rica, y concretamente en cada sector de salud y en cada área de salud, debe alcanzar los siguientes objetivos específicos.?? Explicar la dinámica del proceso salud enfermedad en la población del espacio geográfico a cargo del equipo de salud (región, área de salud, sector de salud)?? Mantener actualizado el conocimiento del comportamiento de las enfermedades y eventos sujetos de vigilancia Objetivos de la vigilancia epidemiológica?? Estudiar los brotes epidémicos, antes, después y durante su ocurrencia?? Facilitar la acción rápida e informada frente a los cambios de la situación epidemiológica de la población y la posibilidad de predecir esos cambios?? Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población, a las enfermedades y eventos bajo vigilancia epidemiológica?? Intervenir, en forma eficaz, ante la presencia de factores de riesgo y enfermedades?? Apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud y de los demás servicios que intervienen en los factores condicionantes y en los determinantes de vida que influyen en la aparición u ocurrencia de enfermedades y eventos?? Evaluar la efectividad de los programas y servicios 7

12 La vigilancia epidemiológica no es un proceso adicional sino inherente a todas las acciones que buscan la prevención y el control de los problemas de salud, por lo tanto, todos (as) los (as) funcionarios (as) de salud, en su quehacer diario, son partícipes de este proceso, ya sea generando información, analizándola, tomando decisiones o ejecutando las decisiones mediante la realización de las intervenciones de manera coordinada con el equipo de trabajo institucional, interinstitucional y con la comunidad. Se desprende que la vigilancia epidemiológica se ejecuta en todos los niveles de atención del sistema de servicios de salud, lo que varía entre ellos es el ámbito geográfico de acción y la especificidad de las acciones a ejecutar. Res. Las actividades de vigilancia epidemiológica son responsabilidad y función esencial de todo el equipo de salud, así como de funcionarios (as) de otras instituciones del sector público y privado y de la comunidad. Sin embargo, el rol que juegan los técnicos (as) del primer nivel de atención de la C.C.S.S. dentro de este proceso es de vital importancia debido a que, por el conocimiento minucioso que estos (as) funcionarios (as) tienen de su comunidad, su activa y comprometida participación se convierte en un factor vital de éxito ya que sus opiniones y análisis, basados en la evidencia, pueden orientar al resto del equipo hacia la definición e implementación de actividades de alta efectividad. 8

13 III. UTILIDADES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA O Comprender las utilidades más importantes de la vigilancia epidemiológica A. VENTAJAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN EL MODELO READECUADO DE ATENCIÓN EN SALUD Después de conocer el propósito y los objetivos de la vigilancia epidemiológica, se puede comprender que esta se constituye en una excelente opción para fortalecer la implementación del modelo readecuado de atención en salud que se esta implementando en nuestro país ya que esta permite, entre otras cosas:?? Obtener una visión global del proceso salud - enfermedad?? Formular intervenciones preventivas?? Orientar los servicios de salud para atender las necesidades de salud específicas que presentan diferentes comunidades Utilidades de la vigilancia epidemiológica?? Articular el quehacer de diferentes disciplinas y profesiones de la salud y de diferentes instituciones del Sector Salud?? Integrar a instituciones de otros sectores y a diferentes organizaciones sociales en las intervenciones y gestión de los servicios de salud?? Detectar los factores específicos que influyen positiva o negativamente sobre los riesgos de enfermar y morir?? Definir las características de las intervenciones para los diferentes problemas de salud 9

14 Res. La vigilancia epidemiológica tiene un ámbito de acción intersectorial ya que la evaluación y los riesgos de enfermar y morir en la población requieren acciones que comprometen a todos los sectores. 10

15 IV. ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA O Identificar y describir las actividades de la vigilancia epidemiológica A. ACTIVIDADES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Las actividades de la vigilancia epidemiológica son:?? Definición de las enfermedades, eventos y condicionantes que deben ser vigilados?? Recolección de los datos?? Análisis e interpretación de los datos?? Ejecución de las acciones o intervenciones?? Diseminación de la información sobre las enfermedades y eventos y sobre los resultados de las medidas aplicadas B. ESQUEMA BASICO DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA Para facilitar su comprensión, las actividades de la vigilancia epidemiológica pueden representarse en un esquema como se detalla a continuación. 11

16 Esquema básico un sistema de vigilancia epidemiológica Insumos Procesos Resultados Definición de la enfermedad Definición y ejecución de acciones Actualización y o evento sujeto de vigilancia técnicas para la prevención, trata- evaluación de miento y rehabilitación de los indi- situación epide- Características y manifestaciones viduos y de la comunidad miológica de la enfermedad o evento Definición de los mecanismos ope- Calidad, costo Distribución en la población rativos para la ejecución de las y beneficio de actividades, como por ej.: referencia las acciones Comportamiento en el tiempo de pacientes y de muestras de lab., conformación de grupos de respuesta Criterios clínicos, epidemiológicos inmediata, formas de captación de y de laboratorio para el diagnóstico casos y tratamiento de los casos Evaluación de la eficiencia y calidad Cantidad y calidad de los recursos de las acciones realizadas humanos Decisiones políticas que permitan el Disponibilidad de recursos tecno- cumplimiento de los objetivos, metas lógicos, legales y financieros para y estrategias la realización de las acciones de prevención y control Definición de los objetivos, metas y estrategias para abordar el problema Planeamiento y selección de los datos a recolectar Identificación y selección de las fuentes de información y de los instrumentos para la recolección de los datos Descripción del flujo de información entre los diferentes niveles de atención Ajustes en los objetivos, metas y estrategias y en las medidas de intervención para controlar el problema y prevenir la aparición de nuevos casos Retroalimentación 12

17 C. DEFINICIÓN DE LAS ENFERMEDADES, EVENTOS Y CONDICIO- NANTES SUJETOS DE VIGILANCIA 1. Información para la vigilancia epidemiológica La información que se utiliza para la vigilancia epidemiológica se compone básicamente de los siguientes elementos: Elementos de la información epidemiólogica?? Casos de enfermedad o eventos?? Muertes?? Resultados de laboratorio?? Medidas de prevención y control?? Medio ambiente?? Vectores?? Reservorios?? Población 2. Criterios de priorización Las enfermedades y eventos de vigilancia a nivel nacional son definidos por las autoridades del nivel central del Ministerio de Salud. Sin embargo, además de esas, el equipo de salud del nivel local puede y debe incluir dentro de su sistema de vigilancia, otras enfermedades, eventos o factores condicionantes propios de las características de la población del sector o área de salud bajo su responsabilidad y que, por su comportamiento, se considere importante vigilar, siempre con la finalidad de actuar oportuna y eficazmente. Para ello, se recomienda utilizar criterios que permitan realizar una priorización lo más objetiva posible. Tradicionalmente, los criterios que se utilizan para realizar la priorización de las enfermedades, eventos o factores que se quieren vigilar, tanto para el nivel nacional como para el nivel local si se considerara necesario, son:?? Magnitud del daño?? Gravedad del daño Criterios para la la priorización de las enfermedades?? Vulnerabilidad del daño?? Costo de la intervención?? Trascendencia comunal?? Importancia política a nivel nacional e internacional 13

18 a. Magnitud del daño Se refiere al número de personas afectadas por la enfermedad, evento o factor condicionante. Por ejemplo: las infecciones de vías respiratorias agudas (I.R.A.S.) y la diarrea. A mayor magnitud, mayor prioridad b. Gravedad del daño Está determinado por la alta mortalidad o riesgo de producir secuelas en las personas que se ven afectadas por la enfermedad o evento. Por ejemplo: la rabia, el SIDA y la poliomielitis. A mayor gravedad, mayor prioridad c. Vulnerabilidad del daño La vulnerabilidad del daño depende de la posibilidad de prevenir y controlar la enfermedad o evento con los recursos disponibles en el momento y lugar. Por ejemplo: la posibilidad de prevenir la aparición de casos de tuberculosis es muy alta si se aplica la vacuna B.C.G. a todos los recién nacidos. En países como el nuestro en que la gran mayoría de los niños nacen en los hospitales, es relativamente fácil y seguro implementar esta medida. A mayor vulnerabilidad, mayor prioridad d. Costo de la intervención Mediante la aplicación de este criterio se analiza si el costo de la intervención para prevenir o controlar la enfermedad o evento puede ser cubierto con los recursos disponibles o, en su defecto, si entre varias opciones de intervención, alguna de ellas es menos costosa pero efectiva. Por ejemplo: Dotar de un acueducto a una comunidad pequeña y muy alejada de una toma de agua o educar a la población para que clore el agua que se va a utilizar para tomar. A menor costo, mayor prioridad e. Trascendencia comunal Se refiere a la importancia que la población le da a la enfermedad o evento y a los grupos de la población que están expuestos a éstos. Por ejemplo: la violencia doméstica en las mujeres y las adicciones a las drogas en los adolescentes han tenido una alta trascendencia en Costa Rica en los últimos años. A mayor trascendencia comunal, mayor prioridad 14

19 Por ejemplo: f. Importancia política a nivel nacional o internacional Debido a diferentes razones, hay ciertas enfermedades y eventos que revisten una alta importancia política, ya sea a escala nacional o internacional, que las hacen prioritarias. Por ejemplo, a nivel nacional tiene una alta prioridad la aparición de una enfermedad erradicada del país, como por ejemplo el tétanos neonatal y la fiebre amarilla, mientras que la aparición de casos de polio reviste de gran importancia internacional debido al compromiso asumido por los diferentes países de las Américas de erradicarlo de la región. A mayor importancia política, mayor prioridad A cada uno de los criterios de priorización se les asigna una escala de 1 a 5 de los cuales, el 1 significa la menor prioridad y el 5 la máxima prioridad. Con la participación de diferentes actores sociales, incluidos representantes de la comunidad, se someten a votación las enfermedades y eventos y se les asigna la priorización respectiva, sumando el puntaje que los participantes le hayan asignado a cada uno de los criterios. Enfermedades y eventos / criterios de priorización I.R.A.S. Violencia doméstica Cáncer de piel Cólera Magnitud Gravedad Costo Trascendencia Importancia política Total Nótese que, aunque el cólera afecta a muy pocas personas en nuestro país, debido principalmente a la importancia política y a la trascendencia comunal que esta enfermedad tiene, la prioridad que podría tener en relación con las I.R.A.S. es mayor, pero menor a la que se le asignaría a la violencia doméstica en este momento. 15

20 3. Prioridades para la vigilancia según la Organización Panamericana de la Salud (O.P.S.) Tomando en cuenta los criterios mencionados anteriormente, la Organización Panamericana de la Salud definió algunas prioridades para la vigilancia epidemiológica en los países que conforman la Región de las Américas, como se detalla a continuación: Criterios de priorización Enfermedades sujetas a vigilancia por el Reglamento Sanitario Internacional Enfermedades sujetas a vigilancia por la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) Enfermedades que han sido parcial o totalmente erradicadas Enfermedades que se encuentran en fase de eliminación Enfermedades transmisibles de corto período de incubación y alta mortalidad Enfermedades emergentes (nuevas) y reemergentes (que habían desaparecido o disminuido y volvieron a aumentar) Enfermedades no transmisible de alta mortalidad no prematura Daños a la salud provocados por sustancias tóxicas ambientales Factores de riesgo de alta prevalencia Condiciones saludables o eventos de salud positivos Otros eventos de naturaleza social condicionantes de problemas de salud Ejemplos?? Peste?? Fiebre amarilla?? Fiebre recurrente por piojos?? Malaria?? Influenzae?? Viruela?? Poliomielitis?? Fiebre amarilla?? Sarampión?? Rubéola?? Sífilis congénita?? Cólera?? Ébola?? SIDA?? Dengue?? Tuberculosis?? Ca. cervix uterino?? Diabetes Mellitus?? Plomo?? Órgano-fosforados?? H.T.A.?? Tabaquismo?? Ejercicio físico regular?? Lactancia materna?? Violencia?? Desempleo 16

21 D. ENFERMEDADES Y EVENTOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN COSTA RICA Aplicando los criterios para la priorización, en el artículo 9º del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Salud se establece que 1 : Los eventos sujetos a vigilancia se dividirán en aquellos contemplados en el subsistema de notificación obligatoria y los que forman parte de otros subsistemas El subsistema de notificación obligatoria incluye 45 eventos y el de otros subsistemas de vigilancia 14. Los eventos incluidos en los subsistemas especifican a continuación en orden alfabético: 1. Subsistema de notificación obligatoria 1. Accidentes ofídicos 16. Filariasis 31. Rabia humana 2. Accidentes de tránsito 17. Hepatitis por tipo 32. Rickettsiosis 3. Ántrax 18. Intoxicación por pla- 33. Rubéola guicidas 4. Brotes epidémicos de 19. Infecciones de transmisión 34. Rubéola congénita cualquier etiología sexual (I.T.S.) 5. Brucelosis 20. Infección por V.I.H. 35. Sarampión 6. Cólera 21. Influenzae 36. Salmonelosis 7. Dengue clásico 22. Infección respiratoria 37. Shigelosis aguda de vías superiores (I.R.A.S.) 8. Dengue hemorrágico 23. Leishmaniasis 38. Sífilis congénita 9. Desnutrición severa 24. Lepra 39. SIDA 10. Difteria 25. Leptospirosis 40. Síndrome pulmonar y hemorrágico por Hantavirus 11. Encefalitis vírica 26. Meningitis 41. Tétanos 12. Enfermedad diarréica 27. Malaria 42. Tétanos neonatal 13. Enfermedad transmi- 28. Parálisis flácida 43. Tos ferina tida por alimentos y agua aguda 14. Fiebre amarilla 29. Peste 44. Tuberculosis en 15. Fiebre tifoidea y paratifoidea todas las formas 30. Poliomielitis 45. Violencia intra familiar Anexo 1: Decreto Ejecutivo No S: Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. Publicado en el diario oficial La Gaceta Nº 18, del lunes 27 de enero del

22 2. Otros subsistemas de vigilancia 1. Accidentes laborales 6. Hipertensión arterial 11. Muertes violentas (H.T.A.) 2. Cáncer 7. Infarto de miocardio 12. Osteoporosis 3. Diabetes 8. Neumonías 13. Quemaduras 4. Enfermedad de Chagas 9. Infección nosocomial (o intrahospitalarias) 5. Enfermedad cardiovascular 14. Urgencias epidemiológicas naturales o tecnológicas 10. Malformaciones congénitas --- Concl. Las enfermedades y los eventos sujetos a la vigilancia pueden variar entre países, incluso dentro de un mismo país, dependiendo de las características propias y de los recursos con que cuenten las comunidades para identificar y atender sus problemas de salud. Para definir las enfermedades y los eventos que van a ser vigilados, se utilizan los criterios de priorización descritos, para lo que se asignan puntajes que van de menor a mayor prioridad; la suma combinada de todos ellos establece finalmente la prioridad. E. RECOLECCIÓN DE LOS DATOS Antes de iniciar la recolección de los datos, es muy importante tener presente que no deben recolectarse datos para los cuales no se haya previsto una utilización específica. 1. Mecanismos y fuentes de información para la obtención de los datos Los mecanismos o fuentes de información que se utilizan para obtener los datos que se necesitan para realizar la vigilancia epidemiológica son: a. La notificación de casos y eventos de declaración obligatoria b. Los registros rutinarios: 18

23 ?? Muertes?? Nacimientos?? Vacunaciones?? Hospitalizaciones?? Tipo y cantidad de consulta externa c. Los rumores Se refiere a opiniones populares espontáneas, por lo general asociadas con un aumento de casos o muertes por una causa determinada. En ocasiones estos rumores son divulgados por los medios de comunicación y así los (as) funcionarios (as) de salud se enteran d. La investigación epidemiológica Este es un procedimiento a través del cual se busca activamente información complementaria sobre uno o varios casos de determinadas enfermedades o eventos. Generalmente las investigaciones de este tipo se inician a partir de las notificaciones, los rumores o del análisis de los datos que provienen de los registros. e. Las encuestas Son procedimientos, generalmente eventuales, mediante los cuales se obtiene información sobre las características de la población, la distribución de alguna enfermedad, las coberturas de los servicios de salud, etc. Las encuestas se utilizan, por lo general, cuando los datos disponibles son poco confiables o incompletos o cuando no hay registros. 2. Actividades de recolección de datos La recolección de los datos que alimentan al sistema de vigilancia epidemiológica incluye tres tipos de actividades: a. Detección de los casos b. Notificación de los casos c. Confirmación de los datos del caso 19

24 3. Clasificación de los casos Para realizar la detección de los casos, es necesario contar con definiciones estandarizadas a fin de que estas sean utilizadas por las personas e instituciones notificadoras de manera sistemática. Una vez investigados los casos, o sea, una vez confirmados los datos del evento bajo vigilancia, los casos se clasifican de la siguiente manera: a) Caso sospechoso. Persona que presenta signos y síntomas compatibles con la enfermedad pero no hay evidencia de laboratorio, ya sea porque el resultado está pendiente o porque no se tomaron muestras Clasificación de los casos b) Caso probable. Persona de la que se tiene sospecha de laboratorio, ya sea de infección o de enfermedad, pero no se ha aislado el agente causal. Por ej.: anticuerpos indicativos de enfermedad o infección c) Caso confirmado. Persona de quien se ha obtenido evidencia definitiva de laboratorio en cuanto al agente etiológico de la enfermedad, con presencia o no de signos y síntomas de la enfermedad d) Caso descartado. Persona que, aunque presente signos y síntomas compatibles con la enfermedad, las pruebas de laboratorio son negativas 20

25 4. Datos a recolectar a. Eventos de notificación individual En el artículo 11 del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Salud de Costa Rica se establece que los datos que deben recolectarse en los eventos de notificación individual son:?? Número del expediente clínico del (a) paciente?? Nombre completo del (a) paciente?? Fecha de inicio de los síntomas: días, mes y año?? Diagnóstico de la enfermedad o evento?? Fecha de diagnóstico: día, mes y año Datos que se deben recolectar en los eventos de notificación obligatoria?? Sexo del (a) paciente?? Fecha de nacimiento?? Edad del (a) paciente: años, meses, días?? Nombre del (a) encargado del (a) paciente en caso de las personas menores de 18 años o personas con discapacidad mental?? Residencia del (a) paciente: provincia, cantón, distrito, otras señas?? Número de teléfono de la casa de habitación del (a) paciente?? Lugar de trabajo del (a) paciente?? Nombre del establecimiento que informa o notifica 21

26 Boleta de Notificación Individual de Vigilancia Epidemiológica Ministerio de Salud V.E-01 Caja Costarricense Seguro Social Boleta de Notificación Individual de Vigilancia Epidemiológica Número Expediente: GOS Nombre Paciente: M Fecha inicio síntomas: Día Mes E Año: D Diagnóstico: I Causa C Probable: O Fecha diagnóstico: Día Mes Año Sexo: Masculino 1 Femenino 2 CODI Fecha de nacimiento: Día Mes Año: Edad: Año: Mes: Día: Nombre del encargado (en caso de ser menor de 18 años): Residencia Provincia: Cantón: Distrito: Otras señas: Teléfono: Lugar de trabajo: Establecimiento que informa: Nombre del que informa: 22

27 b. Eventos de notificación colectiva Cuando se trata de casos o eventos de notificación colectiva, los datos a recolectar son:?? Diagnóstico de la enfermedad o evento Datos a recolectar en casos de notificación colectiva?? Semana epidemiológica en que se realizó el diagnóstico (anexo 2)?? Sexo del (a) paciente?? Edad en años cumplidos del (a) paciente?? Lugar de residencia del (a) paciente: provincia, cantón, distrito?? Nombre del establecimiento que informa o notifica MINISTERIO DE SALUD C.C.S.S. REGISTRO COLECTIVO DE CASOS DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA ESTABLECIMIENTO Semana PROVINCIA DISTRITO CARMEN CANTÓN Tipo de evento Accidentes ofídicos Diarreas Iras Filariasis Influenza Leishmaniasis Menos de 1 año 1 a 4 5 a 9 10 a a a y más M F M F M F M F M F M F M F TOTAL 23

28 F. MECANISMO DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS El mecanismo de recolección de los datos utilizado en Costa Rica está establecido en los artículos 13, 14 y 16 del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. 1. Flujo de boleta de notificación El flujo de la boleta de notificación, tanto la individual como la colectiva de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia, deberá realizarse de la siguiente manera (artículo 13): a. Los E.B.A.I.S., hospitales periféricos, clínicas y otras dependencias de la C.C.S.S. envían las boletas de notificación obligatoria, individual y colectiva, al Área de Salud de la C.C.S.S., todos los lunes b. En el Área de Salud de la C.C.S.S. se recepta y se depura la información y se envía al Área Rectora de Salud del Ministerio de Salud los martes de cada semana Flujo de las boletas de notificación obligatoria c. En el Área Rectora de Salud del Ministerio de Salud se recepta, depura y consolida la información proveniente de todas las unidades notificadoras, tanto públicas como privadas del área de atracción, y se envía a la Unidad Regional de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud, los días miércoles d. La Unidad Regional de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud recepta, depura y consolida la información proveniente de todas las áreas rectoras de salud de su área de atracción y de los hospitales regionales y nacionales correspondientes y los envía a la Dirección de Vigilancia de la Salud del nivel central del Ministerio de Salud los lunes de la siguiente semana e. La Dirección de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud recepta, depura y consolida la información proveniente de todas las regiones de salud del Ministerio de Salud e informa permanentemente a los despachos del (a) Ministro (a) de Salud y del Viceministro (a) de Salud, así como del (a) Director General de Salud, los aspectos más relevantes de los eventos sujetos de vigilancia. Adicionalmente, suministra a los organismos internacionales la información que tenga como sustento compromisos de convenios o políticas internacionales (artículo 16) 24

29 G. FRECUENCIA DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS En el artículo 10 del Reglamento que se ha estado mencionando, se define la frecuencia de la recolección y notificación de los eventos que conforman el subsistema de notificación obligatoria, con base en la clasificación de los eventos en diferentes grupos. 1. Clasificación de los grupos en la recolección y notificación a. Grupo A Comprende las enfermedades que actualmente están erradicadas del país y que son objeto de vigilancia epidemiológica por parte de la O.M.S. y del Reglamento Sanitario Internacional La recolección de datos y la notificación de estos eventos es individual e inmediata. Enfermedades del Grupo A?? Difteria?? Fiebre amarilla?? Peste?? Poliomielitis aguda?? Tétanos neonatal b. Grupo B Comprende las enfermedades objeto de vigilancia por convenios internacionales y las medidas urgentes de vigilancia de la salud nacional 25

30 La recolección de los datos y la notificación de estos eventos, al igual que la de los del grupo A, es individual e inmediata. Enfermedades del Grupo B?? Ántrax?? Brucelosis?? Cólera?? Dengue clásico?? Dengue hemorrágico?? Enfermedad transmitida por alimentos y agua?? Encefalitis vírica?? Fiebre tifoidea y paratifoidea?? Intoxicación por plaguicidas?? Leptospirosis?? Meningitis?? Malaria?? Parálisis flácida aguda?? Rabia Humana?? Rickettsiosis?? Rubéola?? Rubéola congénita?? Síndrome pulmonar y hemorrágico por Hantavirus?? Tosferina?? Brotes de cualquier etiología c. Grupo C Comprende enfermedades cuya recolección de datos es individual pero su notificación es semanal 26

31 Enfermedades del Grupo C?? Hepatitis?? Infección de transmisión sexual (I.T.S.)?? Lepra?? Tétanos?? Tuberculosis??. SIDA?? Sífilis congénita?? Infección por V.I.H?? Accidentes de tránsito?? Desnutrición severa?? Violencia intra familiar (V.I.F) d. Grupo D Comprende enfermedades cuya notificación es semanal, en reporte colectivo Enfermedades del Grupo D?? Accidentes de tránsito?? Accidentes ofídicos?? Enfermedad diarréica?? Diabetes Mellitus?? Filariasis?? H.T.A?? I.R.A.S?? Influenza?? Leishmaniasis 27

32 e. Grupo D Se incluyen los eventos con registros nacionales existentes y los que el Sistema Nacional de Vigilancia determine. Registros nacionales existentes?? Registro Nacional de Tumores?? Registro Nacional de Quemados?? Registro Nacional de Intoxicaciones con Plaguicidas?? Registro Nacional de Malformaciones Congénitas H. PASOS A SEGUIR Una vez que se han definido los aspectos mencionados, los pasos a seguir son: 1. Identificación de las personas y establecimientos que pueden proveer los datos. Por ejemplo:?? Establecimientos de salud públicos y privados: como hospitales, clínicas, sedes de E.B.A.I.S., consultorios médicos, laboratorios, bancos de sangre.?? Instituto Nacional de Estadística y Censos (I.N.E.C.)?? Oficinas municipales de la mujer.?? Puestos de policía.?? Escuelas y colegios.?? Centros de atención de personas mayores.?? Centros privados de atención de niños (as) y adolescentes.?? CEN y CINAI?? Hogares comunitarios. 28

33 ?? Organizaciones comunales.?? Líderes comunales, etc. 2. Notificadores y unidades notificadoras A las personas que proveen los datos se les conoce con el nombre de notificadores (as) y a los servicios como unidades notificadoras. Las funciones de estas personas notificadoras y los servicios, son de elaboración de los instrumentos para la recolección y transmisión de los datos entre los notificadores y el servicio de salud receptor de los datos, que en Costa Rica es el Ministerio de Salud.?? Formularios Ej.?? Boletas de notificación individual y colectiva, En nuestro país se conocen como la boleta VE-01 para la notificación individual y la boleta VE-02 para la notificación colectiva?? Fichas de investigación de campo?? Boletas para exámenes de laboratorio 3. Organización de registros simples de datos en el servicio de salud que recepta los datos Los diferentes servicios de salud (sedes de E.B.A.I.S., áreas de salud, clínicas, etc.) deben implementar sistemas de organización de los datos de vigilancia epidemiológica que recolectan a través de sus diferentes fuentes (consulta externa, visitas domiciliares por A.T.A.P.S., etc.), con la finalidad de facilitar su registro, utilización y almacenamiento.?? Ficheros Ej.?? Tarjetas?? Libros, etc. 29

34 4. Tipos de especificación a. Notificación entre Áreas Rectoras de Salud Cuando una persona se enferma dentro de la circunscripción de un área de salud y la detección del caso y su identificación se realiza en otra, el Área Rectora de Salud del Ministerio de Salud que recibe la notificación debe informar a la primera, sobre todo si la enfermedad es de tipo infectocontagiosa y requiere de la ubicación de contactos para determinar la fuente de infección y realizar las actividades de campo contenidas en los Protocolos de Vigilancia Epidemiológica vigentes. Ej. Si una persona que vive en Goicoechea presenta un caso hepatitis A que fue diagnosticado en la Clínica Dr. R. Jiménez Núñez y refiere que durante el período de incubación de la enfermedad estuvo de vacaciones en Bagaces, el (la) funcionario (a) del Área Rectora de Goicoechea que recibe la notificación, debe informar inmediatamente al Área Rectora de Bagaces para que se coordine con el Área de Salud de Bagaces de la C.C.S.S. la realización de las actividades de investigación y control, incluyendo la identificación contactos y de la posible fuente de infección. b. Notificación negativa Cuando un país ha logrado controlar o erradicar algunas enfermedades, especialmente de tipo infectocontagioso, es necesario asegurarse de que los agentes causales (virus, bacteria u otros microorganismos) no circulen en la población. Para vigilar esa situación, se utiliza la notificación negativa como un medio para verificar que no se han presentado casos por esas patologías. En Costa Rica se realiza la notificación negativa semanal de seis tipos de enfermedades. Enfermedades que se incluyen en la notificación negativa semanal?? Parálisis flácida aguda?? Sarampión?? Rubéola?? Rubéola congénita?? Tétanos neonatal?? Tétanos en adultos 30

35 Sin embargo, además de los casos mencionados, es recomendable que las unidades notificadoras realicen un envío rutinario de boletas de notificación negativa, de todos los eventos de declaración obligatoria, a fin de que los (as) responsables del control, que en nuestro país son los (as) funcionarios (as) del Ministerio de Salud como ya se explicó, conozcan la situación epidemiológica y sepan que las unidades notificadoras están vigilando de manera activa y continua las enfermedades y eventos de declaración obligatoria. Este tipo de notificación podría realizarse mensualmente. c. Notificación especial Es importante recordar que, además de la notificación sistemática o rutinaria de los eventos de declaración obligatoria incluidos en el Decreto Ejecutivo No S, es obligatorio realizar la notificación especial de todas las epidemias o brotes que se presenten, aunque se trate de enfermedades o eventos no incluidos en las lista de notificación obligatoria. Concl. La recolección de datos depende de un sistema de información que proporcione datos confiables sobre el comportamiento de las enfermedades y eventos con la periodicidad establecida. La cantidad, calidad y oportunidad de los datos dependerá de la adecuada identificación, selección, capacitación y motivación de las personas y establecimientos notificadores. 31

36 I. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Existen metodologías que se utilizan a nivel nacional y regional para analizar e interpretar los datos que se recolectan en el nivel local. Sin embargo, a nivel de los sectores y de las áreas de salud, también es necesario y posible que los equipos de apoyo y los equipos básicos de atención integral en salud (E.B.A.I.S.), con la amplia participación de los (as) A.T.A.P.S., apliquen metodologías, prácticas y muy valiosas para la toma de decisiones oportuna, como las que se describen a continuación:?? Análisis de la situación epidemiológica?? Metodología del porqué, porqué y el cómo, cómo 1. Análisis de la situación epidemiológica El análisis de los datos consiste principalmente, en una comparación de datos en relación a características de: Elementos en el análisis de la situación epidemiológica?? Tiempo?? Lugar?? Persona a. Tiempo Permite establecer comparaciones acerca del comportamiento o tendencia de una enfermedad o evento sujeto de vigilancia. En períodos inmediatamente anteriores en el mismo lugar o área geográfica. 32

37 Ej. Casos de hepatitis A según mes de ocurrencia. Goicoechea, 2003 Nº de casos Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Mes Setiembre Octubre Noviembre Diciembre En períodos iguales de años anteriores en la misma localidad. Casos de Hepatitis A según mes de ocurrencia. Goicoechea, Nº de casos Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Mes Setiembre Octubre Noviembre Diciembre

38 En períodos iguales pero en diferentes lugares Ej. Casos de Hepatitis A según cantón de ocurrencia, 2003 Moravia Tibás Goicoechea Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre Noviembre Diciembre Es importante tener presente que, cuando se compara el número de casos de alguna enfermedad o evento que se han presentado en diferentes lugares o en diferentes períodos, hay que analizar si el tamaño de la población es diferente. En ese caso, para que la comparación sea válida, no se puede utilizar el número de casos ya que, no es lo mismo que se presenten, por ejemplo, 30 casos de diarrea en una población de habitantes, a que se presenten los mismos 30 casos en una población de habitantes. En esos casos, para que la comparación sea válida, se utilizan tasas, ya que esta medida permite estimar el riesgo o la probabilidad a que esta expuesta la población de sufrir la enfermedad o evento que se esta analizando. Las tasas se calculan dividiendo el número de casos entre la población en que los casos se presentaron. Utilizando el ejemplo mencionado, la tasa de diarrea en la población 1 sería: 30 casos de diarrea = 0, habitantes 34

39 Mientras que en la población 2, la tasa sería: 30 casos de diarrea = 0, habitantes Con la finalidad de comparar números enteros en vez de fracciones, se acostumbra a multiplicar el resultado por 100, 1.000, o (lo que se considere más conveniente para facilitar la comparación). El escoger uno u otro multiplicador depende del tamaño del número ya que, como se dijo, lo que se pretende es comparar números enteros para facilitar su interpretación. Siguiendo con el ejemplo anterior tenemos que: En la población 1: En la población 2: 0,012 X = 12 0,0075 X 1000 = 7,5 Los resultados de las multiplicaciones nos dicen que, en la población 1, de cada habitantes, 12 presentaron diarrea mientras que en la población 2 solamente 8 (redondeando el número 7,5). Nótese que, a pesar de que el número de casos fue el mismo, la tasa es diferente porque el tamaño de la población es diferente. Estos datos indican, no solamente cuántos habitantes de cada presentaron diarrea sino que también sirven para estimar el riesgo a que está expuesta la población de presentar ese tipo de enfermedad. b. Lugar Permite conocer los lugares en los que se concentran el mayor número de casos, ya sean éstos, por ejemplo:?? A nivel internacional: Regiones o continentes?? A nivel nacional: Provincia de residencia?? A nivel regional: Cantón o Área de Salud de residencia?? A nivel local: Área urbana, área rural; sector de salud distrito, barrio 35

40 Ej. Casos de I.R.A.S. según grupos de edad y sector de salud de residencia Sede de EBAIS Calle Blancos, Área de Salud Goicoechea 2 Año 2003 Menos 1 a. 1 4 a. 5 9 a a. 15 y más Total Nº % Calle Blancos Calle Blancos El Encanto Total Fuente: Ministerio de Salud. Área Rectora de Salud de Goicoechea, 2003 La tabla anterior muestra que más de la mitad de los casos de I.R.A.S. que se diagnosticaron en los sectores que conforman la sede de E.B.A.I.S. Calle Blancos se presentaron en el Sector de El Encanto, siendo el Sector de Calle Blancos 2 el que menos casos registró. Sin embargo, como ya se mencionó, para realizar la comparación entre los diferentes sectores de salud que conforman el Área de Salud Goicoechea 2, hay que calcular las tasas. En este caso, las tasas se calculan dividiendo el número de casos por grupo de edad, entre la población del grupo de edad específico, y para calcular la tasa total del sector de salud, se divide el total de casos entre la población total del sector. Calle Blancos 1: Ej. 79 casos de diarrea? de 1 a. X 100 = 5, ? de 1 a. 172 casos de diarrea X 100 = 2, habitantes 36

41 Con esta información el equipo de salud puede elaborar un mapa de riesgo que les permitirá, a través de una visualización rápida, evaluar y comparar la distribución espacial del evento a vigilar. El mapa de riesgo consiste en señalar con alfileres de colores en el mapa o croquis del sector (o con puntos de colores si el mapa está en computadora), los casos según las localidades en que se presentan, a fin de visualizar en cuál de estas se están presentando para tomar decisiones respecto del trabajo de campo que a de realizarse c. Persona Los datos también pueden compararse según las características de las personas, tales como:?? Sexo?? Edad?? Raza?? Situación económica?? Ocupación?? Credo o religión Casos de malaria según sexo. Santa Cruz, % Masculino Femenino 72% 37

42 Res. Aunque los números absolutos permiten establecer comparaciones, frecuentemente se les convierte en tasas ya que de esta manera es posible conocer, de manera más acertada, los riesgos a que están expuestos los diversos grupos de la población. 2. Metodología de análisis del por qué, por qué y el cómo, cómo Esta metodología es de tipo participativa y permite estudiar y analizar casos mediante la utilización del método deductivo donde, a partir de un problema de salud (caso o evento sujeto de vigilancia epidemiológica) se definen sus causas, efectos y soluciones. a. Características del método deductivo?? Razonamiento lógico?? Trabajo en equipo?? Visualización del trabajo?? Aprovecha los conocimientos de los participantes b. Ventajas del método deductivo?? Mejora la calidad del planteamiento de problemas?? Facilita la toma de decisiones y la ejecución del trabajo práctico c. Principios del método deductivo?? Cooperación entre participantes?? Resolución de los problemas existentes en sus raíces (causas)?? Los problemas y sus causas guardan estrecha relación con personas, grupos y organizaciones?? Simplicidad del método 38

43 Fase 1: Breve discusión sobre el problema a evaluar. El problema debe formularse mediante consenso y escribirse en forma clara y concreta (máximo tres líneas) Fase 2: Identificación de las causas que generan el problema, respondiendo a la pregunta porqué se produce el problema?, siguiendo una secuencia hasta agotar los porqué Procedimientos Fase 3: Elaborar un árbol de efectos respondiendo a la pregunta qué consecuencias tiene el problema? Fase 4: Retomando el árbol de porqué, para cada uno debe elaborarse un cómo, lo que constituye el análisis de alternativas o soluciones, las cuales deben enunciarse como expresiones descriptivas y debe incluir además quién?, cuándo? y dónde debe realizarse la acción? y, en lo posible qué recursos se necesitan? Fase 5: Finalmente, a través de los cómo, se obtiene una imagen objetiva del problema, del cómo se transformó en un evento positivo, por lo tanto los efectos se transforman en resultados positivos, es decir, se construye un árbol de impacto logrado. Res. El nivel local no debe convertirse en un simple recolector y notificador de datos, debe y puede realizar análisis e interpretación de estos y tomar decisiones para actuar de manera oportuna y efectiva J. EJECUCIÓN DE LAS ACCIONES O INTERVENCIONES El análisis de los datos tiene como finalidad apoyar la toma de decisiones para la aplicación de medidas de prevención o control acordes a la situación encontrada. Es por eso que, una vez realizados los análisis de los datos e interpretado sus resultados, se inicia, tan pronto sea posible, la ejecución de las acciones o intervenciones. 39

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