CASO CLÍNICO 1. Alergia alimentaria y síndrome de alergia oral en un paciente pediátrico CASO CLÍNICO 1

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1 CASO CLÍNICO 1 Alergia alimentaria y síndrome de alergia oral en un paciente pediátrico 0

2 Planteamiento Paciente varón de 3 años Proceso principal - Juicio clínico o Alergia alimentaria. o Síndrome de alergia oral (SAO). o Tiempo de evolución: 1 año. Procesos secundarios o Lentejas: aproximadamente al año de edad, presentó un SAO en la primera toma de puré de lentejas. Se repitió en otra toma posterior y desde entonces las evita. o Huevo: sobre los 14 meses de edad, cuando llevaba ya 2 meses tomando huevo, ocurrió un vómito tras tomar tortilla y apareció un SAO, además de ronchas en abdomen y tórax, en las zonas de contacto del vómito. Desde entonces no toma huevo. o Gamba: con aproximadamente 3 años de edad sufrió un SAO intenso y vómitos inmediatos tras tomar una cucharada de caldo de cocer gambas. o Caracoles: con aproximadamente 3 años de edad sufrió un SAO y vómitos inmediatos que produjeron urticaria en las zonas de piel donde contactó el producto del vómito. o Hay varios alimentos que han eliminado de la dieta en base a consejos médicos y a resultados de análisis realizados antes de esta visita: huevo, frutos secos (todos), todas las legumbres, todo el marisco, bacalao (el resto de pescados sí los toma). 1

3 Historia clínica y Pruebas complementarias ANTECEDENTES FAMILIARES Padre con alergia a neumoalérgenos: rinitis estacional. Madre: rinitis estacional (olivo, gramíneas). Un hermano de 8 años con problemas de alergia alimentaria superponibles a los del paciente. ANTECEDENTES PERSONALES Perinatal normal. Peso: g. Otitis de repetición desde antes de los 2 años de vida. Han iniciado seguimiento reciente en consulta de ORL. No tiene antecedentes de clínica asmática; tampoco de rinitis alérgica, aunque sí tiene obstrucción nasal de larga evolución. Dermatitis atópica intensa en el primer año de vida, actualmente con escasa actividad. EXPLORACIÓN Peso: 16 kg. Talla: 100 cm. Buen estado general y nutritivo. Piel seca con estigmas atópicos, sin eccema actual. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Análisis de agosto de IgE específica: Clara de huevo: 3,1 ku A /l. Bacalao: 1,6 ku A /l. Soja: 1,5 ku A /l. Gamba: 23,9 ku A /l. Cacahuete: 3,91 ku A /l. Lenteja: 4,66 ku A /l. Garbanzo: 3,12 ku A /l. fx5: 2,97 ku A /l. 2

4 Juicio clínico. Dudas CONDUCTA. Exclusión amplia de alimentos: huevo, legumbres (garbanzos, lentejas, judías blancas y verdes, guisantes), frutos secos en general, marisco, almejas. Nueva solicitud de IgE específica (01/12/2014): muestra insuficiente para todo lo solicitado excepto para muestra enviada a laboratorio de referencia: o rara h 9 (LTP): 16,1 ku A /l. o rara h2: 0,10 ku A /l. Pruebas cutáneas con pólenes. Positivas frente a: pólenes de ciprés, fresno, morera, olivo, palmera, pino, platanero, gramíneas, chenopodium, mercurialis, parietaria, salsola, cynodon. Prick selectivo (27/11/2014): Dermatophagoides pteronyssinus (+++), cacahuete (+++), garbanzo (+), lenteja (+), calamar (+++), gamba (++++), huevo (++++). Controles negativo (-) y positivo (+++). Motivo del estudio y solicitud de ISAC Alergia alimentaria múltiple: huevo, legumbres, marisco y frutos secos. Saber su patrón exacto de sensibilización. Medidas a tomar. 3

5 ImmunoCAP ISAC 4

6 ImmunoCAP ISAC 5

7 ImmunoCAP ISAC 6

8 ImmunoCAP ISAC 7

9 Interpretación de ImmunoCAP ISAC Aeroalérgenos Ácaros (grupo 1) Pólenes de olivo (Ole e 1) Esporas de alternaria (Alt a 1) Epitelio de perro (Can f 1) Proteínas de reactividad cruzada: Pólenes Pólenes Alimentos vegetales: o Profilinas (intensa). o CCD-bearing proteins (Cyn d 1, Phl p 4, Cry j 1, Cup a 1, Pla a 2, Jug r 2 y MUXF 3). o Proteína transportadora de lípidos (nsltp) (Pru p 3, Jug r 3, Cor a 8, Ara h 9, Pla a 3, Art v 3 y Ole e 7). Marisco moluscos cefalópodos o Tropomiosinas (Pen m 1, Bla g 7, Der p 10, Ani s 3). Kiwi (Act d 2 débil): probable reactividad cruzada con Alt a 1. Orientación diagnóstica Sensibilización genuina (intensa) a ácaros (grupo 1), polen de olivo y esporas de alternaria. Sensibilización intensa a profilinas. Sensibilización intensa a CCD-bearing proteins. Sensibilización a nsltp. Sensibilización a tropomiosinas (probable causa de las anafilaxia por gambas y caracoles). Sensibilización a Act d 2 (taumatina de Kiwi); posible reactividad cruzada con Alt a 1. No se detecta sensibilización actual a parvoalbúmina de bacalao ni a alérgenos de huevo. 8

10 Interpretación de ImmunoCAP ISAC Implicaciones 1. Tanto las pruebas cutáneas como las IgE específicas de esta paciente deben valorarse cuidadosamente por su sensibilización a proteínas de reactividad cruzada: profilinas, nsltps y CCD Bearing proteins. 2. La sensibilización a profilinas podría asociarse a clínica de SAO con múltiples alimentos vegetales, además de reactividad cruzada con pólenes. Resaltan que, en caso de detectar positividad a látex en esta paciente, no está sensibilizada a marcadores específicos de látex, está sensibilizada a profilina de látex (Hev b 8) y CCD que no se han asociado con manifestaciones clínicas y no requiere medidas de evitación. 3. Se ha descrito la presencia de alérgenos de la familia LTP en prácticamente todos los alimentos de origen vegetal, lo que puede condicionar que los pacientes presenten síntomas con múltiples alimentos vegetales. Aunque el espectro de síntomas puede ir desde la sensibilización asintomática hasta la anafilaxia, se asocia con mayor riesgo de reacciones graves. Los episodios de alergia pueden manifestarse o empeorar tras la ingesta de alimentos vegetales en presencia de un cofactor (AINE, ejercicio, estrés...), con tolerancia posterior al alimento sin la presencia del cofactor. 4. La sensibilización a tropomiosinas puede condicionar alergia a mariscos (tanto moderada como grave). Existe alta reactividad cruzada entre crustáceos y cefalópodos. 5. Por el estudio alergológico se puede valorar la introducción tanto de huevo como de bacalao con control hospitalario. 9

11 Preguntas de autoevaluación 1. Cuáles son las CCD-Bearing proteins positivas? njug r 2; ncyn d1; nphl p 4; ncry j 1; ncup a 1; npla a 2; nmuxf3. 2. Qué relevancia clínica presenta la sensibilización a CCD Bearing proteins? Es un factor de confusión principalmente para diagnóstico in vitro. Escasa o nula relevancia clínica. 3. Presenta alguna relevancia clínica la sensibilización a Act d 2? No, se trata de reactividad cruzada in vitro con Alt a Qué relevancia clínica puede tener la sensibilización a profilinas? La sensibilización a profilinas podría asociarse a clínica de síndrome de alergia oral con múltiples alimentos vegetales, además de reactividad cruzada con pólenes y látex sin relevancia clínica. Está descrita la asociación con reacciones graves a alimentos vegetales en zonas de alta exposición polínica. 10

12 5. Qué relevancia clínica puede tener la sensibilización a nsltp? Se ha descrito la presencia de alérgenos de la familia LTP en prácticamente todos los alimentos de origen vegetal, lo que puede condicionar que los pacientes presenten síntomas con múltiples alimentos vegetales. Aunque el espectro de síntomas puede ir desde la sensibilización asintomática hasta la anafilaxia, se asocia con mayor riesgo de reacciones graves. Los episodios de alergia pueden manifestarse o empeorar tras la ingesta de alimentos vegetales en presencia de un cofactor (AINE, ejercicio, alcohol, menstruación estrés...). 6. Que relevancia clínica puede tener la sensibilización a tropomiosinas? La sensibilización a tropomiosinas puede condicionar alergia a mariscos (tanto moderada como grave). Existe alta reactividad cruzada entre crustáceos y cefalópodos. 7. Es relevante la negatividad de los alérgenos de huevo? Sí, permite valorar la realización de una prueba de tolerancia a huevo controlada hospitalariamente. 11

13 8. Es tributario el paciente de inmunoterapia específica a ácaros del polvo doméstico? Sí, ya que el paciente esta sensibilizado genuinamente a alérgenos del grupo 1 de ácaros, por lo que si presenta clínica asociada, estaría indicada. 9. Es tributario de inmunoterapia específica a algún polen? Sí, ya que el paciente esta sensibilizado genuinamente a alérgenos de olivo, por lo que si presenta clínica asociada, estaría indicado. Respecto al resto de pólenes, se trata de positividad a costa de moléculas de reactividad cruzada, por lo que la indicación es mucho mas dudosa (no controlados en los extractos alergénicos). 12