Alteraciones del ritmo cardíaco (Arritmias)

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1 Alteraciones del ritmo cardíaco (Arritmias) Nicasio Pérez Castellano Unidad de Arritmias H. Clínico San Carlos, Madrid

2 Sistema específico de conducción Anatomía NS RI His NAV RD

3 Arritmias Tipos - Bradicardias (FC < 60 lpm) - Taquicardias (FC > 100 lpm) - Extrasístoles (latidos anticipados) No todas las arritmias son anormales

4 Arritmias Repercusión en la función cardiaca Bradicardias ( ) Gasto Volumen Frecuencia = X Cardiaco latido cardiaca ( ) ( ) Taquicardias

5 Arritmias Síntomas Arritmia (bradi/taquicardia) Percepción Gasto cardiaco Gasto cardiaco 0 Ninguna Palpitaciones Hipoperfusión tisular Congestión pulmonar Muerte súbita Cerebral Cardiaco Disnea Mareo Síncope Angina

6 Bradiarritmias

7 Bradiarritmias Mecanismos: alteración del automatismo Bradicardia sinusal (RS < 60 lpm): Normal en: - reposo, sueño, relajación, tras las comidas... -deportistas, constitucional - fármacos Anormal: - si produce síntomas

8 Bradiarritmias Mecanismos: bloqueos Nivel: sino-auricular nodo aurículo-ventricular ramas Grado: 1º : todos los impulsos se conducen, pero con retraso 2º : algún impulso no se conduce 3º : ningún impulso se conduce

9 Bloqueo AV de 1º grado Concepto Todos los impulsos auriculares se conducen a los ventrículos, pero con retraso: Intervalo PR largo ( > 0.20 seg) PR = 0.36 seg

10 Bloqueo AV de 2º grado Concepto Bloqueo intermitente de ondas P P P P P P P P P P P PR 0.16 seg

11 Bloqueo AV completo Concepto Ningún impulso auricular se conduce a los ventrículos Latidos de escape PP = 0.9 seg (66 lpm) P P P P P P RR = 1.32 seg (45 lpm)

12 Extrasístoles

13 Extrasístoles auriculares Extrasístoles auriculares P antes del QRS, QRS normalmente estrecho

14 Extrasístoles ventriculares No P antes del QRS, QRS ancho

15 Valor Pronóstico (EV frecuentes / complejas) Población general 50% de la población tiene extrasístoles vencia (% %) Supervi RRa 2.3 Superviv vencia (% %) varones 80 No C.Isquémica clínica 70 EV frec/compl (12%) EV frec/compl años de seguimiento ECO N, Ergo N NS EV frec/compl (n=73) Población normal años de seguimiento Bikkina 1992 (Framingham) Kennedy 1985

16 Valor Pronóstico (EV frecuentes / complejas) Post-IAM Ruberman (n=1739) Seg M Súbita (%) EVf EVf S Estratificación según FE Mor rtalidad 2A (%) Mukharji (n=533) Bigger (n=819) Kostis (n=1640) FE: ORa % <30% TVNS (Holter 24h) Evf: 10 EV/h. Bigger 1984

17 Estudio CAST Morta alidad (% %) Resultados Placebo (n=725) Muerte arrítmica / PCR RR 3.6 ( ) 85) Super rvivencia (%) Flecainida Encainida (n=730) 85 Placebo Flecainida/Encainida días de seguimiento No cardíaca / NC Cardíaca (No A) Arrítmica / PCR * NEJM 1989;321:406.

18 Extrasístoles Tratamiento Los extrasístoles sólo se tratan cuando producen síntomas significativos

19 Taquiarritmias

20 Taquiarritmias Tipos Taquicardia supraventricular Vías accesorias / doble vía nodal Auricular Flutter auricular Fibrilación auricular Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular

21 Taquiarritmias Mecanismos: aumento del automatismo Taquicardia sinusal (RS >100 lpm): Normal en: - ejercicio, nerviosismo, sustos, emociones - anemia, hipertiroidismo - insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, fármacos Anormal: - si la FC es inapropiada alta para las demandas del sujeto Focos ectópicos: Taquicardias auriculares focales Taquicardias ventriculares focales

22 Taquiarritmias Mecanismos: reentrada Existe un circuito anatómico que permite que un impulso eléctrico lo recorra de forma indefinida, originando a cada paso un latido cardiaco. Normal Circuito de reentrada

23 Vías accesorias Concepto AI M VI Haces musculares que conectan eléctricamente las aurículas y los ventrículos (vías auriculoventriculares) de forma paralela al sistema de conducción AV normal.

24 Vías accesorias Preexcitación y taquicardias Ritmo sinusal Taquicardia ortodrómica

25 TIN típica (lenta-rápida) Inducción

26 TV en pacientes con infarto de miocardio antiguo Mecanismo

27 TSV ECG = QRS estrecho

28 TV ECG = QRS ancho

29 Taquiarritmias Tratamiento Taquicardias focales: Inhibición (fármacos) o destrucción (ablación) del foco ectópico. Taquicardias por reentrada: Interrupción funcional (fármacos) o anatómica (ablación) del circuito para evitar la recirculación del impulso eléctrico. Circuito de reentrada

30 TSV de QRS estrecho Tratamiento de la crisis Masaje del seno carotídeo ADP mg (bolo IV ultra-rápido) ATP mg (bolo IV ultra-rapido) Verapamil 5 mg (IV en 2 min) CVE (tto inicial si mala tolerancia o FA preexcitada)

31 Taquicardia de QRS ancho Tratamiento del episodio agudo Taquicardia de QRS ancho (ECG 12 derivaciones y avisar al Cardiólogo) Inestabilidad hemodinámica? Sí CVE No MSC Eficaz Ineficaz * Procainamida IV (1 gr / 100cc de SG5%) Inicial: mg/kg en 30 min Mantenimiento: 2-4 mg/min Si se inestabiliza: CVE TSV aberrada Adenosina (6 mg, 12 mg) Eficaz Ineficaz TSV aberrada / TV idiopática TV *

32 Taquicardia de QRS ancho Una vez resuelto el episodio agudo... Ingreso hospitalario Vía venosa Monitorización eléctrica contínua Descartar factores precipitantes: IAM, alt. Iónicas, fármacos, drogas... Consultar el caso a la Unidad de Arritmias

33 TPSV Tratamiento farmacológico Flecainida Propafenonaa Sotalol Amiodarona ß-bloqueantes Verapamil Diltiazem Digoxina Quinidina Procainamidaa

34 Cartografía de estimulación auricular en vías accesorias. Introducción. Ablación con radiofrecuencia Lesiones pequeñas ( 4 mm) Necesidad de una localización muy precisa

35 Ablación con RF Resultados EXITO COMPLIC RECUR TSV intranodal 97% 1% 10% Vías accesorias 95% 0% 5% T. Auricular 90% 0% 15% Flutter auricular 99% 0% 2% Nodo AV 100% 0% 5% T. Ventricular (corazón sano) 90% 0% 10% T. Ventricular (cardiopatía) 75% 0% 30%

36 Flutter auricular

37 Flutter (aleteo) común Flutter común antihorario i

38 II Frecuencia auricular 300 lpm

39 Ablación del flutter auricular Ablación del istmo cavotricuspídeo

40 Fibrilación auricular

41 Fibrilación Auricular Incidencia (Framingham) Tasa anual / 1000 p Varones Mujeres < >85 32 Edad Benjamin. JAMA 1994;271:840.

42 Fibrilación Auricular Valor pronóstico ACV isquémico Mortalidad In ncidencia anual/1000 0p CV ) Mortalidad (%, 22A) No Sí No Sí FA FA Wolf. Stroke 1991;22:983. Kannel. NEJM 1982;306:1018.

43

44 Management of Atrial Fibrillation (the five Cs) C s)* 1) Cause:investigate cause or triggers 2) Coagulation: anticoagulation or antiplatelet? 3) Control: the ventricular rate as necessary 4) Conversion: if this is desirable 5) Cure: options for long term maintenance of SR *DM Gilligan. NEJM 2001: 345: 620 (letter)

45 FA Tratamiento Control de FC Valorar CV eléctrica tras > 3 sem de anticoagulación

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