SPECT en la evaluación diagnóstica / pronóstica del paciente con fallo cardíaco. Dra. Amalia Peix González Instituto de Cardiología

Transcripción

1 SPECT en la evaluación diagnóstica / pronóstica del paciente con fallo cardíaco Dra. Amalia Peix González Instituto de Cardiología

2 Evaluación integrada Insuficiencia Cardíaca ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA PRONÓSTICO

3 Medicina Nuclear e imagen molecular Trazadores que marcan blancos moleculares Sistemas PET Imagen híbrida Disponibilidad de scanners con mejor sensibilidad y resolución de imagen Valor fundamental: información sobre flujo miocárdico e inervación simpática Características de procesos moleculares a nivel de tejido cardíaco

4 Insuficiencia Cardíaca Las técnicas nucleares permiten evaluar: Función ventricular Perfusión miocárdica / Flujo miocárdico Metabolismo miocárdico Lesión miocárdica Inervación adrenérgica Diagnóstico diferencial MCD isquémica vs. no isquémica

5 Función ventricular

6 Función ventricular La función global y regional del ventrículo izquierdo puede ser evaluada con precisión mediante la ventriculografía radioisotópica o el SPECT gatillado Mayor reproducibilidad de los métodos radioisotópicos para el cálculo de la FEVI La FEVI es el mejor predictor de muerte cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca Stunning miocárdico post-estrés en SPECT-gatillado

7 FRACCIÓN DE EYECCIÓN Sharir et al.jnm 6/01 Muerte cardíaca % anual Mejor predictor de muerte cardíaca = FEVI Post stress IM no fatal = Extensión de isquemia LVEF

8 Perfusión / Flujo

9 PERFUSION MIOCARDICA Evaluación de la perfusión Localización, Extensión y Severidad de la isquemia Viabilidad miocárdica

10 Candell-Riera J et al. JNC 2009;16: pacientes con MCD isquémica, seguimiento de 2,3 ± 1,2 años Muerte cardíaca (MC): 17,4% Predictor independiente de MC en SPECT en reposo: presencia de viabilidad (HR: 5,1) Predictores independientes de MC en SPECT en esfuerzo: Presencia de viabilidad e isquemia (HR: 3,6) Duración del ejercicio 5 minutos (HR: 2,7) Variables angiográficas NO modificaron significativamente el valor pronóstico del examen noinvasivo

11 Valor pronóstico del SPECTgatillado en MCD isquémica 12 p = 0, Chi cuadrado global Variables de SPECT gatillado reposo Variables de SPECT gatillado esfuerzo Candell-Riera J et al. JNC 2009;16:212

12 Myocardial Perfusion, Function, and Dyssynchrony in Heart Failure Patients: Baseline Results from the SPECT Imaging Ancillary Study of the Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing (HF-ACTION) Trial Allen E. Atchley, MD, 1 Dalane W. Kitzman, MD, 2 David J. Whellan, MD, 3 Ami E. Iskandrian, MD, 4 Stephen J. Ellis, PhD, 1 Robert A. Pagnanelli, NCT, 1 Andrew Kao, MD, 5 Khaled Abdul-Nour, MD, 6 Christopher M. O Connor, MD, 1 Greg Ewald, MD, 7 William E. Kraus, MD, 1 and Salvador Borges-Neto, MD 1, for the HF-ACTION Investigators Abstract Am Heart J 2009;158:S53 Background There are currently limited data on the relationships between resting perfusion abnormalities, LVEF, New York Heart Association (NYHA) functional class, and exercise capacity as defined by peak VO 2 and six-minute walk test in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction. Furthermore, the association between resting perfusion abnormalities and left ventricular dyssynchrony is currently unknown. This manuscript addresses The Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing (HF-ACTION) gated SPECT imaging (gspect) substudy baseline results. Methods HF-ACTION was a multi-center, randomized controlled trial of aerobic exercise training vs. usual care in 2331 stable patients with LVEF 35% and NYHA class II IV heart failure symptoms treated with optimal medical therapy. Subjects enrolled in the HF-ACTION sub-study underwent resting Tc 99m tetrofosmin gspect at baseline (n=240). Images were evaluated for extent and severity of perfusion abnormalities using a 17-segment and a 5-degree gradation severity score (SRS). LV function and dyssynchrony were assessed using validated available commercial software. Results The average age of patients enrolled was 59, 69% were male, 63% were white, and 33% were African-American. Of the 240 participants, 129 (54%) were ischemic and 111 (46%) were non-ischemic in etiology. The median LVEF by gated SPECT for the entire cohort was 26%. Among the nuclear variables, there was a modest correlation between LVEF and SRS (r= 0.31, p < ) and there were stronger correlations between phase SD and SRS (r= 0.66, p< ) as well as phase SD and LVEF (r= 0.50, p< ). Patients with NYHA class III symptoms had more severe and significant degrees of dyssynchrony, median phase SD 54, than those with NYHA class II symptoms, median phase SD 39 (p value=0.001). Patients with an ischemic etiology had a higher SRS (p< ) and significantly more dyssynchrony (p< ) than those who were nonischemic. However, there was no difference in LVEF or objective measures of exercise capacity between these groups. With respect to peak VO2, there was a weak correlation with LVEF (r = 0.18, p= 0.006) and no correlation with SRS (r = 0.04, p= 0.59) or with dyssynchrony (r= 0.13, p= 0.09). A weak, but statistically significant correlation between SRS and 6-minute walk was observed (r= 0.15, p = 0.047). Conclusions Gated SPECT imaging can provide important information in patients with heart failure due to severe LV dysfunction including quantitative measures of global systolic function, perfusion and dyssynchrony. These measurements are modestly but significantly related to symptom severity and objective measures of exercise capacity.

13 Boogers M, Bax JJ et al. Heart Fail Rev 2011;16:411

14 PET y flujo miocárdico HIPOPERFUSIÓN 2 1 Cuantificación absoluta del flujo miocárdico y de la reserva de flujo miocárdico Evaluación de la etiología de la IC Por enfermedad coronaria macrovascular o por alteraciones en el flujo de la microcirculación Alteraciones del metabolismo de ácidos grasos / glucosa y de la acumulación de fosfatos de alta energía 3 Crónicamente produce pérdida irreversible de la integridad funcional y celular Muerte celular y fibrosis DISFUNCION CONTRACTIL Braunwald E et al. Harrison s,2001

15 Disfunción microvascular en la IC, en ausencia de enfermedad coronaria macrovascular, como causa de alteración de la reserva de flujo Flujo < 1,36 ml/min/g predictor de eventos cardíacos adversos Neglia D et al. Circulation 2002;105:186

16 La imagen híbrida cardíaca 3-D (PET/TAC) proporciona una vista panorámica de la perfusión de stress y de la angiografía Escala relativa Medición de flujo coronario, valor en enfermedad multivaso, poblaciones especiales: obesos, DM Escala absoluta: Azul=0 ml/g/min Rojo=3.5 ml/g/min Knuuti J Heart 2009;95: Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

17 En situaciones de enfermedad coronaria multivaso compleja, la imagen cardíaca híbrida proporciona localización precisa de la isquemia en relación con la anatomía coronaria individual Paciente con angina leve de esfuerzo Anterior STRESS Análisis cualitativo Posterior Análisis cuantitativo Enfermedad multivaso hemodinámicamente significativa Knuuti J Heart 2009;95: Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

18 Metabolismo miocárdico / VIABILIDAD

19 PET

20 Viabilidad - PET

21 Lesión Miocárdica

22 Evaluación de la lesión miocárdica Necrosis Apoptosis Importancia de detección temprana

23 Estudios clínicos con el empleo de anexina-v marcada han demostrado que es posible detectar zonas de apoptosis en el área infartada Hofstra L, Liem IH, Dumont EA, et al. Lancet 2000;356: Thimister P, Hofstra L, Liem IH, Boersma HH, Kemerink G, Reutelingsperger PM, et al. J Nucl Med 2003;44:391-6

24 Tc 99M - ANEXINA-V EN DETECCION DE APOPTOSIS

25 Tc 99M - ANEXINA-V EN DETECCION DE APOPTOSIS

26 ..así como la reversibilidad del proceso una vez restituido el flujo Kemerink G, Reutelingsperger PM, et al. J Nucl Med 2003;44:391-6

27 Inervación adrenérgica cardíaca

28 Inervación adrenérgica MIBG-I123 Denervación adrenérgica global en IC Anomalía regional Boogers M, Bax JJ et al. Heart Fail Rev 2011;16:411

29 Valor pronóstico MIBG-I123 Progresión de IC + eventos arrítmicos potencialmente letales + muerte cardíaca más frecuentes si H/M< 1,60 vs. H/M 1,60 a 2 años seguimiento (38% vs.15%, p<0,01) Jacobson AF et al. ADMIRE-HF. JACC 2010;55:2212

30 MIBG-I123 en la predicción de arritmias que causan choques apropiados del DAI Defectos mayores Más arritmias ventriculares (52 % vs. 5%, p<0,01) Boogers MJ, Bax JJ et al. JACC 2010;55:2769

31 Valor pronóstico MIBG-I123 Washout significativamente mayor en pacientes con Muerte Súbita (39,9% ± 15,2% vs. 27,6% ± 14,2%) Tamaki S et al. JACC 2009;53:426

32 Diagnóstico diferencial MCD isquémica vs. no isquémica

33 MCD vs. C. Isquémica Dilatada Diagnóstico Diferencial En Ventriculografía Nuclear: Disinergia local de VI con función normal de VD Cardiopatía Isquémica Excepción: Infarto de VD

34 Gammagrafía de Perfusión... La IC no isquémica se caracteriza por fibrosis y/o disminución de la reserva coronaria En esos casos, la gg anormal no es totalmente específica (defectos múltiples, no relación con territorios coronarios) UTILIDAD DE LA IMAGEN HIBRIDA (SPECT-CT O PET-CT) VPN - CT

35 MCD no isquémica, Diag. Diferencial 66 a, HTA y dislipidemia, disnea de esfuerzo Perfusión normal, VI dilatado, FEVI 26%

36 PET, Rb-82 Reposo F18-FDG 51a, DM, HTA, ICC descomp. Enf. 3vasos (angio) no quirúrgica ICP DA (m) FEVI 25% basal 40% (6 meses post ICP) MCD isquémica

37 Tetrofosmín (PERFUSION) MIBG (INERVACION) Miocardiopatía dilatada de causa isquémica FEVI: 33%

38 Diagnóstico diferencial en insuficiencia cardíaca La reducción de la captación de MIBG es más difusa en pacientes con insuficiencia cardíaca de causa no isquémica (ejemplo, en miocardiopatías dilatadas), que en aquellos en el curso de una enfermedad coronaria, donde la disminución de la captación se localiza principalmente en segmentos isquémicos o infartados, como resultado del daño neuronal isquémico directo Flotats A et al. J Nucl Cardiol 2009;16:304

39 Ananthasubramaniam K et al. Heart Fail Rev 2010

40 Basal 3 meses Basal 3 meses FEVI 39% 74% VTD VTS VS Miocardiopatía de estrés Takotsubo

41 Reposo 3 meses después Con MIBG : disminución de captación en ápex en fase aguda (stunning neurogénico) Matsuo S et al. World J Cardiol 2010; 2: 344

42 Aplicaciones Futuras Trazadores para blancos moleculares Mecanismos fundamentales relacionados entre sí Desarrollo temprano de Insuficiencia Cardíaca Nuevas intervenciones terapéuticas en Insuficiencia Cardíaca Terapia Génica Células madre? Momento, dosis, vías de administración, endpoints

43 Isquemia regional / IM Remodelado ventricular Insuficiencia Cardíaca Marcaje de biomecanismos involucrados Metaloproteinasas de la matriz (MMPs) SNS Moléculas de adhesión (integrinas) Factores de crecimiento (VEGF)

44 Terapia celular Sustancias paramagnéticas con RMN In111-oxin y F18- FDG en MN Brenner W et al. JNM 2004;45:512 Hofmann M et al. Circulation 2005;111:2198 Boogers M, Bax JJ et al. Heart Fail Rev 2011;16:411

45 <30% captación de MIBI, FEVI aumentó 3% 30-50% captación MIBI, FEVI aumentó 7%, p=0.05 Controles: no diferencia significativa según captación No Respondedor FEVI sólo aumentó de 34 a 36% Respondedor FEVI aumentó de 44 a 50% Kaminek M et al. JNC 2008

46 Hofman et al. Circulation 2005;111: % de células madre de médula ósea en la zona del infarto

47 Terapia celular 44 % Velocidad máxima de llenado FEVI Basal 3 meses 4 años Basal: 1.20 ± 11 VTD/seg 3-Meses: 1.96 ± 45 VTD/seg 4-Años: 1.57 ± 51 VTD/seg p=0,03 (basal vs. 3 meses) p NS 3 meses vs 4 años Datos del Instituto de Cardiología, La Habana

48 Interrogante clínica Modalidad de imagen Es la IC de origen isquémico? SPECT, PET Hay disfunción sistólica? Valor de la FEVI? SPECT, PET, VRI Responderá el paciente a la revascularización? Presencia de viabilidad? PET, SPECT Se beneficiará el paciente de la MIBG planar y SPECT implantación de un DAI? Se beneficiará el Análisis de fase con paciente de la terapia de SPECT o VRI resincronización? Friehling M et al. Curr Heartwww.themegallery.com Fail Rep 2011;8:106

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