Tratamiento de la dislipemia

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1 Tratamiento de la dislipemia

2 La dislipemia es un factor de riesgo cardiovascular, entre otros No fumadores Mortalidad coronaria a 6 años (estudio Whitehall) Fumadores

3 Estudio de los 7 países: relación diferente entre C-LDL i mortalidad por CI

4 Estudio MONICA: mortalidad por CI

5 La paradoja del Sur de Europa Francia: baja mortalidad por CI en un país con gran consumo de grasas saturadas. España: baja incidencia de CI con elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular.

6 Tasas ajustadas por edad de mortalidad por CI en España por provincias, 1996 Hombres Mujeres a a a a a a a a a a a a a a 35 Adaptado de: Instituto Nacional de estadística. Morbilidad hospitalaria por enfermedad isquémica del corazón por sexo. España (Cited 1999 Feb 1). [2 screens]. Disponible en: URL:

7 Edad chdl Diabetes Tabaco PAS PAS CT No = 0 No = 0 sin TTM. con TTM Si = 3 Si = 4 < < > > Tabla de Framingham para varones de a. de edad sin enfermedad cardiovascular

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13 N Engl J Med 1998; 339:

14 Objetivo del tratamiento Disminuir el colesterol LDL e incrementar el colesterol HDL Disminuir la incidencia de cardiopatía isquémica Disminuir la incidencia de patología cardiovascular Disminuir la mortalidad

15 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Control de los FR para disminuir el RCV: tabaquismo, diabetes, hipertensión, obesidad, sedentarismo Dieta pobre en grasa saturada y rica en monoinsaturada Pescado (azul): 3 días/semana Omega-3, si CI Actividad física regular, isotónica (3 días/sem, 30 min)

16 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Fibratos Resinas fijadoras de ácidos biliares Inhibidores de la HMG Co A- Reductasa Ezetimibe

17 Efecto de los hipolipemiantes sobre el colesterol LDL, HDL y los triglicéridos C-LDL C-HDL TG Estatinas 18-55% 5-15% 7-30% Fibratos 5-20% 10-20% 20-50% Resinas 15-30% 3-5% o = Ezetimibe 12-17% - - Dieta 10-15% = 50%

18 Control cldl mg/dl (mmol/l) Buen control Mal control Prevención Primaria: riesgo elevado Prevención secundaria < 130 (3,4) C < 100 (2,6) C > 130 ( 3,4) C 100 (2,6) A Guía ICS 2008

19 PREVENCIÓN SECUNDARIA: efectos beneficiosos del tratamiento farmacológico Reducción de la morbilidad cardiovascular Reducción de la mortalidad global Fármacos: Gemfibrozil (si HDL bajo) Simvastatina Pravastatina Atorvastatina

20 Determinación del perfil lipídico cldl < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) cldl > 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Cribraje anual Medidas NF ** + estatinas***

21 PREVENCIÓN PRIMARIA: efectos beneficiosos del tratamiento Reducción del 20-30% del riesgo de cardiopatía isquémica Fármacos: Resincolestiramina Gemfibrozil Lovastatina Pravastatina Simvastatina Atorvastatina

22 PREDIMED (Ann Intern Med 2006;145:1-11) Resultados preliminares del estudio PREDIMED 772 pacientes entre 50 y 80 años y riesgo coronario elevado ACC con tres grupos de tratamiento: a)dieta baja en grasas; b i c)dietes mediterráneas suplementadas con aceite de oliva o nueces Cambios en muchas variables a los 3 meses: glucemia plasmática (-0,39 mmol/l y 0,30 mmol/l) TA sistólica (-5,9 y 7,1 mnhg) Razón de C-HDL/C-LDL (-0,38 mmol/l y 0,36 mmol/l)

23 Determinación de CT CT < 200 mg/dl (5.2 mmol/l) (Diabéticos: perfil lipídico anual) CT > 200 mg/dl (>5.2 mmol/l) Perfil lipídico Determinación cada 5 años** cldl < 240 mg/dl ( 6 mmol/l) Calcular RC cldl > 240 mg/dl*** ( 6 mmol/l) RC < 10% a 10 años RC > 10% a 10 años Medidas NF Perfil lipídico mínimo a los 5 a y cálculo del RC mínimo a los 5 a** Medidas NF 3-6 m y evaluar su eficacia con nuevo perfil lipídico Objetivo terapéutico: cldl < 130 mg/dl (3,3 mmol/l)) Control anual Tratamiento**** farmacológico

24 Potencia de les diferentes estatinas para reducir el C-LDL Se pueden conseguir unas disminuciones similares de C-LDL con las diferentes estatinas. Les más potentes producen disminuciones superiores a dosis más bajas, pero también producen efectos indeseados más fácilmente. BMJ 2003; 326:

25 ESTATINAS y MIOTOXICIDAD Incidencia: 1-7% tratados Patrón: mialgia: dolor, entumecimiento, debilidad miositis: debilidad muscular autolimitada miopatía: CPK 10 veces superiores con necrosis muscular y cambios EMG. rabdomiolisis: proceso agudo, fulminante con mioglobinemia y mioglobinúria Efecto indeseado dependiente de la dosis Incremento del riesgo con fibratos concomitantes

26 Toxicidad de les estatinas dolor abdominal, estreñimiento, nauseas, vómitos calambres, mialgias, aumento CPK y transaminasas menos frecuentes: rabdomiolisis, vértigo, cefalea, exantemas, visión borrosa, disgeusia, alopecia Hepatotoxicidad: transaminasas antes del tt., y a lea 8 semanas y cada 6 meses. Suspender si ALT llega a 3 veces su valor normal Miotoxicidad: Determinar CPK si síntomas de mialgia y debilidad (decir a los pacientes que consulten si tienen dolor muscular inexplicable). Suspender si CPK 10 veces el valor normal.

27 Conveniencia de las estatinas Contraindicadas en el embarazo y la lactancia Ajustar las dosis en insuficiencia hepática Precaución al asociar con gemfibrozil o ciclosporina

28 Diferencias entre estatinas LDL HDL TG Pre 1ª Pre 2ª Lovastatina Simvastatina ++/ Pravastatina ++/ Fluvastatina +/ ? Atorvastatina

29 Simvastatina Pravastatina Atorvastatina Lovastatina Fluvastatina Dosis diaria mg mg mg mg mg Efecto lípidos LDL 32-42% TG 10% HDL 2-8% LDL 24-33% TG 11-14% HDL 5-12% LDL 37-55% TG 14-45% HDL 2% LDL 29-45% TG 10-20% HDL 8.6% LDL 21-33% TG 13.9% HDL 0-8% Eficacia CV Efectos indeseados PP: reduce CI, PS: reduce CI mortalitad CV y total PP reduce CI PS: reduce CI mortalitad CV y total Digestivos, cefalea, hepatotoxicidad 1, miopatia 2 PP: reduce CI PS: reduce CI y mort CV, no total PP: reduce CI - Contraindicac. Interacciones Embarazo, lactancia. hepatopatia activa, colestasis; precaución si hª de hepatopatía Insuficiencia renal grave (atención si aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), Factores riesgo miopatía (ancianos, IR, enolismo; iniciar dosis bajas, control CK) gemfibrocilo, ciclosporina, amiodarona, ACO, digoxina Coste 0.23 /día (20 mg) 1.29 /día (40 mg) 0.9 /día (10 mg) 0.52 /día (40 mg) 1.24 /día (40 mg)

30 Toxicidad y conveniencia del gemfibrozil náuseas, dolor abdominal, diarrea, erupciones cutáneas menos frecuentes: alteraciones hepáticas, litiasis biliar, miopatia riesgo aumentado de miopatía con estatinas

31 Toxicidad y conveniencia de la colestiramina estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal y esteatorrea empeoramiento de hipertrigliceridemia Disminución de la absorción: digoxina, anticoagulantes orales, vitaminas liposolubles, bloqueadores β-adrenérgicos, tiroxina...

32 Ezetimibe Inhibición de la absorción intestinal de colesterol y fitosteroles Disminución de 13% CT y 18% C-LDL vs placebo Efecto aditivo al de les estatinas Impacto clínico? NO REDUCCIÓN CI 3 meses: EFECTOS INDESEADOS? Digestivos, transaminasas, mialgias

33 Estudios de morbimortalidad en marcha con ezetimibe + simvastatina SHARP ENHANCE SEAS IMPROVE-IT Nombre completo Study of Heart and Renal Protection Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression Simvastatin + Ezetimibe in Aortic Stenosis Improved Reduction of Outcomes: VYTORIN (INEGY) Efficacy International Trial Tratamientos Participantes Criterio de valoración principal Duración prevista Ezetimiba 10 mg/día + simvastatina 20 mg/día frente a placebo* Aprox pacientes ( 40 años de edad) con nefropatía crónica (creatinina 1,5 md/dl en mujeres; 2 mg/dl en varones, o sometidos a diálisis) Momento de aparición episodios vasculares importantes (IM, ictus, revascularización, muerte cardíaca) 4años Ezetimiba 10 mg/día + simvastatina 80 mg/día frente a simvastatina 80 mg/día 725 pacientes (de 30 a 70 años) con hipercolesterolemia familiar heterocigota Variación media durante el estudio del grosor de la íntima-media de la carótida por ecografía 2años Ezetimiba 10 mg/día + simvastatina 40 mg/día frente a placebo pacientes (de 45 a 85 años) con estenosis moderada asintomática de la válvula aórtica (velocidad Doppler de 2,5 4,0 m/s), C-LDL <230 mg/dl, TG <400 mg/dl Compuesto episodios cardiovasculares mayores: valvuloplastia aórtica o episodios cardiovasculares importantes (p. ej. IM no mortal, revascularización) Mediana de duración de 4 años Ezetimiba 10 mg/día + simvastatina 40 mg/día frente a simvastatina 40 mg/día Aprox pacientes con síndromes coronarios agudos Combinación de muerte, IM, nueva hospitalización por SCA o revascularización Al menos 2 años de seguimiento Tomado de Baigent C, Landry M. Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Kidney International 2003;63:(Suppl 84):S207-S210. Kastelein JP et al for the ENHANCE Investigators. The ENHANCE Trial: [Abstract 1513]. Presentado en el XIIIth International Symposium on Atherosclerosis (ISA), Kyoto, Japan, September 28 - October 2, Rossebo A et al for the SEAS Steering Committee. Design of the simvastatin and Ezetimibe in aortic stenosis (SEAS) Study. [Abstract & Póster #3P-0870]. Presentado en el XIIIth International Symposium on Atherosclerosis (ISA), Kyoto, Japan, September 28 - October 2, IMPROVE-IT

34 ENHANCE N Engl J Med 2008; 358:

35

36 N Engl J Med 2008; 358:

37 N Engl J Med 2008; 358:

38 Ezetimibe Aportación terapéutica a lo sumo modesta Hay que esperar datos sobre su eficacia clínica y sobre su toxicidad De momento limitar su uso

39 Selección de medicamentos en las dislipemias Eficacia Toxicidad Conveniencia Coste LDL HDL TG Pre 1ª Pre 2ª Leves Graves CI I Pauta Estatinas Fibratos /+++ - Resinas / Ezetimibe Dieta

40 Qué pacientes tratar? - PS y cldl > 100 mg/dl - PP, cldl > 130 mg/dl y RC (REGICOR) > 10% en 10 años - cldl >240 mg/dl

41 Tratamiento de elección - PS y cldl > 100 mg/dl - PP, cldl > 130 mg/dl y RC (REGICOR) > 10% en 10 años - cldl >240 mg/dl Simvastatina mg/24h

42 Alternativas No alcance del objetivo con simvastatina 40mg: Atorvastatina, mg/24h Interacción documentada: Pravastatina mg/24h HTG con riesgo de pancreatitis (TG > mg/dl) TG > 500 mg/dl después de medidas higiénico-dietéticas durante 3-6 m PP, RC (REGICOR) > 10% en 10 años y dislipemia mixta con HTG predominante disbetalipoproteinemia o HFC Gemfibrozil 600mg/12h

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