Patología Reumatológica y embarazo: A qué dar énfasis?

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1 Patología Reumatológica y embarazo: A qué dar énfasis? Dra. Rosa Mª Valenzuela G. Reumatóloga Reumatología HSJDD Depto.

2 Cuál es el comportamiento de la patología de base durante el embarazo? Cuáles son los riesgos a los que debemos estar atentos? Qué fármacos podemos mantener y cuáles suspender? Cuáles son las recomendaciones generales que debo realizar?

3 Mejoran durante el embarazo Artritis Reumatoidea Aumenta tolerancia inmunológica Cambio a respuesta Th2 Mejoría sintomática (48% a 90% de los pacientes) Ostensen et al. Autoimmunity Reviews 14 (2015)

4 Empeoran durante el embarazo LES SAF ESP Vasculitis Takayasu Behcet? Ostensen et al. Autoimmunity Reviews 14 (2015)

5 LES Nefritis lúpica se asocia a: Pérdida fetal Prematurez (hasta 60%) Preeclampsia (hasta 40%) RCIU (hasta 40%) Difícil Dg Diferencial Preeclampsia v/s Nefritis Lúpica Riesgo de deterioro de función renal directamente proporcional a la creatinina al comienzo del embarazo. Riesgo se mantiene hasta 1 año post parto * Bramham K. Lupus 2012;21(12): Moroni G, J Nephrol 2003;16: Smyth A. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(11):

6 LES Actividad LES los meses previos a la concepción es un predictor clave de outcomes en el embarazo: Aumento riesgo pérdida de embarazo 4 veces. Clínica + ds Anti DNA + C3-C4 bajos : Alerta * Clowse M. Arthritis Rheum 2005;52(2): Clowse ME.Am J Obstet Gynecol 2008;199(127):e1 6. Clowse M. Ann Rheum Dis 2013;72: De Jesus G. Lupus 2014;23(12):

7 Lupus Neonatal Bloqueo cardíaco fetal: 1-2% de RN de madres Anti Ro+ 85% de los Bloqueos fetales en madres Ro + asintomáticas RECOMENDACIÓN: En presencia de Anti Ro + Ecocardiograma fetal cada 2 semanas a partir de la semana 16. Tto: Dexametasona dosis altas Hidroxicloroquina IGIV Ambrosi A. Arthritis Res Ther 2012;14(2):208. Izmirly PM et al. Circulation 2012;126 (1):76 82.

8 SAF Acs anti Fosfolípidos detectados en > 10% de pérdidas fetales no explicadas. 30% de pacientes con Preeclampsia son portadoras de Acs Antifosfolípidos Factores de riesgo: Anticoagulante lúpico + Triple Positividad: ACL, Anticardiolipinas, B2GP1 Trombosis previa Enfermedad Autoinmune asociada Presencia de Acs anti B2GP1: 20 veces > riesgo de RCIU RECOMENDACIÓN: Evaluación estricta UFP con Doppler Arterias Uterinas a partir de la semana 16 * Ruffatti A. Rheumatology (Oxford) 2011;50(9): * Lockshin MD. Arthritis Rheum 2012;64(7):

9 Vasculitis asociadas a ANCA Pocos estudios Aumento significativo prematurez y pérdida fetal y crisis materna de vasculitis. El uso de Rituximab ha aumentado la posibilidad de embarazo despues de realizado el diagnóstico dados escasos efectos adversos demostrados en el feto. * Clowse ME, Richeson RL, Pieper C, et al. Pregnancy outcomes among patients with vasculitis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65(8):

10 Otras vasculitis Takayasu: Alta tasa de Sd Hipertensivo del embarazo (43%). Poca tasa de crisis de Takayasu. Complicaciones del daño pre existente (ruptura aneurismas) Recomendación de expertos: Cesarea programada (evitar Valsalva) *Behcet: - Complicaciones oculares (35%) - Empeoramiento de ulceras orales y genitales - Menor tasa de complicaciones en pacientes tratadas con colchicina (Categoría C) 27.9% v/s 45.4% Gatto M. Autoimmun Rev 2012;11:A De Jesus GR. Isr Med Assoc J 2012;14(12):

11 Esclerosis Sistémica Progresiva Aumento significativo de outcomes adversos Alta complejidad requiere manejo multidisciplinario Considerar predictores de agresividad de la enfermedad: <4 años de evolución ESP Difusa Anti Scl 70; anti RNA Polimerasa III IMPRESS II en curso Taraborelli M, Ramoni V, Brucato A, et al. Successful pregnancies but a higher risk of preterm births in patients with systemic sclerosis: an Italian multicentric study. Ar- thritis Rheum 2012;64:

12 Fármacos seguros en el embarazo Prednisolona Azatioprina Hidroxicloroquina Tacrolimus Sulfasalazina AINEs Altas dosis de PDN se asocian a RN de pretérmino (Rotura prematura de membranas), sepsis y Diabetes gestacional Ostensen M. Arthritis ResTher 2006;8:209.

13 AINEs EN LA MADRE: Prolongación del embarazo y del trabajo de parto. Aumento del sangramiento peri parto. Aumento de la incidencia de anemia. EN EL FETO: Deterioro de la función renal- Oligohidroamnios Aumento de riesgo de Hemorragia Intracraneana y hematomas cutáneos. CONTRAINDICADOS EN TERCER TRIMESTRE: Cierre prematuro del ductus arterioso e HT Pulmonar.* Vermillion ST. Am J Obstet Gynecol. Aug 1997;177(2):256-9; discussion

14 Drogas Biológicas Anti TNF Categoría B. Similar incidencia de abortos y malformaciones fetales v/s la población general. Mayor frecuencia de partos prematuros y RN pequeño para la edad gestacional. Rituximab: Categoría C. Depleción de celulas B detectable en RN hasta 4 meses post parto. Organization of Teratology Information Services (OTIS) Autoimmune Diseases in Pregnancy Project. Available at Accessed April 19, * Rey J, Coso D, Roger V, Bouayed N, Belmecheri N, Ivanov V, et al. Rituximab combined with chemotherapy for lymphoma during pregnancy. Leuk Res. Mar 2009;33(3):e8-9. [Medline].

15 Fármacos teratogénicos Micofenolato Ciclofosfamida Leflunomida Metotrexato Leflunomida: niveles detectables hasta 2 años despues de suspensión. Si embarazo indicar Colestiramina. Evitar en mujeres en edad fértil.

16 EDAD Programar el embarazo ha demostrado reducir las crisis y mejorar los outcomes obstétricos en LES. Actividad de la enfermedad y Fecha ultima crisis Outcomes en embarazos previos Presencia de Auto acs: Ro, La, Anti Fosfolípidos Descontinuar drogas contraindicadas Huong DL. Br J Rheumatol 1997;36:772 7.

17 Recomendaciones Frente a compromiso severo (nefritis LES, vasculitis sistémica, ESP con compromiso pulmonar) posponer el embarazo hasta al menos 1 año después de la remisión. En Nefritis lúpica los objetivos previo al embarazo son: Función renal normal Proteinuria <1 gramo/24 horas Dispositivos intrauterinos y progestágenos implantables son métodos seguros. Evitar estrógenos en presencia de SAF Mantener o iniciar Hidroxicloroquina: disminución significativa de riesgo de crisis severas en LES. Clowse MEB. Arthritis Rheum 2006;54: Imbasciati E. Nephrol Dial Transplant 2009;24: Clowse ME. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24(3):

18 Recomendaciones SAF: Clínica ausente + Acs Antifosfolípidos presentes: Mantener Hidroxicloroquina, AAS dosis bajas. HBPM dosis profiláctica (considerar triple positividad) Pacientes con SAF asociado a LES deben recibir Hidroxicloroquina + AAS por efecto protector demostrado. SAF establecido iniciar HBPM en dosis anticoagulante Historia obstétrica adversa: AAS + HBPM dosis anticoagulante No existe beneficio demostrado con los nuevos anticoagulantes.

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20 GRACIAS!!

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