El manejo de los anticoagulantes en situaciones especiales

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1 BLOQUE II: CARDIOVASCULAR Anticoagulación con seguridad El manejo de los anticoagulantes en situaciones especiales Dr. José María Guinea de Castro Hospital Universitario Araba

2 ESQUEMA CHARLA Recordatorio fármacos. Qué hacer si? Riesgo hemorrágico según tipo IQ y anestesia. Anticoagulación y cirugía. Hemorragias y su tratamiento.

3 Un poco de historia Hedenius, P: The use of heparin in internal diseases. Acta Med Scand. 1941; 107: Fisher, CM; Cameron, DG: Concerning cerebral vasospasm. Neurology. 1953; 3: Fisher, CM: The use of anticoagulants in cerebral trhombosis. Neurology 1958; 8:

4 ANTAGONISTAS VITAMINA K La warfarina se deriva de la micotoxina anticoagulante natural dicumarol, que se encuentra en el trébol dulce putrefacto y que causa la muerte por sangrado excesivo de los animales que comen la planta. Fue sintetizada en 1948

5 WARFARINA En 1948 en EEUU se registró su uso de la warfarina como:

6 WARFARINA En 1948 en EEUU se registró su uso de la warfarina como:

7 WARFARINA En 1948 en EEUU se registró su uso de la warfarina como:

8 WARFARINA Después de un incidente en 1951, en el que un soldado del ejército americano intentó suicidarse sin éxito con warfarina y se recuperó plenamente, comenzaron los estudios en el uso de la warfarina como anticoagulante terapéutico. Se encontró que era superior al dicumarol, y en 1954 fue aprobado su uso médico en humanos. Uno de los primeros famosos que usaron la warfarina fue el presidente de Estados Unidos, Dwight Eisenhower, al que se le recetó después de un ataque al corazón en 1955.

9 Limitaciones del tratamiento con AVK Respuesta impredecible Intervalo terapéutico limitado (intervalo INR de 2-3) Monitorización rutinaria de la coagulación El tratamiento con AVK tiene varias limitaciones que dificultan su uso en la práctica Ajustes frecuentes de la dosis Diversas interacciones entre el fármaco y los alimentos Diversas interacciones farmacológicas Lentitud en el inicio/finalización de la acción Resistencia AVK 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22: ; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:

10 Episodios / 1000 años-paciente Intervalo terapéutico limitado con AVK INR objetivo (2,0-3,0) Ictus isquémico Hemorragia intracraneal El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza al mantener las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy limitado 20 0 < 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349: Índice internacional normalizado (INR)

11 TRAS UNA PEQUEÑA ESPERA..

12 Evolución de la Anticoagulación 1930s Heparina Na 1950s Warfarina 1980s HBPM 1990s INHIBIDORES DIRECTOS TROMBINA (IDT) y Inhibidores Xa Parenterales Monitorizarse Debian pasarse a Avitaminicos K 2010 INHIBIDORES ORALES TROMBINA Y Xa

13 Farmacología clínica de los nuevos anticoagulantes orales Apixabán (API)* Rivaroxabán (RI)* Dabigatrán (DA) Mecanismo de acción Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo del factor Xa Inhibidor directo de la trombina Biodisponibilidad tras la administración oral ~50% 80% al 100% 6,5 % Profármaco No No Sí Dosis 5 mg/12 h 20 mg/24 h 150 mg/12 h 110/12 h Efectos de los alimentos No Sí No (dosis de 20 mg y 15 mg administralas con alimentos. En ayunas biodisponibilidad 66%) Aclaramiento renal ~27% ~33%* + otro 33% de forma inalterada 85% Diálisis No dializable No dializable Dializable Semivida de eliminación (t 1/2 ) ~12 h 5 a 13 h 12 a 14 h T máx 3 a 4 h 2 a 4 h 0,5 a 2 h *Apixabán y Rivaroxabán las capsulas contienen lactosa La información facilitada en este cuadro se basa en las Fichas Técnicas de apixabán, rivaroxabán y dabigatrán. Para más información, consulte la Ficha Técnica pertinente.

14 Recomendaciones de pacientes especiales con FA Características de los pacientes Recomendaciones de la Ficha Técnica Pacientes de edad avanzada No se requiere ajuste de la dosis, salvo: Dabigatrán 80 años Apixabán si se cumple otro criterio: Creatina 1,5 o peso 60 Kg. Debe usarse con precaución en el tratamiento concomitante con AAS y antiagregantes Peso corporal No se requiere ajuste de la dosis, salvo 60 Kg y que se cumplan los criterios para la reducción de la dosis del apixabán. (Resto Nacos vigilar extrechamente en pesos extremos) Población pediátrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de apixabán en niños y adolescentes menores de 18 años, debido a la ausencia de datos al respecto Embarazo No se recomiendan Lactancia Se desconoce si los NACOs o sus metabolitos se excretan en la leche materna Debe tomarse una decisión sobre si interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con NACOs

15 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Dabigatrán* Rivaroxabán Apixabán NO SE RECOMIENDAN POR AUMENTO DEL RIESGO DE SANGRADO Inhibidores potentes de gp-p: Ketoconazol, Itraconazol Ciclosporina Tacrolimus Droneradona Inhibidores potentes de CYP3A4 y de gp-p: Ketoconazol, Itraconazol Voriconazol Posaconazol Inhib. Proteasa (VIH) Inhibidores potentes de CYP3A4 y de gp-p: Ketoconazol, Itraconazol Voriconazol Posaconazol Inhib. Proteasa (VIH) PRECAUCION POR AUMENTO DEL RIESGO DE SANGRADO Inhibidores leves-moderados de gp-p: Amiodarona Quinidina Verapamilo (Ajuste dosis a 110 mg/12 h) Ticagrelor Interacción farmacodinámica: AAS, AINES Clopidogrel Inhibidores GpIIb/Iia trombolíticos Interacción farmacodinámica: AAS, AINES Clopidogrel Inhibidores GpIIb/IIa trombolíticos Interacción farmacodinámica: AAS, AINES Clopidogrel Inhibidores GpIIb/IIa trombolíticos PRECAUCION POR DISMINUCION DE LA CONCENTRACION DEL NACO (a ser posible evitar) Inductores de gp-p Rifampicina Hierba de San Juan Carbamazepina Fenitoina Inductores CYP3A4: Rifampicina Hierba de San Juan Carbamazepina Fenitoina Fenobarbital Inductores CYP3A4 y gp-p: Rifampicina Hierba de San Juan Carbamazepina Fenitoina Fenobarbital RECOMIENDAN EVITAR, POR INFORMACION LIMITADA Posaconazol Inh. Proteasa (VIH) Dronedarona La información facilitada en este cuadro se basa en las Fichas Técnicas de apixabán, rivaroxabán y dabigatrán. Para más información, consulte la Ficha Técnica pertinente.

16 RECOMENDACIONES DE INGESTA Se deben evitar los períodos sin el tratamiento Si se olvida una dosis, el paciente debe tomar apixabán y dabigatrán inmediatamente y continuar el tratamiento cada 12 h como venía haciendo. Si quedan menos de 4 a 6 horas para la siguiente dosis omitir dosis olvidada y adelantar la nueva dosis. En el caso Rivaroxabán, tomarla inmediatamente cuando se acuerde, pero si ha pasado un día no debe duplicar dosis

17 POR QUÉ CADA 12 ó 24 HORAS? Pico Valle mínimo de anticoagulación 12 h 24 h Tiempo en horas

18 Qué hacer si en un paciente que toma NACOs aparece súbitamente Insuficiencia? Cl ml/min Renal? Cl ml/min Cl<15 ml/min Dabigatrán 110 mg / 12h si alto riesgo de sangrado Contraindicado Contraindicado Rivaroxabán 15 mg / 24h 15 mg / 24h Contraindicado Apixabán No necesita ajuste 5 mg/12 h 2,5 mg / 12h Contraindicado La información facilitada en este cuadro se basa en las Fichas Técnicas de apixabán, rivaroxabán y dabigatrán. Para más información, consulte la Ficha Técnica pertinente.

19 Qué hacer si en un paciente que toma NACOs aparecen súbitamente? Insuficiencia Hepática: Retirar NACOs. Traumatismo craneoencefálico: Suspender anticoagulación y derivar a Urgencias. Control exhaustivo del estado de conciencia, situación clínica y función renal. Vómitos, intolerancia digestiva, gastroenteritis aguda: Bajo riesgo trombótico: suspender 1-2 días. Alto riesgo trombótico: suspender 1-2 días y valorar HBPM. MONITORIZAR FUNCIÓN RENAL.

20 ANTICOAGULACIÓN ANESTESIA Y CIRUGÍA

21 ANTICOAGULACIÓN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS y HEMORRAGIAS Preguntar por Fármaco. Preguntar por horas de tomas. Estudiar Función Renal. Valorar riesgo Hemorrágico del procedimiento. Valorar riesgo Trombótico del Paciente. Si bajo riesgo valorar HBPM profiláctica hasta 12 horas antes del procedimiento. Si Alto Riesgo HBPM a dosis terapéuticas al suspender NACO y hasta 24 horas antes procedimiento. En situaciones de urgencia hacer pruebas de coagulación.

22 Cómo detectar que el paciente ha tomado el anticoagulante? Dabigatrán TTPa: Si alargado cuidado de hacer procedimientos invasivos. Si previo a dosis > 2 veces el normal, está sobreanticoagulado. Si es normal, no suele ser el culpable del sangrado y se puede actuar. T. Trombina, T. Ecarina. Inhibidores directos Xa: Tiempo Protrombina. Si está alargado cuidado. Niveles Anti Factor Xa.

23 ESQUEMA VALORACIÓN Indicación de cirugía programada Estratificar riesgo de sangrado de la cirugía Paciente Anticoagulado Paciente Antiagregado Estratificar riesgo de Trombosis arterial y venosa Elegir pauta según riesgos Estratificar riesgo de eventos cardiovasculares

24 Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

25 RIESGO TROMBÓTICO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS

26 Tipo de anestesia Tipo de anestesia y riesgo hemorrágico Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Anestesia local General Neuroaxial Anestesia tópica Espinal retrobulbar Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;

27 CATÉTER NEUROAXIAL Pradaxa (dabigatrán) Xarelto (rivaroxabán) Eliquis (apixabán) Tiempo entre última dosis del anticoagulante y punción o inserción o retirada del catéter No especificado en la ficha técnica Al menos 2 vidas medias > 36 horas 22 a 26 horas horas No se recomienda colocación catéter Tiempo entre inserción o retirada del catéter y (siguiente) dosis del anticoagulante 2 horas (24h si punción traumática) 6 horas (24h si punción traumática) 6 horas (24h si punción traumática)

28 ANESTESIA REGIONAL Y ANTICOAGULACIÓN Catéter no recomendado Susp Dabigatrán Raquídea 1ª Dosis Dabigatrán (1/2) h 2-4 h 24h traumática Jerrold H. Levy. Managing New Oral Anticoagulants in the Perioperative and Intensive Care Unit Setting. the American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins. Anesthesiology 2013; 118:00-00

29 ANESTESIA REGIONAL Y ANTICOAGULACIÓN Susp Rivaroxabán Punción Retiro catéter 22 a 26 h última dosis Dosis Rivaroxabán Dosis Rivaroxabán 24h 6-10 h 24h traumática 6 h Jerrold H. Levy. Managing New Oral Anticoagulants in the Perioperative and Intensive Care Unit Setting. the American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins. Anesthesiology 2013; 118:00-00

30 ANESTESIA REGIONAL Y ANTICOAGULACIÓN Susp Apixabán Punción Retiro catéter h última dosis Dosis Apixabán Dosis Rivaroxabán 24h 6-10 h 24h traumática 6 h Jerrold H. Levy. Managing New Oral Anticoagulants in the Perioperative and Intensive Care Unit Setting. the American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins. Anesthesiology 2013; 118:00-00

31 a. Para interrupciones del tratamiento inferiores a las 48h no es preciso instaurar terapia puente con heparina. b. En situaciones de muy bajo riesgo puede ser sque no sea necesario suspender dosis. Aclaramiento Creatinina NACOs y CIRUGÍA Vida media (h) Suspensión de NACO antes de una cirugía programada Riesgo bajo de sangrado a, b Riesgo moderado-alto de sangrado Pradaxa (dabigatrán) > 80 ml/min ~13 24 horas 2 días ml/min ~ días 2-3 días ml/min ~18 Al menos 2 días (2-3 días) 4 días < 30 ml/min ~27 > 3 días > 5 días Xarelto (rivaroxabán) > 30ml/min horas 2 días < 30 ml/min Desconocido 2 días 4 días Eliquis (apixabán) > 30 ml/min horas 2 días < 30 ml/min Desconocido 2 días 4 días

32 PROCEDIMIENTOS QUE NO NECESITAN SUSPENDER ANTICOAGULACIÓN Extracción de una pieza dentaria. Cirugía de Cataratas con anestesia local. Cirugía cutánea menor. Inyecciones IM, Venopunción y Colocación catéteres venosos centrales. Cirugía ortopédica menor en manos y pies. Reducción no quirúrgica de Fracturas. Punción aspirativa y biopsia Médula Ósea. Venopunción. Punción arteria radial. La punción arteria femoral necesita retirar un día anticoagulación

33 PROCEDIMIENTOS QUE NO NECESITAN SUSPENDER ANTICOAGULACIÓN Extracción de una pieza dentaria. Cirugía de Cataratas con anestesia local. Cirugía cutánea menor. Aquella en la que podemos ver dónde sangra. Inyecciones IM, Venopunción y Colocación catéteres venosos centrales. Cirugía ortopédica Que no haya menor riesgos en manos si ocurre y pies. hemorragia. Reducción Que no quirúrgica se pueda de comprimir Fracturas. la zona. Punción aspirativa y biopsia Médula Ósea. Venopunción. Punción arteria radial. La punción arteria femoral necesita retirar un día anticoagulación

34 INTERVENCIONES MUY BAJO RIESGO No retirar anticoagulación. Evitar el procedimiento en la fase de Cmáx del fármaco. Realizar la Intervención o punción a las 6 o 8 horas última dosis. Se puede usar Antifibrinolíticos locales si la zona lo permite u orales.

35 RESTO INTERVENCIONES BAJO RIESGO Suspender Anticoagulación: 1 día si función renal normal. 2 días si función renal alterada. Se puede usar Antifibrinolíticos locales si la zona lo permite u orales. Reiniciar a las 6-8 horas del procedimiento.

36 INTERVENCIONES RIESGO MODERADO/ALTO Suspender Anticoagulación: 2 días si función renal normal. 4 días si función renal alterada. Hacer terapia puente con HBPM (también hay que ajustarlas a la Insuficiencia renal): Bajo riesgo Trombótico a dosis profilácticas hasta 12 hora antes IQ. Alto riesgo Trombótico a dosis terapéuticas hasta 24 horas antes IQ. Reiniciar anticoagulación oral con NACOs a las 8-12 h del procedimiento.

37 CAMBIO DE UN ANTICOAGULANTE A OTRO

38 Recomendaciones para pacientes con FA que cambien de un AVK a un Nuevo Anticoagulante (NACO) y viceversa Cambio del tratamiento con AVK a Nuevo anticoagulante Interrumpir el tratamiento con warfarina u otro AVK Efectuar un control periódico del INR hasta que sea < 2,0 Iniciar NACO a dosis de recomendadas Cambio del tratamiento con NACOS a un AVK Mantener NACO un mínimo de 2 días tras iniciar la administración del AVK Al cabo de 2 días, determinar el INR antes de la siguiente dosis de NACO Mantener la administración concomitante de NACO y el AVK hasta que el INR sea 2,0 Mientras están con las 2 drogas, lo ideal es tomar la muestra de INR a las 12 horas de la última dosis de dabigatrán y apixabán y a las 24hs de la dosis de rivaroxabán y antes de la siguiente dosis del NACO Ficha Técnica de Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán.

39 Recomendaciones para pacientes con FA que cambien de Heparinas un Nuevo Anticoagulante (NACO) y viceversa Cambio del tratamiento con Heparina Na a Nuevo anticoagulante Interrumpir el tratamiento con Heparina Na Iniciar inmediatamente el NACO Cambio del tratamiento con NACO a Heparina Na Interrumpir el tratamiento con NACO Iniciar Heparina Na cuando le tocase la siguiente dosis del NACO Cambio del tratamiento con Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM) a Nuevo anticoagulante Interrumpir el tratamiento con HBPM Cambio del tratamiento con NACO a HBPM Iniciar el NACO 2 horas antes de siguiente dosis de heparina Interrumpir el tratamiento con NACO Iniciar HBPM cuando le tocase la siguiente dosis del NACO

40 COMPLICACIONES

41 SOBREDOSIS No hay antídoto. Una sobredosis puede tener un riesgo más elevado de sangrado. La administración de carbón activado podría resultar útil en caso de sobredosis o ingestión accidental, si se realiza en las 2 primeras horas tras la ingesta. En el caso Dabigatrán se puede hacer diálisis.

42 Qué hacer en caso de sangrado? Valorar grado de hemorragia: Hemorragia Leve: Medidas Hemostáticas locales: compresión, antifibrinolíticos locales. Valorar retrasar el anticoagulante. Hemorragia Moderada: disminución 20 gr/l la Hb o transfusión de 2 unidades de sangre. Hemorragia Grave: Compromiso vital.

43 Manejo de la hemorragia por nuevos anticoagulantes orales Hemorragia leve Hemorragia moderada Hemorragia grave Posponer la siguiente dosis Valorar suspender el tratamiento Tratamiento sintomático Canalizar vía Mantener diuresis adecuada Compresión mecánica Soporte hemodinámico Intervención quirúrgica Transfusión de CH Carbón activado oral Hemodiálisis para Dabigatrán (62% en 2 horas) Complejo de protrombina (Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán) Complejo de protrombina activado (Dabigatrán) Factor VII r Si falla lo anterior

44 REVERSIÓN ANTICOAGULACIÓN Avitamínicos K (Sintrom y Warfarina ): Complejo Protrombínico (4 factores): 15 a 35 UI/Kg peso. Vitamina K 1 a 2 ampollas, tarda de 12 a 14 horas en hacer efecto. Nuevos anticoagulantes: Carbón Activado si ultima dosis en las 2 horas previas. En Dabigatrán valorar diálisis o hemofiltración con carbón activado. Medidas farmacológicas.

45 REVERSIÓN ANTICOAGULACIÓN MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DABIGATRAN: (nada claro) Complejo Protrombínico de 4 factores: 50UI/kg Estudios en animales. En voluntarios sanos no normalizaba la coagulación. Complejo Protrombínico Activado (FEIBA ): 80UI/kg. Estudios animales. Respuesta dispar. Estudios de respuesta individual. Factor VII activado (Novoseven) 60 a 90 µg/kg.: No hay estudios. Incluso en congresos hay poster de no ser útil.

46 REVERSIÓN ANTICOAGULACIÓN MEDIDAS FARMACOLÓGICAS RIVAROXABAN y APIXABAN Complejo Protrombínico de 4 Factores: 50 Ui/kg peso. En voluntarios sanos con sobredosis de rivaroxabán se mejoraba el Tiempo de Protrombina. Estudios en animales se revertía el sangrado. Factor VII activado: 60 a 90 µg/kg_ No hay estudios y se duda de su efectividad. 1.Eerenberg et al. Circulation 124: Escolar et al. Thromb Res 2012;130 (Suppl 1):S113, abstract no. C0122.

47 Dabigatrán: Antídotos futuros En desarrollo un antídoto idarucizumab, fragmento de anticuerpo humanizado. Anti Xa: Andexanet Alfa (PRT064445) Derivado Recombinante del Factor Xa: Revierte tanto inhibidores directos como indirectos del Factor X a.

48 Consideraciones finales Los nuevos anticoagulantes han supuesto un avance en el manejo de pacientes con riesgo cardioembólico y con trombosis, pero como todo fármaco tiene sus complicaciones y riesgos que hay que conocer. Se han recogido sugerencias generales de actuación que pueden ayudar en las situaciones especiales indicadas. Los pacientes y sus contextos clínicos difieren de unos a otros; muy importante tener siempre presente el estado clínico, las comorbilidades, la medicación concomitante individualizar el manejo de cada paciente. Ante una urgencia preguntar por: Qué fármaco usa?, A qué hora lo ha tomado? Estudiar su función renal.

49 Consideraciones finales La reversión de estos fármacos tiene muchas lagunas, faltando estudios randomizados para establecer si los fármacos sugeridos son eficaces. Todo mejorará con la comercialización de los antídotos. Pero los podremos pagar?

50 GRACIAS

51

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