Trombo profilaxis en el Paciente Quirúrgico

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1 Trombo profilaxis en el Paciente Quirúrgico JIMENA BUENO, LILA BORRAS, DANIELA OLIVARI, BORIS PEREZ, MARCELO CHIARELLA CLINICA MEDICA C DEPARTAMENTO CLINICO DE MEDICINA, HOSPITAL DE CLINICAS Guías para reducción de riesgo de trombo embolismo venoso en pacientes hospitalizados. NICE 2009 American College of CHEST Physicians

2 Que aumenta el riesgo de ETEV en paciente quirúrgico? Duración y tiempo anestésico-quirúrgico: Mayor 90min Mayor 60min si involucra pelvis o miembros Enf. aguda inflamatoria o intraabdominal. Reducción significativa de la movilidad. Al menos un factor de riesgo para ETEV.

3 Factores de riesgo para ETEV Cáncer en actividad o bajo tratamiento. Edad>60 años. Admisión en cuidados críticos. Deshidratación. Trombo filias conocidas. IMC>30Kg /m2. Una o más comorbilidades medicas significativas. Historia personal o familiar (1er grado) de ETEV. Terapia de reemplazo hormonal. Terapia anticonceptiva con estrógenos. Venas varicosas con flebitis. Embarazo y 6 semanas post parto.

4 Criterios de exclusión para trombo profilaxis. Sangrado activo. Desordenes hemorrágicos congénitos o adquiridos. Uso concomitante de anticoagulantes. PL / anestesia epidural o espinal en las 4hs previas o en las próximas 12hs. Accidente cerebro vascular hemorrágico. Trombocitopenia (<75mil/mm3) Hipertensión descontrolada (>230/120MMHG)

5 Cirugía Gastrointestinal Riesgo sin trombo profilaxis: TVP 24% TEP 1% Sangrado Mayor 2% Factores que modifican el riesgo tromboembólico: Cirugía por Cáncer Procedimiento de emergencia Uso previo de anticoagulantes o antiagregantes

6 Cirugía Gastrointestinal Recomendaciones Profilaxis mecánica desde ingreso hasta recuperar movilidad Iniciar trombo profilaxis farmacológica en pacientes con riesgo bajo de sangrado mayor (fondaparinux HBPM, HNF en IR) Duración hasta deambulación (entre 5 y 7 días)

7 Cirugía Bariátrica No existen estudios que estimen riesgo de TVP, TEP o sangrado Alto riesgo de desarrollar ETEV debido a la obesidad Puede aumentar riesgo de sangrado: Difícil acceso debido a la obesidad Mayor posibilidad de conversión a cirugía abierta

8 Cirugía bariatrica recomendaciones El uso de medidas mecánicas esta limitada por: falta de talle de medias. la mayoría presenta polineuropatía Esta indicado trombo profilaxis en todos los pacientes por IMC>30 (salvo contraindicaciones)

9 Cirugía Ginecológica Se excluye cesárea Incluye vía vaginal o abdominal TVP 16% TEP 1% Sangrado mayor 4% Factores que aumentan el riesgo tromboembólico: Cirugía Oncológica ACO TRH

10 Cirugía Urológica Dos grandes grupos cáncer pélvico cirugía renal Riesgo sin trombo profilaxis TVP 10% TEP 1% Sangrado mayor 4% Factores que alteran el riesgo de ETEV: uso de anestesia raquídea reduce el riesgo de TVP en casos de cirugía renal que involucre venas renales en la desembocadura de la cava aumenta riesgo de trombosis.

11 Cirugía Laparoscópica No existen datos de riesgo de ETEV Mismas consideraciones de riesgo Factores que pueden modificar riesgo Neumoperitoneo aumenta riesgo de ETEV Mayor duración

12 Cirugía Torácica Urológica Ginecológica Recomendaciones Medidas mecánicas desde el ingreso hasta deambulación. Iniciar medidas farmacológicas en pacientes con bajo riesgo de sangrado (HNF o HBPM). Duración 5 a 7 días hasta deambulación Cirugía mayor abdominopelvica por cáncer trombo profilaxis farmacológica 28 días del postoperatorio.

13 Neurocirugía Riesgo sin tromboprofilaxis: TVP 20% Sangrado Mayor 4% Factores que pueden aumentar riesgo de ETEV y sangrado mayor: injuria cerebral o espinal severa tumores benignos, malignos y hemorragia cerebral riesgo amentado de sangrado en malformaciones vasculares y hemorragia traumática o no traumática uso de altas dosis de corticoides puede aumentar riesgo de ETEV cirugía prolongada tiene riesgo aumentado de CID

14 Neurocirugía Recomendaciones Pacientes con riesgo aumentado de ETEV: Medidas mecánicas al ingreso hasta deambulación. Iniciar medidas farmacológicas en pacientes con bajo riesgo de sangrado (HBPM o HNF). Continuar hasta deambulación (5 a 7 días) No usar tromboprofilaxis farmacológica hasta resolución o estabilidad en: Malformación vascular craneal o espinal Trauma agudo Hemorragia no traumática hasta conseguir su resolución

15 Cirugía Vascular Dos grandes grupos: Arterial periférico Venoso Se consideran de alto riesgo. Factores que aumentan riesgo Pacientes añosos y con movilidad reducida Uso concomitante de antiplaquetarios o anticoagulantes orales Uso de heparina intraoperatoria Uso de ACO y Hormonoterapia en mujeres varicosas Medidas mecánicas de tromboprofilaxis en pacientes con arteriopatía periférica

16 Cirugía vascular recomendaciones Riesgo aumentado de ETEV: Medidas mecánicas desde ingreso hasta deambulación (contraindicado medias elásticas en Arteriopatia Obstructiva crónica)) Iniciar medidas farmacológicas (HBPM HNF)

17 Cirugía Ortopédica Trombo profilaxis farmacológica de rutina en Reemplazo de cadera y rodilla (CONSIDERADAS DE MUY ALTO RIESGO) Recomendación: HBPM comenzando 12hs antes de la cirugía o 12 a 24 hs luego de la misma. fonda parinux 2,5mg comenzando 6 a 24 hs luego de la cirugía. Medidas mecánicas asociadas a las anteriores. Pacientes con alto riesgo de sangrado comenzar con medidas mecánicas asociando medidas farmacológicas cuando que el riesgo disminuya. Chest 2008

18 Artroscopia de rodilla En ausencia de riesgo adicional de ETEV se recomienda la movilización precoz. Trombo profilaxis farmacológica esta indicada si el paciente presenta riesgo adicional de ETEV.

19 Cual es su Mecanismo de acción? ORAL PARENTERAL TTP889 TF/VIIa TFPI (tifacogin) X IX Rivaroxaban VIIIa IXa APC (drotrecogin alfa) stm (ART-123) Apixaban YM150 Edoxaban Betrixaban Va Xa II AT Idrabiotaparinux DX-9065a Semuloparin Dabigatran AZD0837 IIa Fibrinogen Fibrin

20 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Reemplazo de cadera Rivaroxaban 10 mg od for days versus enoxaparin 40 mg od for days Reemplazo de cadera Rivaroxaban 10 mg od for days versus enoxaparin 40 mg od for days then oral placebo Reemplazo de rodilla Rivaroxaban 10 mg od for days versus enoxaparin 40 mg od for days Reemplazo de rodilla Rivaroxaban 10 mg od for days versus enoxaparin 30 mg bid for days

21 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES características Rivaroxaban Dabigatran Mec acción Inh Xa Inh Tromb Prodroga No Si Dosis 1 vez día 1-2 vec/día Vida ½ (hs) Eliminación 60% renal 80% renal Monitorización No No

22 Forma de administración Rivaroxaban 10mg vía oral una vez al día La dosis inicial 6 a 10 hs luego de la intervención quirúrgica Debe administrarse como mínimo 6 hs de retirado un catéter peridural Cirugía mayor de cadera : 5 semanas Cirugía mayor de rodilla : 2 semanas.

23 Uso de Dabigatran ARTROPLASTIA DE CADERA DIA 1 o día de la cirugía 110 mg dentro de las 4 hs del postoperatorio 1 hora luego de retirado el catéter peridural Hemostasia asegurada Día 2 : 220 mg por 28 a 35 días. Se debe disminuir la dosis a 150 mg/día si: a) clearance de crea de 30 a 50 ml/min. B) En pacientes en tratamiento con Amiodarona o Verapamilo C)>de 75 años

24 DABIGATRAN ARTROPLASTIA RODILLA DIA 1 o DIA de la cirugía :110 mg Dentro de las primeras 4 hs del postoperatorio 1hora luego de retirado el catéter peridural Hemostasis asegurada DIA 2 al 10 :220 mg por 10 días

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