Paciente de reciente diagnóstico con imposibilidad de acceso al control de INR/negación del paciente a tomar Sintrom

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1 Paciente de reciente diagnóstico con imposibilidad de acceso al control de INR/negación del paciente a tomar Sintrom Eduardo Carrasco Carrasco Médico de familia. CS Abarán. Abarán (Murcia)

2 Definición de fibrilación auricular La FA se define como una arritmia cardíaca con las siguientes características: 1. El ECG de superficie muestra intervalos R-R «absolutamente» irregulares (por ello, la FA se conoce a veces como la arritmia absoluta), es decir, los intervalos R-R no siguen un patrón repetitivo. 2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie. 3. Se puede observar una cierta actividad eléctrica auricular regular en algunas derivaciones del ECG, más frecuentemente en la derivación V1. 6. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm).

3 Preguntas básicas que se deben realizar a un paciente con sospecha de FA o FA conocida Siente que el ritmo cardíaco durante el episodio es regular o irregular? Hay algún factor precipitante, como el ejercicio, una emoción o consumo de alcohol? Los síntomas durante el episodio son moderados o graves? La gravedad puede expresarse utilizando el sistema de puntuación EHRA, que es parecido a la puntuación CCS-SAF Los episodios son frecuentes o raros? Son de duración corta o larga? Hay historia clínica de enfermedad concomitante como HTA, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, ictus, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar crónica? Hay hábito de consumo excesivo de alcohol? Hay historia familiar de FA? CCS-SAF: Canadian Cardiovascular Society Severety in Atrial Fibrilation; EHRA: European Heart Rhythm Association; FA: fibrilación auricular. Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of AF of the ESC. Eur Heart J 2010.

4 Nivel de funcionalidad en la fibrilación auricular Grado EHRA Explicación EHRA I Sin síntomas EHRA II Síntomas leves: no afectación actividad diaria EHRA III Síntomas graves: actividad diaria afectada EHRA IV Síntomas incapacitantes: no actividad diaria EHRA: European Heart Rhythm Association. Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of AF of the ESC. Eur Heart J 2010.

5 Diagnóstico de fibrilación auricular Sospecha clínica: palpitaciones, disnea, dolor torácico, disminución de resistencia actividad física, síntomas inespecíficos (mareos, malestar, etc.), complicaciones (ictus, accidente isquémico transitorio, embolia periférica, insuficiencia cardíaca, etc.), asintomática (33-70 %). ECG 12 derivaciones. Anamnesis dirigida a evaluar factores de riesgo de FA y complicaciones. Examen físico. Pruebas complementarias. Mont L, Pérez-Villacastín J. Fibrilación y flutter auricular. España: Marge Books; 2007.

6 Fibrilación auricular: pruebas complementarias en Atención Primaria Analítica: es imprescindible un estudio analítico que incluya perfil glucémico, hepático, renal, hemograma, hormonas tiroideas. ECG: para el diagnóstico de FA es necesaria la realización de un ECG de 12 derivaciones. También nos sirve para ver si existen otras patologías cardíacas, como cardiopatía isquémica, hipertrofia del ventrículo, etc. Radiografía de tórax: ante una sospecha de FA, la radiografía de tórax es necesaria para valorar si existe afectación cardiopulmonar. Ecocardiografía: sería una exploración complementaria a solicitar tras la confirmación de la FA para descartar alteraciones estructurales cardíacas. Índice tobillo-brazo: en la valoración del riesgo cardiovascular, el índice tobillo-brazo permite detectar una afectación aterosclerótica de extremidades inferiores y diagnostica una arteriopatía periférica, lo que supone un elevado riesgo cardiovascular con la consideración de establecer intervenciones más agresivas en pacientes de riesgo cardiovascular bajo-medio.

7 Tipos de fibrilación auricular Clasificación: Silente: FA asintomática, diagnosticable por una complicación o por un ECG oportuno. Paroxística: se autolimita habitualmente en menos de 48 h, aunque puede llegar hasta los 7 días. Persistente: se presenta cuando un episodio dura más de siete días, requiriendo la cardioversión bien eléctrica o bien farmacológica. Persistente de larga evolución: es una FA de 1 año de evolución en la que se decide seguir una estrategia de control del ritmo. Permanente: FA sostenida a pesar del tratamiento para interrumpir la arritmia o cuando la cardioversión es inapropiada. La presencia de la arritmia es aceptada por el paciente (y el médico). Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of AF of the ESC. Eur Heart J 2010.

8 Manejo de la fibrilación auricular no valvular PUFA: ácido graso polinsaturado; TE: tromboembolia Adaptado de: Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J 2010;31: Rev Esp Cardiol 2010;63(12):e1-e83.

9 Valoración del riesgo de ictus Puntuación asignada Factores de riesgo CHADS2 CHA2DS2VASc Factores de riesgo para el desarrollo de ictus Mayores Edad (años) Insuficiencia cardíaca congestiva HTA Diabetes mellitus Ictus/accidente isquémico transitorio Enfermedad vascular* +1 Sexo femenino +1 Puntuación: 0-6 Puntuación: 0-9 * Infarto agudo de miocardio, enfermedad arterial periférica o placa aórtica. No mayores clínicamente relevantes Accidente isquémico transitorio previo, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica Insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica ventricular izquierda moderada o grave (FEVI 40 %) 75 años HTA, diabetes, sexo femenino, años, enfermedad vascular (infarto agudo de miocardio, enfermedad arterial periférica, placa aórtica) La anticoagulación debe estar basada en los riesgos absolutos de accidente cardiovascular y hemorragia, y en la relación riesgo-beneficio para el paciente. Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of AF of the ESC. Eur Heart J 2010.

10 Valoración del riesgo de sangrado. Escala HAS-BLED Letra Característica clínica Puntuación 1 Definición H Hipertensión A Función renal y hepática alteradas (1 punto por cada una) 1ó2 S Accidente cerebrovascular (stroke) 1 B Sangrado (bleeding) 1 Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado L INR lábil 1 INR poco tiempo en intervalo terapéutico (p. ej., < 60 %) E Edad avanzada (> 65) 1 D Fármacos o alcohol (1 punto por cada uno) (drugs) Puntuación Riesgo sangrado 0-2 Bajo-moderado 3 Elevado 1ó2 Presión arterial sistólica > 160 mmhg Función renal alterada: diálisis, trasplante renal o creatinina > 200 µmol/l Función hepática alterada: enfermedad hepática crónica o alteración analítica significativa (Br > 2 veces, transaminasas > 3 veces) Uso concomitante de AINE, antiagregantes, etc. Abuso de alcohol HAS-BLED 3 NO CONTRAINDICA ANTICOAGULACIÓN! Camm AJ, et al. Guidelines for the management of aterial fibrillation: The Task Force for the Management of AF of the ESC. Eur Heart J 2010.

11 Tratamiento de la fibrilación auricular Información sobre sus patologías y opciones de tratamiento. Es imprescindible una buena información sobre la FA, sus consecuencias y sobre el tratamiento y cumplimiento del mismo. Una encuesta sobre la percepción del paciente respecto a la FA reveló que el 61 % cree que la FA no es grave y el 47 % desconocía que la FA predispone a sufrir un ictus. Cese inmediato tabaquismo + estilos de vida saludables. Control de los factores de riesgo de FA y comorbilidades asociadas. Reducir síntomas y prevenir complicaciones de la FA.

12 Tratamiento tromboprofiláctico en la FANV Elección del anticoagulante. Se debería considerar terapia antiplaquetaria con AAS más clopidogrel o, menos eficaz, AAS en monoterapia para pacientes que se niegan a tomar ningún tipo de ACO o que no toleren los anticoagulantes por razones no relacionadas con la hemorragia. Si hay contraindicaciones para ACO o la terapia antiplaquetaria, se podría considerar oclusión, cierre o escisión de la orejuela izquierda. CHA2DS2-VASc: lila, 0; azul, 1; violeta, 2. Línea continua, mejor opción; línea discontinua, opción alternativa. AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulante oral; ACV: accidente cerebrovascular; AVK: antagonista de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; NACO: nuevos anticoagulantes orales. * Incluye enfermedad valvular reumática y prótesis valvulares. Camm AJ, et al. Eur Heart J Doi: 10, 1093/eurheart/ehs253.

13 CHADS2 = 0 CHADS2 = 1 CHADS No anticoagulantes orales (ACO) (2B) 1. ACO (2B) preferible nuevos ACO sobre warfarina 1. ACO (1A-1B) preferible nuevos ACO sobre warfarina (2B) 2. Aspirina (2B) mejor que aspirina + clopidogrel o ACO 2. Como segunda opción, aspirina mejor que aspirina + clopidogrel (2B) 2. Como segunda opción, aspirina + clopidogrel mejor que aspirina (1B)

14 Ventajas de los NACO frente a las AVK Ventaja Implicación clínica Rápido inicio de acción No es necesaria terapia puente Efecto anticoagulante predecible No son necesarios controles rutinarios Diana enzimática de la cascada de la coagulación específica Bajo riesgo de efectos adversos relacionados con su mecanismo de acción Bajo potencial de interacciones alimentarias Sin restricciones dietéticas Bajo potencial de interacciones medicamentosas Pocas restricciones medicamentosas

15 Sangrado Mayor NACOs AVK RR RR A favor NACOs Hemorragia intracraneal NACOs AVK RR A favor NACOs A favor AVK RR A favor AVK Dentali F, Riva N, Crowther M. Efficacy and safety of the novel oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of the literature. Circulation 2012;126:

16 Indicaciones autorizadas y fechas de aprobación de los NACO (a fecha de 12/02/2013) Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos. Prevención de tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. 18/03/ /09/ /05/2001 Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV, con uno o más de los siguientes factores de riesgo: Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica previos. Fracción de eyección ventricular izquierda < 40 %. Insuficiencia cardíaca sintomática clase 2 escala New York Heart Association (NYHA). Edad 75 años. Edad 65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus, enfermedad coronaria o HTA. Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la embolia pulmonar (EP), y prevención de las recurrencias de la TVP y de la EP en pacientes adultos. La fecha de aprobación de la indicación de EP es 15/11/2012. Prevención de ictus y embolismo sistémico en pacientes adultos con FANV con uno o más factores de riesgo, tales como ictus previo o ataque isquémico previo o ataque isquémico transitorio, edad superior o igual a 75 años, HTA, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca sintomática de clase II (NYHA) o mayor. 04/08/ /01/2012 Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV, con uno o más factores de riesgo, como, por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, HTA, edad 75 años, diabetes mellitus, ictus o ataque isquémico transitorio previos. No comercializado

17 Qué NACO elegir en caso de insuficiencia renal? Según un reciente estudio de Fox et al., los pacientes con FANV y un deterioro moderado de la función renal responden favorablemente a rivaroxabán, administrado en dosis de 15 mg/día, con una comparación favorable con los tratados con warfarina y unos resultados similares a los observados en los pacientes que recibieron una dosis de 20 mg/día. El número de hemorragias observadas con la reducción de la dosis de rivaroxabán fue similar al registrado en los pacientes tratados con warfarina, y el número de hemorragias mortales fue inferior con rivaroxabán, manteniendo igual la prevención de ictus.

18 ROCKET-AF Análisis en el subgrupo de pacientes con IR moderada 8 Rivaroxabán Warfarina 15 mg (INR 2-3) 2,32 2,77 Tasa acumulada de eventos (%) 7 Tasa eventos 6 Warfarina 5 Rivaroxabán 4 3 HR (IC 95 %) 0,84 (0,57-1,23) Días desde la aleatorización Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC, et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011;32:

19 Rivaroxabán en insuficiencia renal No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) se recomienda: para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular, la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día. Los limitados datos clínicos en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) indican que las concentraciones plasmáticas de rivaroxabán aumentan significativamente. Por lo tanto, rivaroxabán debe usarse con precaución en estos pacientes. No se recomienda su uso en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 15 ml/min. Xarelto. Ficha técnica.

20 Rivaroxabán Apixabán Edoxaván Dabigatrán Factor Xa Factor Xa Factor Xa Trombina No No No Si > 80 > >6 Tiempo a concentración máxima horas Vida media horas vez al día 2 veces al día 1-2 veces al día 1-2 veces día Objetivo Profármaco Biodisponibilidad % Frecuencia de administración Excreción renal % Gros PL, Weitz JI. New anticoagulants for treatment of venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28: Eikelboomm JW, Weitz JI. New anticoagulants. Circulation 2010;121:

21 Criterios diagnósticos de algunas comorbilidades de la FANV Criterios diagnósticos del síndrome metabólico según NCEP-ATP III CRITERIOS ADA 2013 para el diagnóstico de diabetes Circunferencia de cintura > 102 cm hombres; > 88 cm en mujeres. TG 150 mg/dl. c-hdl: < 40 mg/dl en hombres. PA: 130/85 mmhg. Glucosa en ayunas 110 mg/dl 1. HbA1c 6,5 %, o 2. Glucemia plasmática en ayunas 126 mg/dl, o 3. Glucemia a las 2 horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g de glucosa) 200 mg/dl*, o 4. Glucemia 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia Definiciones y clasificación de las cifras de presión arterial en mmhg según la Guía Europea de HTA 2007 Categoría Sistólica Óptima Normal En el límite alto de la normalidad HTA de grado 1 HTA de grado 2 HTA de grado 3 Hipertensión sistólica aislada < Diastólica y y/o y/o y/o y/o y/o y < < 90 La hipertensión sistólica aislada ha de graduarse (1, 2, 3) con arreglo a los valores de PAS en los intervalos indicados, siempre que los valores diastólicos sean < 90 mmhg. Los grados 1, 2 y 3 corresponden a la clasificación en HTA leve, moderada y grave, respectivamente. Estos términos se han omitido ahora para evitar confusión con la cuantificación del riesgo cardiovascular total. Diagnóstico de HTA a través de la MAPA PAS mmhg (límite de normalidad) PAD mmhg (límite de normalidad) MAPA (actividad) MAPA (sueño) MAPA (24 horas) AMPA Técnica

22 Criterios diagnósticos de algunas comorbilidades en la FANV Clasificación de la enfermedad renal crónica Estadio enfermedad renal crónica Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2) Descripción 1 90 Daño renal con filtrado glomerular normal Daño renal, ligero descenso del FG 3A B Descenso moderado del filtrado glomerular 4 Insuficiencia renal crónica Descenso grave del filtrado glomerular 5 < 15 Prediálisis 5D Diálisis Diálisis Documento de consenso sobre enfermedad renal crónica 2012.

23 Porcentaje de reducción del c-ldl que se consigue con diferentes dosis de estatinas Estatina % % % Pravastatina* 10 mg 20 mg 40 mg Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg Lovastatina 10 mg 20 mg 40 mg mg 20 mg 40 mg 80 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 5 mg 10 mg 20 mg 2 mg 4 mg Simvastatina Atorvastatina Rosuvastatina* Pitavastatina 1 mg % *Estatinas hidrosolubles.!dosis no comercializada en España. Modificado de: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw Hill; 2005;11: % % % 40 mg!

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