CITY OF SOLEDAD 248 MAIN STREET, SOLEDAD CA 93960

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1 I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Numero Telefónico: Dirección: Ciudad: Soledad Estado: California Código Postal: Numero del Trabajo: Numero de Seguro Social: Correo Electrónico: INFORMACIÓN DEL CO-SOLICITANTE Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Numero Telefónico: Dirección: Ciudad: Soledad Estado: California Código Postal: Numero del Trabajo: Numero de Seguro Social: Correo Electrónico: II. COMPOSICIÓN DEL HOGAR Anote la cabeza de familia y todos los miembros que viven en su casa. Indique la relación de cada miembro a la cabeza de la familia. Miembros Del Hogar* Relación No. de Seguro Social Ingresos Brutos Anuales ** Edad Sexo 1. Sí Mismo TOTAL *Anote todos los miembros del hogar. **Anote el ingreso bruto total (antes de cualquier deducción por impuestos diferidos) para cada miembro del hogar de 18 años de edad o más. Incluya los ingresos de los salarios, pensiones, seguro social, la discapacidad, asistencia pública, interés/ingreso por alquiler o cualquier otro ingreso imponible o no. Las personas empleadas por sí mismas deben anotar el ingreso en bruto. III. INFORMACIÓN DE EMPLEO (Anote por separado a cada miembro del hogar) Solicitante Empleado por sí mismo Años en este Nombre y Dirección del Empleador Años en este tipo de trabajo Posición Teléfono del Negocio trabajo Co-Solicitante Años en este Nombre y Dirección del Empleador trabajo Empleado por sí mismo Años en este tipo de trabajo Posición Teléfono del Negocio Otros Miembros Adultos del Hogar Empleado por sí mismo Años en este Nombre y Dirección del Empleador Años en este tipo de trabajo Posición Teléfono del Negocio trabajo

2 PAGINA 2 IV. BIENES Y DEUDAS (Anote en conjunto para todos los miembros de la familia) Información de Bienes Dinero a la mano Información de Deudas CUENTAS DE CHEQUES Y AHORROS TARJETAS DE CRÉDITO Nombre y Dirección de la Institución No. De Cuenta Pago Mensual No. De Cuenta Nombre y Dirección de la Institución No. De Cuenta Pago Mensual No. De Cuenta Nombre y Dirección de la Institución No. De Cuenta Pago Mensual No. De Cuenta ACCIONES Y BONOS Nombre y Dirección de la Institución PAGOS DE AUTOMÓVIL No. De Cuenta No. De Cuenta Pago Mensual AUTOMÓVIL(ES) OTROS PAGOS AUTOMÓVIL(ES) MARCA Y AÑO VALOR ACTUAL No. De Cuenta Pago Mensual CUENTAS DE RETIRO (401K, IRA, etc.) No. De Cuenta No. De Cuenta Pago Mensual OTRAS CUENTAS No. De Cuenta No. De Cuenta Pago Mensual TOTAL DE BIENES TOTAL DE DEUDAS La información proporcionada arriba es verdadera y completa a lo mejor de mi/nuestro entendimiento y creencia. Yo/ Nosotros damos nuestro consentimiento para la divulgación de dicha información para propósitos de verificación de los ingresos relacionados con mi/nuestra solicitud de ayuda financiera. Yo/Nosotros entendemos que cualquier declaración falsa intencional de un hecho material será motivo de descalificación. Firma del Solicitante Fecha Firma del Co-Solicitante Fecha

3 PAGINA 3 V. INFORMACIÓN PARA EL PROPÓSITO DE MONITOREO DEL GOBIERNO Esta información es confidencial y solo se utilizara para propósitos de información del gobierno para vigilar el cumplimiento de las leyes de igualdad de oportunidades. Tengan en cuenta que la auto-identificación de la raza/etnicidad es voluntaria. No hay ninguna penalidad para las personas que no completan esta forma. GÉNERO Masculino Femenino DISCAPACITADO Si No CATEGORÍAS ÉTNICAS Hispano o Latino No Hispano o Latino CATEGORÍAS RACIALES Amerindio o Nativo de Alaska Asiático Blanco Negro o Afroamericano Nativo de Hawái o de otras Islas del Pacifico Otra EDAD Menor de 19 Años 19 a 24 Años 25 a 44 Años 45 a 64 Años 65 Años y Mayor NOTAS:

4 HOJA DE TRABAJO NO. 1 Prestatario No. 1 Ingreso Bruto Mensual/Anual Utilice esta hoja para determinar su ingreso bruto anual en la Sección I de la solicitud. Anote todos los ingresos actuales, mensualmente regulares por separado para cada miembro de la familia. Considere todas las fuentes de ingresos durante los últimos 12 meses, si es que probablemente continúen durante al menos un año. Cada miembro de la familia, mayores de 18 años, deben completar esta hoja de trabajo por separado. Cantidad Mensual Promedio Pago Bruto (antes de impuestos y otras deducciones) Horas Extras/Parte Tiempo/Temporada/Comisiones Bonificaciones/Propinas Dividendos/Ganancias de Interés Ganancias de Inversiones o negocios Pensión/Beneficios del Seguro Social/Pagos de Cuenta de Retiro Beneficios de la Administración de Veteranos Compensación del Desempleo Discapacidad Asistencia Pública Pensión alimenticia, manutención de menores, u otros ingresos separados Ingresos del alquiler Otros Total de Ingresos Brutos Mensuales Total de Ingresos Brutos Anuales* (Ingresos brutos mensuales x 12) *Incluya el total en la Sección II de la solicitud POR FAVOR REGRESE ESTA HOJA DE TRABAJO CON LA SOLICITUD

5 HOJA DE TRABAJO NO. 1 Prestatario No. 2 Ingreso Bruto Mensual/Anual Utilice esta hoja para determinar su ingreso bruto anual en la Sección I de la solicitud. Anote todos los ingresos actuales, mensualmente regulares por separado para cada miembro de la familia. Considere todas las fuentes de ingresos durante los últimos 12 meses, si es que probablemente continúen durante al menos un año. Cada miembro de la familia, mayores de 18 años, deben completar esta hoja de trabajo por separado. Cantidad Mensual Promedio Pago Bruto (antes de impuestos y otras deducciones) Horas Extras/Parte Tiempo/Temporada/Comisiones Bonificaciones /Propinas Dividendos/Ganancias de Interés Ganancias de Inversiones o negocios Pensión/Beneficios del Seguro Social/Pagos de Cuenta de Retiro Beneficios de la Administración de Veteranos Compensación del Desempleo Discapacidad Asistencia Pública Pensión alimenticia, manutención de menores, u otros ingresos Ingresos del alquiler Otros Total de Ingresos Brutos Mensuales Total de Ingresos Brutos Anuales* (Ingresos brutos mensuales x 12) *Incluya el total en la Sección II de la solicitud POR FAVOR REGRESE ESTA HOJA DE TRABAJO CON LA SOLICITUD

6 HOJA DE TRABAJO NO. 2 Efectivo y Bienes Disponibles del Hogar Anote todas las fuentes de dinero y bienes que pueden para el pago de enganche y costos de cierre en forma conjunta para todos los miembros del hogar. Utilice esta hoja para ayudarle con la información requerida de la Sección IV Bienes y Deudas de la Solicitud. Cuentas de Cheque Cuentas de Ahorro Cuentas de Ahorro de Retiro Fondos Mutuos, Acciones y Bonos Valor en Efectivo de Cualquier Fideicomiso Fondos de Retiro/Pensión (aunque incluya una multa por el retiro de los fondos) Fondos de Contribución de Retiro/Pensión de la Compañía (que podrá ser retirada antes de jubilarse al terminar el empleo) Los bienes mantenidos en forma conjunta con otras personas que no son parte del hogar Sumas en cantidad, tales como herencias, ganancias de capital, de lotería, liquidaciones de seguro y otros reclamos Bienes personales mantenidos como una inversión, tales como gemas, joyas, colecciones de mone- Valor en efectivo de pólizas de seguro de vida Bienes vendidos por menos del valor justo del mercado durante los últimos 2 años Total de Efectivo y Bienes Disponibles* *Incluya el total en la Sección IV de la solicitud POR FAVOR REGRESE ESTA HOJA DE TRABAJO CON LA SOLICITUD

7 HOJA DE TRABAJO NO. 3 Certificación de Ingreso DEBE SER COMPLETADO POR CADA MIEMBRO ADULTO DE LA FAMILIA Yo entiendo y certifico que la cantidad total de mis ingresos brutos mensuales a partir de esta fecha (antes de deducciones) es de. Yo certifico que los bienes anotados en la Hoja de Trabajo No. 2 (Los bienes y efectivo disponible al hogar) incluidos en este paquete, representan todos los bienes actualmente en mi poder a partir de esta fecha, y el total de ingresos mensuales que se esperan obtener de tales bienes durante el periodo de los próximos 12 meses es de. Prestatario No. 1 Date

8 HOJA DE TRABAJO NO. 3 Certificación de Ingreso DEBE SER COMPLETADO POR CADA MIEMBRO ADULTO DE LA FAMILIA Yo entiendo y certifico que la cantidad total de mis ingresos brutos mensuales a partir de esta fecha (antes de deducciones) es de. Yo certifico que los bienes anotados en la Hoja de Trabajo No. 2 (Los bienes y efectivo disponible al hogar) incluidos en este paquete, representan todos los bienes actualmente en mi poder a partir de esta fecha, y el total de ingresos mensuales que se esperan obtener de tales bienes durante el periodo de los próximos 12 meses es de. Prestatario No. 2 Date

9 HOJA DE TRABAJO NO. 4 Certificación de Comprador de Vivienda por Primera Vez DEBE SER COMPLETADO INDIVIDUALMENTE POR CADA COMPRADOR Yo entiendo y certifico que (anote sus iniciales en la categoría apropiada): No he sido dueño de una casa durante el periodo de tres años a esta fecha; o Soy un padre o madre soltero/a o un amo/a de casa desplazado/a y he sido propietario de una casa como mi lugar de residencia principal con mi esposa/o durante el periodo de tres años antes de esta fecha; o He sido dueño/a de una casa como mi lugar de residencia principal dentro de un periodo de tres años a esta fecha, pero la estructura no esta en conformidad con los códigos locales y no puede ser puesto en conformidad por menos del costo de la reconstrucción de la casa. Prestatario No. 1 Fecha

10 HOJA DE TRABAJO NO. 4 Certificación de Comprador de Vivienda por Primera Vez DEBE SER COMPLETADO INDIVIDUALMENTE POR CADA COMPRADOR I, entiendo y certifico que (ponga sus iniciales en la categoría apropiada): No he sido dueño de una casa durante el periodo de tres años a esta fecha; o Soy un/a padre/madre soltero/a o un/a amo/a de casa desplazado/a y he sido propietario una casa como mi lugar de residencia principal con mi esposa/o durante el periodo de tres años antes de esta fecha; o He sido dueño/a de una casa como mi lugar de residencia principal dentro de un periodo de tres años a esta fecha, pero la estructura no esta en conformidad con los códigos locales y no puede ser puesto en conformidad por menos del costo de la reconstrucción de la casa. Prestatario No. 2 Fecha

11 HOJA DE TRABAJO NO. 5 Autorización de Revisión de Préstamo y Liberación Se le concede autorización a la Ciudad de Soledad, a través de su Director de Desarrollo Comunitario y Económico para recibir y proveerle el acceso, ahora y en el futuro, para información en relación a cualquier derecho de retención monetaria registrada en contra de la residencia localizada en el, Soledad, California. Mi/Nuestra firma abajo autoriza la liberación información, al prestador, sobre el estado actual y el pasado de cualquier derecho de retención monetaria (por ejemplo, prestamos hipotecarios) y pagos mensuales registrados en contra de la propiedad mencionada arriba. Adicionalmente se le concede autorización a la agencia de informes para utilizar una reproducción de esta autorización si es necesaria para obtener cualquier información sobre mi/nuestra solicitud de préstamo. Cualquier reproducción de esta autorización de liberación de informe realizada por medios confiables (por ejemplo, fotocopia o facsímil) se considera original. Prestatario No. 1 Fecha Numero de Seguro Social Prestatario No. 2 Fecha Numero de Seguro Social

12 VERIFICACIÓN DE EMPLEO CITY OF SOLEDAD PROGRAM DE VIVIENDAS PARA PRIMEROS COMPRADORES 248 Main Street Soledad CA Ofc (831) Fax (831) AUTORIZACIÓN: Las regulaciones federales requieren que verifiquemos los ingresos del empleo de todos los miembros de la familia que solicitan la participación en el Programa HOME que operamos y para reexaminar este ingreso periódicamente. Les pedimos su cooperación en proporcionar esta información. Esta información será utilizada únicamente para determinar el estatus de elegibilidad y el nivel de beneficio del hogar. Su retorno rápido de la información solicitada será apreciada. Un sobre con la dirección de retorno se ha incluido. LIBERACIÓN: Por lo presente autorizo la divulgación de la información solicitada. Firma del Solicitante Empleado desde: Ocupación: Salario: Fecha efectiva del ultimo aumento: Base de tasa de pago: /HORA; O /SEMANA; O /MES AVERAGE HOURS/WEEK AT BASE PAY RATE: HOURS Cantidad de Semanas, o Cantidad de Semanas trabajadas por Año Cantidad por horas extras: /Hora Anticipación del promedio de horas extras por semana durante los próximos 12 meses Cualquier otra compensación no incluida arriba (especifique para comisiones, bonificaciones, propinas, etc.): Para: por Recibe pago por vacaciones? Si No Si contesto Si, cuantos días por año Ingresos totales de salario base durante los últimos 12 meses Ingresos totales de horas extras para los últimos 12 meses Probabilidad y fecha prevista de cualquier aumento de salario: El empleado tiene acceso a una cuenta de retiro? Si No Si contesto Si, cuanta es la cantidad a la que tiene acceso: Firma de o Representante Autorizado DATE: o adjunta se encuentra una copia de la forma de liberación Programa HOME Forma Elegibilidad y Liberación, que autoriza la liberación de información solicitada. TITULO: FECHA: NO. DE TELEFONO: ADVERTENCIA: Titulo 18, Sección 1001 del Código de los Estados Unidos afirma que una persona es culpable de un delito sabiendo que voluntariamente hace declaraciones falsas o fraudulentas a cualquier departamento del Gobierno de los Estados Unidos.

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