Alternativas anticonceptivas hormonales en atención primaria :

Transcripción

1 Alternativas anticonceptivas hormonales en atención primaria : Dra. Cristina irribarra Ávila Ginecóloga obstetra Prof. agregado Universidad de Chile Residente maternidad hospital Dr. Luis Tisné Brousse (Hospital Santiago Oriente) Miembro de Directorio SOCHEG, Octubre 2016

2 Anticonceptivos Hormonales Son todos aquellos compuestos que a través de efectos hormonales impiden de alguna manera el embarazo. Progestina o progestágeno: Molécula sintética que es capaz de remedar las acciones de la progesterona natural. Gestágeno: estrictamente se dice de la combinación de una progestina con un estrógeno sintético.

3 Estrógenos Compuestos con actividad biológica común, manifestada por la habilidad para estimular el desarrollo y la mantención de los caracteres sexuales femeninos secundarios, asi como controlar el ciclo reproductivo. Mantención de estructura y densidad ósea Estímulo de síntesis de proteínas hepáticas (lipoproteínas, factores de coagulación, sustrato de renina y otras) Vasodilatación Otros

4 Potencia Estrogénica Estrógeno Anovulatoria Estimulación Endometrial Coagulación Etinilestradiol Mestranol Estrógenos conjugados 1/ Estradiol Micronizado 1/ Valerianato de Estradiol 1/ Estriol 1/

5 Progestinas Junto a los estrógenos preparan al organismo para la fecundación, nidación y mantención del embarazo hasta el parto Inducen cambios secretores en el endometrio previamente proliferado por los estrógenos.

6 Progestinas Además de su efecto sobre el sistema reproductor: Acción opuesta a los estrógenos sobre la síntesis hepática de lipoproteínas. Acción positiva en la mantención de la estructura ósea. Según su conformación estructural, pueden tener actividad: Estrogénica Androgénica Antiandrogénica Progestativa Pueden o no influir sobre la función suprarrenal.

7 Progestina Natural: PROGESTERONA Poco efectiva en administración oral: se absorbe bien pero se metaboliza rápidamente en el hígado. Su capacidad de frenación de LH es muy baja, por lo que no se ocupa en preparados anovulatorios.

8 Progestinas derivadas de la PROGESTERONA Son menos potentes en su capacidad supresora de gonadotrofinas. No tienen actividad androgénica. Dihidroprogesterona natural. Acetato de Medroxiprogesterona. Acetato de Nomegestrol. Acetato de Clormadinona. Acetofenido de Dihidroxiprogesterona

9 Progestinas derivadas de la TESTOSTERONA Al cambiar su actividad esencialmente androgénica a progestativa, se mantiene cierta actividad androgénica residual, la que se minimiza al extraer el grupo metilo Al agregar un etinilo se maximiza la actividad progestativa Etisterona Dimetisterona

10 Progestinas Norderivadas Derivadas de la 19-Nortestosterona Sustancias con menor efecto androgénico y menor antagonismo de la síntesis hepática de proteínas inducida por estrógenos (lipoproteínas, SHBG Desogestrel Gestodeno Norgestimato

11 Progestinas Norderivadas LEVONORGESTREL Es la progestina norderivada más potente. POSEE ACCIÓN ANDROGÉNICA: A mayor actividad androgénica de una progestina, mayor impacto negativo sobre el perfil lipídico ( HDL y LDL), y mayor el cambio negativo sobre la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad insulínica.

12 Diferentes Potencias de Progestagenos Antiovulatoria Estimulación endometrial Androgénica Gestodeno Desogestrel Levonorgestrel Medroxiprogesterona Drospirenona 0, Noretisterona

13 Mecanismo de Acción Anticonceptiva Estrógenos: 1. Supresión de la secreción de FSH, lo que evita la selección y emergencia del folículo dominante. 2. Estabilidad endometrial. 3. Potencia la acción de las progestinas al aumentar la concentración intracelular de receptores de progesterona.

14 Mecanismo de Acción Progestinas: 1. Disminuye la GnRH, por un feedback negativo que inhibe la liberación de GhRH hipotalámica. 2. Impide el pick de LH al anular la secreción pulsátil de GnRH. 3. Inhibe la ovulación (por la falta del pick de LH)

15 Mecanismo de Acción 4. Altera la motilidad y funcionalidad de la trompa, dificultando la fecundación. 5. Alteran las contracciones uterinas, dificultado el transporte de los espermatoziodes. 6. Modifica la estructura endometrial, impidiendo la implantación. 7. Modifica la capacitación espermática, espesa el moco cervical y altera el medio vaginal.

16 Vías de Administración Orales Inyectables o de depósito Intramuscular Subcutáneos (implantes y pellets) Vaginales Intrauterinos

17 Tasa de Embarazos: ÍNDICE DE PEARL Sin método: 85% ACO monofásicos: 0,1 %- 3% Progestinas puras: 0,5% - 3% AMP depósito IM: 0,3% - 0,3% Implante LNG: 0,05% - 0,05%

18 Recomendaciones frente a problemas de cumplimiento y efectos adversos) a) Sangrados intracíclicos (goteo o spotting) No comprometen la eficacia ni la seguridad del método. Si persisten en el tercer ciclo o aumentan en intensidad a lo largo de los primeros meses de uso: descartar patología (poco probable) o cambiar de preparado o vía de administracion.)

19 Recomendaciones frente a problemas de cumplimiento y efectos adversos) b) Menstruación silente (ausencia menstrual o amenorrea) Tranquilizar, ya que es un efecto conocido de los anticonceptivos hormonales. Asegurarse de un buen cumplimiento. Descartar un embarazo (frente a duda) y continuar con el uso normal del metodo. Aumentar la dosis de estrógenos (preparados con muy baja dosis de estrógenos) en caso que la paciente lo solicite. No necesariamente resolverá el problema.

20 Recomendaciones frente a problemas de cumplimiento y efectos adversos) c) Náuseas, mareos, mastodinia, cefalea, alteraciones del ánimo u otros Generalmente leves y tienden a desaparecer a partir del tercer mes. Si genera mucha inquietud: consultar para objetivar. Mastodinia es un fenomeno asociado a dosis de estrógeno (Etinilestradiol). Reducir la dosis ayuda.

21 Recomendaciones frente a problemas de cumplimiento y efectos adversos) Preparados con estradiol no están exentos del síntoma, pero es otra opción. Si persisten en el tercer ciclo o aumentan en intensidad a lo largo de los primeros meses de uso: disminuir la dosis, cambie de preparado o via de administración. En caso de cefalea con aura, suspenda el preparado inmediatamente.

22 Recomendaciones frente a problemas de cumplimiento y efectos adversos) d) Interacción farmacológica de eficacia Antibioticos: No hay interacción con antibióticos de amplio espectro. Rifampicina y rifabutina (cat. 3) y griseofulvina (cat.2). Anticonvulsivantes: Fenobarbital, primidona, fenitoina, carbamazepina y etosuximida. (Lamotrigina no afecta al AH, pero este ultimo disminuye la actividad del anticonvulsivo. Cat. 4).

23 Recomendaciones frente a problemas de cumplimiento y efectos adversos) Hipnótico, sedantes: Clorpromazina. Antifúngicos: Griseofulvina. Hipoglicemiantes orales: Troglitazona. Antiretrovirales: Ritonavir y nelfinavir. Hierba de San Juan

24 Recomendaciones frente a problemas de cumplimiento y efectos adversos) No se justifica realizar periodos de descanso tras un tiempo de uso. La paciente asume nuevamente los riesgos del reinicio (TEV, HTA, etc.) sin beneficiarse por la suspensión del método, sin mencionar la posibilidad de un embarazo.

25 Recomendaciones frente a problemas de cumplimiento y efectos adversos) Puede comenzarse entre el primero y el quinto dia del ciclo pero en este caso se debe usar durante 7 dias protección adicional. Existe posibilidad del quick start, esto es comenzar el mismo dia del consejo contraceptivo estando seguros que no hay embarazo.

26 Manejo de olvidos a) Olvido de una píldora: Tomarla inmediatamente y seguir tomando el resto sin uso de un método adicional. b) Dos o más olvidos: tomar inmediatamente última píldora y seguir tomando el resto y requiere método adicional por 7 días (preservativo).

27 Manejo de olvidos c) Olvidos entre la 1ª y 7ª píldora: Considerar la anticoncepción de emergencia con Levonorgestrel. d) Olvidos entre la 8ª y 14ª píldora: No requiere anticoncepción de emergencia. e) Olvidos entre la 15ª y 21ª píldora: Desechar ciclo y reiniciar otro con nuevo envase.

28 Problemas con la vía transdérmica Posible mejor cumplimiento que via oral: evita administración diaria. Parches deben colocarse alternando diversos lugares del cuerpo: disminuye sensibilización al pegamento (evitar mucosas y mama). Evitar utilización previa de cremas o hidratantes en el lugar de aplicación del parche (evita despegue).

29 Problemas con la vía transdérmica Vómitos y diarreas no afectan eficacia. No se pierde eficacia si un parche se pierde o despega y han pasado menos de 24 horas (usar otro parche y considerar ese día como referencia para los cambios futuros).

30 Problemas con la vía transdérmica Inicio del ciclo: Poner un nuevo parche (considerar este como el nuevo dia de cambio semanal). Segundo o Tercer parche: Cambiar parche, no es necesario tomar medidas adicionales con intervalo transcurrido menor a 2 dias (48 h). Olvido de cambio por más de 2 días (48 h): Cambiar y utilizar otro método anticonceptivo adicional durante 7 días y considerar nuevo día de cambio semanal.

31 Dudas en el uso de vía vaginal Informar que no es un método de barrera (ubicación vaginal es insuficiente). Puede colocarse el primer anillo entre el 1 y 5 dia de menstruación (uso método adicional por 7 dias, si no ocurrió el primer dia). Eficacia del método no se ve comprometida si se retrasa retiro del anillo hasta 7 días.

32 Dudas en el uso de vía vaginal Si el anillo se cae o se sale puede lavarse con agua tibia y volver a colocar. Sangrados por deprivación: acortando o aumentando hasta 7 días periodo de descanso. Puede conseguirse ausencia menstrual sin descansar y colocar de forma inmediata otro anillo.

33 Otros beneficios Disminución del flujo menstrual: En mujeres con hipermenorrea, que por exigencias de sus actividades diarias o, simplemente por gusto, desean menstruaciones de menor intensidad o con menor frecuencia,se deberia preferir progestinas con alta potencia progestacional como el levonorgestrel, dienogest, nomegestrol o desogestrel y esquemas extendidos, 24/4 o el SIU con levonorgestrel.

34 Otros beneficios Disminución del dolor menstrual: En mujeres con dismenorrea estarian especialmente indicadas progestinas como el dienogest (que tiene efecto demostrado en endometriosis) y la clormadinona. Los esquemas extendidos, el SIU levonorgestrel también estarían especialmente indicados.

35 Otros beneficios Efecto antiandrogénico (disminución de acné, hirsutismo y seborrea): La progestina con el mejor efecto antiandrogenico es ciproterona, sin embargo su uso esta aprobado solo por 6 meses y no como anticonceptivo. Otras progestinas antiandrogenicas son dienogest, drospirenona, clormadinona o combinacion EE+desogestrel.

36 Otros beneficios Efecto positivo sobre el síndrome premenstrual (SPM): Los esquemas 24/4, esquemas con estradiol o etinil estradiol al final del ciclo (trifasicos), ciclos extendidos estarían indicados en estos casos. Efecto positivo en cefalea catamenial: al igual que en el SPM, el tipo de hormona y el esquema de administración puede aliviar la cefalea catamenial.

37 Gracias por su atención!