Formulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine

Transcripción

1 Formulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine Importante: ES POSIBLE QUE PUEDA RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O UN DESCUENTO: Completando esta solicitud le ayudara a KishHealth System determinar si califica para recibir servicios gratuitos o un descuento u otros programas públicos que puedan ayudarle a pagar su atención médica. Por favor, envié esta solicitud al hospital. SI NO TIENE SEGURO MEDICO, UN NUMERO DE SEGURO SOCIAL NO ES REQUERIDO PARA CALIFICAR PARA ATENCION GRATUITA O UN DESCUENTO. Sin embargo, un Número de Seguro Social es necesario para algunos programas públicos, incluyendo Medicaid. Proporcionar un Número de Seguro Social no es necesario, pero ayudará al hospital a determinar si usted califica para los programas públicos. Por favor complete y entregue este formulario a KishHealth System en persona, por correo, por correo electrónico o por fax para solicitar atención gratuita o a un descuento dentro de los 60 días después de la fecha que fue dado de alta o después de recibir la atención ambulatoria. El paciente reconoce que él/ella ha hecho un esfuerzo de buena fe para proporcionar toda la información requerida en la solicitud para asistir al hospital a determinar si el paciente es elegible para recibir asistencia financiera. 1. Información del Paciente (# de cuenta del paciente) Nombre del Paciente Domicilió Si Aplica, Nombre del Tutor Número del Teléfono del Tutor Fecha de Nacimiento Cuidad, Estado y Código Postal Número de Seguro Social (no requerido) Domicilió del Tutor ( ) Mismo del Paciente Correo Electrónico del Tutor

2 Información Continua del Paciente 2. Número de personas en la familia/hogar del paciente: 3. Por favor una lista de todos los miembros del hogar y sus edades: A. D. B. E. C. F. 4. El paciente fue residente de Illinois cuando recibió atención? ( )Sí ( )No 5. El paciente fue víctima de un presunto delito? ( )Sí ( )No 6. El Paciente fue involucrado en un supuesto accidente? ( )Sí ( )No 7. El paciente está cubierto por seguro médico/accidente? ( )Sí ( )No Si Contesta SÍ a las preguntas 6 o 7 por favor proporcione la información de facturación de seguro abajo: Nombre de la Compañía de Seguro Número de Póliza Nombre de la Compañía de Seguro Número de Póliza Asegurado Fecha de Nacimiento Asegurado Fecha de Nacimiento 8. Información del Empleador Está empleado actualmente el paciente? ( )Sí ( )No Está empleado actualmente el cónyuge del paciente? ( )Sí ( )No

3 Si el paciente es menor de edad, el padre/tutor actualmente está empleado? ( )Sí ( )No Si Contesto SÍ a alguna de las preguntas anteriores, proporcione lo siguiente por favor: Nombre del Empleador Domicilió del Empleador del Empleador Nombre del Empleador (Tutor) Domicilió del Empleador (Tutor) del Empleador (Tutor) 9. Si está divorciado o separado, el ex cónyuge/pareja del paciente financieramente responsable de la atención medica por el acuerdo de disolución/separación? (en caso que sí por favor proporcione la documentación) ( )Yes ( )No 10. Liste abajo un estimado de gastos mensuales: Alojamiento $ Cuidado de Niños $ Servicios Públicos $ Prestamos $ Transportación $ Gastos Médicos $ Comida $ Otros Gastos $ 11. Indique el Ingresos familiar en bruto, incluyendo todos los ingresos de las siguientes fuentes: Salarios, autoempleo, desempleo, Seguro Social, Incapacidad del Seguro Social, Pensión Militar, discapacidad del veterano, discapacidad privada, compensación de trabajadores, Asistencia Temporal para Familias Necesitadas, ingreso de jubilación, manutención de hijos, pensión alimenticia, u otro apoyo conyugal, y cualquier otro ingreso incluyendo propiedad alquilada $. Por favor, proporcione la documentación de los ingresos de la familia (3 talones de pago consecutivos para el paciente y su cónyuge/tutor, declaración de impuestos federales, o la razón por no declarar impuestos). Si no hay ingresos es necesaria una carta de apoyo de la persona ayudando financieramente. (Continuado en la siguiente página)

4 Certificación Yo certifico que la información en esta solicitud es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Voy a solicitar por alguna asistencia del estado, federal o local para el cual puedo ser elegible para ayudar a pagar la cuenta del hospital. Entiendo que la información proporcionada puede ser verificada por el hospital, y autorizo al hospital para ponerse en contacto con terceros para verificar la exactitud de la información proporcionada en esta aplicación. Entiendo que si deliberadamente proporciono información falsa en esta solicitud, seré inelegible para recibir asistencia financiera, cualquier ayuda financiera concedida a mí se puede revertir, y yo seré responsable por el pago de la factura del hospital Firma del Paciente/Solicitante: _ Date Por favor regrese la forma completa a: KishHealth System Patient Financial Services One Kish Hospital Drive PO Box 707 DeKalb Il (fax) Billing@kishhealth.org NOTA: Si un paciente cumple con los criterios de elegibilidad presuntos establecidos por la póliza de KishHealth System (por los requisitos legales en la Sección ) o es presuntamente elegible en virtud de los ingresos familiares del paciente, al paciente no se le requerirá completar partes de la aplicación frente la información de gastos mensuales y los gastos estimados en la pregunta 10.

5 Solo Para Uso de Oficina Please indicate if any of the following apply to the Patient: ( )Homeless ( )Enrolled in SNAP ( )Deceased with no estate ( )Enrolled in a ( )Enrolled in LIHEAP ( )Mentally incapacitated Community-based program with no one to act on Providing access to medical care patient s behalf ( )Enrolled in WIC ( )Living in low income ( )Eligible for out of state Subsidized housing Medicaid program ( )Medicaid eligible, but ( )Receiving grant assistance Not on the date of service for medical services Or non-covered service