MODULO 5 INFARTO LESION ISQUEMIA OTRAS CAUSAS DE T NEGATIVA LOCALIZACIÓN DE LOS INFARTOS

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1 MODULO 5 INFARTO LESION ISQUEMIA OTRAS CAUSAS DE T NEGATIVA LOCALIZACIÓN DE LOS INFARTOS 1

2 INFARTO LESION - ISQUEMIA Enrique dice: así que te gustaron los bloqueos?. Esto que viene es más fácil, me parece. Veamos... qué es el infarto? Laly dice: muerte del músculo o tejido por falta de irrigación. En el caso del corazón, muerte del músculo cardíaco por obstrucción coronaria. Enrique dice: bien!! es sencillo pero contundente. Laly dice: gracias maestro Enrique dice: y lo que rodea al infarto. Entre infarto y tejido sano, qué hay? Laly dice: la zona isquémica Enrique dice: estás afilada hoy... Laly dice: si Enrique dice: bien... alrededor del infarto estará a zona isquémica. Entonces la extensión de la zona isquémica... Laly dice: será mayor que la del infarto! Enrique dice: bueno, bueno quién da las clases aquí? Laly dice: usted maestro. usted me guía Enrique dice: bien, si la zona isquémica es mayor en superficie que la zona infartada... cómo se expresará eso en el ECG? Laly dice: mmmmm... Enrique dice: se verá en más derivaciones...? Laly dice: está bien, puede ser Enrique dice: claro. Supongamos que la zona infartada esta en V2 V3, es probable que la isquemia llegue a V1 y V4 y aun D1 avl, por ejemplo. Laly dice: está claro la zona de isquemia es más amplia que la del infarto Enrique dice: bien. VAMOS A DECIR UNA COSA AHORA Y ESCUCHA BIEN. 2

3 EL INFARTO SE EXPRESA COMO ONDAS Q ANCHAS, DE O,04 SEG O MAS (UN CUADRITO) Laly dice: OK Q ES INFARTO Enrique dice: Bien. Tu ves la Q ancha en algunas derivaciones de un ECG y sabes que tienes un infarto en el trazado. Pero no sabes si es agudo o no. Claro que si haces concurrir la clínica (el dolor) y las enzimas, lo podrías saber. Pero 3

4 hablemos sólo de ECG. Con las Q solas tu no sabes si el infarto es agudo o crónico. Ahora, si haces varios ECG con espacio de seis horas, digamos. Podrías saber si es agudo o crónico mirando solo las ondas Q? Laly dice: imagino que si Enrique dice: cómo? Laly dice: y... si cada vez la Q es más ancha, más profunda, más claramente instalada en los sucesivos ECG Enrique dice: bien!!!! No solo eso, sino que la Q se va comiendo la R!! Laly dice: bueno, pero el tipo viene con dolor y yo no puedo esperar 12 o 18 horas no? Enrique dice: claro., pero vamos por partes, de a poco. Tambien debes pensar en lo que hay alrededor de la zona de infarto: la zona isquémica, ya lo dijimos. La zona isquemica linda con el tejido sano, y por supuesto que si encuentras representación de isquemia en el ECG debes ponerte alerta. Algo está pasando, no Sabes cuál es la representación de la isquemia en el ECG? Laly dice: si lo sé, es la T negativa. Enrique dice: muy bien!. La zona de T negativas habitualmente rodea a la de la necrosis, como ya dijimos antes. Entonces tu verás, por ejemplo, un infarto en cara inferior (D2 D3 avf) con isquemia en D1 avl, por ejemplo. Dirás: infarto de cara inferior con isquemia lateral alta. 4

5 Laly dice: está claro Enrique dice: La isquemia, la zona de T negativas, linda con el tejido sano, por dentro de ella y por fuera de la zona de necrosis está lo VERDADERAMENTE PELIGROSO, porque es muy inestable eléctricamente, porque SIGNIFICA QUE es hiperagudo, porque puede desencadenar arritmias mortales y es a lo que más debes temer. Laly dice: de qué hablas? hay más zonas? Enrique dice: si... FALTA LA QUE REALMENTE, CUANDO APARECE, TE ESTA DICIENDO: CUIDADO ESTO ES HIPERAGUDO!! Laly dice: el supranivel del ST? Enrique dice: Claro... la zona de LESION, está por fuera de la de necrosis y por dentro de la isquemia y es una zona muy inestable y arritmógena. Se 5

6 expresa habitualmente como SUPRANIVEL DEL ST y representa la zona de lesión. Entonces en los eventos isquémicos coronarios transmurales... La Q antes no presente o de más de 0,04 ES IGUAL A necrosis o infarto El supranivel del ST ES IGUAL A EPISODIO HIPERAGUDO (lesión) La T negativa ES IGUAL A ZONA DE ISQUEMIA... Y en los eventos NO TRANSMURALES (SUBENDOCARDICOS) La necrosis habitualmente no tiene expresión ( Infarto NO Q ) La lesión: INFRADESNIVEL DEL ST La isquemia = T negativa 6

7 OTRAS CAUSAS DE T NEGATIVA ( Pregunta clásica y EJERCICIO PARA RECORDAR: otras causas de T negativa: embolia de pulmón, sobrecarga ventricular derecha en general, cambios electrolíticos sobre todo hipopotasemia, pericarditis, bloqueo de rama, sobrecarga ventricular izquierda) Laly dice: me hice un lío Enrique dice: espera: vamos a aclararlo viene un paciente con dolor sospechoso. Le haces un ECG; tiene supranivel del ST, o T negativas = a terapia hasta que descubran bien de que se trata y lo clasifiquen (PORQUE YA TIENES DOS ELEMENTOS = DOLOR +ECG). Ahora si tiene dolor y Q, pero sin T negativas y sin supranivel del ST, podría ser un infarto antiguo, pero ya sabes que era un coronario y ahora está con dolor, así que por lo menos lo internas en UT Intermedia hasta estar segura. Viene con dolor sospechoso y no tiene ni Q, ni T, ni ST, debes usar el criterio clínico, pedir enzimas, esperar unas horas, hacer un nuevo ECG, aunque sea internado en guardia, pero lo que no debes hacer es darlo de alta hasta estar segura. Más vale un internado de más, que una muerte súbita callejera. Laly dice: ok. Eso me gusta porque es una ruta clínica Enrique dice: Claro. Es la forma en que suceden las cosas en la vida diaria de la guardia. Recuerda siempre: lo importante es la clínica. Si tiene dolor... 7

8 CUIDADO!!!! con ECG o sin él. Recuerda además que el % de los eventos coronarios no necróticos no tienen expresión ECG y hay infartos que tampoco. DOLOR ENTRE EL OMBLIGO Y LA MANDIBULA NO SE VA DE LA GUARDIA Laly dice: Está clarito Enrique dice: ES MEJOR TENER MIEDO QUE SOBERBIA. Laly dice: OK Enrique dice: resumamos El infarto... Se come las R del QRS y las transforma en Q (porque se hace inactivo ese tejido POR NECROSIS y deja de generar potenciales eléctricos) Sobreeleva el ST inicialmente durante el periodo agudo (LESION y ojo con eso!!!) Y negativiza las T por cierto tiempo, mientras haya ISQUEMIA. Como se ve la evolución en una misma derivacion? ( por ejemplo v5) : 8

9 Cada vez más Q en vez de R por la zona de necrosis que se instala, el supranivel del ST inicial se va nivelando y baja a medida que pasa el periodo hiperagudo y desaparece la zona de lesion aguda, y la onda T se va negativizando hacia la isquemia y mientras esta dure estará ahí presente. Laly dice: me gusta esto. Es útil para la guardia Enrique dice: eso quiero que sea. Un beso. Chau LOCALIZACIÓN DE LOS INFARTOS Enrique dice: recuerdas cuando hablamos de las correlaciones anátomo eléctricas? Laly dice: si, el tema de las caras del corazón y dónde se ve cada una? Enrique dice: exacto Laly dice: si, lo recuerdo Enrique dice: bueno aquí adquiere particular importancia el tema Laly dice: claro, porque no es lo mismo que esté afectada la cara inferior que la anterior... Enrique dice: exacto. La cara anterior es mucho más importante en el bombeo cardíaco y por lo tanto su afectación es más grave que cuando los fenómenos isquémicos o necróticos son en la cara inferior. Laly dice: suponía que eso era así. Enrique dice: bueno, hay muchas clasificaciones de localización de los infartos según como se lo vea en el ECG, pero básicamente vamos a clasificarlos en - INFARTOS TRANSMURALES (INFARTO Q) - INFARTOS SUBENDOCARDICOS (INFARTO NO Q) Laly dice: está claro Enrique dice: a su vez los transmurales( o sea que abarcan la mayor parte del espesor de la pared del músculo ) se clasifican en anteriores y posteriores 9

10 Laly dice: y ya está? Enrique dice: bueno uno puede hacer más divisiones según como se vea. Los yanquis suelen usar solo posterior ( o inferior ), y anterior. Pero nosotros somos un poco mas complicados Laly dice: a ver, quiero saber eso Enrique dice: bueno, lo pondremos así: INFARTOS TRASMURALES ANTERIORES Septal = se ve en V1 V2 Antero septal = V1 V2 V3 V4 Lateral bajo = V5 V6 Lateral alto = D1 avl Anterior extenso = V1 V2 - V3 V4 V5 V6 D1 avl Antero lateral = V3 V4 V5 V6 D1 avl Laterolateral = D1 avl V5 V6 INFARTOS TRASMURALES POSTERIORES Diafragmático Puro = D2 D3 avf Posterior = V7 V8 Infero Posterior = D2 D3 avf V7 V8 Laly dice: no es complejo. Es cuestión de acordarse quién mira cada cara, y cómo se ve el ECG Enrique dice: exacto. Recordémoslo con un dibujo 10

11 Laly dice: está claro Enrique dice: las distintas localizaciones no son más que COMBINACIONES de las principales, como puedes ver Laly dice: Si. Es fácil. Enrique dice: bueno. No creas que este tema ha terminado. Deberás leer los libros para profundizar, pero lo básico es esto. Laly dice: ok. Cuando sea más vieja, estudiaré de esos libros que dices Enrique dice: ok. Chau. Laly dice: Chau 11