Formulario para que la madre solicite el acta de nacimiento [Mother s Worksheet for Child s Birth Certificate]

Transcripción

1 Mther s Medical Recrd # FOR HOSPITAL USE ONLY 1/6/04 Nmbre de la madre Frmulari para que la madre slicite el acta de nacimient [Mther s Wrksheet fr Child s Birth Certificate] La infrmación que ns dé en este frmulari será utilizada para crear el acta de nacimient de su hij(a). El acta de nacimient es un dcument legal que será utilizad para certificar la edad de su hij(a), la ciudadanía de su hij(a) y su parentesc. Su hij(a) utilizará este dcument durante tda la vida. Para garantizar la privacidad de ls padres, las leyes estatales prtegen cntra el us n autrizad de infrmación del acta de nacimient que pueda servir de identificación. Es muy imprtante que cnteste en frma cmpleta y precisa tdas las preguntas. Además de la infrmación utilizada para prpósits legales, ls investigadres de la salud utilizarán tra infrmación del acta de nacimient para estudiar y mejrar la salud de madres y bebés recién nacids. Temas cm la educación y la raza de ls padres, así cm el hábit de fumar cigarrill serán utilizads para estudis per n aparecerán en las cpias del acta de nacimient que se les dará a usted y a su hij(a). POR FAVOR ESCRIBA CLARO Y EN LETRA DE MOLDE 1. Cuál es su nmbre legal actual? [Mther s current legal name] Nmbre Segund nmbre Apellid Sufij (Jr., III, etc.) [First] [Middle] [Last] [Suffix] Cuál será el nmbre legal de su bebé (la frma en que aparecerá en el acta de nacimient)? [Baby s legal name] Nmbre Segund nmbre Apellid Sufij (Jr., III, etc.) [First] [Midd le] [Last] [Suffix] [Name nt yet chsen] N se ha escgid el nmbre tdavía Dónde vive usualmente, es decir, cuál es su lugar de residencia? [Usual place f residence] Númer cmplet de la casa y de la calle: [Number and Street] Númer del apartament: [Apt. Number] (N escriba númers de rutas rurales) Ciudad, puebl lugar: [City, twn r lcatin] Cndad [Cunty] Estad: [State] Códig de área pstal: [Zip/Pstal Cde] ( territri de ls Estads Unids, Prvincia canadiense) Si n vive en ls Estads Unids, escriba el país [Cuntry, if nt U.S.] Está su residencia dentr de ls límites de la ciudad (dentr de ls límites incrprads de la ciudad, puebl lugar dnde usted vive)? [Husehld lcatin insi de incrprated area/city limits] Sí [Yes] N [N] N sabe [Dn t knw] 1

2 5. Cuál es su dirección pstal? [Mailing address] Igual a la dirección de mi residencia [Vaya a la siguiente pregunta] [Same as residence] Númer cmplet de la casa y de la calle: [Number and street] Númer del apartament: [Apt. Number] P. O. Bx. Ciudad, puebl lugar: [City, twn r lcatin] Estad: [State] Códig de área pstal: [Zip/Pstal Cde] ( territri de ls Estads Unids, Prvincia canadiense) [r U.S. Territry, Canadian Prvince] Si n vive en ls Estads Unids, escriba el país [Cuntry, if nt U.S.] 6. Cuál es su fecha de nacimient? (Ejempl: ) [Mther s date f birth] Mes Día Añ [Mnth] [Day] [Year] 7. En qué estad, territri de Estads Unids país extranjer nació usted? Pr favr elija un de ls siguientes: [Mther s birthplace] Estad [State] territri de ls Estads Unids, pr ejempl, Puert Ric, Islas Vírgenes (EE.UU.), Guam, Sama Americana Islas Marianas del Nrte [Territry] País extranjer [Freign Cuntry] 8. Cuál es el nivel de educación más alt que tenía al mment del part? Marque el cuadr que mejr describa su educación. (Si actualmente va a la escuela, marque el cuadr que indique el grad que tenía antes el grad más alt que ha recibid). [Mther s highest level f schling] 8 grad mens [8th grade r less] 9-12º grad, sin diplma [9-12th grades, n diplma] Graduad de la escuela secundaria (high schl) el equivalente (GED) [High schl graduate r GED] Alguns crédits de universidad, per sin títul [Sme cllege credit, n degree] Grad Asciad (p. ej. AA, AS) [Assciate degree] Licenciatura (p. ej. BA, AB, BS) [Bachelr s degree] Maestría (p. ej. MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA) [Master s degree] Dctrad (p. ej. PhD, EdD) grad prfesinal (p. ej. MD, DDS, DVM, LLB, JD) [Dctrate r prfessinal degree] 2

3 9. Es usted hispana/latina? Si n es hispana/latina, marque la caja que dice N. Si es hispana/latina, marque la caja que crrespnda a su cas. [Mther s Spanish/Hispanic/Latina rigin] N, n sy hispana/latina [N, nt Hispanic/Latina] Sí, mexicana, mexic-americana, chicana [Yes, Mexican, Mexican American, Chicana] Sí, puertrriqueña [Yes, Puert Rican] Sí, cubana [Yes, Cuban] Sí, tr país hispan/latin (p. ej. españla, salvadreña, dminicana, clmbiana) (especifique) [Yes, ther Hispanic] 10. A qué raza pertenece usted? (Pr favr marque la raza las razas a las que usted cnsidera que pertenece). [Mther s race] Blanca [White] Negra aframericana [Black r African American] India americana nativa de Alaska (nmbre de la tribu en la que está inscrita nmbre de la tribu principal) [American Indian r Alaskan Native] India asiática [Asian Indian] China [Chinese] Filipina [Filipin] Japnesa [Japanese] Creana [Krean] Vietnamita [Vietnamese] Otra asiática (especifique) [Other Asian] Nativa de Hawai [Native Hawaiian] Guameña Chamrr [Guamanian r Chamrr] Samana [Saman] Otra de las islas del Pacífic (especifique) [Other Pacific Islander] Otra (especifique) [Other] 11. Recibió aliments del prgrama WIC (Wmen, Infants & Children) prque estaba embarazada cn este niñ(a)? [Received WIC fd fr self during this pregnancy] N [N] Sí [Yes] N sabe [Dn t knw] 12. Cuánt mide? [Height] pies pulgadas [Feet] [Inches] 3

4 13. Cuánt pesaba antes del embaraz, es decir, cuál era su pes inmediatamente antes de quedar embarazada? [Prepregnancy weight] libras [Punds] 14. Cuánts cigarrills O cajetillas de cigarrills fumó (en prmedi) pr día durante cada un de ls siguientes períds? Si NUNCA fumó, escriba cer para cada períd. [Average number f cigarettes r packs smked during each time perid] # de cigarrills # de cajetillas Tres meses antes del embaraz [3 mnths befre pregnancy] Primers tres meses del embaraz [First 3 mnths f pregnancy] Segunds tres meses del embaraz [Secnd 3 mnths f pregnancy] Últims tres meses del embaraz [Last 3 mnths f pregnancy] [# f cigarettes] [# f packs] 15. Ha estad casada alguna vez? [Ever been married] Sí [Pr favr vaya a la pregunta 16] [Yes] N [Pr favr cntinue] [N] Si n esta casada, ha cmpletad un recncimient de paternidad para este niñ(a)? (Es decir, usted y el padre han firmad un frmulari [insert name f State paternity acknwledgment] en el cual el padre acepta respnsabilidad legal pr el niñ(a)?) Si n está casada y n ha cmpletad un recncimient de paternidad, la infrmación sbre el padre n puede incluirse en el acta de nacimient. La infrmación sbre ls prcedimients para añadir ls dats del padre al acta de nacimient después de que ésta haya sid expedida pueden btenerse en la Oficina de Estadísticas Vitales (State Office f Vital Statistics). [Paternity acknwledgement signed] Sí, se ha cmpletad un recncimient de paternidad [Pr favr vaya a la pregunta 18] [Yes] N, n se ha cmpletad un recncimient de paternidad [Pr favr vaya a la pregunta 24] [N] 16. Cuál era su nmbre antes de su primer matrimni? [Name used prir t first marriage] Nmbre Segund nmbre Apellid Sufij (Jr., III, etc.) [First] [Middle] [Last] [Suffix] 4

5 17. Estaba casada al mment de cncebir este niñ(a), al mment del part en cualquier mment entre la cncepción y el part? [Married at time f cnceptin, delivery, r in-between] Sí [Pr favr vaya a la pregunta 18] [Yes] N [Pr favr lea abaj] [N] Si respndió que n, ha cmpletad un recncimient de paternidad? (Es decir, usted y el padre han firmad un frmulari [insert name f State paternity acknwledgment] en el cual el padre acepta respnsabilidad legal pr el niñ(a)?) Si n estaba casada y n ha cmpletad un recncimient de paternidad, la infrmación sbre el padre n puede incluirse en el acta de nacimient. La infrmación sbre ls prcedimients para añadir ls dats del padre al acta de nacimient después de que ésta haya sid expedida pueden btenerse en la Oficina de Estadísticas Vitales (State Office f Vital Statistics). [Paternity acknwledgement signed] Sí, se ha cmpletad un recncimient de paternidad [Pr favr vaya a la pregunta 18] [Yes] N, n se ha cmpletad un recncimient de paternidad [Pr favr vaya a la pregunta 24] [N] 18. Cuál es el nmbre legal actual del padre del bebé? [Current legal name f baby s father] Nmbre Segund nmbre Apellid Sufij (Jr., III, etc.) [First] [Middle] [Last] [Suffix] 19. Cuál es la fecha de nacimient del padre? (Ejempl: ) [Father s date f birth] Mes [Mnth] Día [Day] Añ [Year] N sabe [Dn t knw] 20. En qué estad, territri de Estads Unids país extranjer nació el padre? Pr favr elija un de ls siguientes: [Father s birthplace] Estad [State] territri de ls Estads Unids, pr ejempl, Puert Ric, Islas Vírgenes (EE.UU.), Guam, Sama Americana Islas Marianas del Nrte [U.S. territry] País extranjer [Freign cuntry] 5

6 21. Cuál es el nivel de educación más alt que el padre tenía al mment del part? Marque el cuadr que mejr describa la educación del padre. (Si él va actualmente a la escuela, marque el cuadr que indique el grad que tenía antes el grad más alt que ha recibid). [Father s highest level f schling] 8 grad mens [8th grade r less] 9-12º grad, sin diplma [9-12 grade, n diplma] Graduad de la escuela secundaria (high schl) el equivalente (GED) [High schl graduate r GED] Alguns crédits de universidad, per sin títul [Sme cllege credit, n degree] Grad Asciad (p. ej. AA, AS) [Assciate degree] Licenciatura (p. ej. BA, AB, BS) [Bachelr s degree] Maestría (p. ej. MA, MS, MEng, MEd, MSW, MBA) [Master s degree] Dctrad (p. ej. PhD, EdD) grad prfesinal (p. ej. MD, DDS, DVM, LLB, JD) [Dctrate r prfessinal degree] 22. Es el padre hispan/latin? Si n es hispan/latin, marque la caja que dice N. Si es hispan/latin, marque la caja que crrespnda al cas del padre. [Is father Spanish/Hispanic/Latin?] N, n es hispan/latin [N, nt Hispanic/Latin] Sí, mexican, mexic-american, chican [Yes, Mexican, Mexican American, Chican] Sí, puertrriqueñ [Yes, Puert Rican] Sí, cuban [Yes, Cuban] Sí, tr país hispan/latin (p. ej. españl, salvadreñ, dminican, clmbian) (especifique) [Yes, ther Hispanic] 23. Cuál es la raza del padre? (Pr favr elija la raza las razas a las que él cree que pertenece). [Race check ne r mre] Blanc [White] Negr aframerican [Black r African American] Indi american nativ de Alaska (nmbre de la tribu en la que está inscrit nmbre de la tribu principal) [American Indian r Alaskan Native] Indi asiátic [Asian Indian] Chin [Chinese] Filipin [Filipin] Japnés [Japanese] Crean [Krean] Vietnamita [Vietnamese] Otr asiátic (especifique) [Other Asian] Nativ de Hawai [Native Hawaiian] Guameñ Chamrr [Guamanian r Chamrr] Saman [Saman] Otra de las islas del Pacífic (especifique) [Other Pacific Islander] Otra (especifique) [Other] 6

7 Nmbre del la paciente madre 24. La Ley Federal, 42 USC 405(c)(sectin 205(c) f the Scial Security Act) requiere que ls padres den el númer de Segur Scial (SSN). Ls númers serán enviads a la Agencia de Servicis Sciales del Estad (State Scial Services Agency) para facilitar que se cumpla cn la pensión para hijs menres (child supprt) y al Servici de Impuests Interns (Internal Revenue Service, IRS) cn el prpósit de determinar qué persnas cumplen cn ls requisits para recibir el Crédit pr Ingres del Trabaj (Earned Incme Tax Credit). 24a Cuál es su númer de Segur Scial? [Mther s Scial Security Number] 24b. Cuál es el númer de Segur Scial del padre? Si n está casada y n ha cmpletad el recncimient de paternidad, deje esta pregunta en blanc. [Father s Scial Security Number] 25a Quiere que le asignen un númer de Segur Scial a su bebé? [Scial Security Number fr baby?] Sí [Pr favr firme abaj la petición] [Yes] N [Vaya a la pregunta 26a] [N] 25b. Le pid a la Administración del Segur Scial (Scial Security Administratin) que le asigne un númer de Segur Scial al niñ(a) cuy nmbre aparece en este frmulari y autriz a que el Estad le dé a la Administración de Segur Scial la infrmación necesaria que hay en este frmulari para que ese númer pueda asignarse. (Cualquiera de ls padres guardián legal puede firmar) Firma de la madre el padre del bebé [Signature] Fecha [Date] Si usted es la Madre, pr favr DETÉNGASE aquí. Si usted n es la madre, pr favr respnda a las siguientes preguntas: 26a Si n es la madre, Cuál es el nmbre de la persna que di la infrmación en este frmulari? [If nt the mther, name f persn prviding infrmatin] Nmbre Segund nmbre Apellid Sufij (Jr., III, etc.) [Fi rst] [Middle] [ Last] [ Suffix] 26b. Cuál es su parentesc cn la madre del bebé? [Relatinship t baby s mther] Padre del bebé [Father f baby] Otr pariente [Other relative] Emplead del hspital [Hspital emplyee] Otr, pr favr especifique Pr favr devuelva este frmulari cmplet a: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 7 [Other, specify]