Diseño de una herramienta para la DESPRESCRIPCIÓN de medicamentos en pacientes polimedicados

Transcripción

1 Diseño de una herramienta para la DESPRESCRIPCIÓN de medicamentos en pacientes polimedicados MESA REDONDA Experiencias pioneras para el farmacéutico de hospital en Andalucía Reunión de la delegación Autonómica de la SEFH de Andalucía. Sevilla Sábado 27 de Junio de 2015 Aitana Rodríguez Pérez FIR-IV HU Virgen del Rocío

2 Esquema Generalidades sobre desprescripción Qué es? Cómo se realiza? Evidencias disponibles: Estrategias Proyecto DESprescripción Proyecto DESprescripción

3 Qué es la DESPRESCRIPCIÓN?

4 Qué es la DESPRESCRIPCIÓN? Cese del tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico Le Couteur et al, 2011 Proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de algunos fármacos y adición de otros Gavilán et al, 2012 Proceso sistemático de revisión del tratamiento para reducir/disminuir progresivamente dosis o retirar medicamentos que no están indicados, o están causando (o tienen potencial para causar) efectos adversos, en el contexto de unos objetivos terapéuticos individualizados para cada paciente; en función de su nivel de funcionalidad, esperanza de vida, valores y preferencias Australian Deprescribing Network, 2015 Proceso de revisión y replanteamiento del plan terapéutico de larga duración, para finalmente retirar, sustituir o bien modificar la dosis de aquellos fármacos (adecuadamente indicados) que bajo ciertas condiciones clínicas, indicativas de estabilidad de la enfermedad, puedan ser considerados innecesarios o con una relación beneficio-riesgo desfavorable Grupo de investigadores del proyecto Desprescripción, 2015

5 Cómo realizar DESPRESCRIPCIÓN? En sus inicios Woodward (2003) Proceso de 5 principios 1. Revisar la lista de medicación 2. Identificar los medicamentos susceptibles de ser desprescritos 3. Diseñar un plan de desprescripción 4. Consensuar con el paciente/cuidador dicho plan 5. Revisar y apoyar el plan Posteriormente han ido desarrollando este proceso, afianzando el concepto y su abordaje. Revee et al,

6 Evidencia disponible: Guías generales Antidepresivos Benzodiazepinas Antihipertensivos Warfarina AINEs IBPs y antih2 Corticoides Bifosfonatos Antiparkinsonianos Proporciona nociones sobre cómo deben ser retirados Que requieren retirada gradual: IBPs y antih2 Antihipertensivos y antianginosos Antidepresivos BZD y fármacos Z Antipsicóticos para agitación Antiparkinsonianos Pregabalina y gabapentina Opioides Que no requieren retirada gradual: AINEs, bifosfonatos, calcio y vit.d, SYDASOA, para demencia, anticolinérgicos, estatinas, acenocumarol

7 Evidencia disponible TIPO PODA : Se individualiza la desprescripción en función del paciente, atendiendo a sus prioridades, realidad social Herramientas: Algoritmos (Ej:GP-GP, CEASE) TIPO TALA SELECTIVA : Se selecciona un medicamento en una indicación clínica concreta y se identifican los pacientes que lo tienen para desprescribir. Herramientas: Tablas (Ej: EC STOPAT, OncPal)

8 Herramientas tipo poda : algoritmo GP-GP Concepto más clásico de desprescripción, más parecido a adecuación 2007

9 Herramientas tipo poda : algoritmo CEASE Resumen del proceso de desprescripción Aporta un algoritmo de decisión sobre qué priorizar 2015

10 Herramientas tipo tala selectiva : STOPAT Grupo de medicamento ANTIHIPER TENSIVOS Indicación Hipertensión solo Algunos tipos utilizados para protección renal en diabetes y otras condiciones: IC o en alto riesgo CV Indicación para reducir dosis o retirar PA<150/100mmHg más efectos adversos claramente atribuibles al medicamento Mareos posturales, Hipotensión postural o caídas Criterio de beneficio Alivio sintomático, no aumento en PA, calidad de vida mejorada Alivio sintomático, normotensión, calidad de vida mejorada Criterio de retirada del ensayo PA>150/100 mmhg Empeoramiento de la f(x)renal,síntomas de ICC, evento vascular Plantean de forma sistemática una situación clínica de desprescripción, junto con información para valorar el éxito/fracaso de la retirada. ANTI ANGINOSOS Angina clásica o enfermedad isquémica documentada (mediante angiografía, estudio de perfusión miocárdica ) Tratamiento con>1 agente para esta indicación y tasa de ataques<1/sem. Sin historial de infarto de miocardio Alivio sintomático, calidad de vida mejorada, no aumento en la tasa de ataques anginosos Aumento en tasa de ataques anginosos o desarrollo de angina inestable 2013 DIURETICOS Cualquier indicación excepto ICC o Hipertensión (p.e. Edema periférico sin ICC) Estabilidad clínica Alivio sintomático, mejora en la calidad de vida Emporamiento de síntomas y signos de IC AINEs Dolor con o sin un componente inflamatorio 3 meses de estabilidad sintomática. Efectos adversos Alivio sintomático, mejora en la calidad de vida Deterioro en la escala del dolor (-) COX-2 Como los AINEs 3 meses de estabilidad sintomática. Ausencia de aumento de riesgo de sangrado GI u otro efecto adverso Alivio sintomático, mejora en la calidad de vida Deterioro en la escala del dolor

11 Herramientas tipo tala selectiva : OncPal Desprescripción en pacientes oncológicos con esperanza de vida <6 meses Clasifica según grupo farmacoterapéutico 2015

12 Proyecto DESprescripción: OBJETIVO DISEÑAR y VALIDAR Herramienta de fácil implementación en la atención sanitaria de los pacientes con multimorbilidad Que permita SISTEMÁTICA IDENTIFICAR OPORTUNIDADES DE DESPRESCRIPCIÓN EN FUNCIÓN DEL PRONÓSTICO

13 Proyecto DESprescripción: FASES Identificación de escenarios FASE 1 Evaluación por expertos FASE 2 Diseño de la herramienta FASE 3 Validación FASE 4

14 FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS I) Revisión sistemática de la literatura II)Lluvia de ideas electrónica Trabajos de campo y ensayos con retirada/desprescripción de medicamentos Binomio medicamento-situación clínica concreta susceptible de desprescripción

15 FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS REVISIÓN BIBLIOGÁFICA Tipo de estudio Variables independ Variables depend Análisis Búsqueda bibliográfica en MEDLINE Pregunta PICO y estrategia Criterios de inclusión y exclusión Diseño del estudio Nº y tipo de pacientes Tiempo de seguimiento máximo Resultados en salud Condiciones de reintroducción Porcentaje de desprescripción Porcentaje de fracaso Nº medicamentos retirados/paciente Dos grandes grupos de estudio Estadística descriptiva P: Pluripatológicos, crónicos, >65 años I: Desprescripción, retirada de medicamentos C: Ninguna comparación con nuevas tecnologías O: % retirada, % reintroducción Criterios inclusión -EC, Casos/control, cohortes -Con todas las variables referenciadas -Inglés/Español Criterios exclusión -Objetivo ppal adecuación -Sobre población distinta -Abordaje terapéutico paliativo

16 FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS 1 (aged or older or elder*).mp. 2 deprescribing.mp. 3 1 and 2 4 (aged or older or elder*).yi,ab. 5 ((drug? Or medication? Or medicine? Or treatment? Or prescribing or polypharmacy?) adj3 (stop* or discontinu* or withdrw* or appropiate or inappropiate or optimi* or improving)). ti. 6 4 and 5 7 limit 6 to reviews (best balance of sensitivity and specificity) 8 3 or 7 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 15 sobre un grupo concreto de medicamentos 12 diseño EC 3 diseño observacional CRITERIOS INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN + BÚSQUEDA MANUAL REFERENCIAS 72 Artículos 20 ESTUDIOS DE DESPRESCRIPCIÓN 5 sobre la lista completa de tratamiento 2 diseño EC 3 diseño observacional

17 FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS CONCLUSIONES REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA (2013) 1. Aunque existe bastante bibliografía sobre trabajos de campo de desprescripción, no existe un concepto unitario sobre qué consiste y cómo debe abordarse. 2. Los pacientes sobre los que se han realizado experiencias de desprescripción son, en su mayoría, mayores de 65 años o en tratamiento prolongado con algún tipo de medicamento a estudiar. No se han encontrado evidencias de estudios de desprescripción aplicados a pacientes con multimorbilidad/crónicos frágiles/pluripatológicos. 3. Existe una alta variedad de medicamentos sobre los que se realiza desprescripción, siendo las benzodiacepinas el grupo más ensayado, seguido de antihipertensivos y diuréticos. 4. Las intervenciones que parecen más efectivas son aquellas que involucran al paciente en el proceso de la desprescripción, teniendo en cuenta todos los medicamentos que toma, y mediante el uso de algoritmos de decisión. 5. Los resultados en salud se evalúan en la mayoría de los trabajos, aunque medidos con parámetros muy distintos. 6. Los resultados en salud obtenidos son muy variables, en general sin datos sobre significación estadística con respecto al grupo control

18 FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS LLUVIA DE IDEAS ELECTRONICA 41 Especialistas en Farmacia Hospitalaria Grupo CRONOS, con actividad profesional orientada hacia atención de pacientes crónicos 19 Especialistas en Medicina Interna Grupo PPyEA MAYO 2014 DOS rondas Variables: Indicación para la que se prescribió, Variable clínica en el seguimiento, Tiempo de seguimiento, Relevancia del pronóstico (sí/no), y Evidencia científica (opcional) Evidencias bibliográficas Experiencia profesional GENERACIÓN DE 88 BINOMIOS MEDICAMENTO- INDICACIÓN CLÍNICA

19 FASE 2: EVALUACIÓN POR EXPERTOS Metodología de uso apropiado DELPHI MODIFICADO Dos vueltas Ninguna presencial Selección de un PANEL DE EXPERTOS Evaluación de escenarios Asociados a pronóstico según INDICE PROFUND LISTADO DEFINITIVO DE ESCENARIOS

20 FASE 2: EVALUACIÓN POR EXPERTOS Cada escenario se compone de cuatro características prefijadas: - Fármaco-indicación para la que está prescrito - Condición de desprescripción: situación clínica concreta que ofrece una oportunidad para realizar la desprescripción del fármaco - Variables de salud que se monitorizarían para valorar el impacto de la desprescripción sobre la salud del paciente - Seguimiento: tiempo mínimo que habría que estar monitorizando las variables de salud del paciente Además, cada bloque de estas cuatro características se puntuará en función del pronóstico de vida del paciente Índice PROFUND

21 FASE 2: EVALUACIÓN POR EXPERTOS 100 ESCENARIOS Divididos en Organizados en - Solidez de la evidencia que lo apoya - Utilidad en el paciente pluripatológico - Aplicabilidad en la práctica clínica 7 capítulos Capítulo I. Tracto alimentario y metabolismo Capítulo II. Sangre y órganos hematopoyéticos Capítulo III. Sistema cardiovascular Capítulo IV. Sistema genitourinario/preparados hormonales sistémicos Capítulo V. Sistema musculoesquético Capítulo VI. Sistema nervioso Capítulo VII. Sistema respiratorio Farmacéuticos de atención primaria: Esther Amado Guirado Farmacéuticos de hospital: Ramón Morillo Verdugo, José Manuel Ventura y Sandra Albiñana Pérez Médicos internistas: Lourdes Moreno Gaviño, Antonio Fernández Moyano y Jesús Díez Manglano Médicos de atención primaria: Beatriz Pascual de la Pisa, Ana María Carlos Gil y Enrique Gavilán Moral

22 - No diferencias en función del pronóstico: Entendido el concepto? - Item de mayor adecuación y acuerdo: APLICABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

23 FASE 3: DISEÑO DE LA HERRAMIENTA De fácil manejo Aplicable de forma sistemática PROCESAMIENTO DE ESCENARIOS ADECUADOS Y FILTRO Reunión presencial de los investigadores Y DESARROLLO: No indicació n Situacion es agudas Dudosos para investigadores - Manual de utilización - Formato online - Plan de comunicación - Versión en inglés CRITERIOS LESS-CHRON Lista de escenarios basados en la evidencia para la desprescripción en pacientes crónicos

24 FASE 3: DISEÑO DE LA HERRAMIENTA 27 escenarios - Tracto alimentario y metabolismo (4):ADOs, acarbosa, metformina y suplementos de Vit.D y calcio - Sangre y órganos hematopoyéticos (4): ACOs en dos situaciones distintas, AAS y la combinación AAS y clopidogrel - Sistema cardiovascular (4): antihipertensivos, estatinas en prevención primaria y secundaria y nimodipino - Sistema genitourinario (4): anticolinérgicos en dos situaciones, bloqueantes alfa adrenérgicos y alopurinol -Sistema musculoesquelético (2): bifosfonatos en prevención primaria y secundaria -Sistema nervioso (8): haloperidol/risperidona/quetiapina, benzodiazepinas, fármacos Z, otros antidepresivos(2), anticolinesterásicos(2) y citicolina - Sistema respiratorio (1): mucolíticos y expectorantes

25 FASE 4: VALIDACIÓN DE LA HERRAMIENTA I) EFECTIVIDAD Estudio de intervención ÁMBITO: Hospitalario Intervención: Aplicación de la herramienta desarrollada Control: Práctica habitual SUJETOS: Pacientes Pluripatológicos VARIABLES: Estado mental,calidad de vida, frecuentación hospitalaria Tasa de éxito de la desprescripción Complejidad del tratamiento y costes asociados II) FIABILIDAD interobservador Entre especialista MEDICINA INTERNA y especialista en FARMACIA HOSPITALARIA

26 APLICABILIDAD DE LA HERRAMIENTA MEJORA ASISTENCIAL PACIENTES CRÓNICOS POLIMEDICADOS - Reducción morbimortalidad asociada a la polimedicación - Simplicación de la farmacoterapia Mejora de adherencia FINANCIACIÓN - Financiado por la Fundación Española de Farmacia Hospitalaria - Beca para trabajos de investigación SEMI Disminución de costes

27 FIN MUCHAS GRACIAS